О медицине для мужчин, добровольной и не очень

(размышления о будущем с точки зрения недобровольной реальности)

В материалах по темам Мужского Движения мне часто попадались сетования, что, мол, в России совершенно не заботятся о здоровье мужчин. Что о женщинах наоборот, искренне заботятся, что для них существует целая сеть гинекологической помощи и женских консультаций. Однако в этой и других сферах медицины далеко не всё однозначно и с рядом проблем автор встретился, что называется, лоб в лоб. Ниже я попытаюсь показать вполне вероятную другую, мало освещаемую, не совсем приятную сторону возможной заботы о мужском здоровье и здоровье вообще, если кому-то из чиновников вдруг придёт в голову претворить эту идею на практике. Начну немного издалека, для лучшего введения в курс малоизвестной для тех, кто не сталкивался, но достаточно важной для мужского сообщества проблемы.
До сих пор не все догадываются, что в нашей стране существует два вида медицины. Нет, отнюдь не только платная/бесплатная. Кстати, последней, вопреки широко распространённому мнению, не существует. Она точно также финансируется из нашего же кармана, только не напрямую, а в виде налогов и страховых взносов. Итак, два вида медицины – добровольная и недобровольная. К услугам первой мы обращаемся по мере необходимости и по свое воле. Вторая, «палочная», в виде обязательных периодических осмотров работающих совершенно неоправданной, доставшейся ещё с советских времён «батареей специалистов», навязана нам законами и приказами, которые часто игнорируют здравый смысл и мировой опыт, биологические законы, нарушают Конституцию, права человека и пациента [2], противоречат сами же себе, подменяют понятие «право» на понятие «обязанность» (например, статья 24 Федерального закона № 323-ФЗ), дискредитируют их, достаточно вольно трактуют понятие «медицинская помощь» [12]. Недобровольная медицина имеет характерную тенденцию к увеличению как перечня навязываемых услуг, так и к расширению влияния во всё новых сферах (явление медикализации общества), поскольку выгодно. 
Всё дело в том, что медицина в нашей стране до сих пор сильно идеологизирована и меняться не спешит. Наследие прежней эпохи, уникальный по своей организации гибридный продукт политики, изоляционизма и геронтократии, живо по сей день и активно процветает, выгодно поставленное на коммерческие рельсы нового времени. Государство имеет свойство проявлять интерес к своему народу как минимум в трёх направлениях - мыслям, способности к  труду во благо родины и размножению. Все эти направления с целью поддержания режима на плаву как раз и отслеживает недобровольная медицина в виде психиатрии, профосмотров и гинекологии вкупе с венерологией.
Права пациента при недобровольной медицине играют весьма малую роль, так как в случае вполне законного полного или частичного отказа от медицинского вмешательства последуют также вполне законные отрицательные правовые последствия в виде отстранения или даже увольнения с работы независимо от состояния здоровья пациента, ибо «положено». В случае же обнаружения каких-либо «списочных» заболеваний, перечень которых иногда нелогичен, лженаучен и раздут просто немеренно, и далеко не все из которых являются прямым противопоказанием, вас также с лёгкостью могут отстранить с работы или уволить независимо от стажа, опыта и профессиональных качеств, как это ярко было показано в [7]. А поскольку всё совершается вполне «законно», жаловаться или судиться бесполезно.
Психиатрия. Интересующимся в первую очередь хочу порекомендовать книгу Александра Подрабинека «Карательная медицина» [8]. По своему опыту могу сказать, что с тех времён кое-что, конечно, изменилось. Не буду судить о степени идеологизированности современной психиатрии в нашей стране. Желающие могут сами её оценить, поискав в Интернете соответствующие обзоры, новости, материалы дел, их много. Но ощутить «отечественную школу психиатрии» до сих пор может каждый, кто пытался общаться (добровольно или не очень) с нашими психиатрами, особенно старшего поколения. Данный вид врачей по-прежнему использует устаревшие, совершенно не учитывающие социокультурные изменения в обществе шаблоны определения состояния психического здоровья, такие как наличие татуировок, семейное положение, увлечения и подобные. Весьма показателен в этом смысле известный эксперимент Дэвида Розенхана [16], в своё время наделавший немало шума, заставивший зарубежную психиатрическую школу пересмотреть ряд правил, считавшимися чуть ли не догмами.
