Заметки о психотерапии шизофрении от казуистики...

Заметки о психотерапии шизофрении: от казуистики к психологическим гипотезам               

«От чего люди падают, этим же они и поднимаются». Куларнава Тантра
     Знаменитый русский писатель И.Бунин в одном из своих блестящих рассказов «Иоанн Рыдалец» (1) сообщает историю жизни крестьянского мальчика по имени Иван, который жил при крепостном праве.
     Родители Ивана хотели, чтобы он женился, но это противоречило его намерениям. Иван рыдал, просил Бога послать ему видение о том, как он должен действовать, и собирался уйти в Афонский монастырь. В конце концов, мальчик получил искомое видение, и Бог, как он думал, приказал ему подчиниться родителям.
     В первую же ночь после свадьбы Иван не осмелился дотронуться до своей жены. На следующий день он сошёл с ума.
     Иван жил ещё много лет, он скитался по деревням, с лаем и оскаленными зубами кидаясь на господ, на начальников и в слезах вопя: «Дай мне удовольствие!»
     Потревоженный помещик приказал дать ему полсотни розог и сказал при этом: «Вот тебе, Иван, и удовольствие».
     Такова история, и из неё можно было бы вывести мораль о вреде гратификации (удовлетворении желаний), по крайней мере, желаний сексуального характера.
     Наш второй пример взят из анналов современной психотерапии.
     Девочка-шизофреничка по имени Полет имела среди прочих особенностей поведения сильную любовь к шоколаду. Видя её жадность, ненасыщаемость, возбуждение и крики при виде шоколада, психотерапевт распорядился давать ей шоколад без ограничения. Прошло несколько недель, Полет поглотила огромное количество шоколада, но хороших результатов не последовало. Не только продолжались её крики и не уменьшилась жадность к шоколаду, но её психическое состояние ухудшилось ещё более.
     На сцене появился новый психотерапевт, Маргерит Сешей, разработавшая новый метод психотерапии шизофрении. М.Сешей, узнав что будучи маленькой, Полет пила из бутылочки апельсиновый сок, смешанный с молоком, прекратила выдачу шоколада и начала давать девочке по бутылочке апельсинового сока в день и не более. М.Сешей кормила девочку соком лично в роли «замещающей матери», а не как предшествующий психотерапевт, который ставил шоколад на стол и уходил, а затем Полет по часу и более стояла перед шоколадом, борясь со своей амбивалентностью.
     Результаты гратификации, проводившейся таким образом, были вполне удовлетворительными и привели к улучшению психического состояния девочки, которая в конце концов  выздоровела (2, Р. 177-178).
     Наш последний пример взят из психотерапевтической практики другого детского психотерапевта Бруно Беттельхейма.
     Как обычно в Ортогенической школе Б.Беттельхейма, девочку по имени Мери (которая вначале казалась не очень серьёзным случаем, но позже оказалась шизофреничкой) гратифицировали всеми возможными способами, с культивацией пассивной зависимости, когда, например, няня систематически одевала Мери, завязывала ей шнурки, держала её на коленях длительное время и.т.п. Сначала Мери мало просила о гратификации и, казалось, была удовлетворена тем, что ей давали. Однако, скоро она стала жадной и требовала всё больше и больше, всё время оставаясь неудовлетворённой. После периода общего улучшения психического состояния девочки наступила тяжёлая регрессия с развитием пассивности. Отношение Мери к её любимым няням изменялось от привязанности к отстранённости и затем опять к крайней привязанности (когда Мери ходила к её любимой няне до десяти раз в ночь).
     Однако, терапевтический процесс ни в малейшей степени не отклонился от гратифицирующего курса, и после нескольких месяцев ухудшения девочке стало лучше, и в конце концов она полностью выздоровела (3, р. 155-270).
     Мы видим, что гратификация представляет собой довольно таинственную силу, которая иногда ухудшает психическое состояние пациента, а иногда улучшает его и даже полностью излечивает.
     Какие выводы можно сделать из этих, казалось бы, противоречащих друг другу случаев? Если в результате гратификации начинается ухудшение, то иногда следует ограничить её, а иногда продолжать её без изменений.
     Чтобы разобраться в этой путанице, было бы разумно предположить, что в основе парадоксальных реакций шизофреников лежит нечто парадоксальное в самой сущности шизофрении. Рассмотрим детальнее эту проблему.
     Как известно, для шизофрении характерны далеко идущая регрессия и гипоэнергизация высших психических функций (функций эго, если использовать психоаналитическую терминологию). Однако некоторые исследователи говорят также о центральной гиперэнергизации при шизофрении (более высокий уровень возбуждения при покое), парадоксальным образом связанной с недостаточным уровнем возбуждения автономной нервной системы и неадекватным поведением (4; 5; 6).
     Проблема регрессии не менее загадочна. Известны хорошие терапевтические результаты использования регрессии, а глубокая шизофреническая регрессия рассматривается психоаналитиками как проявление  (неудачной) попытки выздоровления. Но если это так, то допустимо предположение, что при шизофрении регрессии одновременно слишком мало и слишком много: слишком много, что приводит к изоляции пациента от действительности и слишком мало, чтобы достичь существенного терапевтического эффекта.
     В этом же плане гиперэнергизацию функций эго можно рассматривать как реакцию на избыточную регрессию (попытка сохранить механизмы, связывающие личность с действительностью), но, с другой стороны, эта гиперэнергизация не даёт возможности достичь терапевтически эффективной «регрессии на службе эго» (термин, используемый некоторыми психоаналитиками).
     Накоплено большое количество клинических данных, свидетельствующих об одновременном существовании такого рода противоположных психических полюсов при шизофрении и пограничных с шизофренией состояниях (7).
     Возможные терапевтические выводы из данной гипотезы: усиливать терапевтическую регрессию при одновременной борьбе с её избыточностью; бороться с гиперэнергизацией функций эго, препятствующей терапевтической регрессии, и одновременно обеспечивать достаточную стимуляцию этих функций (8) . Ключевой вопрос о том, когда регрессия является терапевтической, будет детально рассматриваться в дальнейшем тексте статьи.
