Кое-что о медицинском страховании и реформах

На днях прочитал, что спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко предложила отменить обязательное медицинское страхование на том основании, что страховые компании не контролируют качество лечения. Видимо, этот высокий чиновник не знает, что такое страховые компании и для чего они созданы. И точно не они  по нашей Конституции должны нести ответственность  за качество оказания медицинской помощи в больницах и поликлиниках.  Но если этого не знает такой высокий чиновник, так откуда это может знать рядовой гражданин России. Попробую немного заполнить этот пробел.

В 80-е годы прошлого века начались более тесное знакомство руководителей отечественного здравоохранения с формами организации оказания медицинской помощи за границей, в первую очередь в европейских странах и в США.   Оказалось, что в те годы существовали три основные формы финансирования здравоохранения. Одна из них – государственное или бюджетное, которое существовало в СССР, Англии и еще трех странах.  При этом  считалось, что наряду с положительными моментами были и отрицательные.  В первую очередь недостаток средств на оказание медицинской помощи. 

Вторая форма финансирования – чисто страховая модель, которая была в США. Правда, там наряду с тем, что медицинская помощь оказывалась  лицам только при наличии страхового полиса, т.е. за личные средства граждан, существовали  еще  программа оказания только неотложной  помощи пожилым и очень бедным  Мерикейд.   США – богатая страна, и там на оказание медицинской помощи тратятся колоссальные средства, в 2-3 раза больше, чем на оборону. И,  тем не менее,  средняя продолжительность жизни в США значительно уступает многим странами, в первую очередь Японии,  Швеции, Норвегии, Франции.

А третья форма финансирования была смешанной. Часть средств на охрану своего здоровья тратили лично граждане, часть государственный бюджет, и часть предприятия.  Это позволяло хорошо финансировать  отрасль, без излишней нагрузки на население.  Именно такую модель смешанного бюджетно-страхового финансирования решили внедрять в России после развала Советского Союза.

Поэтому медицинская общественность страны с удовлетворением восприняла закон «О медицинском страховании»,  принятый в 1992 году, в надежде, что в учреждения здравоохранения будут поступать дополнительные финансовые средства.  В какой-то мере эти ожидания оправдались, но не очень. Страна нищала,  дополнительные средства взять было просто неоткуда.  В соответствии с этим законом деньги в фонды  ОМС выделяли местные бюджеты за неработающее население, а за работающих вносили деньги предприятия.  Эти деньги переводились на счета медицинских учреждений в зависимости от числа пролеченных больных по программам ОМС,  как это прописано  в законе. Но есть и добровольное страхование, средства на которое вносят граждане по своему желанию. И продолжало существовать  бюджетное финансирование лечебно-профилактических учреждений в соответствии со штатным расписанием и утвержденной сметой расходов по нормативам.

В это время я занимал должность первого заместителя начальника управления здравоохранения администрации Хабаровского края, и на меня легла основная работа по внедрению обязательного медицинского страхования в нашем крае.  Было необходимо вместе со специалистами разработать программу ОМС, определиться с участвующими в выполнении её медицинскими учреждениями, просчитать тарифы стоимости оказания медицинских услуг по каждому из ЛПУ. Затем все это должно быть рассмотрено в краевой Думе и утверждено губернатором.  Колоссальная по объему работа, которая была выполнена рабочей группой управления здравоохранения.   Вот основные этапы этой работы, как я их помню.

С принятием закона о медицинском страховании появилась  еще одна структура - фонд обязательного медицинского страхования. Принятый закон давал возможность каждому региону выбирать модель страхования, и на первых порах нам всем пришлось много рассуждать о  введении в крае страхования. Как я потом узнал, в России в 89 регионах было 89 разных по нюансам, а иногда и по более существенным признакам программ медицинского страхования. В нашем крае мы единственные в России, кто отказался от страхования через страховые компании, а создали городские фонды ОМС, и это позволило иметь необходимый уровень контроля и сократить издержки на администрировании. Опыт показал, что страховые компании в других регионах очень вольно тратили собранные на страхование взносы на свои нужды, обижая медицинские учреждения. Кстати, в Еврейской автономной области, которая стала самостоятельной, полностью скопировали нашу программу ОМС.

В связи с этим был организован краевой фонд ОМС. Вначале  начальник краевого управления Вялков предложил мою кандидатуру на должность директора фонда, но потом решил, что ему нужна рабочая лошадка в краевом управлении здравоохранения,  тем более что он по 3-4 месяца в году отсутствовал,  участвуя как депутат  Верховного Совета РСФСР в заседаниях ВС и съезда, и отказался от моей кандидатуры. Назначили Н.А.Капитоненко, ученого, преподавателя института, ни одного дня не работающего в лечебно-профилактических учреждениях. Поэтому вводить его в курс всей системы оказания медицинской помощи пришлось мне. Года два я был председателем Правления ФОМС, потом им стала И.И.Стрелкова, заместитель губернатора. На первых порах мне пришлось очень много заниматься подготовкой всяких документов за чиновников фонда, которые понятия не имели, что делать. Чем-то мне это напоминает ситуацию в нынешнем Минздраве России, где тоже собрались люди, далекие от практического здравоохранения.

Большую роль при введении обязательного медицинского страхования уделялось приведению лечебно-профилактических учреждений в то состояние, при котором они могли гарантировать оказание медицинской помощи необходимого качества. Это возможно лишь при соблюдении медицинскими учреждениями необходимых материально-технических условий  и наличия подготовленных кадров.  Контроль за этим процессом по закону возлагался на лицензионные комиссии территорий. Пришлось и в этом вопросе открывать для себя Америку, вместе с  В.Е.Тропниковой, которую назначили председателем лицензионной комиссии, выстраивать всю систему контроля, и отрабатывать механизмы это процесса. Благо кое-какой опыт в этом вопросе у меня был. Но многое приходилось уточнять и делать заново. По командировкам с Капитоненко и Тропниковой я поездил много. Надо было открывать филиалы фонда в крупных городах, а людей на местах они не знали. Надо было работать  и с местными главами администраций, которые мне были знакомы, а им нет. Так что введение медицинского страхования мне обошлось довольно трудно как в физическом, так и морально-психологическом плане. Ведь пришлось отдавать часть властных полномочий новым структурам.

Большие дебаты при разработке программы ОМС вызвал подход к выбору лечебно-профилактических учреждений, какие должны были финансироваться из ОМС, а какие из бюджета. Я твердо придерживался в этом подходе следующего принципа: ОМС - это оплата сдельная, чем больше принял больных, тем больше заработал. Но есть подразделения в крупных больницах или отдельные больницы, финансирование которых не должно зависеть от числа принятых больных. Например, родильные, психиатрические, детские и инфекционные отделения или больницы, скорая и неотложная помощь, травматологические пункты, которые должны работать круглые сутки независимо от числа принятых вызовов или больных. И некоторые другие службы. Почему я пришел к такому выводу? В свое время, будучи секретарем партбюро больницы, знакомился с результатами проверки травматологического пункта больницы, где я имел приработку, и с работой которого был не только хорошо знаком, но и знал нюансы. В травматологических пунктах обычно есть два вида приемов - первичных больных и повторных. Первичные - это все обратившиеся с травмами - ушибами, порезами, переломами и т.д. Планировать, сколько больных поступит, невозможно. Но прием должен вестись 24 часа в сутки, ибо когда придет больной, неведомо. Там приходилось зашивать раны, вправлять вывихи или переломы со смещением, гипсовать и т.д. На повторный прием, который идет определенные часы, приходят больные травматологического профиля, как правило,  с переломами и в гипсе. Им уже оказана первичная помощь. Такой прием планируется по нормативам, и нагрузка на врача приличная (8-10 человек в час). Но врач там практически не делает никаких манипуляций, только осмотр и некоторая коррекция гипса или что-то еще. Ну и оформление документации о приеме и больничных листов. И мне пришлось доказывать комиссии городского отдела здравоохранения, состоящей из бухгалтеров и статистов, что нагрузка на первичном приеме не может быть спланирована, она зависит от количества людей, получивших травмы случайно, но прием должен быть круглосуточный.  И я доказывал  комиссии свою правоту, в то время как экономист больницы молчал. И доказал. Что потом мне помогло с большой долей уверенности доказывать перед депутатами свое видение на разделение ЛПУ по финансированию из бюджета или ФОМС.