С учётом недобровольности для работающих по ряду специальностей и для некоторых отраслей и угрозы наступления отрицательных правовых последствий за отказ от освидетельствования или осмотра (согласно Приказа 302н, статей 69 и 213 Трудового кодекса РФ и Закона РФ от 02.07.1992 г. № 3185-1) [9], [10], [11], вынужденные диалоги с данными видами врачей (психиатр, психиатр-нарколог) часто проходят с применением агрессии с их стороны, с унижением и стигматизацией пациента. Иногда психиатры очень мягко пытаются определить политические взгляды обследуемого. Зачем? Так и не выветрившийся идеологический рефлекс? Для определения пригодности для большинства профессий подобное совершенно не нужно. Несколько другое дело силовые структуры, но речь не о них, а о самых обычных слесарях, дворниках, бухгалтерах и подобных. Некоторые психиатры – имеется личный опыт автора, – прекрасно понимают нелепость и малую эффективность подобных освидетельствований, но ничего поделать не могут, так как сами находятся под принуждением.
Гинекология. Весьма противоречивый и вызывающий большое количество претензий вид обязательного осмотра начал проводится для работающих в ряде отраслей и профессий женщин примерно с 2011 года. Опрошенные женщины по большей части не желают говорить о проблеме по разным причинам, в т.ч. не только из-за табуированности темы, но и из-за причинённых принуждением психотравм. Однако кое-что узнать всё же удалось.
1. Все опрошенные, согласные на беседу (12) в один голос заявляют, что хотя бы раз в жизни гинекологический осмотр причинял боль. Причём в некоторых случаях врачи причиняли её специально в отместку за что-либо (нежелание пациентки рассказывать про личную жизнь и т.п.)  В других случаях резкой боли не возникало, но всегда присутствовали достаточно неприятные ощущения, иногда проходящие достаточно долго, через сутки и более. В двух случаях было заявлено о наличии кровотечения после осмотра.
2. Более половины опрошенных (8) крайне недовольны принуждением идти к чужому гинекологу, когда есть «свой», с кем в большей или меньшей степени установлено терапевтическое доверие, т.е. по месту жительства или платный в заранее выбранной клинике.
3. Не всегда, но часто (к сожалению точно не зафиксировал число случаев) присутствовало репродуктивное принуждение и давление. Цитирую –  «А часики то тикают!», «Ты ж старородящей будешь!» и другие. Подобное принуждение встречается и при добровольных визитах, но единично, а у пациенток в данном случае есть выбор в виде смены врача или клиники.

3 примера, варианты обязательного осмотра по разным нормативным актам. Записано со слов принуждаемых пациенток.
Советское время, начало 90-х. «В 16 лет нам сказали идти к гинекологу. В случае отказа грозили вызовом к директору, недопуском к урокам. Пожилая врачиха сначала долго расспрашивала про половую жизнь (прим. - пациентка тогда была девственницей, училась в школе), ворчала и больно ковырялась там, после чего у меня там всё болело и день кровило».
Современное время. Снова девственница. Бухгалтер. По причине работы на «очень вредном» компьютере под угрозой недопуска к работе – погнали на гинекологический осмотр по 302н. Врач опять же долго пытала про половую жизнь и затем взяла мазок из мочеиспускательного канала, «ибо так у вас положено». Потом пациентка два дня мочилась с болью. Для справки – подобный мазок должен браться только по показаниям или для контроля лечения. Опасен осложнениями в виде воспаления и не только. Мазок на микрофлору из шейки матки у девственниц также лишён смысла, если только нет жалоб. Мазок же на цитологию (PAP) в чистом, что называется, виде, малоинформативен, и имеет смысл у женщин, живущих половой жизнью после 30 лет, что связано с особенностями пути передачи, возрастного статуса иммунной системы человека и свойствами самого папилломавируса, предполагаемого (т.е. связь даже не до конца доказана!) возбудителя рака шейки матки. Название явлению – физическая ятрогения, т.е. вызывание болезни действиями врача. Плюс вероятная ятрогенная же психотравма.
Снова современное время. Пациентка сама врач, в назначенное время началась менструация. Но никуда не денешься, тут строго. В итоге было выслушана куча нелестного. Незадолго до этого пациентка посещала «своего» гинеколога по месту жительства, на руках были карточка и результаты анализов. На предложение не осматриваться, мол, вот же все данные, даже с избытком (УЗИ, мазки, биохимия крови), было отвечено категоричным отказом, мол, положено, несмотря ни на что. Или ложись, раздвигай ноги, или к работе не допущу.
За подобное обращение с пациентом в развитых странах давно бы лишили лицензии, да ещё и порядочную компенсацию за моральный ущерб можно было бы получить. Что самое интересное, перед подобным осмотром пациенткам дают подписать, словно зло шутят, так  называемое «Добровольное согласие на медицинское вмешательство». Отказался (причины отказа врачей совершенно не волнуют) – к тебе близко не притронутся, но свою работу больше можешь не увидеть. В США психологическое воздействие от гинекологического осмотра (добровольного!) приравнивают к воздействию от сражения на войне [18], кроме того подобный осмотр находится в прямом противоречии с рекомендациями ВОЗ [19].
Теперь самое «вкусное» – венерология, остановлюсь чуть подробнее. Благодаря нашему крайне идеологизированному прошлому и даже после отмены уголовного преследования и принудительного лечения данное направление медицины до сих пор  неизменно вызывает ряд вопросов, в частности по эффективности и этичности так и оставшихся обязательными обследованиях для некоторых групп трудящихся, а сами заболевания обросли кучей мифов и пугалок, особенно усердно продвигаемых на сайтах частных дерматовенерологических клиник с целью привлечения клиентов. Но для начала примеры.
Первое. Личный опыт. Медосмотр по новым правилам. На резонный вопрос дерматовенеролог медкомиссии (специально отмечу – платный, но отнюдь не добровольный, так как заключён и оплачен вполне законный договор) ответил кратко – приказ 302н. На резонные же комментарии, что гонорея через пищу и электронное оборудование ну никак не передаётся, вспоминаем институт, понятия механизма передачи и доказательной медицины, врач, вероятно давно свыкшийся с порядком, что проверять «положено» промолчал, стараясь не смотреть в глаза. Урок что называется впрок, так как после мазка автор, превзнемогая боль, наблюдая небольшое и, к счастью, быстро прекратившееся, кровотечение, наконец-то изучил пресловутый Приказ 302н и стал задумываться над нелепостью происходящего.
Второе. В интернете ходит любопытная статья под названием «Исповедь московского врача» (другое название «Исповедь врача платной клиники») [5]. В ней есть один момент по теме. Врач при заборе материала на ПЦР спровоцировал у пациента-мужчины кровотечение из уретры. Пациент кровью испачкал белый халат врача и с испуга стал суетиться, забрызгав каплями крови пол кабинета, выбежал в коридор, напугал находившихся там людей. Из материалов статьи следует, что данная проверка пациенту была совершенно не нужна и ставила целью «раскрутить» того на деньги, навязав дополнительное обследование. В итоге у человека ятрогенная физическая и, с высокой долей вероятности, психическая травма.
Третье. «Я устраивался электриком. Заставили сдать мазок для медкнижки. Пошла кровь, а в результатах анализов было написано, что содержатся эритроциты. На это обратила внимание врач-терапевт. Я объяснил, что да, так и было.».
Для справки. Классическими венерическими (вернее, ИППП – инфекциями, передающимися половым путём) заболеваниями – сифилисом и гонореей, неполовым путём заразиться весьма сложно [6]. Их возбудители нестойки в окружающей среде, не передаются через производственные факторы, воздух, воду, пищевые продукты, файлы компьютера и мысли, а наши половые органы расположены отнюдь не на руках. Они неспособны вызвать массовые эпидемии или отравления. Единичные случаи бытового (но не производственного!) заражения той же гонореей конечно описаны в медицинской литературе, однако они или мифологично-казуистичны и фактически недоказуемы (через сидение унитаза, в бане и т.д.), или связаны с достаточно неблагоприятными бытовыми условиями отдалённого времени (например, неоднократное пользование всей семьёй общей мочалкой, горшком – данный пример почти век кочует из учебника в учебник), по определению отсутствующими на большинстве современных производств. Так откуда же пошло подобное уникальное для нашей страны принуждение к малоинформативным (точность мазка не более 50%), болезненным, травматичным, особенно для мужчин, и совершенно ненужным для безопасности большинства производств (за исключением, пожалуй, профессий, связанных именно с тесным контактом с людьми – врачи, воспитатели и пр.) анализам?
Оно пошло из истории. В своей статье «Венерический жупел» я попытался подробно разобраться в происходящем [14] и пришёл к следующим выводам. Подобное принуждение – планомерная идеологическая акция со времён 1917 года. Если говорить проще, то новая власть вдруг обратила пристальное внимание на людей с социальными болячками –  пережитком «гнилого режима», мешающими воспроизводству и увеличению армию «новых людей». Данная акция проходила на волне венерологического энтузиазма и личной инициативы тогдашнего наркома здравоохранения Семашко, поставившего фанатичную задачу искоренения вообще всех инфекций в стране, в какой-то мере оправдывавшую себя в лихой доантибиотиковый и допрезервативный период (и в том числе в период знаменитой половой распущенности, легкомысленно допущенной новой властью) и позволившую достаточно быстро справиться, например, с чумой и оспой. Венерические инфекции несколько иные, они тесно связаны с социумом и биологическими особенностями полового поведения человека, в чём тов. Семашко разобрался, видимо, не до конца, пытаясь бороться такими типичными революционными методами.
Два вероятных варианта, почему стали принуждать именно работников «декретированных» (к счастью для работников других отраслей) предприятий.
Вариант первый. На волне революционного энтузиазма борьбы с эпидемиями любая инфекция, тем более «гнойная», представлялась неким страшно заразным, собирательно-контрреволюционным понятием, аналогично тифу или холере, поэтому проверяться обязаны в первую очередь готовящие пищу или обслуживающие людей. Вот венерические болезни и были лёгким росчерком пера приравнены (что чиновники испокон веков любили делать), к указанным острозаразным инфекциям, а заражённые – к «врагам народа». Ничего нового, в принципе, не придумано. Про истечения известно достаточно давно, а заболевших людей многие культуры приравнивали к «нечистым». Подобное представление вполне можно охарактеризовать как массовый психоз, наподобие известной СПИД-офобии 90-х, когда люди боялись здороваться друг с другом за руку, требовали помещения заражённых в специальные тюрьмы, хотя пути передачи заболевания были прекрасно известны. Однако гонорея отнюдь не смертельная болезнь (за крайне редкими исключениями), а более двух тысяч лет описания и более полутора веков научного изучения как будто недостаточно.
Второй вариант более логичен. Существует достаточно давнее неформальное представление о работниках пищевой промышленности, сферы услуг и других как о людях весьма лёгкого поведения, способных непринуждённо вступать случайные половые связи. При данном подходе поведение отдельных особей проецируется на всю группу без исключения (вариант когнитивной ошибки), а сбор данных об этой группе автоматически формирует выборку, т.е. начинает проводиться эксперимент, исследование. Вот и получается, что работники даже не догадываются, что почти век принудительно, без информирования и согласия с их стороны, участвуют, в нарушение ст.21 Конституции РФ, в хитром государственном эксперименте, до сих пор направленном на «повышение эффективности выявления» и «исполнение приказов партии».
В итоге изначально политически и идеологически необходимая определённому государству на определённом историческом этапе задача в итоге превратилась в уникальный культ, в объект насмешек над медициной, в средство принуждения, несмотря на появление эффективных методов безболезненной диагностики (рекомендуемая ВОЗ ПЦР мочи с точностью до 98% и др.), лечения и профилактики.
