М. М. Кириллов Боткинская кафедра Воспоминания

М.М. КИРИЛЛОВ

БОТКИНСКАЯ КАФЕДРА
Воспоминания выпускника академии

       Моя учёба в Ленинграде, в Кировской академии, началась в 1950 году. Жили мы тогда всем курсом в общежитии на улице Боткина и строем ходили трижды в день даже в академическую столовую. Каждый раз мы проходили мимо знаменитого памятника профессору Сергею Петровичу Боткину, стоявшему в сквере у красивого здания, где он работал в прошлом веке. Конечно, я слышал о Боткине и ранее (в Москве, где я жил, одна из больниц города давно уже носила его имя), но почти ничего не знал об этом русском враче. Тогда только что закончилась Великая Отечественная война, и, например, о хирурге Бурденко я знал намного больше.
        В Академии я впервые увидел портрет Боткина. А с Николаем Ивановичем Пироговым мы, слушатели первого курса, очень скоро познакомились предметно, изучая анатомию человека на его бывшей академической кафедре.
        С клиникой факультетской терапии, бывшей в прошлом клиникой Боткина, мы детально познакомились, когда пришёл её черёд, на четвёртом курсе, после окончания курса пропедевтики внутренних болезней.
        У кого как, но моё «вхождение» в собственно врачебный мир произошло именно на кафедре пропедевтики (проф. Н.Н.Савицкий). 
       Помню, в первый же день нашей группе раздали на курацию больных. Каждому - своего. Нужно было освоить навыки его обследования, последовательность осмотра, оценить основные симптомы болезни. Не болезнь саму и тем более не особенности и варианты её течения, а только симптомы. Причём обязательно у конкретного больного.
       Отечественная система клинического обучения, разработанная С.П.Боткиным, предполагала сначала (3 курс) изучение «букв»- симптомов, затем (4 курс) «слов»-болезней, а уже потом «предложения» - особенности и варианты заболеваний (5-6 курсы). Соответственно этому занятия проводились на кафедрах пропедевтика, факультетской и госпитальной терапии. Эта система была оригинальна для всего мира. Не все слушатели понимали тогда смысл такой нарастающей последовательности. А сейчас это не везде и объясняют.
               Конечной целью всего обучения было видеть не болезнь, а больного человека.
         Преподаватель нашей учебной группы Лулаков выделил мне тогда на курацию больную ревматизмом и митральным пороком сердца, женщину лет сорока. Он сам привёл меня к ней в палату. Сложным оказалось не аускультировать, к примеру, сердце, и дифференцировать его тоны и шумы, а преодолеть первый психологический барьер между собой и больным человеком.
        Было мне тогда почти двадцать лет. Я был очень взволнован, особенно поначалу, так, что больная, увидев перед собой, в сущности, как бы своего сына, которому неловко было даже дотрагиваться до её груди, сама помогала мне, и я с её помощью перкутировал и выслушивал её сердце, как требовалось, и лёжа, и на боку, и сидя. Кожа её стала слегка влажной, она при движениях в постели немного задыхалась и к концу моего обследования стала заметно уставать. На щеках её был виден цианотический (синюшный) румянец, характерный симптом митрального порока сердца.
        Мне было жалко её, тем более что мы с ней как бы подружились. Прогноз был плохим: тогда на сердце ещё не оперировали, и мы даже не знали о такой возможности.
         Обследовав больную, я доложил о полученных данных преподавателю. И тот согласился со мной. О диагнозе заболевания речи не шло, только о его симптомах и их значении.
       Так происходило каждый день целый месяц. Больные менялись (с заболеваниями лёгких, с патологией печени и т.д.), опыт обследования закреплялся. Мы присутствовали и на обходах профессоров, на клинических разборах. Здесь уж врачебный подход утрачивал учебные рамки. Шла речь и о лечении. Но к своей первой больной я наведывался просто так, пока ей не стало лучше и её не выписали. Она была мне рада.
        Я видел тогда больных глазами своих школьных учителей и родителей, так, как если бы они были со мной рядом.