Хватило мне аргументов доказать и членам нашей рабочей группы, какой должен быть подход к выбору отделений и больниц для финансирования из бюджета или ФОМС.  Потом, при расчете тарифов ОМС для лечебных учреждений мы высчитали статьи расходов, которые должны быть постоянными независимо от числа принятых больных. Это коммунальные расходы и еще некоторые другие. До сих пор я уверен, что наша рабочая группа, которую я возглавлял, действовала совершенно правильно и программа ОМС в нашем крае была очень сбалансированная. Потом с неё стали брать пример другие территории Дальнего Востока, входившие в Ассоциацию нашего отдаленного от центра региона,  и вносить коррективы в свои программы ОМС.

Еще очень важно было найти принципы, по которым медицинские учреждения  предстояло разделить на краевые и муниципальные, как это было прописано в законе об ОМС. Это сейчас их все объединили под одну крышу,  мне так и не понятному принципу - деньги идут из ОМС, а руководит отраслью Минздрав. Русская пословица гласит "Кто платит, тот и заказывает музыку". А у нас что получилось в настоящее время? Мне лично непонятно, но не все руководящие документы я знаю, может,  поэтому не могу понять.

Но в ту пору их надо было разделить. Много копий мы поломали с администрацией города Хабаровска, когда решили перевести Хабаровскую городскую больницу скорой медицинской помощи в разряд краевых.  На трех или четырех заседаниях краевой комиссии мне пришлось отстаивать наше мнение о том, что медицинские стационары, где есть единственные в крае (!) специализированные отделения (спинальное, ожоговое, нейрохирургическое, микрохирургии) должно быть на краевом бюджете, а не на муниципальном. Потому что в этих отделениях в основном  лечатся пациенты со всего края, доля городских больных около 30%.

Я подобрал соответствующую статистику и честно говоря, бил именно на то,  что муниципалитету невыгодно нести расходы за людей, которые не являются городскими жителями. И уговорил, у нас появилась краевая больница № 2. Главным врачом больницы был В.В.Удалов, очень грамотный руководитель, который правильно воспринял мое предложение. Потом её сотрудники много раз благодарили меня за то, что мне удалось это сделать. Все же финансирование краевых учреждений в то смутное время было  несколько лучше, чем городских больниц.

Несмотря не все трудности переходного периода,  здравоохранение края продолжало если не развиваться, то держаться на плаву.  Выбранный всенародным голосованием края губернатор Ишаев провел большую работу по объединению  всех дальневосточных губернаторов в Дальневосточную ассоциацию экономического взаимодействия, и возглавил её.  Работники здравоохранения краев и областей Дальнего Востока не захотели отставать от своих руководителей,  и в свою очередь тоже создали аналогичную ассоциацию.  На первое её заседание в город Хабаровск приехали все руководители региональных органов управления и территориальных фондов обязательного медицинского страхование.  На этом заседании с основным докладом о принципах формирования  краевой программы ОМС поручили выступить мне. Пришлось немало поломать голову над тем, как изложить накопленный нами за эти годы опыт по внедрению ОМС в крае, создав филиалы краевого фонда в крупных городах края и  отказавшись от страховых медицинских организаций. Опыт других территорий показал, что страховые организации    очень    много     собираемых    средств    тратили  не   по    назначению.   А   медицинским учреждениям катастрофически не хватало денег. По-моему, мне это удалось сделать в своем докладе. Потом в ходе дальнейшего обсуждения были выявлены все  нюансы этой работы.  В дальнейшем на нашу модель обязательного медицинского страхования через филиалы территориальных фондов ОМС перешли все территории Дальнего Востока.  Вялков был избран председателем ассоциации взаимодействия органов здравоохранения Дальнего Востока, и в дальнейшем мы стали снабжать своих коллег из всех регионах копиями принимаемых в нашем крае решений.