     Рассмотрим с данной точки зрения проблему гратификации при шизофрении.
     В одном из её аспектов гратификацию можно рассматривать как средство регрессии к ранним стадиям онтогенеза, когда все потребности развивающегося организма удовлетворялись без усилий и борьбы. Но когда потребность в регрессии слишком велика, как это имеет место при шизофрении, стремление к регрессии становится избыточным, а сама регрессия выходит из-под контроля и препятствует гратифицирующим контактам с действительностью.
     Будучи регрессивной в одном из своих аспектов, гратификация связана с действительностью («прогрессивна») в другом аспекте, и поэтому её можно использовать для восстановления контактов с действительностью, если эти контакты были нарушены болезнью.
     Недостаток гратификации, как известно из психоаналитической теории, связан с более высоким уровнем напряжённости, т.е. с гиперэнергизацией, в то время как гратификация способна уменьшить характерную для шизофрении центральную гиперэнергизацию, хотя иногда ценою большей видимой пассивности и психической заторможёнгности.
     В то же время гратификация в должной дозировке является сигналом для организма, что ранее блокированная психическая энергия может быть с безопасностью освобождена, т.е. гратификация может быть мягко стимулирующей энергетической силой.
     Эти соображения позволяют нам понять, почему гратификация, как в указанных случаях, иногда может быть полезной, а иногда очень вредной, иногда инструментом выздоровления, а иногда ещё более отягощающим фактором. Будучи регрессивным агентом, гратификация может вызвать лавину неконтролируемой регрессии, и тогда она очень вредна. С другой стороны, если регрессия, связанная с гратификацией, ограничена («замкнута»), то удовольствие гратификации может стать мощным стимулом лучшего приспособления к действительности и выздоровления.
     Аналогично гратификация может в одних случаях увеличивать, а в других случаях уменьшать актуальную энергизацию психической активности, и общий баланс может быть положительным или отрицательным (полезным или вредным для организма) в зависимости от конкретных обстоятельств.
     Всё это позволяет понять, почему Иван из рассказа Бунина, буквально раздавленный перспективой гратификации, на последующей стадии развития болезни непрерывно просил о гратификации, и, если бы он действительно получил её, то, быть может, он был бы спасён. Сексуальные импульсы, обладающие колоссальной энергизацией, привели его к бездонной регрессии, но подобные или другие агенты гратификации могли бы при других обстоятельствах стать путём к действительности.
     Терапевтическое использование гратификации признаётся рядом современных психотерапевтов и в особенности выдвигается на первый план М.Сешей и Б.Беттельхеймом, выдающиеся достижения которого в области психотерапии шизофрении и аутизма являются общепризнанными. Далее, опираясь, главным образом, на психотерапевтическую практику этих двух авторов, мы попытаемся дать предварительный ответ на два важных вопроса: какие потребности пациентов должны гратифицироваться и какими способами.
     Ответ Бруно Беттельхейма на первый из этих вопросов очаровывающее прост: «обеспечить пациента полным удовлетворением всех или почти всех его потребностей», в том числе и тех, которые обычно не считаются нуждающимися в обязательном удовлетворении (9, р.27). только такая глубокая гратификация может, как утверждает Б.Беттельхейм, преодолеть чувство фундаментальной незащищённости, лежащей в основе психотических симптомов шизофрении. (Мы хотели бы добавить, что это чувство незащищённости тесно связано с потребностью в регрессии и с центральной гиперэнергизацией, которая должна быть уменьшена в ходе терапии).
     Б.Беттельхейм делает несколько оговорок относительно пределов гратификации, прежде всего, относительно тех желаний пациента, осуществление которых может быть вредным для него и для других.
     Другие оговорки представляются ещё более значительными. Пациент сохраняет право отказаться от предложенной гратификации. Бредовые желания, уводящие от действительности, не должны гратифицироваться.
     Б.Беттельхейм указывает, что основными потребностями, которые по возможности следует гратифицировать неограниченно, являются телесные потребности пациента, саморегулирование, уединение и свобода выбирать товарищей (3, Р.69). начальные усилия обязательно направляются на установление каких-то отношений с другими людьми, поскольку такие отношения рассматриваются Б.Беттельхеймом как наиболее важный источник гратификации. Большое внимание уделяется регрессивным гратифицирующим факторам (например, 9, р. 182, 224).
     Если теперь мы обратимся к М.Сешей, то то, что она говорит на эту тему, на первый взгляд кажется очень отличным от точки зрения Б. Беттельхейма.
     М. Сешей утверждает, что потребности шизофреников бывают двух видов: «существенные» (например, потребность Полет в апельсиновом соке) и «компенсаторные» (например, потребность Полет в шоколаде). Только  существенные потребности должны гратифицироваться, согласно М.Сешей, при этом часто только символически, а гратификация компенсаторных потребностей не приносит пользы и бывает даже вредной.
     М.Сешей приводит как наиболее очевидные примеры компенсаций шизофренический бред, галлюцинации и аутистические мечтания, в то время как существенные потребности следует искать среди таких заполненных либидо процессов, как еда и другие телесные удовольствия, и они включают существенные регрессивные элементы (например, апельсиновый сок для Полет).
     Если мы сопоставим теперь точки зрения М.Сешей и Б. Беттельхейма, мы увидим, что оба они убеждены в огромном терапевтическом значении гратификации и оба соглашаются, что не следует немедленно гратифицировать все потребности и желания пациента.
     Другие точки согласия этих двух авторов — это подчеркивание чрезвычайной важности внимания, заботы и эмпатии, предоставляемых пациенту, большое внимание, уделяемое телесным удовольствиям и регрессивным факторам, и нежелание  использовать аутистические тенденции в качестве агентов гратификации.