        Были и вечерние дежурства. В результате круг наблюдений расширялся. Вечером клиника, да и сами больные были какими-то другими. Наверное, не зря раньше земские врачи жили при больницах и могли наблюдать своих больных круглосуточно.
         Когда мы пришли после завершения курса пропедевтики на кафедру факультетской терапии, наша клиническая учёба продолжилась. Нас уже интересовали заболевания как таковые. Групповой разбор предполагал защиту диагноза и комплекса лечения применительно к конкретному больному. Преподаватели менялись. Запомнились профессор Александров, доценты Коцюбинский, Новицкий, Петров. Руководил кафедрой проф. В.А.Бейер, преимущественно гематолог.
        Воспоминания того времени отрывочны. Например, запомнился рассказ об открытии Бейером ещё в довоенное время факта и причины возникновения лейкоцитоза при высотных восхождениях у альпинистов. Бейер наблюдал это на Эльбрусе. Сейчас эта компенсаторная реакция, как и лейкоцитоз и гипергликемия у раненых с кровопотерей (Оппелевский диабет), хорошо известна. В.А.Бейер хорошо читал лекции, основывая их на разборе больных своей клиники. Больные должны были подтверждать именно классическую картину заболевания. Нас учили общему для той или иной патологии, её как бы усреднённому «диагностическому паспорту». Это была боткинская традиция.
       Как-то в сквере перед входом в кафедру у памятника Боткину стало плохо молодой женщине. Она побледнела и повалилась на скамейку в глубоком обмороке. Мы, слушатели, оказались там случайно, в перерыве занятия, и не знали, что же предпринять. Догадались вызвать из кафедры тогда ещё молодого преподавателя Д.Я.Шурыгина (в семидесятые-восьмидесятые годы профессора и начальника этой кафедры). Он посмотрел на больную женщину внимательно и кулаками сильно сдавил ей низ живота в области придатков. И она пришла в себя. Посидела немного и ушла. Ушёл и Шурыгин. Что это было? Воздействие на рефлексогенные зоны? Осталось в памяти. Помощь оказывалась не где-нибудь, а прямо у подножья памятника великому русскому терапевту!
        Раньше, в 30-40-е годы, эту кафедру возглавлял известный гематолог  проф. М.И.Аринкин.  Известен он был тем, что первый в мире разработал и применил метод стернальной (костно-мозговой) пункции и предложил иглу для такой пункции. Своеобразный был человек. Говорили, что он будто бы не ладил с тогдашним профессором кафедры госпитальной терапии академии Д.О.Крыловым. И в шутку слушателям частенько говорил, чтобы они «не слушали басни дедушки Крылова». Вот такой он был человек. По-видимому, он и был учителем проф. В.А.Бейера и других гематологов этой клиники.
       На экзамене Бейер поставил мне только четвёрку, найдя, что я был достаточно поверхностен, связав заболевание циррозом печени только с буквальным значением термина цирроза «рыжий».
                Кафедра госпитальной терапии (проф. Н.С.Молчанов, С.О.Вульфович, М.Л.Щерба), расположенная в Областной больнице у Финляндского вокзала, уже на 6 курсе завершала наше терапевтическое образование.
         Руководил кафедрой профессор, генерал-майор м/с Н.С. Молчанов,  ставший главным терапевтом Советской армии. В основе преподавания был анализ клинического разнообразия и вариантности течения заболеваний внутренних органов.
         Своеобразно читал лекции проф. М.Л.Щерба. Внешне он был несколько похож на Боткина: медленно и важно ходил по лекционной сцене, склонив голову и держа руки за спиной, и при этом размышлял вслух. Всё было по теме, но несколько тяжеловесно. Внешнее его сходство с С.П.Боткиным отчего-то казалось мне нарочитым и оттого неприятным. Я не знал тогда, что он автор замечательной монографии «Общий амилоидоз» и значителен на самом деле.
       Лекции Н.С.Молчанова, в последующем моего руководителя по кандидатской диссертации, были более эмоциональны, отличались ясностью мысли, доступностью и образностью, доброжелательным контактом с аудиторией, без чего по складу своего характера Н.С. вообще не мог бы работать. Лекции его пользовались популярностью у слушателей.
          Позже, в цикле субординатуры, проходившей вновь на боткинской кафедре, мне повезло заниматься в группе С.Б.Гейро. Я уже писал об этом человеке в книге «Мои учителя» (1997; 2010).
Небольшого роста, худощав. Лысый блестящий череп. Вдумчивые грустные глаза, чуть ироническая улыбка. Немногословен, нетороплив, немного неловок. Фронтовик. Полковник медицинской службы. Известный гематолог. Написал уникальный труд по хроническому лимфоретикулёзу. В 1952-1953 годах преследовался по «делу врачей». Был оправдан.
1955 г. Занятия шли в декабре. Собираясь группой утром в одном из многочисленных залов бейеровской клиники на Боткинской улице, мы подолгу сидели в темноте, ожидая Семёна Борисовича и радуясь безделью. Пробуждались палаты, пробегали сёстры, приходил и С.Б. Подсаживался к нам. Продумывал ход работы на день, подчёркивая то главное, что нам предстояло познать и сделать. Не мешая нам разговаривать, умолкал, и, долго вглядываясь в чуть светлеющие окна, тихо, словно удивляясь, произносил: «Какая сирень за окном. Декабрьские рассветы».
...Больной мне достался сложный. Было ему лет пятьдесят. Мучился он от приступов тяжелейших стреляющих болей в животе, отдающих в позвоночник и в ногу. Никто в клинике не знал, что с ним. В юности он перенёс сифилис: реакция Вассермана была положительной (+++). Я часто видел, как Семён Борисович, заходя в палату, глядя на больного, замедлял шаги, когда проходил мимо его койки. Он размышлял, огорчался, и глаза его становились грустными. Он не знал, что с больным.
Сам я тем более был далек от истинного представления об этом. Что было важно в имевшихся данных, а что не важно? Но я хорошо изучил ход его страдания, не раз наблюдая, как по его телу прокатывался очередной болевой вал, оставляя его измученным, побелевшим и пожелтевшим. Внутренняя картина болезни была понятна мне в большей мере, чем её природа.
Как-то однажды, задержавшись в клинике, я застал больного, только что пережившего очередной криз. Ещё раз внимательно просмотрев его историю болезни, я вдруг обратил внимание на последовательное совпадение сроков болевых и анемических кризов с последующим появлением гипербилирубинемии и желтухи. Болевой приступ сопровождался кровопотерей и гемолизом? Где? В связи с чем?
Я попытался найти Семёна Борисовича, чтобы посоветоваться с ним, но в клинике его уже не было. Сказали, что он на каком-то совещании.
     Просидев часа полтора в фойе клуба академии, я дождался его и рассказал о своём наблюдении. Он слушал, опустив голову. Потом поднял глаза и очень серьёзно посмотрел на меня, словно впервые увидев. Неожиданно улыбнулся, как это он умел - иронично, но по-доброму, и сказал, что сделал только что два открытия. Первое из них касается больного, а второе - меня. «Сегодня, - сказал он, кажется, родился ещё один терапевт...»
Согласитесь, что такое преподавание внутренних болезней преследовало уже диагностику вариантов заболевания и сложного сочетания целого комплекса патологических процессов. И это была уже вершина боткинской системы обучения. Дальше шла уже самостоятельная врачебная практика.
             Наблюдение за больным продолжалось. С.Б.Гейро вместе с нашей группой на следующий же день внимательно осмотрел его. Спустя пару дней он объяснил нам, что у больного сифилитический мезоаортит и, по всей вероятности, расслаивающая аневризма аорты. Это многое объясняло. В те годы сифилис был редок, и мы мало знали о его проявлениях. Вскоре у больного развились острые коронарные боли, и резко упало артериальное давление. На консилиуме с участием проф. В.А.Бейера обсуждались различные предположения. Острый приступ загрудинных болей объясняли инфарктом миокарда, а версию о расслаивающей аневризме аорты, несмотря на соображения Гейро, восприняли с сомнением. Но С.Б. настаивал. Состояние больного оставалось крайне-тяжёлым. Появились признаки медленно формирующейся тампонады сердца. Генез её был не ясен, так как при разрыве сердца в зоне инфаркта это осложнение развивается быстро. Прошло три часа. Больной умер. Труп его был направлен на вскрытие с диагнозом инфаркт миокарда, разрыв сердца, тампонада сердца, мезоаортит,  расслаивающая аневризма аорты.