Мне приходилось общаться с русскими врачами, живущими и практикующими за рубежом, читать их статьи, в том числе небезызвестную [4] как раз по теме. Они, если мягко сказать, в шоке от организации современной отечественной медицины, почти не изменившейся с советских «палочных» времён, от бредовой «оптимизации», от кучи предрассудков и неформальщины, и от совершенно неэтичного и необоснованного навязывания медицинских услуг в том числе. Подобное «здоровьебесие» даже представить невозможно, например, в США, Европе, и даже во Вьетнаме, где медицина почти полностью доказательная и ни в коем случае (кроме редких исключений) не принудительная. Те же Нидерланды, у многих синоним разврата, характеризуются крайне низким уровнем заболеваемости ИППП, например, та же гонорея – менее 1 случая на 100000 населения в 2014 г. [17], при полном, понятно, отсутствии недобровольной медицины. Нашему здравоохранению подобное и не снилось, а десятилетия навязываемых проверок так и не привели к значительному уменьшению числа случаев данного заболевания. Так может, мы что-то делаем неправильно?
Ну, а теперь – о долгожданной медицинской помощи мужчинам.
В последнее время в нашей стране прослеживается странное явление – всё более широкое толкование понятие «здоровья», давно определённого ВОЗ. Поэтому с учётом вышесказанного достаточно велика вероятность того, что при внезапном «обращении внимания» на тему данная помощь будет отнюдь не добровольной и станет проводиться по аналогии с известной своей крайней неэтичностью медкомиссией в военкомате. Действующий министр здравоохранения В. Скворцова несмотря на понимание ей тяжкого «оптимизированного» наследия прежнего министра и стаж работы (правда, она невролог), почему-то так и не может понять, что принуждением и шантажом невозможно изменить биологические законы и любой ценой заставить людей быть здоровее. Она очень эпатажно относится к женскому здоровью, не особо вникая в ситуацию и считая, что повышая охват недобровольными проф- и гинекологическими осмотрами можно добиться улучшения этого самого пресловутого «женского здоровья», и, как следствие его – повышения рождаемости [15]. Ну, а если наш министр вдруг услышит просьбу или решит, что одного женского здоровья мало для решения демографических проблем и точно также эпатажно начнёт относиться к здоровью мужскому… Ой и ой.
Наработки доказательной медицины свидетельствуют о том, что любое вмешательство, тем более в здоровый организм (инвазивная инструментальная диагностика в виде мазка-соскоба с помощью урогенитального зонда не исключение) должно быть доказанно необходимо, а медицинские осмотры существенно не уменьшают смертности, приводя только к дополнительным финансовым затратам [1], [3]. В контексте доказательной медицины и тех же ИППП совершенно не прослеживается связь с профпригодностью для большинства профессий. А пресловутое «раннее обнаружение» применимо далеко не ко всем заболеваниям и может отнюдь не способствовать дальнейшему полному излечению, например, в сфере онкологии, особенно учитывая иногда просто чудовищное положение с уровнем добровольной медицины на местах.
Наблюдения за тенденциями последних лет показывают ничем не оправданное ужесточение  требований к здоровью работающих, отсутствуют ссылки на исследования доказанной необходимости, возникает подозрение, что законы принимаются впопыхах и неспециалистами. Желающие могут в этом убедиться, перейдя по адресу http://regulation.gov.ru/p/52589, где опубликован проект новой версии Приказа 302н, вызвавший массу отрицательных откликов специалистов, но, тем не менее, прошедший на регистрацию в Минюст, или на http://regulation.gov.ru/p/76035, где  приведён совершенно «дикий» проект приказа о медосмотрах работников метро с просто «конским» количеством обязательных обследований и анализов. Подобное  позволяет сделать предварительный вывод о том, что в нашей стране, вопреки науке, этике и здравому смыслу, ничто не мешает одним росчерком ввести в обязательные, т.е. недобровольные осмотры работающих (или даже всех поголовно, в рамках обязательной и подозрительно агрессивно навязываемой диспансеризации) мужчин под угрозой недопуска к работе/учёбе ряд обязательных анализов и на «мужское здоровье». Раз публика требует. Женщины, вон, сами же попросили – чего тогда жалуются?
Примерные анализы на «мужское здоровье».