Потом, через десять лет, когда я переехал в Ханты-Мансийский автономный округ-Югру, я  узнал, что там недавно пошли по нашему пути – создали филиалы окружного фонда ОМС.   А вот в Хабаровском крае, наоборот, стали строго выполнять Закон о медицинском страховании и отдали финансирование медицинских учреждений страховым медицинским компаниям,  и денег для здравоохранения края  стало не хватать.  Произошло это во многом потому, что краевой Минздрав возглавила Савкова, провизор по образованию, ни дня не работавшая в практическом здравоохранении, и вокруг себя собрала лишь подхалимов. Через 4 года её с большим шумом на всю страну освободили от должности, но дров она наломала много, сократив несколько важных учреждений,  заставив уволиться несколько заслуженных руководителей, которые имели свое мнение на проводимые «реформы».

Несколько лет назад, я,  уже будучи пенсионером и инвалидом, с удивлением узнал, что Минздрав России проводит  так называемое упорядочение учреждений здравоохранения,  сокращая некоторые городские больницы и поликлиники. Много шума эта работа вызвала среди медиков Москвы, которые выходили даже на митинги протеста.  Исчезли городские отделы здравоохранения, функции которых возложили на региональные органы управления, всякие министерства и департаменты, численность которых увеличилась многократно, а значит и затраты на их содержание увеличились. А все это бюджетные деньги рядовых налогоплательщиков.  Потом вместо центральных больниц в районах появились краевые больницы под номерами,  и муниципалитеты были лишены возможности помогать больницам на своей территории.

Но когда Минздрав стал сокращать нерентабельные, по их мнению, участковые больницы и даже фельдшерско-акушерские пункты в отдаленных населенных пунктах, у меня остатки волос на голове встали дыбом.  Кто будет оказывать медицинскую помощь в отдаленных местах? Сибирь и Дальний Восток  имеют огромные территории и очень слабо развитую транспортную сеть? И о какой рентабельности учреждений здравоохранения может идти речь?  Они всю историю человечества лишь потребляли материальные и финансовые ресурсы и ничего не производили! А сейчас стали продавать свои услуги, и за немалые деньги. Да еще и врачи стали вымогать у пациентов деньги за свои услуги, выполняемые зачастую с грубейшими нарушениями, о чем свидетельствуют жалобы пациентов.

И в завершении этих так называемых «реформ»  Минздрав России и все региональные органы здравоохранения отдали основной рычаг воздействия на медицинские учреждения. Все финансирование стало осуществляться по одному каналу – через фонды ОМС. А для чего тогда нужны все эти министерства России,  республик, краев и областей? Чем они занимаются? Как они могут повлиять на медицинских работников?  Только грозить пальчиком и уговаривать не шалить? Смешно!  Работники Минздрава России, видимо, никогда не работали в практическом здравоохранении и не знают, что это такое. Сама Министр Скворцова скорее научный работник,  вся её трудовая деятельность прошла на кафедре института. Будучи  даже руководителем учреждения , она не решала практические задачи руководства им, отдав их на откуп главному врачу. Я знаю, как руководят такие с позволение, директора, на своем немалом опыте. Вот отсюда и пошло слепое копирование зарубежного опыта,  хотя еще в советское время наша система здравоохранения считалась образцовой, по мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения. Она позволяла оказывать качественную и доступную всем слоям населения медицинскую помощь.  А сейчас не всегда можно попасть на прием к врачу, а многие жители отдаленных населенных пунктов вообще лишены возможности лечить.  Это понял даже Президент Путин, который потребовал вернуть ФАПы в села и деревни.  Между прочим, они были даже в 20-е и 30-е годы, что позволило стране сохранить свое население в тяжелые времена первых лет советской власти.

На последних выборах Президента страны так называемые либеральные кандидаты все вместе набрали чуть больше 2% голосов избирателей.  Но тогда почему возглавляемое премьер-министром Дмитрием Медведевым  либеральное правительство продолжает вести свою антинародную политику? По крайней мере, Министерство образования России продолжает  начатую еще министром Фурсенко и продолженную Ливановым политику, когда лишь небольшая часть молодежи получает хорошее образование, а основная масса превращается в неучей, как их называют те же либералы, «быдло»?  А Министерство здравоохранения делает все возможное, чтобы богатые люди могли получать высокотехнологичную медицинскую помощь не за границей, как раньше,  а в России, но зато многие тысячи граждан нашей страны не могут получить вообще никакой помощи,  и обречены на вымирание.  Только так я могу расценить все действия нашего Министерства здравоохранения России в последние годы.