        Диагноз расслаивающей аневризмы аорты был подтверждён на вскрытии: аорта, которую прозектор (проф.  Чудаков) с трудом выделил, представляла собой трехслойный широкий чулок на всём её протяжении. Позвоночник был узурирован до межпозвоночных дисков.
       Теперь стало очевидным то, что было так неясно при жизни больного. Каждая новая порция крови расслаивала стенку аорты, сопровождаясь кризами боли, анемии и желтухи. Обезображенный пульсирующий орган, ударяясь о позвоночник, причинял больному жесточайшие боли. Расслаивание стенки сосуда наблюдалось и в почечных, и в мезентериальных, и в бедренных артериях и заканчивалось щелевидным разрывом аорты сразу над аортальным клапанам с постепенным прорывом крови в сердечную сорочку. Это объясняло необычную продолжительность развития тампонады сердца. А инфаркта миокарда установлено не было.
        Таким образом, мои наблюдения получили подтверждение. Думаю, что я тогда прикоснулся к высшей диагностической математике. И хотя позже мы не работали вместе, Семёна Борисовича Гейро я считаю своим первым учителем. Это был настоящий интеллигент чеховского типа, типичный для Академии того времени и редкий в наше время.
         С профессорами Н.С.Молчановым и В.А.Бейером у меня была ещё одна встреча.
          В 1961 г., накопив кое-какой опыт научной работы в медпункте рязанского парашютно-десантного полка, я поехал в Ленинград сдавать экзамены в адъюнктуру Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
    Полк, где я служил уже 7 год, стоял на самой окраине Рязани. Мимо на юг бежали железнодорожные составы, напоминая стуком своих колёс о заброшенности нашего существования. В медпункте я работал увлечённо, но чувство профессиональной невостребованности с годами росло, и я упорно готовился к учёбе.
     Экзамены проходили в клубе академии. Иностранный я сдал на «отлично», философию – тоже. И экзамен по терапии, пришедшийся на 12 апреля, решал мою судьбу.
        В комиссии среди профессоров выделялся уже знакомый мне, самый пожилой из них, генерал-лейтенант м/с, главный терапевт Советской Армии Герой Социалистического Труда академик Н.С. Молчанов. Ему приносили какие-то бумаги, он их просматривал и подписывал, выражая недовольство. Он был чем-то взволнован, часто взъерошивал свои полуседые волосы, лицо его было красным, словно ему было жарко.
     Я вытащил, как мне казалось, хороший билет: клиника инфаркта миокарда, лечение желчнокаменной болезни минеральными водами и др. Подготовившись, смело сел отвечать. Прямо передо мной сидел проф. В.А. Бейер. Слушали меня молча и доброжелательно. Но когда я сказал, что при инфаркте миокарда больной мечется от боли, Молчанов громко воскликнул: «Что за чушь! Никогда не видел, чтобы больной инфарктом миокарда бегал по комнате!» В воцарившейся тишине я дерзко возразил: «Товарищ генерал! Метаться - не значит бегать по комнате! Больной мечется по постели». В запальчивости я не отдавал себе отчёта, что на моём экзамене после его замечания уже можно было ставить крест.
    Я продолжил ответ с не меньшим энтузиазмом. Когда же я, чуть погодя, сказал, что на электрокардиограмме при инфаркте миокарда наблюдается подъём интервала ST в виде купола, Молчанов вновь громко воскликнул: «Что за чушь! Купол, купол! Откуда Вы это взяли?» И вновь в зале разлилась тишина, и вновь я, повернувшись в его сторону, четко отпарировал: «Товарищ генерал! Пусть будет не купол, а дуга, выпуклость, как Вам будет угодно». А сам подумал: «Действительно, почему именно купол? Чёртов мой парашютизм!»
