Расследование авиакатастроф. Обвинили экипаж

После просмотра и анализа видео:
https://my.mail.ru/mail/alexzajko/video/_myvideo/38.html
написал текст с названием: «Расследование авиакатастроф. Приступ ярости», который выложил на:
http://www.proza.ru/2018/04/21/1211
А теперь специально ввел в поисковик Интернета слова: «Расследование авиакатастроф. Ошибка пилота». Захотел в этом американском документальном сериале найти еще случаи, когда погибших пилотов назначают единственными «крайними», виновными в авиакатастрофе и гибели людей.
Нашелся такой фильм, например, здесь:
https://my.mail.ru/mail/samir904/video/_myvideo/48.html Расследования авиакатастроф - Последняя ошибка пилота.
Еще информацию про эту же катастрофу. можно найти в Википедии. Войдите в Википедию:
https://ru.wikipedia.org/wiki/ И в строку поиска в самой Википедии введите слова: Катастрофа_Avro_146_под_Бассерсдорфом
Суть происшествия с гибелью людей.
В 4 км от аэропорта Цюриха (аэропорт Клотен) 24 ноября 2001 года ночью в снег при плохой видимости полосы (порядка 2 км) при заходе на посадку разбился самолет Avro 146-RJ100 авиакомпании Crossair (Кросcэйр) рейс LX3597, летевший из Берлина в Цюрих. Кстати на голубой части рисунка, являющегося скрином экрана фильма, рейс обозначен CRX3597
Причиной авиакатастрофы назначили только погибших пилотов самолета.
Сведения о пилотах.
Командир воздушного судна (КВС) — 57-летний Ханс Ульрих Лутц (нем. Hans Ulrich Lutz). Очень опытный пилот, проработал в авиакомпании Crossair 22 года и 9 месяцев (с 28 января 1979 года). Управлял самолётами SA-226, SA-227, Saab 340 и McDonnell Douglas MD-80. В должности командира Avro 146-RJ100 — с 1994 года. Налетал 19 555 часов, 19441 из них на Avro 146-RJ100.
Второй пилот — 25-летний Стефан Лорер (нем. Stefan Loehrer). Опытный пилот, проработал в авиакомпании Crossair 1 год и 4 месяца (с 9 июля 2000 года). В должности второго пилота Avro 146-RJ100 — с 8 января 2001 года (кроме того, у него был опыт пилотирования этим самолётом в качестве Командира воздушного судна). Налетал 490 часов, все на Avro 146-RJ100 (81 из них в качестве Командир воздушного судна).

Обстановка места катастрофы.
1 Аэропорт расположен возле границы с Германией. При заходе на посадку на самую оборудованную полосу №14 аэропорта самолеты снижаются над территорией Германии, и немцы жалуются на шум. Поэтому Швейцария после 22:00 посадку самолетов на самую оборудованную полосу аэродрома не производит.
2 Аэропорт после 22:00 направляет самолеты для посадки на другую полосу, № 28. Эта полоса имеет другое направление. Поэтому самолеты при заходе на посадку на эту полосу снижаются над территорией Швейцарии.
Схема расположения Цюриха относительно границы с Германией на верхней части рисунка перед текстом. Расположение полос аэродрома на правой голубой части рисунка. Рисунки это скрины кадров из фильма про эту катастрофу
Отличия полосы №28, но которую диспетчер направила самолет в условиях плохой видимости.
а) На момент авиакатастрофы она не имела передатчика, показывающего самолету при посадке в условиях плохой видимости требуемую траекторию снижения (глиссаду). Имеющееся на этой полосе оборудование, тем не менее, показывало отклонение вправо влево от траектории снижения и расстояние до полосы, но не показывало выше или ниже требуемой траектории находится самолет в данный момент при заходе на посадку.
б) Перед полосой находился достаточно высокий холм. При плохой видимости в случае преждевременного снижения высоты полета садящегося самолета этот холм грозил столкновением самолета с ним, а так же загораживал пилоту посадочные огни на полосе. То есть в случае преждевременного снижения пилот полосу не видел, потому, что ее загораживал холм. Поэтому при посадке надо было держать достаточную высоту полета, чтобы перелететь холм, а потом требовалось довольно резко снижаться, с целью приземлить самолет на начало полосы, чтобы ему хватило длины для пробега по ней.
в) Холм отсутствовал в документации, который пилоты авиалайнера пользовались перед посадкой на эту полосу.
г) На диспетчерской вышке при выполнении посадки рейса LX3597 в условиях плохой видимости находилась только молодая женщина диспетчер. Ее старший коллега ушел домой пораньше и оставил молодую женщину в одиночку сажать последний рейс этой смены в условиях плохой видимости и ограниченных возможностей посадочного оборудования полосы, выбранной для посадки в связи с договоренностью с Германией не мешать немцам после 22:00 шумом снижающихся самолетов.