     М. Сешей более склонна ограничивать гратификацию, чем Б.Беттельхейм, но это несогласие существенно уменьшается вследствие двух важных оговорок: указания Б.Беттельхейма, что некоторые из его пациентов чрезмерно гратифицировались из-за институционального характера терапии, без возможности достаточно ограничивать гратификацию соответственно индивидуальным потребностям пациентов (3, р. 68), и рекомендации М. Сешей о всё более широкой гратификации пациентов на продвинутых стадиях терапии (2, р.189).
     Согласно нашей гипотезе психологической роли гратификации, она может быть полезна или вредна в зависимости от количества и качества регрессии и «прогрессии» и в зависимости от уровня энергизации. Слишком много регрессии опасно, а слишком мало регрессии нетерапевтично. Чем больше потребность пациента в регрессии, тем больше — парадоксально — также и опасность выхода регрессии из-под контроля.
     Как настаивает М.Сешей и признаёт также Б.Беттельхейм, некоторые виды гратификации (приводящие, как мы полагаем, к неконтролируемой регрессии или к избыточной энергизации вредны во всех или почти во всех обстоятельствах, в то время как некоторые из них (преимущественно с символическим регрессивным значением) могут быть особенно благотворными.  Но это не отменяет фундаментальной необходимости продолжительной и достаточно интенсивной гратификации из различных источников.
     С этой точки зрения было бы вполне возможно вылечить Полет без использования апельсинового сока, как бы ни был полезен именно этот вид гратификации. Что же касается кормления шоколадом, то сама М.Сешей признаёт, что при правильном подходе результаты такого кормления могли быть лучшими.
    Аналогичные замечания можно сделать также относительно гратификации зависимости в нашем последнем примере и сексуальной гратификации Ивана в рассказе И.Бунина. Успех или неудача в использовании этих агентов гратификации зависел, как мы полагаем, не от их «существенности» самих по себе, а от комплекса обстоятельств, делавших регрессию иногда ограниченной и терапевтической, а иногда неконтролируемой и патогенной.
     В случае Полет ненасыщаемая потребность в шоколаде была, видимо, признаком гиперэнергизации. Такие гиперэнергезированные импульсы могли легко привести к перетокам психической энергии в патологические подсознательные каналы с возникновением в результате избыточной регрессии. Поэтому ограничение такой гратификации, как это делала М.Сешей, было правильным.
    Аналогично избыточная жажда гратификации в нашем последнем психотерапевтическом случае была сигналом тревоги, и, действительно, Б.Беттельхейм признаёт, что Мери получила избыточную гратификацию:
     «Как в прошлом неприятный опыт властвовал над ней и препятствовал интеграции её личности, так теперь она была избыточно захвачена приятным опытом с аналогично нежелательными результатами» (3, р.182).
     С другой же стороны, страх и избегание гратификации, представленные в наших примерах намерением Ивана бежать от сексуального искушения,— это, видимо, ещё более тревожный сигнал о необходимости быть осторожным с гратификацией во избежание серьёзного ухудшения.
     Имеются также промежуточные случаи без очень интенсивных стремлений или избегания гратификации. В таких случаях можно ускорить и сделать более интенсивной гратификацию без больших опасений. Б.Беттельхейм пишет о пациенте, видимо, принадлежащем к этому типу:
     «Это потворство, обеспечение бОльшим, чем он просил, не приводило к злоупотренблению гратификацией, как это часто имело место с другими детьми» (3, р. 422).
     В свете клинических фактов, часть из которых приведена выше, можно полагать, что ограничение гратификации (часто в непрямой и мягкой форме) является общей особенностью всякой успешной терапии гратификации и лишь в редких случаях в ней отсутствует.
     Средства такого ограничения должны выбираться очень осторожно.
     Б.Беттельхейм, как правило, вообще не ограничивает проявления агрессивных и негативистских тенденций у своих пациентов, ограничиваясь созданием среды, стимулирующей противоположные положительные тенденции. М.Сешей иногда вводит символические объекты для борьбы  с психотическими проявлениями пациента и.т.п.
     Почему нужно быть очень осторожным в таких случаях, отчасти объяснимо нашим допущением центральной гиперэнергизации  при шизофрении. Отрицательные тенденции пациентов, являющиеся их основным источником гратификации, связывают много энергии, которая при её освобождении может легко привести к неконтролируемой регрессии.
     Такое ограничение энергизации, ещё одна характерная черта правильной терапии, должно иметь место также при культивации положительных тенденций. Эмоциональный подъём, вызванный гратификацией, может быть очень полезным для восстановления функций эго, но если он неумеренно интенсивен, то может избыточно увеличивать уровень энергизации с соответствующими нежелательными результатами.
     Отсюда понятно, почему психотерапевт должен делать всё возможное для устранения таких высоко энергизующих факторов, как амбивалентность и избыточные волевые усилия пациента, как это делала М. Сешей при кормлении полет, участвуя лично и проявляя при этом настойчивость и императивность.
     Одна из причин, почему не следует гратифицировать бредовые тенденции, заключается в их амбивалентном характере:
     «Все психически больные люди верят в свои бредовые идеи только иногда и частично» (10, р.64).
     Понятно также, почему предвкушение и ожидание, увеличивающие энергизацию, могут оказаться вредными: «Ожидание даже приятных событий создаёт напряжённость» (9, р. 129; 11).
    Аналогично имеет огромное значение настойчивость Б.Беттельхейма и М.Сешей в поддержании надёжности и регулярного характера гратификации, поскольку непостоянство и ненадёжность могут сильно мешать пациенту. М.Сешей говорит:
     «Пациенту необходимо, чтобы его существенные потребности удовлетворялись многократно, регулярно и всегда одним и тем же способом…, процесс, который неизбежно нарушается, если потерять терпение или заставить шизофреника вести себя по-взрослому» (2, р.186).
     Институционная рутина в Ортогенической школе также создаёт привычку частой малоинтенсивной активности с целью гратификации.
