Обзор литературы

Петя сегодня закончил обзор литературы по проблеме преждевременных родов в России.
Отослал его  для проверки соавторам.
Уже ранее писал по проблеме и даже приводил материалы, подготовленные в руководство по перинатологии.
Опубликуют ли их?

Здесь в более кратком виде отражено состояние дел в России.

В тексте будут пропуски с многоточиями, пояснения, но главные заключения приведу после текста  обзора.

" ПРОБЛЕМА ОЧЕНЬ РАННИХ  ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ В РОСИИИ  НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
(Обзор литературы)

С марта  2012 года в России законодательно были введены установки, рекомендованные всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), согласно которым преждевременные роды (ПР) соответствуют срокам от 22  до 36 недель и 6 дней беременности (154-259 дней), когда  масса тела (МТ) плода  составляет от 500 до 2500 гр.
В клинических рекомендациях по проблеме ПР приводится их характеристика:
- очень ранние ПР, которые составляют около 5% от всех родов, наступают  в 22-27 недель 6 дней при МТ у плода 500 - 999 гр - экстремально низкая  масса тела - ЭНМТ:
- ранние ПР (15%; 28-30 недель 6 дней; тяжелая недоношенность, МТ у плода 1000-1499 гр - очень низкая масса тела - ОНМТ);
-  ПР и поздние ПР (20% и 70%, 31-33 недели 6 дней и 34-36 недель 6 дней, недоношенность средней и легкой степени соответственно, МТ - 1500-2499  гр.).
При этом факторами риска наступления ПР  являются: а/относящиеся  к прошлым беременностям или перенесенным операциям (одни и более ПР, один и более  поздних выкидышей, два и более абортов,  высокий  паритет,  конизация / ампутация шейки матки); б/ относящиеся  к данной беременности (низкий социально-экономический уровень жизни, стрессовая ситуация на работе / в семье,  возраст менее 18 лет и более 34  лет, многоплодная / индуцированная беременность, алкогольная / никотиновая / лекарственная зависимость, пародонтит); в/ осложнения данной беременности (истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН, маточные  кровотечения,  предлежание, преждевременная отслойка  плаценты,  инфекция  мочевыводящих путей (в т.ч. и бессимптомная), многоводие,  преждевременное «созревание» щейки матки, тяжёлые  формы сахарного  диабета, экстрагенитальных заболеваний,  гипертермия, травмы и хирургические вмешательства  [автор, 2016].
Таким образом, частота очень ранних ПР самая минимальная, однако, потери потомства в этой когорте недоношенных детей наибольшие и  максимальная летальность, до 100%, отмечается при МТ от 500 до 750 г , около 50% - при МТ  750-1000 г а далее - прогрессивно снижается [авторы,2014].
      С началом реформы ожидаемо ухудшились показатели службы родовспоможения. Так, в перинатальном центре (ПЦ) г. К...ра количество родов с антенатальной гибелью плода увеличилось с 28 в 2011 г. до 60   в 2012 г. и до 63  –  в 2013  г. [Автор,2014].    
        В другом регионе в 2012 г  авторы, (2013) отметили двухкратное возрастание числа недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ с ухудшением показателей  летальности и заболеваемости новорожденных.
    При многоцентровом исследовании Авторы(2016) нашли, что у детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении имеются сочетания не менее чем трех патологических состояний (бронхолегочная дисплазисяи респираторный дистресс-синдром, ретинопатия и др.), которые были соответственно в 44 и в 7 раз чаще, чем у недоношенных детей с низкой МТ.
 Авторы (2016) провели ретроспективный анализ историй ПР с преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) у 62 женщин и при сохраняющей беременность терапии в 55% случаев роды наступили в сроки свыше 34 недели. У 71% выживших детей были проявления перинатального поражения центральной нервной системы  различной степени постгипоксического генеза, синдром снижения нейрорефлекторной деятельности; у 37% —желтуха недоношенного, у 24% - респираторный дисстресс-сидром (РДС), у 16% - синдром задержки развития плода (ЗРП), у 5% - пневмония.  Погибли двое из 62 (3,2%) детей при мертворождениин в 23 и 25 недель беременности.
Автор (2013) считают, что РДС отражает наличие у больного новорожденного ребенка синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), который и является основной причиной их смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Авторы нашли, что из 453 новорожденных с проявлениями СПОН преобладали недоношенные дети, асфиксия при рождении имела место у 95% пациентов, вероятность летального исхода увеличивала ЭНМТ, в меньшей степени - ОНМТ.
   Авторы (2013) сообщили, что в учреждении за 2009-2011 гг  частота ПР варьировала от 10,6% до 15,8%,  а в 2012 году составила 19,8%. При этом  возросло число пациенток с многоплодием, с пре¬эклампсией (ПЭ), с резус-иммунизацией, с хронической плацентарной недостаточностью (ХПлН) и синдромом ЗРП. За 2008–2011 годы перинатально погибли 57 детей (33 случая  мертворождений - МР;  24 случая  ранней неонатальной смертности - РНС), а за один 2012 год было 64 случая перинатальных потерь (37 МР и 27 случаев РНС).  То есть, уровень ПС в целом в учреждении за 2012 г., в сравнении с предыдущими 4 годами, вырос в 4 раза, а  РНС у детей  с ЭНМТ - в 17 раз (70,4% против 4,2%).  Авторы связывают это с изменениями правил маршрутизации беременных, в соответ¬ствии с которыми в клиниках института концентрируется контингент пациенток групп высокого риска по ПР из всего Уральского федерального округа. 
      По данным  Автора (2013) в  акушерских стационарах, подведомственных Минздраву России, в 2012 году было принято 1 857 256 родов, а удельный вес детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ (менее 1500 г), был равен 0,98% (18279 детей). Этот 1%  родившихся детей изменил ситуацию с показателем ПС в стране: в сравнении с 2011 г., в 2012 году в России про¬изошло увеличение общего числа родившихся детей на 0,34%, а уровень перинатальной гибели возрос на 45% [Автор, 2013].
     В целом же  в РФ в 2011-2012-2013 гг. среди всех женщин, состоявших на учёте и закончивших беременность, частота ПР  в динамике хотя и возрастала, но оставалась  на уровне развитиых стран, составила соответственно   3,7%, 4,1% и 4,4% случаев ко всем родам [Авторы, 2015]. Авторы отметили, что в 2013 г., в  сравнении с 2012 г.,  показатель ПС снизился (9,64%о и 9,98%о соответственно) в большей степени за счет изменения показателя РНС - составил 3,25%о и 3,64%о соответственно при  практически неизменном показателе МР - 6,39%о  и 6,34%о  соответственно. Подчеркнули, что  все показатели  в развитых странах Европы в 2011 г. были почти в два раза меньше, чем в РФ до  и после 2012 г., составили: ПС -  5,3%о, МР – 3,4%о, РНС - 1,9 %о. 
        Такая разница  при сравнительно невысоких показателях ПР в РФ показывает слабый качественный  уровень оказания помощи беременным и их новорожденным детям. Подтверждением этому служат данные о том, что в некоторых регионах страны в последние годы отмечается возрастание гибели доношенных детей. Так,  Авторы (2013) отметили, что в Курской области с 2012 г. , в сравнении с предыдущими годами, показатель ПС  увеличился с преобладанием  в его  структуре доли МР и возрастанием доли доношенных  (немалую долю при этом составляют пере¬ношенные). Последнее авторы связывают с «концентрацией внимания и ресурсов здравоох-ранения на невынашивании беременности и недоно¬шенных детях, с повсеместным вне¬дрением в работу акушерских стационаров эффектив¬ных реанимационных и интенсивных технологий, способствующих и снижению показателя  РНС».
     Еще ранее этот феномен Автор(1999) назвал «парадоксальной  динамикой ПС доношенных и недоношенных детей», что, по его мнению,  свидетельствует не только о  чрезвычайно высокой концентрации внимания и ресурсов здравоохранения на невынашивании беременности и недоношенных детях, но и о недостаточной организации  помощи беременным.
      Последний постулат был подтвержден нами при анализе случаев ПС в семи регионах РФ: на амбулаторном и стационарном этапах при ведении беременных женщин отмечались одинаковые для всех регионов нарушения в виде  отсутствия наблюдения (25,7%), недостаточной диагностики и коррекции ИЦН, запоздалой диагностики ВПР, нарушений принципов маршрутизации, когда беременные  с тяжелой патологией (ПИОВ при очень ранних ПР, тяжелая ПЭ и др.) родоразрешались в учреждениях 1  уровеня и др.). Средняя частота доношенных детей при МР составила 30,5%, а недоношенных - 69,5%. Дети с ЭНМТ при МР были отмечены в 23,5% наблюдений, что намного меньше, чем в развитых европейских странах (Германия и др), где доля таких детей составляет 34,2-41,5%.  Связано это было, видимо, с  недорегистрацией случаев МР у несостоявших на учете женщин, при анализе первичной документации которых были сроки лишь позднее 27 недель беременности  [Ветров В.В. и др., 2014].
      Таким образом,  с началом реформы 2012 года в стране резко возросла проблема недонашивания беременности с ухудшением показателей ПС, которые были и есть существенно выше, чем в развитых странах Европы.
     По данным Росстата, к городскому населению относится 74% всех жителей  РФ, но уровни ПС, как в целом по стране, так и в отдельных регионах, в 2009-2013 гг.  были выше среди  сельских жительниц, что  свидетельствует о наличии резервов для улучшения этих показателей за счет внедрения трехуровневой системы оказания медицинской  помощи и рациональной маршрутизации беременных [Авторы, 2015].
      Именно для обеспечения полноценной организации  трехуровневой системы оказания помощи береременным в стране с 2012 года началось  масштабное строительство ПЦ. Одновременно был издан Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) от 12.11. 2012 г. № 572н «Порядок  оказания медицинской помощи  по профилю «акушерство и гинекология»,об  организации в этих учреждениях кабинетов экстракорпоральной гемокоррекции (детоксикации, эфферентной терапии - ЭТ) для выполнения больным беременным высокотехнологичных методов лечения в виде плазмафереза (ПА), гемосорбции (ГС), ультрафиолетового, лазерного облучения крови (УФОК, ЛОК).
    Для ускорения  внедрения в практику этих технологий ежегодными  приказами МЗ РФ «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» рекомендовалось выполнение процедур ЭТ по оплачиваемым государством квотам беременным из групп высокого риска – при ХПлН и при синдроме ЗРП на фоне тромбофитлий, ПЭ и при резус-конфликте с потерями плодов в анамнезе [Приказ МЗ РФ от 10.12.2013 г. №916н.-М., 2013].
   Вышеупомянутые приказы были не случайными, так как методы ЭТ в акушерской практике успешно применялись уже более тридцати лет.
За рубежом ЭТ в акушерской практике, в сравнении с Россией, применяется сравнительно редко, у небольшого числа больных, нозология ограничена соматическими болезнями (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдромом, гиперлипидемия, панкреатит и др.), либо наличием у беременных патогенна, подлежащего удалению (резус-антитела). Обычно используется  курс из 3-4 процедур аппаратного ПА в режиме плазмообмена (ПО; удаление 100% плазмы от объема циркулирующей плазмы - ОЦП) на донорскую свежезамороженную плазму (СЗП), раствор альбумина [более 10 авторов].
В последние годы ПО используется шире, появляются сообщения об успешном применении более дорогих аферезных технологий (связаны с выделением плазмы)  второго поколения - каскадной плазмофильтрации (КПФ), иммуносорбции (ИС), при которых забор крови пациента, выделение плазмы, удаление из нее патогенов, возврат крови происходят в экстракорпоральном контуре (ЭК) одновременно-последовательно, что исключает потребность в белковых плазмозаменителях и, значит, более безопасно   [Более 10 авторов].
Наибольший опыт применения ЭТ у беременных имеется при резус-иммунизации и не случайно  в «Руководстве по применению терапевтического афереза в клинической практике», разработанного на основе доказательной медицины Комиссией  при Американском обществе афереза (ASFA), при аллоиммунизации  у беременных    основным методом лечения принят плазмообмен, который помогает снизить титр материнских антител и количество антител, поступающих через плаценту к плоду, уменьшая степень разрушения его эритроцитов, тяжесть гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП/Н). ПО с возмещением альбумином предлагается проводить на ранних сроках беременности (7-20 нед.) в количестве трёх процедур, а затем после 12-ой недели рекомендуется еженедельное внутривенное введение дозы иммуноглобулина (ИГ) до 20-ой недели и далее до момента, когда можно будет более безопасно проводить внутриматочные переливания донорских эритроцитов  (ПДЭ) плоду [Автор. 2016].
Несколько ранее отечественными учеными при резус-иммунизации предлагалось с ранних сроков беременности проводить курсы среднеобъемного ПА (плазмоэксфузия 20-40% от ОЦП) с последующим введением ИГ, сочетанием ПА с УФОК, ЛОК. Цель такого лечения - профилактика гемолиза эритроцитов плода не только внутриклеточного (иммунного), но и внутрисосудистого (токсического) при удалении из системы мать-плацента-плод соответственно иммунопатогенов системы Резус и эндогенных токсичных субстанций (ЭТС) [Ветров В.В., 2008; Авторы - два]
Однако, возможность применения ПА и других мер для такой неспецифической профилапктики развития ГБП/Н (именно - профилактики, не лечения) ведущими специалистами России отрицается и основным методом лечения считается ПДЭ плоду, при кот ором выживает лишь 84% детей (при отечной форме - 70%) [Автор - три].
Нами было проведено многоцентровое исследование результатов использования ПА (основной метод, в некоторых клиниках сочетался с УФОК, ЛОК, ИГ – 1-я группа) матери и ПДЭ плоду (2-я группа) в семи учреждениях России и в ПЦ г.Донецка (ДНР). В  группе женщин, которым проводили ПДЭ плоду, частота осложнений этих операций, наступления  ПР, операции кесарево сечение (КС), гипокси плода (Апгар ниже 7 баллов) при рождении, тяжёлой ГБН и ПС составили 38,5%,  84,6%, 76,9%, 93,3%, 100,0% и в 18,9% (на 1000 родов - 188,7) соответственно, что было чаще, чем в группе женщин, получавших ЭТ,  в 11,7, в 2,3, в 2,8, в 6,6, в 3,7 и в 13,1  раза соответственно.  Причем, в 1-й и 2-й группах частота экстренного КС составила 19,5±4,6% и 82,5±5,8%, средняя масса плодов - 2936,0±28,3 гр и 2205,4±81,3 гр, заменное переливание крови  родившемуся плоду проводили в 25,2% и 93,3% (р<0,05-0,001),  наблюдений (в среднем по 1,1 и по 2,3  операции на человека) соответственно.  Эти  показатели совпадают с результатами как сторонников применения ПА матери, так – и сторонников ПДЭ плоду [Ветров В.В., и др., 2017].
И данные других исследователей, в том числе иностранных, свидетельствуют о большей безопасности и эффективности методов ЭТ при резус-иммунизации, а, значит, и об  ошибочности следования  «единственно-правильному»,  инвазивно-опасному для матери и плода способу с ПДЭ плоду, которые, к тому же, в первой половине  беременности невозможны из-за отсутствия сосудистого доступа, а во второй половине становится и не нужными -  раннее применение ПА в сочетании с введением ИГ, с другими методами ЭТ позволяют доносить беременность до сроков жизнеспособного плода [Более 10 авторов].
    В любом случае в отечественной акушерской практике методы ЭТ применяются  более широко,  чем за рубежом,  номенклатура заболеваний и осложнений беременности гораздо шире (инфекции, аллергии, лейкозы, почечно-печеночные болезни, угроза невынашивания, ПЭ, ХПлН, холестатический гепатоз и пр.), а число успешно пролеченных  больных беремегнных исчисляется сотнями и даже тысячами. При этом большеобъёмные процедуры в виде ПО, как   и аферезные технологии 2-го поколения (КПФ,ИС) используются редко [Авторы]. Чаще же в России, в том числе и при прегравидарной подготовке, используется менее опасный, чем ПО, среднеобъёмный ПА из четырех процедур ( по показаниям - и более), проводимых через день-два. Для усиления лечебного эффекта ПА сочетается с вспомогательными методами ЭТ (УФОК, ЛОК, озонотерапия, энтеросорбция) и при этом не только при резус-конфликте, но и  при другой различной патологии, в отличие от применяемых традиционных лечебных средств, появляется возможность пролонгирования беременности со снижением в разы частоты ПР при минимальных перинатальных потерях.      На сегодня в многочисленных монографических, диссертационных работах усилиями отчественных авторов доказаны многие положительные лечебные воздействия методов ЭТ на систему мать-плацента-плод, к которым относятся:
1) детоксикация за счёт:
- элиминации (удаления) из системы мать-плацента-плод патогенетически значимых токсичных субстанций экзогенного  происхождения (метаболиты фармпрепаратов и пр.) и эндогенной природы (аутоантитела, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), соединения промежуточного и нормального метаболизма, образующихся в избыточном количестве – мочевина, холестерин, билирубин и др.);
- экстракорпоральной биокорекции со смещением  метаболизма  токсических субстанций в сторону образования нетоксичных конечных  соединений;
- замещения функций (протезирования) систем естественной детоксикации (СЕД);
2) реокоррекция из-за нормализации морфологического состава крови, снижения агрегационных свойств клеток крови, уменьшения показателей вязкости крови, вазодилятации;
3) нормализация гемокоагуляционного потенциала из-за восстановления взаимодействия свёртывающих и противосвёртывающих факторов системы гемостаза;
4) иммунокоррекция из-за удаления иммунопатогенов (антител, антигенов, ЦИК), модулирующего влияния (иммуносупрессия, или стимуляция), деблокирования иммунной системы от токсичных веществ, изменения направленности и активности иммунного ответа.
    Имеются и другие клинические эффекты ЭТ (гипотензивный, противоотёчный, противовоспалительный, улучшение микроциркуляции, кровотока и кислородонасыщения  тканей  в системе мать-плацента-плод и др.), что особенно важно, например, при ХПлН, ПЭ, инфекциях и пр. патологии.    Немаловажное обстоятельство – ЭТ предотвращает гибель клеток и функциональных элементов (в почках – нефрон, в плаценте – котиледон и т.д.) жизненно важных органов и систем с сохранением их функции.  Учитывая многофакторность воздействия на систему мать-плацента-плод, методы ЭТ при многих патологических состояниях являются истинно патогенетическими, так как позволяют разорвать порочный круг заболевания вследствие нормализующего влияния на показатели гомеостаза [Авторы более 10 книг]
       Мы располагаем 30-летним опытом проведения более 20.000 операций ЭТ более чем 10.000 акушерским больным. Только за время работы в ПЦ ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова (2011-2015 гг.) нами с помощью сочетанной ЭТ были избирательно пролечены 267 беременных с различной тяжелой акушерской и соматической патологией (привычное невынашивание беременности на фоне тромбофилических мутаций, АФС,   резус-иммунизация, ИЦН, ХПлН и синдром ЗРП, ПЭ, холестатический гепатоз  и др.). При этом  в большинстве случаев (195) беременные получали курс среднеобъемного ПА (в среднем 2,6 на человека). Остальным 72 пациенткам выполняли.большеобъемные  процедуры (в  среднем по 2,7 на человека) ПО на 5% раствор альбумина в чередовании с аферезными методами  второго поколения – ПО на криосорбированную аутоплазму (операция криоплазмосорбции – КПС), КПФ.  Часть женщин после основного курса ЭТ и выписки домой по показаниям получали амбулаторно поддерживающие сеансы один раз в две недели до срока родов. При 646 процедурах основных методов ЭТ и 465 процедурах ЛОК, УФОК дишь в двух случаях у больных беременных в начале  процедур отмечали жалобы  на головокружение, слабость при  снижении АД до 100/60 мм рт ст. Еще в одном случае у больной при аппаратном  мембранном ПА была реакция на раствор натрия цитрата. Во всех трех случаях реакции (0,5% ко всем процедурам ПА, ПО, КПФ) были быстро купированы струйным введением 10 мл 10% раствора  кальция глюконата в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида.  Других осложнений и реакций при  ЭТ и ФК не отмечали. Потери плодов и детей были в трех наблюдениях из 267 (1,1%) при ХПлН и синдроме ЗРП  111 степени на фоне  АФС. Причем все эти женщины были выписаны с прогрессирующей беременностью, предполагалось продолжение ЭТ при повторных госпитализациях, в которых им необоснованно отказывалось (причина - «компенсированное состояние») и недоношенные дети  погибали в других стационарах [Ветров В.В. и др., 2014].
По данным литературы при фето-фетальном синдроме  применяется лазерная коагуляция сосудов отстающего в развитии плода. Все они погибают, как и каждый третий плод, ради спасения которых и проводится эта  операция [Автор].
С внедрением этой методики в институте...в 2012 г. синдром фето-фетальной трансфузии  при многоплодии стал ведущей причиной гибели детей (в структуре ПС - 40,5%, что в 3,4 раза чаще, чем за предыду¬щие 4 года)  [Авторы, 2013]. В этом же учреждении выполнена кандидатская диссертация, в которой представлены резульлтаты обследования  беременных с ПЭ и различной фоновой патологией с нарушениями кровотока  в плацентарном русле. Применение ГС способствовало  профилактике прогрессирования ПЭ при улучшении показателей гомеостаза и микроциркуляции в системе мать-плацента-плод с благоприятными исходами гестации. Автор  считает, что ГС, помимо детоксикации, иммунокреекции, способствует «очищению» мембран клеток крови с нормализаций процессов свертывания крови и уменьшением тромбогенного потенциала, в том числе и в плаценте [Автор, 2010].
      По данным инструментальных и патоморфологических исследований у беременных с ПИОВ, ПЭ, синдромом ЗРП, в т.ч.  при многоплодии с нарушениями кровотока в маточно-плацентарном, плацентарно-плодовом пространствах   3-й степени с явлениями реверса,  в результате комплексной ЭТ происходит коррекция микроциркуляторных и дегенеративных процессов в плаценте с возможностью пролонгирования беременности на 3-15 недель. Возникает вопрос - нужно ли опасное внутриматочное лазерное воздействие на сосуды страдающего от нарушений кровотока плода, когда есть возможность использования безопасных и более эффективных методик ЭТ?   [Ветров В.В.и др, 2016].
Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что существенным резервом для предотвращения ПР, улучшения неприлично высоких демографических показателей в стране у больных беременных женщин является широкое использование методов ЭТ, абсолютными противопоказаниями к выполнению которых являются необратимые повреждения головного мозга и других жизнен¬но важных органов, неостановленное кровотечение и врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью (при угрожающих жизни матери состояниях - противопоказание относительное). Относительные противопоказания для ПА (повышенная кровоточивость или высокий риск кровотечения, нестабильная гемодинамика, анемия, гипопротеинемия) нивелируются тем, что при использовании более дешевого, чем зарубежные технологии отечественного метода мембранного плазмафереза, в экстракорпоральном контуре всего 50 мл крови пациента, возможно проведение операций ПА без гепарина с одновременным использованием аутоплазмы при очитске ее на гемосорбенте. Острые респираторные или кишечные инфекции при критических состояниях не являются препятствиями, но плановый ПА возможен лишь через 2-3 недели после выздоровления. Одновременно надо отметить, что отмирающий плод, прогрессирующая  тромбоцитопения, явления умеренной кровоточивости в стадии гипокоагуляции при ДВС синдроме являются не противопоказаниями, а, напротив, показаниями для срочного назначения методов ЭТ в курс лечения больных  [5 авторов ].
Важно подчеркнуть, что в  данном научно-практическом направлении российские учёные  имеют явные и многие приоритеты перед зарубежными исследователями.
К сожалению, кабинеты ЭТ организовывались лишь в крупных родовспомогательных учреждениях Москвы, Сант-Петербурга, Екатеринбурга, Хабаровска, Ростова-на-Дону и др. городов, а в целом же по стране приказы МЗ РФ не выполнялись: при анализе более 400 случаев перинатальной и младенческой смертности за 2012-2015 гг. в семи регионах РФ ни в одном из них методы ЭТ беременным не применялись  [Ветров В.В. и др., 2015].
Хотя потребность в этом велика. Так, по данным Р.К. К... (2015) в 2014 году в Т...м  ПЦ было  327 ПР (8,2%  ко всем родам), то есть, в два раза выше, чем в среднем про РФ. В зависимости от причин ПР пациентки были распределены в три группы: в 1-й группе (n=32, 9,8%) были спонтанные роды, во 2-й  группе (n=115, 35,2%) – в результате дородового излития околоплодных вод и в 3-й группе (n=180; 55%) – при  досрочном родоразрешении по медицинским показаниям со стороны матери и плода (ХПлН, синдром ЗРП, хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия и др.). То есть, в целом лишь в 9,8% случаев при ПР, при спонтанно наступивших родах, ситуация была неуправляемой, а в  90,2% случаев патология из-за преобладания плодов с ЭМНТ и ОНМТ требовала проведения сохраняющей беременность терапии, но врачи вынуждены были прибегать к «едигнственно верному методу лечения» «бережным» способом с помощью операции КС - в 3-й группе у всех (55% от общего числа ПР) женщин.
Такая тактика дает плачевные результаты. Так, по данным Т...го ПЦ, в 2010-2014 гг., у новорожденных детей с ЭНМТ, имевших, как правило и проявления синдрома  ЗРП, уровень летальности составил  56,5%, а основными факторами для развития этой патологии  были ХПлН II–III степени, ПЭ вкупе с нарушениями кровотока в маточно-плацентарном и плацентано-плодовом пространствах [Антонова Л.К. и др., 2016]. В этих случаях незаменима ЭТ, которая, к сожалению, не проводилась.
Считается, что при декомпенсированной ХПлН медикаментозное лечение для  пролонгирования беременности нецелесообразно и поэтому единственным средством признается хирургический способ в варианте «бережного родоразрешения путем операции кесарево сечение (КС)»  [Автор, 2015].
Эти установки повсеместно претворяются в жизнь и в национальном руководстве от 2015 г. и в клинических рекомендациях по акушерству от 2016 г. методы ЭТ даже не упомниаются [Авторы]. Хотя многие соавторы этих работ некоторое время назад рекомендовали коллегам шире применять методы ЭТ при ПЭ, ХПлН, резус-иммунизации, инфекциях  и другой патологии  [6 авторов].
Отступление от своих же достижений привело к тому, что, с подачи противников ЭТ, выступающих с не соответствующим действительности лозунгом «нет проверенной, доказательной базы эффективности методик, которые, к тому же, не применяются за рубежом»,  были приняты  Постановления Правительства № 1403 от 19.12 2016 года и № 1492 от 8.12.17 г., согласно которым с января 2017 г из списка обязательных бесплатных высокотенологичных медицинских услуг беременным исключены безопасные и эффективные методы ЭТ. В то же время оставлены к оплате небезопасные  внутриматочные вмешательства при гемолитической болезни плода резус-этиологии (ПДЭ плоду) и при синдроме ЗРП одного из плодов при многоплодии (лазерная коагуляция сосудов страдающего плода).
Таким образом,  сегодня в повсеместно организованных ПЦ и в целом в родовспоможении страны имеется несколько важных проблем:
  1. Переход страны в 2012 году на новые формы учета и регистрации родов сопровождался увеличением числа ПР и резко возросшей потребностью в пролонгировании беременности для профилактики рождения детей с ЭНМТ, для предотвращения  высокой заболеваемости, инвалидизации и ПС детей.
2. В подавляющем большинстве случаев  ПР обусловлены досрочным врачебным прерыванием беременности из-за отсутствия возможности пролонгирования беременности при  медикаментозном лечении женщин и фактическом запрете (точнее – отсутсвии оплаты) безопасных и эффективных методов ЭТ.
3. Методом выбора при тяжелой акушерской патологии терапевтическо плана является  хирургический способ лечения путем «бережной» операции КС.
4. В половине случае при очень ранних ПР  дети с ЭНМТ погибают, несмотря на существенное укрепление неонатальной службы.
5. Государство щедро оплачивает небезопасные и малоэффективные внутриматочные вмешательства и экономит на лечении больных беременных при использовании безопасных, эффективных, дешевых, доступных каждому учреждению методов ЭТ, позволяющих с помощью доступного отечественного оборудования гарантированно пролонгировать беременность, избегать рождения детей с ЭНМТ.
       В этих условиях можно предполагать, что неприлично высокие показатели ПС (МР, РНС), как и заболеваемость, инвалидизация детей в стране,    будут ухудшаться, так как ПЦ, по сути, превращены в фабрики по досрочному,  насильственному прерыванию беременности у больных женщин, которым отказано в современной и эффективной помощи. Следствием хорошо спланированной и организованной акции против России будет депопуляция населения при непомерно высоких затратах на выхаживание и лечение родившимися живыми глубоко недоношенных детей.
      Для предотвращения этой печальной участи необходимо срочное выполнение приказа МЗ РФ от 12.11. 2012 г. № 572н с организацией  кабинетов ЭТ в учреждениях 11 и 111 уровня акушерской помощи. В перспективе плановое оперативное родоразрешение больных беременных женщин при ПР должно быть только при отсутствии эффекта от комплексной терапии, включающей использование методов ЭТ, уже сегодня  фактически, а не на бумаге, входящих в «золотой стандарт» лечебных мер.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ - 72 источника".


Текст обзора закончен.
Подчеркнем главное - с 2012 года появилось море проблем в родовспоможении.
Для их решения организуются перинатальные центры.
Для улучшения качества обслуживания больных беременных женщин созданы нормальные условия, приказы МЗ РФ.

Их саботируют товарищи у Корыта, из МЗ РФ - ФИО их уже называл.
Они и в обзоре названы своими  именами рядом  со своими  позорными результатами.

На сегодня в России в родовспоможении бордельеро при отсутствии грамотной и эффективной помощи больным беременным.

О них мы и пишем в отдельных миниатюрах.

Кстати, в прошлой мин-ре сообщал об Елене.
Мы продлили ей беременность на три недели, родили плода не на 750 гр (так было при поступлении с реальной возможностью срочного прерывания беременности - так рекомендуют упыри), а на 1300 гр, который уже оклемался.
Сама Елена  после родов приболела хорошо и мы ее вытащили к норме с помощью именно наших методик, собирается домой.
Денег затратили на расходники за три недели лечения 8.000 (восемь тысяч) рублей...

В другом учреждении было бы все намного хуже - плод бы наверняка погиб, а Елене, чтобы спасти, провели бы санацию - удалили матку с очень сомнительным прогнозом для жизни и здоровья...

Замечу, что методики Петя делает за счет прибыли учреждения, государство такую помощь не оплачивает.
Экономия выходит большим боком, но спецоперация (в тексте обзора  указали деликатно - "акция")  от врагов России для уничтожения ее  народа продолжается.

Привет от Пети Димону и его клевретам...

"Где Гонд...ны процветают,
Там и жизнь тихонько тает,
Чтоб Гонд...в приструнить,
Надо дырок насверлить...".

Пузыри при Правде-дырках сдуваются.
Но это долго.
Люди умирают сейчас.
Нужны прощальные пиз...ли - кто бы им, бродяжкам, отвесил  с оттяжкой...