Обстоятельства катастрофы.
Короче при заходе на посадку второй пилот, просматривавший документацию, не предупредил командира о высоком холме перед полосой, который мог загораживать ее огни, так как этого холма не было в документации. Командир тоже не вспомнил о его наличии и снизился до того, как авиалайнер перелетел этот холм перед полосой. А снизился для того, чтобы в условиях снегопада было легче разглядеть посадочные огни полосы. В результате, не найдя полосу, так как ее закрывал холм перед полосой, командир пошел наконец на взлет, чтобы идти на второй круг, но было уже поздно. Самолет врезался в холм, поросший лесом.
В сильно недозагруженном авиалайнере на 100 мест находилось 33 пассажира и 5 членов экипажа. 21 пассажир, из числа купивших билеты на этот рейс, не явились на посадку. В катастрофе выжили 9 пассажиров. Остальные погибли.
Виновными авиакатастрофы назначили погибших пилотов. В послужном списке командира, имевшего стаж работы более 22 лет, нашли оплошности, связанные с его слабостью в авиа навигации. Заявили, что оба пилота должны были знать условия захода на посадку на полосу №28, так как они имели такой опыт.
А у меня возникли вопросы. А почему пилота не направили повышать свою грамотность в части авиа навигации? А имел ли он опыт посадки на полосу №28 в условиях ограниченной видимости? Хотя бы на тренажере?
Я не понял, почему перед посадкой экипаж читает документацию? Разве он не обязан на память помнить все, что написано в регламенте? А кто-нибудь проверял знания экипажа? А почему не проводится обязательное тестирование экипажа на наличие у него требуемых профессиональных навыков перед допуском к работе? Я вот вспомнил для военных пилотов прохождение задания «пешим по летному». 
А разве диспетчер не обязан предупредить экипаж об особенностях полосы, на которую он сажает самолет в условиях плохой видимости?
А разве диспетчер не была обязана соответствующим пунктом Инструкции в условиях плохой видимости сажать самолет на полосу №14 даже после 22:00?
И почему следователи считают, что посадку на лучше оборудованную полосу №14 должен был требовать экипаж?
Со временем память мне выдала дополнительные подробности, попавшие на наш ТВ экран о столкновении с землей.
1 После теракта 11 сентября 2001 года, когда пассажирские самолеты врезались в небоскребы торгового центра, показали сигнализацию системы предупреждения о столкновении пассажирского Боинга. Звуковой сигнал нельзя было не услышать.
На самолете имеется радиовысотомер, который измеряет реальное расстояние до земли. В фильме ни слова даже про его наличие на самолете, не говоря уж про его показания.
2 Крылатые ракеты могут идти к цели на малой высоте, огибая рельеф местности с помощью радиовысотомера. Почему подобной системы нет на пассажирском самолете, чтобы предупреждать пилота об угрозе столкновения в условиях плохой видимости?
В общем создалось впечатление, что виноватыми назначили погибших. Живых отмазали.
После катастрофы полосу № 28 дооборудовали. Подготовку пилотов усилили. Про усиление подготовки диспетчеров ни слова.