     Можно предположить, что регулярная активность, повторяющаяся по жёсткой программе без больших изменений, удовлетворяет потребность в «принуждении к повторению» и является мощным фактором регрессии к раннему периоду онтогенеза после и даже до рождения с его относительным постоянством среды.
     Уменьшение энергизации является также непременным условием увеличения способности испытывать и предвкушать удовольствие гратификации, что представляет одну из основных задач терапии. (Слишком большая энергизация, как известно из психоаналитической теории, превращает удовольствие в его противоположность).
     Неспособность испытывать удовольствие является одной из общих особенностей шизофрении и прешизофренических состояний (12), и успех в воспитании такой способности, согласно Б.Беттельхейму, равнозначен выздоровлению (9, р.129).
     Увеличение удовольствия и надёжности гратификации способствует созданию регрессивной атмосферы «потерянного рая», необходимой для реструктурирования личности пациента.
     Манипуляция терапевтической регрессией является одним из центральных принципов классического психоанализа и не менее важна в методах психотерапии Б.Беттельхейма и М.Сешей, хотя способы такого манипулирования в этих методах отличные. Инсайт в прошлое считается полезным, но часто не необходим для положительного изменения поведения, а классический психоанализ противопоказан при шизофрении.
     Мы полагаем, что основной причиной неэффективности классического психоанализа при шизофрении является его чрезмерно регрессивный характер без достаточной примеси «прогрессивных» элементов. Свобода для словесного выражения эмоциональных тенденций в психоанализе  безбрежна, не служит непосредственно лучшей адаптации к действительности и поэтому может уводить от действительности к аутистической регрессии.
     Для противодействия избыточной регрессии необходима достаточная «прогрессия» (= близость к действительности), достигаемая в методах психотерапии Б.Беттельхейма и М.Сешей путём массивного использования таких регрессивных элементов, которые одновременно являются неотъемлемой составной частью настоящей действительности и поэтому предотвращают потерю контакта с ней.
     Если мы вновь обратимся к нашему первому примеру, описанному в начале статьи, то обращает на себя внимание то обстоятельство, что Иван фактически не имел сексуальной гратификации, а только предвкушал её. Если бы Иван действительно имел достаточную сексуальную гратификацию, то, как бы ни были велики её сексуальные импликации, они, вероятно, не смогли бы перевесить увеличение «прогрессивных» связей с действительностью в такой степени, чтобы вызвать вспышку психической болезни.
     В другом примере М.Сешей кормила Полет апельсиновым соком, причём она присутствовала при кормлении и помогала девочке есть. Кормление из бутылочки имеет существенное регрессивное значение, что подтверждает также опыт Б.Беттельхейма, дети-пациенты которого часто на какой-то стадии выздоровления просят бутылочку для сосания (3, р. 89 - 90, 219, 319, 354 -355). В то же время бутылочка — это не аутистическая мечта, а гратифицирующий компонент настоящей действительности. Аналогичная комбинация увеличенной регрессии и большей близости к действительности относится к личному участию психотерапевта в кормлении. Если бы регрессия вводилась без одновременного увеличения «прогрессивных» элементов и без цели преодоления амбивалентности девочки в её приспособлении к действительности (амбивалентность при еде), то результаты, вероятно, не были бы столь удовлетворительными.
     Мы полагаем, что в нашем третьем примере (лечение Мери) одна из причин нарушения гармонии регрессии и «прогрессии» заключалась в слишком интенсивной культивации пассивной зависимости пациентки, которая не служила в достаточной степени для преодоления трудностей на пути к «прогрессивной» гратификации. Таким образом, энергия, обеспечиваемая регрессией, не использовалась достаточно для «прогрессивной» цели (как, например, это делалось для преодоления Полет в еде) и легко могла отклониться в чисто регрессивные каналы.
     Один из наиболее важных способов введения терапевтической регрессии в комбинации с интенсивными «прогрессивными» элементами — это  контакты с психотерапевтом и другими членами психотерапевтической группы. 
Длительные контакты с пациентом  продолжаются по много часов подряд, часто с физической близостью, например, когда Мери приучили сидеть на коленях няни, которая её одевала, умывала и.т.п. Тёплая эмпатия и понимание, активная помощь и готовность к жертвам требуются от нянь в Ортогенической школе Б.Беттельхейма, и не меньшие требования предъявляются к психотерапевту, использующему метод М.Сешей.
     В терапии Б.Беттельхейма важную роль играет также контакты между пациентами.
     Все эти межперсональные контакты представляют чрезвычайно важный источник «прогрессивной» стимуляции. Сначала о пациенте начинают заботиться, не ожидая чего-либо положительного в ответ. Позже контакты приобретают более продолжительный интенсивный и зрелый характер, что является одним из важнейших факторов реструктурирования личности пациента.
     В то же время, поскольку психотерапевт (няня) является заменой родительской фигуры, имеется возможность развития регрессивных процессов, абсолютно необходимых для выздоровления.
     Между этими двумя видами процессов в отношениях с пациентом должно соблюдаться должное равновесие.
     Регрессия должна корректироваться, модифицироваться «прогрессивными» элементами. Психотерапевт (няня) — не просто заместитель родителей: он вносит в отношения с пациентом то, чего не было или недоставало подлинным родителям. Это замечают и сами дети: так, ери в связи с отношением няни к её мастурбации (см. также ниже, стр.17) с волнением говорила ей: «Так не относились бы никакие американские родители!»
     Самым опасным периодом с точки зрения опасности неконтролируемой регрессии является, видимо, начало межперсональных контактов. Преждевременная близость может быть очень вредной, и Б.Беттельхейм рекомендует как бы случайные контакты без какого-либо насилия.
     В других случаях, как это было с Мери, интенсивные межперсональные контакты сначала являются эффективными, но через какое-то время появляется неконтролируемая регрессия.