       Это была недопустимая дерзость. Но было уже поздно что-либо исправлять, к тому же Молчанов был явно не в духе. Наконец, когда я стал рассказывать о лечебных водах Кавказа, успев назвать славяновскую и смирновскую, он вновь прервал меня, громко упрекнув, что я не сказал о баталинской воде. Мне и здесь пришлось возразить, так как я просто не успел о ней рассказать.
      Всё это время я держался хорошо и как-то даже не сознавал, что получил, по меньшей мере, три смертельных поражения.
        Профессор Бейер пытался меня миролюбиво поддержать и очень доброжелательно спросил под конец: «Что такое вакцина БЦЖ?» Я ответил: «Это вакцина Кальмета-Жерена», и это было верно. Но спасти меня уже не могло.
         Конечно, я не прошёл по баллу. Тройка! Обидно мне было и горько, но академия слезам не верит. Предстояло возвращаться в Рязань, в полк, под парашют. Когда я вышел из клуба Академии после экзамена, по радио объявили, что в космос взлетел Ю.А. Гагарин. Таков был этот день, 12 апреля 1961 года. Гагарин взлетел, а я упал…
         Через год я всё-таки поступил в Академию в клиническую ординатуру и именно на кафедру к Молчанову, где за три года из меня сделали неплохого доктора. В это время я часто бывал и в боткинской клинике.
           Известно, что С.П.Боткин участвовал в военных компаниях России также как и Н.И.Пирогов (Крымская война, Балканы). Посещение усыпальницы Пирогова и Дома-музея великого хирурга в селе Вишенка под Винницей в 1981 году напомнило мне об этом.
          Дом-музей оказался весьма обширным и включал несколько залов. Экспонаты рассказывали о жизни хирурга и о его участии в войнах того времени. В одном из залов я обратил внимание на большую картину, в которой у постели раненого в полевом лазарете были изображены вместе и Пирогов, и Боткин.  Картину эту я видел и раньше, в частности, в одном из учебников. Рядом висел стенд, на котором приводилась статистика случаев совместной работы этих великих учёных в войне на Балканах. Оказывается, таких эпизодов насчитывалось десятки. Мне показалось это несомненным преувеличением. Я попытался возразить экскурсоводу, сославшись на бытующее мнение о редкости таких контактов. Об этом свидетельствовало и содержание книги С.П. Боткина «Письма из Болгарии». О Пирогове в ней не упоминалось вообще.
       Я связался с проф. Е.В.Гембицким и сообщил ему о посещении музея. Он немедленно откликнулся. Оказалось, что ему не пришлось  побывать в этих местах. Сведения о якобы частых контактах Пирогова и Боткина также показались ему маловероятными.
       В годы войны на Балканах Боткин был лейб-медиком императора, а Пирогов хирургом армейского лазарета. Да и в жизни, в том числе в период их службы в Петербургской Медико-хирургической академии они никогда не были близки.
       Гембицкий попросил меня связаться с Музеем и от имени главного терапевта МО СССР, кем он был в то время, потребовать проверки материалов, приведенных на указанном стенде. Я послал туда запрос и попросил дать официальный ответ. Вскоре пришёл ответ с извинениями за допущенную неточность. Материалы стенда были исправлены.
          В 1985 году, уже будучи начальником терапевтической кафедры в Саратове и участвуя в проверке ВМА им. С.М. Кирова, я проверял работу на кафедре факультетской терапии. К этому времени проф. В.А.Бейер уже скончался. Но его кафедра жила. Возглавлял её знакомый мне по прежним годам проф. Петров, сохраняя гематологическую традицию. С волнением  бродил я по клинике, по знакомым залам, коридорам и переходам. Пролетело столетие со времени С.П.Боткина и 35 лет моего знакомства с его клиникой, ставшей  своеобразным памятным центром Военно-медицинской академии.
        Как-то там сейчас? Бьют ли творческие родники? И не  появился ли молодой, новый, Боткин?
Г.Саратов, сентябрь 2018 г.


Рецензии