Примерный анализ №1. Секрет простаты. В настоящее время берётся добровольно и только по показаниям за исключением крайне небольшой группы лиц специфических профессий, например, космонавтов (пресловутая «проба Васютина»). По непроверенным данным к нему также принуждают ряд военнослужащих – подводников, лётчиков полярной авиации. Процедура достаточно унизительная, так как пациент находится в коленно-локтевом положении, а врач манипулирует в весьма интимных местах. Даже при отсутствии патологий она травматична, болезненна, часто с длительно не проходящими неприятными ощущениями. Для достоверности показаний требуется провести 3-4 подобных анализа с  обязательным исключением уретральных инфекций и ИППП (дополнительные мазки).
Примерный анализ №2. Спермограмма. В настоящее время берётся добровольно и по показаниям. Методика сдачи достаточно известна, неприятных ощущений по определению нет, однако принуждение здесь крайне неэтично. Эффективен для быстрой оценки репродуктивного здоровья, но, понятно, абсурден при обследовании на профпригодность. Но с чем, как говорится, чёрт не шутит…
Примерный анализ №3. ТРУЗИ. Вкратце – УЗИ простаты через задний проход с помощью фаллоподобного зонда. В настоящее время только по показаниям. Малоболезненнен, в отличие от взятия секрета простаты, но точно также унизителен для большинства мужчин.
Примерный анализ №4. Конечно же, на ИППП, включая, понятно, мазки-соскобы. Всех мужчин на всех видах работ, начиная с 14 лет (учащиеся профильных учебных заведений или подобные) и заканчивая работающими пенсионерами, т.е. примерно до 70 лет. Как зачем пенсионерам-то? Сами же просили уделить внимание мужскому здоровью, а оно в старости не ахти! Мало ли, со старушкой гулящей…
Примерный анализ №5. ПСА, простатоспецифичный антиген, онкологический маркер в крови. Неплохой и, что самое важное, не настолько унизительный анализ, который можно проводить попутно при исследовании других показателей крови. Однако и здесь есть небольшие подводные камни – ложноположительные результаты, а эффективность в предупреждении рака простаты в последнее время стала подвергаться сомнениям.
Надеюсь, что материал статьи позволит читателям, тем более мужчинам, взглянуть на медицину с несколько другой стороны, задуматься над этичностью и здравым, что называется, подходом к своему здоровью, сделать правильные выводы.

Литература

1. Аксенов В. Диспансеризация-2013: еще немного, еще чуть-чуть… / В. Аксенов, В. Власов // Медицинская газета. - 2013. - N 3(16 января). - С. 7
2. Амстердамская декларация по правам пациента, 1994 г.
3. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М., –  Медиасфера, 2001 г.
4. «Губительные медосмотры». http://botalex.livejournal.com/93899.htm //Russian doctor in tropics / Русский доктор в тропиках. http://botalex.livejournal.com
5. «Исповедь московского врача». https://realmedic.livejournal.com/1930.html
6. Медицинская микробиология, вирусология, и иммунология. В 2-х т. Том 2. /под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. М., – ГЭОТАР-Медиа, 2010
7. «Миссия невыполнима. К чему может привести слепое исполнение приказа № 302н Минздравсоцразвития?» http://www.solidarnost.org/articles/articles_930.html
8. Подрабинек А. Карательная медицина. «Хроника», Нью-Йорк, 1979г.
9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»
10. Трудовой кодекс Российской Федерации
11. Федеральный закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 03.07.2016) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании
12. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации»
13. Федеральный закон от 30.03. 1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»
14. Шалагинов А. В. Венерический жупел. http://www.proza.ru/2016/07/09/1762
15. http://government.ru/news/12944/#skvo
16. https://ru.wikipedia.org/wiki/Эксперимент_Розенхана
17. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report
 2016 – Gonorrhoea.
18. Post-Traumatic Stress Disorder in Women Who Have Undergone Obstetric and/or Gynaecological Procedures: A Consecutive Series of 30 Cases of PTSD // Article in Journal of Reproductive and Infant Psychology 11(4):221-228 October 1993
19. WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention.