Центр экстренной медицины

Мне удалось пройти двухнедельную практику в приёмном отделении Клиники в небольшом немецком городке. С первых же дней я был шокирован! Шокирован настолько отличающейся системой здравоохранения Германии от российской, что несколько дней ходил с широко открытыми глазами и отвисшей челюстью. По свежей памяти решил об этом написать.

Итак, работа приёмного отделения обычной немецкой больницы. К слову, больница эта одна на большую округу и все поступают именно сюда. Поступают пациенты сначала в приёмное отделение (Notaufnahme), что-то наподобие регистратуры, но с приятными и добродушными сотрудницами, потом направляются на обследование в соседнее за дверью отделение Notfallzentrum (Центр экстренной медицины).

Есть такое понятие: Triage - это сортировка с маркировкой по цветам. Маркировка – на компьютере. Сортировкой занимается персонал Notaufnahme. Красные - срочные, поступают, как правило с Rettungsdienst - на машине скорой помощи или вертолёте, Arztkontakt (Врачебный контакт) таких должен произойти немедленно. Их сразу же закатывают в палату Notfallzentrum, оформив вне очереди пациента на компьютере у медсестры Notaufnahme. Оранжевые могут ожидать начала осмотра до 15 минут, Жёлтые - 60 минут, Зелёные - 180 минут. Все эти цвета отображаются на всех мониторах компьютеров отделения в специальной наглядной графической программе. Есть один общий монитор под потолком, где видно то же самое (Палата, ФИО пациента, предположительный диагноз, цвет Triage, произошел ли уже Arztkontakt и если да, то с каким врачом), но на огромном экране. Персонал Notaufnahme быстро вводят все эти данные в компьютер. Ждущие люди ожидают приёма в Wartezimmer (Комнате ожидания), откуда по правилам Triage их вызывают или забирают в Notfallzentrum.

К слову сказать, отличается и служба скорой помощи. Как правило, изначально приезжает команда так называемых спасателей (Rettungsdienst), по грамотности равных российским фельдшерам, на большом автомобиле. В команде два человека, оба с медицинским образованием спасателя, хотя в редких случаях водитель может не иметь такого образования, но в таком случае и класс вызовов, передаваемых им, будет не жизнеугрожающий. Если необходима помощь врача скорой помощи, на вызов в помощь команде спасателей отправляется маленький легковой автомобиль с врачом и водителем-спасателем. К слову сказать, скорая помощь должна приехать к пациенту в течение 10 минут.

Итак, вернёмся в приёмное отделение. Нажимаешь на огромную кнопку на стене – открывается дверь Notfallzentrum. Кстати, все двери между отделениями открываются именно так, с помощью кнопки. И стоит датчик, чтобы дверь не закрылась, пока ты идёшь, стоишь или везёшь каталку (Rettungsdienst) или функциональную кровать (если человек уже поступил в Больницу). При желании можно, конечно, дверь открыть и обычным, привычным для России способом.

Есть два отделения Notfallzentrum: для пациентов хирургической патологии и травмы и для терапевтических больных. Но грань это тонкая, всё достаточно условно. Есть общие Ургентные (Экстренные) одноместные палаты, двери-купе которых открываются в обе стороны, хирургического и терапевтического приёмного отделения. Обычные же палаты рассчитаны на 2 человека. В каждой палате помимо функциональных кроватей есть ещё кардиомонитор, измеряющий артериальное давление, пульс, насыщенность кислородом, ЭКГ, данные с которого сразу же поступают на мониторы поста Notfallzentrum. Если отклонение от нормы – звуковой сигнал. В палате также стоит шкафчик со шприцами, шприц-пробирками, браунюлями, всякими катетерами, пластырями и прочим. На стене висят антисептик для рук и упаковки с перчатками трёх размеров. В каждой палате есть туалет. Между кроватями – шторка-ширма. У каждой кровати порт для подачи кислорода.

В коридоре стоит мобильный ЭКГ аппарат на колесиках и УЗИ-аппарат. К слову, каждый врач приёмного отделения, да и вообще любой другой должен уметь пользоваться УЗИ и находить патологии, так как отдельного специалиста для этого нет. Только врач-терапевт по умолчанию владеет всеми тонкостями УЗИ.
Внутри Notfallzentrum стоят четыре длинных стола с компьютерами (три поста, если можно так сказать): два для медсестёр и консультантов, два для врачей. Смены очень интересные. Врач работает в день по 8,5 часов, начало первой смены в 7:30 (два врача), потом через каждые примерно часа 2-3 приходит по еще одному врачу. До вечера работают усиленно, так же, по очереди, уходят. Потом в ночь остаётся дежурант. Утром приходит шеф приёмного отделения, а также шефы кардиологии и других отделений (урологии, неврологии, например) чтобы оценить оставшихся на ночь больных и решить их судьбу, так как ночью обычно дежурит не самый квалифицированный врач-интерн (Assistenzarzt). Как раз по квалификации врачей (сверху вниз): Chefarzt, Oberarzt, Assistenzarzt. В день работает два-три Обера и несколько врачей-ассистентов, которые все свои истории должны заверять у Оберов.

Меддокументация. Врач садится за отдельный компьютер, включает графическую программу, видит всех пациентов в Wartezimmer и во всех палатах, рентгене, холдинге (если пациент уже осмотрен, отпущен и ожидает выписки из приёмного), видит также, в течение скольких минут должен произойти Arztkontakt, какие жалобы. Если этот пациент уже лечился в этой больнице, можно посмотреть, с чем тот уже лежал и какие у него были результаты анализов. Итак, если врач готов принять пациента, делается Arztkontakt путём перетаскивания мышкой иконки с пациентом в необходимую палату. Пару секунд – и медсёстры уже ведут или везут (смотря по состоянию) человека в указанную палату и начинают свои манипуляции: раздеть, одеть в удобную пижаму, снять ЭКГ, подключить датчики. Врач может в это время уже поставить катетер-браунюлю и взять кровь (внутривенными инъекциями и взятием крови должен заниматься врач). Когда вытаскиваешь иглу-проводник из браунюли, проводник закрывается автоматически заглушкой так, что исключается возможность уколоться. Пробирки специальные в виде шприцев, после взятия крови поршни легко обламываются и выкидываются. В своей программе врач выбирает: Лаборатория - анализ крови - ну и далее какой набор по направлению жалоб: живот, грудная клетка, гинекология и т.п. Распечатываются штрих-коды с данными пациента для пробирок, которые надо на них наклеить. Пробирки с кровью кладутся в специальную капсулу и пневмопочтой отправляются в лабораторию. Через некоторое время в той же графической программе появляются результаты анализов.

На посту стоит прибор, который измеряет глюкозу крови, pH, СО2, калий, натрий, кальций и некоторые другие параметры, которые врач или медсестра может сразу же получить и получает до того, как лаборатория успеет сделать другие анализы.
Если необходим рентген, КТ, МРТ, то через распоряжения на компьютере указывается, что именно необходимо. Санитар забирает пациента на функциональной кровати, сидячем кресле или пешком (в зависимости от состояния или распоряжения врача на компьютере) и отводит или отвозит в необходимый кабинет. Если, например, рентген уже сделан, можно увидеть через всё ту же программу снимок еще до того, как его опишет рентгенолог, и оценочно понять, чего ожидать.

Итак, Notfallbrief. История болезни. Анамнез, предварительный и основной диагноз, результаты осмотра и исследования, лекарства, течение заболевания и результат. Казалось бы, всё как в России, но это только так кажется. Отличия небольшие, но по значению глобальные.

Диагноз краток. Зачастую два-три слова, но по существу. Нет необходимости расписывать диагноз на три листа. Жалобы не подгоняются к диагнозу; если есть – то есть, нет – так нет. Тем самым врач не превращается в фантазёра и выдумщика, старающегося писаниной защититься от страховой компании и прокурора, а остается мыслителем, который защищается фактически от того же, но уже с помощью правильно расцененных результатов всех исследований и правильно поставленным диагнозом.

Некоторые лабораторные данные, кстати, я впервые увидел здесь, при наличии 11-летнего стажа. Точнее, во второй раз, первый – читал лишь в учебниках во время обучения в вузе. В Российских больницах же многое из этого – только фантазия. Еще небольшие отличия. Есть специальные коннекторы на шприцы, которые не дают крови течь обратно, когда ты меняешь шприц, есть специальные двухсторонние пластиковые иглы для смеси порошка антибиотика во флаконе с растворителем из другого флакона. Из анальгетиков широко применяется ибупрофен. Анальгин считается одним из сильных (и реально действует). Не исключено, что эффективное действие лекарств зависит от условий их хранения. В отделении круглогодично поддерживается температура 24°C.

Кстати, здесь понятия не имеют, что такое внутримышечные инъекции. Препараты или таблетированные, или вводятся внутривенно. В мышцу делаются только прививки (и то в плечо). Как уже писал, постановка внутривенного катетера – врачебная манипуляция.

Во время обследования пациента зачастую требуется консультация других врачей: невролога, уролога, гинеколога, хирурга. Созваниваемся, договариваемся, пишем запрос на компьютере – приходит консультант, получаем результат. Так как больница одна, санитар Rettungsdienst может не задумываться о том, в какую же больницу и с каким диагнозом везти пациента. Главная его задача: понять, что требуется лечение, и довезти. Если случай тяжелый, на себя вызывается врач скорой помощи. Дальше будет разбираться врач Notfallzentrum. Все возможности для этого есть. По поводу того, что в любой момент можно посмотреть предыдущие письма, результаты лабораторных исследований, ЭКГ, рентген и прочее, если пациент уже лечился в этой больнице, я уже писал. Результаты анализов можно отфильтровать, например, по всем случаям поступления по какому-то одному параметру или просто все даты и результаты. Все наглядно, в виде таблицы.

Дань Российскому врачу можно отдать только в том, что он привык основываться только на показания стетоскопа, простукивания, прощупывания и собственного опыта. В Германии же всё подтверждается немедленными анализами, УЗИ и т.д.
Врач приёмного в итоге заканчивает писать Notfallbrief (Та же история болезни), заверяет его у Oberarzt, печатает Arztbrief (Наподобие Эпикриза) для семейного врача. Пациент либо выписывается, либо остается под наблюдением в Notfallzentrum на небольшое время, либо переводится в профильное отделение. Медсестра немедленно освобождает палату, готовит кровать для следующего. Если необходимо, уборщица моет пол.

Как я уже говорил, через компьютер делается всё. Интересно было наблюдать, как врач за одним компьютером пишет и отправляет распоряжение (например, сделать инфузию чего-нибудь), из-за другого компьютера вскакивает медсестра и немедленно начинает готовить раствор. Это не значит, что никто не разговаривает друг с другом. Просто бывают такие моменты, что врач обдумывает что-то, делает на компьютере распоряжение по-быстрому и дальше продолжает заниматься оформлением документации. Поэтому его и отвлекать не будут. Отношение к пациентам тоже вполне адекватное и доброжелательное, какими бы они ни были. Хотя за две недели я не заметил, что и пациенты могут быть враждебно настроены. Максимум просто деменция или угнетение сознания. Отношение друг к другу в корне другое: Пациент пришел за помощью, врач эту помощь оказывает, медсестра – посредник в этом. Все друг друга уважают.

В качестве послесловия. Медицина в Германии дорогая. Лечиться тоже дорого. Большинство необходимых процедур (обследование, лечение) покрывается страховкой. Вызов «скорой» также платный: порядка 800 Евро врачебная команда и около 500-600 – команда спасателей. Если вызов не по существу, страховая компания просто напросто не будет его оплачивать. Поэтому количество необоснованно поступивших по скорой пациентов в разы меньше. Ну и менталитет у людей другой: в большинстве своём в больнице находятся люди, действительно нуждающиеся в лечении. Для всего прочего существуют частные праксисы семейных врачей.

Это пока всё, что вспомнил о небольшом опыте прохождения практики.

Штраубинг, Германия, Июль 2018