     Как это ни парадоксально, некоторые пациенты с тяжёлой регрессией или быстрым ухудшением психического состояния, нуждаются в большой, а не в малой интенсивности межперсональных контактов ( 13, р.8-9). Такой вывод можно сделать, например, из терапевтической стратегии Б.Беттельхейма при внезапном регрессивном кризисе его аутистической пациентки Лори (14, р.179-180), а также из работ других авторов, лечивших шизофреников (13).
     Можно предположить, что в таких случаях с относительно тяжёлой регрессией и низкой энергизацией функции эго потенциал дальнейшего усиления регрессии был почти исчерпан, и интенсивные контакты давали  больше «прогрессивных», чем регрессивных стимулов.
     Здесь уместно сделать некоторые предположения об одном существенном различии между методами психотерапии Б.Беттельхейма и М.Сешей. Терапия Б.Беттельхейма основана на использовании коллектива, то есть многие люди в большей или меньшей степени входят в отношения с пациентами. Это очень удобно, в частности потому, что пациент может сам выбирать объекты и интенсивность переноса, в соответствии со своими потребностями. Некоторые объекты переноса могут быть вредными во всех случаях, что обычно относится к родителям шизофреников. (10, р.213ff)
     М.Сешей, напротив, настаивает, что психотерапевт должен быть единственным человеком, от которого пациент ожидает гратификации (2, р.181).
     Действительно ли непримиримы эти разные точки зрения? Возможно, исключительные контакты с одним человеком, более напоминающие первоначальные онтогенетические отношения мать — ребенок и поэтому более регрессивные, могут лучше подходить для некоторых пациентов  с далеко зашедшей регрессией и низкой энергизацией эго, в то время как некоторые менее  регрессировавшие пациенты нуждаются в более поверхностных контактах с большим числом объектов переноса.
     Это различие межперсональных контактов пациентов Б.Беттельхейма и М.Сешей тесно связано с ещё одним и, как мы полагаем, ещё более важным отличием.
     Высокий уровень зависимости, созданной исключительными контактами психотерапевта и пациента в методе психотерапии М.Сешей, используется ею для направления поведения пациента. Оценив поведение, отношение и прошлую историю пациента, психотерапевт сам выбирает, какая гратификация будет даваться пациенту и каким способом.
     Такой выбор связан с большей ответственностью, и всегда возможна ошибка.
     М.Сешей сама рассказывает следующую поучительную историю. Достигнув большого успеха в лечении своей пациентки Рене, М.Сешей не умышленно вызвала рецидив, сказав няне в присутствии Рене:
     «Дайте Рене ванну, когда она этого хочет; это доставит ей удовольствие!»
     За этими словами последовали возбуждение и самодеструктивное поведение девочки.
     Позже, когда Рене полностью выздоровела, она объяснила психотерапевту характер этой ошибки. Оказывается, М.Сешей должна была принять ответственность за ванну на себя и должна была бы сказать Рене:
     «Мама приказывает Рене принять ванну» (2, р. 165-166).
     Это был бы приказ, аналогичный приказу для Полет выпить апельсиновый сок.
     Гратификация по приказу «всемогущей мамы» на этой ранней стадии лечения легче выдерживается пациентом, чем гратификация по собственной инициативе.
     Терапевтический перенос, создаваемый с затратой большого количества времени и внимания, систематически используется М.Сешей для воспитания в её пациентах «искусства гратификации» по приказу психотерапевта.
     Менее интенсивный терапевтический перенос, культивируемый в Ортогенической школе, также используется для целей гратификации, но обычно без каких-либо приказов, а на основе спонтанности пациентов.
     Хорошим примером является отношение Б.Беттельхейма к сексуальному поведению вышеупомянутой Мери. Когда эта девятилетняя девочка поступила в Ортогеническую школу. Она открыто и с явным вызовом мастурбировала, что не встретило никакого сопротивления со стороны нянь. Эти мастурбации затем спонтанно прекратились без какого-либо внешнего давления.
     В другом случае мальчик-шизофреник приобрёл привычку плевать на свою любимую няню, а позже начал плевать также и на других взрослых. Он также пытался плевать на других детей, но они не могли этого выдержать, и няни ограничили плевание диапазоном взрослых. Эта спонтанная и явственно гратифицирующая активность продолжалась годами, прежде чем она окончательно прекратилась (3, р.305-306).
     Но терапия Б.Беттельхейма, особенно на поздних стадиях лечения, также не лишена рекомендаций, предложений и даже распоряжений пациентам. Как говорит Б.Беттельхейм:
     «…От ребёнка не ожидают, что он будет контролировать себя за пределами своих возможностей просто для нашего удобства, но… саморегулирование и более социализированное поведение ожидается от ребёнка, когда он может и способен их осуществлять» (3, р.26).
     Можно полагать, что в обеих психотерапиях систематически используется оперантное обусловливание, причём терпимость и одобрение психотерапевта (няни) является мощным положительным подкреплением поведения. Однако, в отличие от традиционной поведенческой терапии, первичной целью оперантного обусловливания в этих методах психотерапии является увеличение уровня гратификации (в психотерапии М.Сешей) и уровня спонтанной активности для гратификации (в психотерапии Б.Беттельхейма). Не производится  немедленного вмешательства в отдельные симптомы дезадаптации, как это обычно имеет место в традиционной поведенческой терапии. Или же, когда такое вмешательство всё же делается, оно делается с единственной целью увеличить уровень гратификации пациента.
     Когда центральные механизмы дезадаптации, тесно связанные с недостаточностью гратификации и, как будет обсуждаться ниже, с недостаточностью активности пациентов, будут отрегулированы, приспособление к действительности становится значительно более лёгкой задачей.
     Как мы видели, имеются существенные различия между М.Сешей и Б.Беттельхеймом в направленности их психотерапевтических усилий. Б.Беттельхейм сам нен удовлетворён терапией М.Сешей и в своей более поздней книге об аутизме утверждает (в некотором видимом противоречии с его более ранними заявлениями о лечении детской шизофрении):
     «Вопреки тому, что говорится в некоторых работах о «символической реализации» (Sechehaye,1951), которые рассматривают пациента как слишком пассивного и приписывают всё улучшение действиям терапевта, мы полагаем, что ни эти действия, ни гратификация потребностей (за исключением потребности быть активным) не приводят к возвращению этих детей к жизни. Они возвращались к жизни, только когда мы могли создать условия или быть катализирующей силой, которая стимулирует их действовать по собственной инициативе» (14, р.35).
     У аутистичных детей в отличие от шизофреников функции эго развились значительно хуже перед началом болезни и нуждаются больше в первичном обучении, чем в переобучении, что может объяснить различия в ходе излечения, но мы не видим каких-либо существенных различий в характере самой терапии. Поэтому представляется оправданным применить это терапевтическое правило также и к лечению шизофреников и проверить его правильность на примере вышеуказанной Мери.
     Когда Мери лечилась в Ортогенической школе, её няни делали всё возможное для удовлетворения всех потребностей девочки и максимальной её гратификации. Результатом было постепенное развитие крайней зависимости. Мери приобрела привычку сидеть на коленях своих нянь и проводила по пяти часов подряд в их обществе без какого-либо нетерпения, злоупотребления или агрессии.
     Затем, как уже говорилось выше, наступил рецидив, одной из самых характерных особенностей которого была неспособность к гратификации. Мери сделалась мрачной, ранее появлявшиеся у неё улыбки исчезли. Она реагировала на любую перспективу гратификации, необходимость быть активной и даже на малейшие изменения в её среде страхом, возбуждением или соматическими симптомами.
     Она стала неспособной выражать свои подлинные желания и часами жаловалась: «Сделайте что-нибудь для меня! Вы ничего не делаете для меня!»
     В конце концов, кризис был преодолён, и постепенно Мери приобрела способность к гратифицирующей активности по собственной инициативе.
     Пример Мери и практически все другие примеры лечения, приводящиеся Б.Беттельхеймом, неопровержимо доказывают, что появление автономной активности пациента непременно должна предшествовать длительная и трудная практика менее активной гратификации. Говоря словами самого Б.Беттельхейма:
     «Мы чувствуем, что прежде всего ребёнок должен быть абсолютно убеждён, что — вопреки его прошлому опыту — этот мир может быть приятным, прежде чем у ребёнка появится импульс действовать в этом мире» (15, р.27).
     Но то же самое делает и М.Сешей своими путями с целью создать для пациента новую действительность, «действительность, учитывающую потребности пациента и хрупкость его психики» (2,р.8).
     Мы полагаем, что всё это не противоречит теоретическому настоянию Б.Беттельхейма в его более поздней книге относительно важного значения активности пациента как краеугольного камня сколько-нибудь длительного улучшения.
     Не только Б.Беттельхейм, но также ряд других психотерапевтов, особенно экзистенциальной ориентации, подчёркивают роль активности пациентов.
   Согласно Л.Бинсвангеру, неправильно ориентированная активность играет решающую роль в происхождении психической болезни и соответственно правильная активность должна играть решающую роль в лечении.
     Много внимания уделяется проблеме активности, включая спонтанную активность, в отечественной психологии.
     Так, известный физиолог В.С.Ротенберг, изучающий активность без определённого прогноза результатов, так называемую «поисковую активность», утверждает, что отказ от поисковой активности является самой частой и общей формой регрессивного поведения. Обсуждая различные комбинации положительных и отрицательных эмоций с присутствием и отсутствием поисковой активности, В.С.Ротенберг и В.В.Аршавский говорят:
     «Удовлетворённость ситуацией при отсутствии поисковой активности приносит больший вред, чем неудовлетворённость ситуацией в сочетании с поисковой активностью» (39, стр.56). Это высказывание согласуется с нашим выводом, что регрессивному аспекту гратификации должны противодействовать какие-то дополнительные «прогрессивные» агенты, причём волевая активность пациентов является наиболее важным из их числа.
     В соответствиями с высказываниями З.Фрейда об активном «я» (26, р.167), некоторые психоаналитики указывают на важность активного воспроизведения пациентами по собственной инициативе элементов поведения, которые ранее представляли патологические, пассивно переживаемые появления «принуждения к повторению» (11; 27; 28, р.34-35, 200-201, 205).
     Таким образом, терпимость, а в некоторых случаях (в начале терапевтического процесса) даже прямая стимуляция патологического поведения пациентов Б.Беттельхеймом объяснима  необходимостью общей активизации «я» (эго) с оттеснением «оно», что более важно, чем те или другие направления этой активизации.
     Далее, ряд исследователей как поведенческой(29), так и психоаналитической (30,31,28, р.225-227) ориентации указывают на антистрессовую функцию и роль для развития психической автономии «удовольствия эффективности» (effectance pleascure), связанного с осознанием пациентом того, что он сам, собственными усилиями может вносить изменения в ход событий.
     Б.Беттельхейм по этому поводу замечает, что вред может представить как систематическое отсутствие возможностей переживать удовольствие эффективности в результате успешной активности, так и преждевременное подталкивание к психологической независимости, что нередко приводит к неудачным результатам и переживаниям «неудовольствия неэффективности» (23).
     От «удовольствия эффективности» отличается «удовольствие функционирования» (in functioning), извлекаемое при эффективном использовании функций и умений (в том числе функций эго) независимо от достигаемых результатов (32; 28, р.224, 33,р.84, 219-220, 244). Согласно Дж. Клейну, «удовольствие функционирования помогает создать базисное осознание того, что жизнь хороша, а мир приятен, на чём и основывается «базисное доверие» к действительности» (28, р.224), недостаток которого, по Б.Беттельхейму, лежит в основе шизофрении.
     Механизмы, ведущие к формированию столь важного для психического здоровья удовольствия функционирования, не представляют ничего таинственного для психоаналитической теории. «Распространение катарсиса на объекты, функции и цели, так или иначе связанные с первоначальными, по существу представляет часть первичного процесса. Таким образом эго инвестируется энергией позывов» (33, р.219).
     Итак, Б.Беттельхейм и М.Сешей ведут своих пациентов по пути активизации эго с увеличением «удовольствия эффективности», что неизбежно приводит  к увеличению «удовольствия функционирования».
     Можно перефразировать это положение в терминах «интериоризации», понимаемой как реорганизация структур внешней (предметной) активности во внутренние психические структуры.
     Большое количество минимальной активности, дающей немедленные положительные результаты, может, как мы полагаем, приводить к интериоризации удовольствия в активности. На более поздней стадии, равносильной выздоровлению, количество внешней гратификации можно безболезненно уменьшить, поскольку сама активность становится важным фактором интериоризованной гратификации, что и является нормальным для психически устойчивой личности.
     Мы полагаем, что основной терапевтической целью в методах психотерапии Б.Беттельхейма и М.Сешей как раз и является интериоризация удовольствия в минимальной активности, которая мобилизует эго в направлении реадаптации к действительности и является главным «прогрессивным» фактором лечения.
     Процессы каждодневной жизни в Ортогенической школе требует непрерывной минимальной волевой активности пациентов для гратификации их физиологических и психологических потребностей, и Б.Беттельхейм делает всё возможное, чтобы эта активность была лёгкой и всегда приводила к гратификации.
     Но М.Сешей также не подавляла волевую активность Полет при кормлении, а только делала её более ограниченной, приятной и приводящей к надёжному результату.
     Активность пациентов должна оставаться минимальной в течение длительного периода, и пациент, как указывает Б.Беттельхейм, должен «быть освобождён от всякого давления, направленного на его активизацию» (9,р.222).
     Осторожность Б.Беттельхейма по отношению к уровню активности его пациентов находится в соответствии с аналогичными высказываниями М.Сешей.
     М.Сешей является очень настойчивой, используя символическую, относительно пассивную гратификацию, но призывает к осторожности на продвинутых стадиях терапии, когда пациент становится более активным:
     «… Непременно нужно ожидать спонтанного желания пациента для прогресса к следующей стадии» (2, р.188). Если пациент делает неожиданные успехи, М.Сешей рекомендует быть осторожным в похвалах, не радоваться слишком открыто, но дать ему время для того, чтобы привыкнуть к новому поведению (2, р. 50).
     Таким образом, в отношении Б.Беттельхейма и М.Сешей к активности их пациентов есть много общего. Оба психотерапевта с большей или меньшей ясностью понимают большое значение активности, и оба они достаточно осторожны, чтобы избегать поспешности в стимулировании активности, хотя М.Сешей значительно более осторожна в этом отношении, чем Б.Беттельхейм, который культивирует спонтанную активность в большей степени и на более ранней стадии лечения.
     Но почему необходима такая осторожность? В чём опасность стимулирования интенсивной волевой активности, если она, в самом деле, так важна в качестве «прогрессивного» средства реадаптации к настоящей действительности?
     Мы уже говорили о гиперэнергизации волевой активности при шизофрении и связанных с нею опасностях.
     Ещё один важный фактор, требующий осторожности при стимулировании волевой активности, — это тесная её связь (так же, как и других функций эго) с агрессией, которая легко становится «деструктивной» (термин Г.Аммона) и обращается против самого субъекта.
     В этом свете становится ясными причины садомазохисткого поведения Ивана после начала психического заболевания.
     Иван долго сидел на железной цепи, грыз себе руки, грыз цепь, грыз всякого, кто к нему приближался, часто кричал своё любимое: «Дай мне удовольствие!» — и был нещадно бит и за ярость свою, и за непонятную просьбу.
     Процессы перевоспитания функций эго должны начинаться на уровне минимальной активности, поскольку минимальная активность создаёт меньше опасности для переноса разбуженной психической энергии во всё ещё активные патологические канала деструктивной агрессии.
     Активность Полет, когда её кормили шоколадом, была избыточной, а не минимальной, т.к. в условиях интенсивной амбивалентности происходила стимуляция деструктивной агрессии, направляющейся в мазохисткие каналы. Напротив, личное участие М.Сешей позволило уменьшить амбивалентность и увеличить либидинозные компоненты активности.
     С другой стороны, полная пассивность героя рассказа И.Бунина в условиях сексуальной стимуляции оказалась, видимо, фатальным фактором, вызвавшим психическое заболевание, в то время как активность могла бы противодействовать регрессивному влиянию сексуальных эмоций.
     На фундаментальную психопатологическую роль деструктивной агрессии, мазохистки направляющейся против эго при шизофрении, указывает ряд исследователей (34, 35, 33, р.165, 175, 198 и др.).
     Идея З.Фрейда о желательности использования либидо для нейтрализации деструктивных импульсов агрессии (36, р. 22; 37, стр. 390) представляется вполне естественной и нашла, наконец, блестящее практическое осуществление в психотерапевтических методиках Б.Беттельхейма и М.Сешей.
     Великолепные терапевтические результаты психотерапевтических методик Б.Беттельхейма (38) , М.Сешей и других психотерапевтов, использующих гратификацию пациентов при шизофрении, позволяют надеяться, что теоретическое освоение этих результатов не только даст новый мощный импульс для развития психологической теории, но поможет также разработке новых методик психотерапии, психопрофилактики и психогигиены с широким спектром применения.
                Библиография и примечания.
1) И.Бунин —/ «Собрание сочинений в 9 томах», т.4, стр. 125-130.
2) M.Sechehaye — “A new Psychotherapy in Schizoprenia”,N.Y. — L., 1956.
3) B.Bettelheim — “Truants from Life”, Glencoe, 1955.
4) G.Bychowski — „Psychotherapy of Psychosis”, N.Y., 1952.
5) F.Fromm-Reichmann — „Psychoanalysis and Psychotherapy“, Chicago, 1959.
6) R.S.Sullivan — „Schizophrenia“, — In.: „Schizophrenia as a Human Process“, N.Y., 1962,p.20.
7) P. Federn — “Ego Psychology and the Psychoses”, N.Y., 1952.
8) T.P.Zahn — “Psychophysiological Concomitants of Task Performance in Schizophrenia”. — In: M.L.Kiltzman, S.Sutton, J.Zubin (eds) — ”Experimental Approaches to Psychopathology”, N.Y., 1975.
9) P.H. Venables — “Input Dyafunction in Schisophrenia”. —In: B.A. Maker (ed) — “Progress in Experimental Personality Reseach”, vol. I,N.Y., 1964.
10) P.H. Venables — “Input Regulation and Psychopatology”, — In: M.Hammer, K. Salzinger, S.Sutton (eds) — “ Psychopathology: Contributions from the Social, Behavioral and Biological Sciences”, N.Y., 1977.
11) H.W. Loewald — “On the Therapeutic action of Psycho-analysis”, Inter. J. Psycho-anal. 1971, vol. 52,p.59-66.
12) H.W.Loewald — “Some Considerations on Repetition and Repetition Compulsion”, Inter. Psycho-anal. 1971, vol. 52, p. 59-66.
13) E.H. Erickson — “Reflections on the Dissent of Contemporary Youth”, Intern, J,Psycho-anal., 1970, vol.51, p.11-12.
14) Мы ограничимся цитированием двух старых авторов.
Э. Минковски утверждает: «Шизоид не является слишком чувствительным или слишком холодным; он одновременно и тот и другой».
(E.Minkowski — “La Schisophrenie”, P.,1927, Согласно Э.Блейеру, для некоторых шизофореников «равнодушие к внешнему миру — это вторичное явление, следствие избыточной эмоциональности».
(E.Bleuler — “Dementia  Praecox oder Gruppe der Shizophrener”, Leipzig — Wien, 1911.
15) B. Bettelheim — “Love is not Enough”, Glencoe, 1950.
16) B. Bettelheim — “Der Weg aus dem Labyrinth”, Stuttgart, 1975.
17) Мы предполагаем, что экспериментально проверенная нетерпимость шизофреников к ожиданию  (D. Shakow — “Segmental Set: A Theory of the Formal Psyhcological Deficit in Shizophrenia”, Arch. Gen. Prychiat., 1962, 6, 1) и к помехам на выходе (E.Barman, E.Kolysnik — “nput and cutput Interferense in Schizophrenic Short-term Memery”. Proceedings of the  81 st Annual conference of the American Psychological Association, 1973)  объясняется шизофренической гиперэнергизацией волевых процессов.
18) S.Rado — “Psychoanalysis of Behavior”, N.Y., 1956, p. 270-284
19) P.E.Meehl — “Hedonic capacity”, Bulletin of the Menninger Clinic, 1975, 35, p. 255-307)
20) А.В.Добрович — «Проблема бессознательного в связи с вопросами психосоматических отношений и клинической патологии». — В кн.: «Бессознательное», т.4, Тбилиси, стр.248.
21)Дж.С.Клейн со ссылками на Левалда и Эриксона говорит о необходимости «нормативной прогрессии через регрессивное повторение» «с осознанием настоящих реальностей и переживаемой потребностью достижения нового уровня гармонизации личности» (G.S.Klein — “Psychoanalytic Theory”, N.Y., 1982, p.35).
22) Arieti — “ The Schizophrenic Patient in Office Treatment.” — In: “Psychoterapie de la Schizophrenie, 3-e Sympozium International”, Lausanne, 23-26/IY — 1964,Bazel — N.Y., 1965.
23) B.Betttelheim — “La Forteresse Vide”, P., 1985.
24) М.С.Малер, соглашаясь с большей частью теоретических представлений Б.Беттельхейма, выражает, однако, категорическое несогласие с нежеланием последнего «восстанавливать первоначальное симбиотическое отношение матери и ребёнка»
(M.S.Mahler — On Human Symbiosis, N.Y., 1983, p. 190).
25) Ср. M.S. Mahler — op.cit., p.180-189.
26) S. Freud — „ Inhibition, Simptome and Anxity“, Standart Edition, vol.20, L.1959.
27) J. Loevinger — “Three Principles for a Psychoanalytic Psychology”, J. Abnorm. Psychol., 1966, vol.71, p. 432-443.
28) G.S. Klein — “Psychoanalitic Theory”, N.Y., 1982.
29) A.Bandura — „Self-Efficacy: towards a unifying Theory of Behavioral Change”, Psychological Review, 1977,vol. 84, p. 191-215.
30) R.W.White — “Motivation Reconsidered: the Concept of competence”, Psychol., Rev., 1959, vol.66, p. 297-333.
31) B. Spock — “The Striving for Autonomy and Regressive Object Relationships”, The Psychoanalytic Study of the Child, 1963, vol. 18, p. 361-364.
32) K. Buhler — “The mental Development of a Child”, N.Y., 1930.
33) H. Hartmann — “Essays on Ego Psychology”, N.Y., 1981.
34) M.Klein — “Hotes on Some Schizoid Mechanisms,” Int. J. Psycho-anal., 1947, vol. 28.
35) H.Rosenfeld — “Analysis of a Schizophrenic State with Depersonalization”, Int. J. Psycho-anal, 1947, vol.28.
36) S.Freud —“An Outline of Psychoanalysis”, N.Y., 1949, p.22.
37) З.Фрейд — «Я» и «Оно». — В кн.: «Я» и «Оно», кн.1, Тбилиси, 1991.
38) См. B.Bettelheim, D.Karlyn — “Un Autre Regard sur la Folie“, P. 1975, p. 116-117.
39) В. С. Ротенберг, В.В. Аршавский — «Поисковая активность и адаптация», М., 1984.