Антиагреганты и антикоагулянты

Профилактика инсульта. Антиагреганты и антикоагулянты.
В предыдущей статье мы говорили о гипотензивных препаратах, применяющихся в лечении артериальной гипертензии — наиболее частой причины развития инсульта. В данной беседе поговорим об ещё одной группе лекарств, используемых в профилактике острого нарушения мозгового кровообращения – антиагрегантах и антикоагулянтах.

Основной смысл их применения – снизить вязкость крови, улучшить текучесть крови по сосудам, тем самым нормализовать кровоснабжение головного мозга. Данные препараты, как правило, назначаются в том случае, когда в прошлом уже были преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки, сопровождавшиеся обратимой неврологической симптоматикой или риск их возникновения очень велик.

В этом случае для предотвращения развития инсульта врач назначает подобную группу лекарств. Понятно объясним механизм действия этих препаратов и целесообразность их приёма.

Антиагреганты – лекарства, уменьшающие агрегантные свойства крови.


Аспирин. Назначение и применение.
Аспирин – ацетилсалициловая кислота. Патентованные названия: тромбоАСС, аспилат, аспо, экотрин, акуприн.

Тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает способность крови к растворению нитей фибрина – основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота предупреждает развитие тромбоэмболий внутримозговых сосудов и сосудов шеи – частой причины ишемического инсульта.

Показанием к применению аспирина с профилактической целью является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов. Подобное состояние является грозным предвестником развития инсульта и требует неотложных мер помощи. Показания и режимы назначения аспирина в данной ситуации следующие:

стеноз брахиоцефальных артерий до 20% просвета – суточная доза 75-100 мг в два приёма;
стенозы более 20% просвета – суточная доза 150 мг в три приёма;
наличие нескольких причин, предрасполагающих к развитию инсульта – суточная доза 100 мг;
фибрилляция предсердий, особенно у лиц старше 60 лет, которые не могут принимать антикоагулянты – суточная доза 75-100 мг.
При длительном приёме возможны осложнения – развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов. Возможны явления непереносимости данного лекарства – чувство нехватки воздуха, кожные высыпания, тошнота, рвота.

При выраженном повышении уровня липидов крови (гиперлипидемии) препарат малоэффективен.

Не следует принимать аспирин людям, систематически злоупотребляющим алкоголем. Наиболее благоприятно сочетается с приёмом курантила (дипиридамола) или трентала (пентоксифиллина), отмечено более достоверное снижение вероятности развития инсульта, чем при приёме только одного аспирина.

Чтобы не возникало осложнений каждую дозу аспирина можно запивать небольшим количеством молока или принимать после творога.

Аспирин. Противопоказания.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана при язвенной болезни желудочно-кишечного тракта, повышенной наклонности к кровотечениям, хронических заболеваниях почек и печени, а также женщинам во время менструаций.

В настоящее время фармацевтический рынок предлагает кишечнорастворимые формы аспирина – тромбоАСС, аспирин-Кардио и их аналоги, аргументируя низкую способность данных форм к образованию язв и эрозий ЖКТ.

Однако следует помнить, что образование язв и эрозий желудочно-кишечного тракта связано не только с местным воздействием аспирина на слизистую, но и с системными механизмами его действия после всасывания препарата в кровь, поэтому людям с язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта препараты этой группы принимать крайне нежелательно. В таком случае лучше заменить аспирин на препарат из другой группы.

С целью предотвращения возможных побочных эффектов доза аспирина, назначаемая с профилактической целью должна быть в пределах 0,5-1 мг/кг, т.е. примерно 50-100 мг.


Тиклопедин (тиклид)
Обладает большой активностью в отношении тромбоцитов, чем аспирин. Он тормозит агрегацию тромбоцитов, замедляет образование фибрина, подавляет активность коллагена и эластина, способствующих «прилипанию» тромбоцитов к сосудистой стенке.

Профилактическая активность тиклопедина в отношении риска возникновения инсульта на 25% выше, чем у аспирина.

Стандартная дозировка – 250 мг 1-2 раза в сутки во время еды.

Показания идентичны назначению аспирина.

Побочные эффекты: боли в животе, запор или диарея, тромбоцитопения, нейтропения (снижение количества нейтрофилов в крови), повышение активности ферментов печени.

При приёме данного препарата надо 1 раз в 10 день контролировать клинический анализ крови, чтобы скорректировать дозу лекарства.

Учитывая то, что тиклид заметно увеличивает кровоточивость, он отменяется за неделю до оперативного вмешательства. О его приёме нужно обязательно сообщить хирургу или анестезиологу.

Противопоказания к приёму препарата: геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, заболевания крови, сопровождающиеся увеличением времени кровотечения, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз в прошлом, хронические заболевания печени.

Нельзя принимать аспирин и тиклид одновременно.


 
Плавикс (клопидогрель)
Плавикс при одновременном приёме совместим с гипотензивными препаратами, сахароснижающими средствами, спазмолитиками. Перед его назначением и в процессе лечения необходим контроль клинического анализа крови – возможна тромбоцитопения и нейтропения.

Стандартная профилактическая дозировка – 75 мг один раз в день.

Противопоказания аналогичны противопоказаниям для тиклида.

Противопоказано назначение с другими антикоагулянтами.

Дипиридамол (курантил)
Механизм действия обусловлен следующими эффектами:

уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и тормозит образование тромбов;
понижает сопротивление мелких церебральных и коронарных артерий, увеличивает объёмную скорость коронарного и церебрального кровотока, снижает артериальное давление и способствует раскрытию нефункционирующих сосудистых коллатералей.
Методика назначения курантила следующая:

курантил в малых дозах (по 25 мг 3 раза в день) показан пациентам старше 65 лет при противопоказаниях к назначению аспирина или его непереносимости;
курантил в средних дозах (по 75 мг 3 раза в день) применяется у пациентов старше 65 лет при недостаточно контролируемой артериальной гипертензии, при повышенной вязкости крови, а также больным, получающим лечение ингибиторами АПФ (капотен, энап, престариум, рамиприл, моноприл и т.п.), в связи со снижением их активности на фоне приёма аспирина;
сочетание курантила в дозе 150 мг/сутки и аспирина 50 мг/сутки рекомендуется пациентам с высоким риском развития повторного ишемического инсульта при наличии сочетанной сосудистой патологии, сопровождающейся повышенной вязкостью крови, при необходимости быстрой нормализации текучести крови.
Трентал (пентоксифиллин)
Используется главным образом для лечения развившегося инсульта, для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения, а также при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Существуют данные об антиагрегантом эффекте Гинко билоба. Препарат аналогичен по эффективности аспирину, но в отличие от него не вызывает осложнений и побочных эффектов.


Антикоагулянты
С целью профилактики транзиторных ишемических атак назначаются антикоагулянты непрямого действия. Непрямого действия – потому что в кровяном русле они не оказывают действия на процесс свёртывания крови, их тормозящее действие обусловлено тем, что они препятствуют синтезу в микросомах печени факторов свертывания крови (факторов II, VII, IX), уменьшают активность III фактора и тромбина. Наиболее часто с этой целью используется варфарин.

Гепарины в отличие от антикоагулянтов непрямого действия проявляют свою активность непосредственно в крови, с профилактической целью они назначаются по особым показаниям.

I. Антикоагулянты непрямого действия.
1. При их назначении уменьшается свёртываемость крови, улучшается кровоток на уровне капилляров. Это особенно важно при наличии атеросклеротических бляшек на интиме крупных мозговых сосудов или брахиоцефальных артерий. На этих бляшках откладываются нити фибрина, и образуется в последующем тромб, что приводит к прекращению кровотока по сосуду и возникновению инсульта.

2. Ещё одним важным показанием для данных лекарств, служат нарушения ритма сердца и наиболее часто — фибрилляция предсердий. Дело в том, что при данном заболевании сердце сокращается неритмично, за счёт неравномерности кровотока в левом предсердии могут образовываться тромбы, которые с током крови затем попадают в мозговые сосуды и вызывают инсульт.

Проведённые исследования показывают, что назначение варфарина в этом случае предупреждает развитие инсульта в три раза эффективнее, чем приём аспирина. По данным Европейской ассоциации неврологов назначение варфарина больным с фибрилляцией предсердий уменьшает частоту ишемического инсульта на 75%.

При назначении варфарина необходимо периодически контролировать свёртываемость крови, выполнять гемокоагулограмму. Наиболее важен следующий показатель – МНО (международное нормализованное отношение). Необходимо, чтобы уровень МНО был не ниже 2,0-3,0.

3. Наличие искусственных клапанов сердца также служит показанием для приёма варфарина.

Стандартная схема назначения варфарина с профилактической целью: 10 мг в день в течение 2 дней, затем под ежедневным контролем МНО подбирается последующая суточная доза. После стабилизации МНО необходимо проводить его контроль сначала раз в 2-3 дня, затем раз в 15-30 дней.

II. Применение гепаринов
При частых транзиторных ишемических атаках применяется специальная тактика: короткий курс (в течение 4-5 дней) назначения гепаринов: нефракционированного («обычного») гепарина или низкомолекулярного – клексана (эноксипарина), фрагмина (далтепарина), фраксипарина (надропарина).

Данные лекарства назначаются под контролем уже другого лабораторного показателя – АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), которое не должно увеличиваться в процессе лечения более чем в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем.

1. Нефракционированный гепарин

Начальная доза в/в 5000 ЕД болюсом, затем вводится в/в инфузоматом – 800-1000 ЕД/час. После завершения инфузии гепарина назначается варфарин.

2. Клексан

Назначается 1 раз в сутки по 20 мг строго подкожно. Иглу вводят вертикально на всю длину в толщу кожи, зажатой в складку. Складку кожи не следует расправлять до окончания инъекции. После введения препарата место инъекции нельзя растирать. После завершения инъекций клексана назначается варфарин.

3. Фрагмин

Назначается подкожно по 2500 МЕ 1 раз в сутки. После завершения инъекций фрагмина назначается варфарин.

4. Фраксипарин

Назначается подкожно по 0,3 мл 1 раз в сутки. После завершения инъекций фраксипарина назначается варфарин.

Противопоказаниями к профилактическому назначению антикоагулянтов служат: язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки (даже вне обострения), почечная или печёночная недостаточность, геморрагический диатез, онкологические заболевания, беременность, психические нарушения. Женщинам необходимо помнить, что антикоагулянты должны отменяться за 3 дня до начала менструации и возобновляться спустя 3 дня после их окончания.

Если врач назначил антикоагулянты, то во избежание осложнений необходимо периодически контролировать биохимические показатели крови, гемокоагулограмму.

При появлении любых настораживающих симптомов (повышенная кровоточивость, кровоизлияния в кожу, появление чёрного стула, рвота с кровью) обращение к врачу должно быть неотложным.


ДИЕТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Как жить полноценной жизнью без желчного пузыря
Узнать больше ...
Безопасные лабораторные показатели при назначении антикоагулянтной терапии:

при аритмиях, диабете, после инфаркта миокарда МНО должно поддерживаться в пределах 2,0-3,0;
у больных старше 60 лет во избежание геморрагических осложнений МНО в процессе терапии должно поддерживаться в пределах 1,5-2,5;
у больных с искусственными сердечными клапанами, внутрисердечными тромбами и перенёсших эпизоды тромбоэмблий МНО должно находиться в пределах 3,0-4,0.
В следующей статье мы поговорим о препаратах, назначаемых при атеросклерозе, обсудим эффективность статинов и других гиполипидемических средств при профилактике инсульта.




Источник: