Эхинококковая киста

На днях во многих средствах массовой информации России была напечатана сенсационная весть – у 26 курсантов, у 2 воспитателей-офицеров и 1 повара Ульяновского суворовского училища обнаружены черви в легких. По крайней мере, именно в такой интерпретации написали журналисты.  И я вспомнил случай из моей врачебной практики, когда столкнулся впервые с этим заболеванием. Как и в нынешнем случае, диагноз был поставлен рентгенологами. Но вначале немного об этой  болезни. Вот что написано в медицинской литературе.

Эхинококк – это гельминт, представитель группы цестод, рода лентиформных червей, относящийся к отряду циклофиллид, половозрелая особь которого чаще всего обитает в полости тонкой кишки собак, волков, кошек.
Опасным для человека является заражение личинками паразита – эхинококкоз.
При этой нозологии в различных органах (лёгкие, печень, желудок, мышцы) происходит образование однокамерных или многокамерных кист с персистирующими видами.

Долгое время к эхинококкозам ошибочно приписывали схожее поражение альвеококком, потому что это такое же глистное заболевание, со схожими рентгенологическими данными и стертой клинической картиной. Для верификации двух паразитов необходима биопсия.

Основным резервуаром инфекции являются домашние собаки. Человек заражает при контакте с животными (т.к. яйца выделяются в окружающую среду с их фекалиями, прикрепляясь к поверхности шерсти, иногда эхинококк может самостоятельно выползать из анального отверстия собаки), при употреблении в пищу продуктов питания и воды, загрязнённых яйцами паразита.
Эти яйца алиментарным путем или фекально-оральным попадают в организм человека, наступает инвазионная стадия развития – личинка (онкосфера). Стадия морфогенеза заключается в том, что будущая онкосфера теряет свою оболочку, адгезирует к стенке сосуда, перфорирует её, проникая в ток крови и разносится большим кругом кровообращения по организму.

Личинка может оказаться не только в органах, но и в костной ткани, мышечной, жировой. Прикрепившийся к субстрату паразит вступает в новую период развития, трансформируясь в финну, которая представляет собой большой пузырь, заполненный жидкостью и содержащий сколексы.

Эхинококковый пузырь медленно растёт, получая необходимые для жизнедеятельности вещества, и может достигать огромных размеров, оказывая давления на прилежащие органы и ткани, а при прорыве стенки кисты (в результате резкого толчка, гнойного расплавления при обострении) всё его содержимое (сколексы) изливается наружу, вызывая не только новые очаги поражения, но и токсический шок.
Человек является биологическим тупиком в цикле развития эхинококка, а окончательным хозяином, то есть организмом, где формируется зрелая половозрелая особь, являются домашние и дикие животные.

А теперь о случае, с которым я столкнулся.  В хирургическое отделение городской клинической больницы № 11 города Хабаровска поступил больной Князьков. Фамилия настоящая, я запомнил её на всю жизнь. Больной в настоящее время умер, так что вреда разглашением тайны я не нанесу.  Больной лет 50, пониженного питания, с жалобами на появление небольшого отверстия в правом подреберье, с небольшим выделяемым. Беспокоит редкий кашель, преимущественно в положении на левом боку.
При осмотре больного хирург ничего особенного не выявил, кроме наличия небольшого отверстия с мацерированными краями в правом подреберье и увеличенную печень.  Осмотр терапевта никаких изменений в легких не выявил, за исключением ослабления дыхания в нижней доле правого легкого.

Два слова о больнице № 11. Она обслуживала преимущественно население большого, свыше 200 тысяч, Индустриального района, и работников промышленных предприятий района, самого большого в городе. Больница была клинической, на её базе были три кафедры Хабаровского медицинского института – хирургии, терапии, акушерства и гинекологии.

Князьков, несмотря на солидный возраст, жил в общежитии завода, на котором работал простым рабочим, семьи не имел, был в разводе долгие годы. Как и большинство работяг, выпивал после работы, а вот питание было не очень хорошим. 
При поступлении был поставлен предварительный диагноз: Свищ неясной этиологии, и больной был госпитализирован в хирургическое отделение № 2 (гнойная хирургия). Лечащим его врачом был Леонид Жестков, которого я считаю лучшим гнойным хирургом в Хабаровске. О нем у меня есть отдельный рассказ. http://www.proza.ru/2017/03/17/1309.

На утро следующего дня в рентгенкабинет, где я работал, поступила история болезни Князькова с просьбой провести фистулографию, т.е. ввести в наружный свищ контрастное вещество и посмотреть, из какого органа идет свищевой ход.  Я назначил процедуру на послеобеденное время, так как исследование не срочное.
Фистулографию делает лечащий врач на деке рентгеновского аппарата, а рентгенлаборант лишь производит  снимок. В назначенное время Жестков пришел с больным в кабинет, неся в руках лоток со стерильным шприцом и салфетками.  Больного уложили на стол, дали хирургу ампулу с контрастным веществом, и Жестков,  набрав в шприц этой жидкости, начал вводить контраст в свищ. Я, видя, что процедура идет нормально, прошел в кабинет врача и стал описывать рентгенограммы других больных.  Вдруг в кабинет вошла рентгенлаборант Эля Трофимовна Газина и спрашивает:
- Александр Константинович, Жестков просит еще ампулу контрастного вещества. Все 10 мл уже влил в свищ и ему еще надо. Давать?
Я задумался. Обычно для фистулографии требуется 2-3 мл дефицитного контрастного вещества, а тут и 10 мл не хватило. Я сказал:
- Сделай снимок и покажи мне. Потом я решу, давать еще контраст или нет.
Эля Трофимовна  ушла. Минут через 10 врывается в кабинет врача с возгласом:
- Александр Константинович, у нас бронхография получилась. Идите смотреть.
В те далекие 70-е годы аппаратура была еще очень несовершенна. Рентгенограммы делались на специальной пленке, которую после проведения снимка требовалось проявить, затем зафиксировать, что позволяло смотреть еще мокрый снимок на негатоскопе прямо в фотолаборатории кабинета.  Немало удивленный, я прошел в фотолабораторию, где горел лишь небольшой негатоскоп над баками для проявления пленки, позвав с собой Жесткова.
Эля Трофимовна достала сделанный снимок на специальной рамке и, держа перед негатоскопом, показала нам с Лёней. Да, увиденная картина была необычной и запомнившейся мне на всю жизнь. Небольшой свищевой ход шел к округлому образованию в печени, обволакивая внутренние стенки его.  Киста, а это могла быть только она, была весьма больших размеров, примерно 7-8 см в диаметре. Но далее мы увидели еще один свищевой ход, который шел через диафрагму в легкое, и выполнил контрастирование бронхов нижней доли правого легкого.  Народная мудрость «водичка дырочку найдет» получила еще одно подтверждение. 
Эхинококковая киста в процессе своего роста продуцировала все больше и больше жидкости, которая стала искать выхода. Одним слабым местом оказались печень, брюшина, мышцы и кожные покровы правого подреберья. Но как жидкость смогла проникнуть через мощные мышцы диафграгмы, два листка плевры и проникнуть в бронхи, было не совсем понятно, но это был факт, с которым надо было мириться. Этим и объясняется ослабление дыхания в нижней доле правого легкого, и кашель в положении на левом боку. Жидкость из кисты попадала через свищ в бронхи и вызывала кашель, как любое инородное тел в дыхательных путях.

Именно двойной свищ,  один ход из которых располагался под куполом диафрагмы, и до него не было возможности  добраться хирургам, заставил принять решение лечить больного консервативно.

Такой редкий случай двойного свища эхинококковой кисты был показан на заседании краевого научного общества хирургов, которое возглавлял заведующий кафедрой хирургии на базе нашей больницы профессор Александрович Григорий Леонтьевич. Он был последний из могикан среди хабаровских хирургов того периода, когда ушли из жизни два других хирурга, сменивших друг друга на посту ректора Хабаровского медицинского института, профессора Нечепаев Серафим Карпович и Сергеев Сергей Иванович.  На это заседание Александрович пригласил и меня, попросив пояснить рентгеновскую картину, что я и сделал с трибуны в зале заседания общества.
 
А как же сложилась судьба больного Князькова? Он пролежал в больнице года полтора. Уговорил профессора Александрович не выписывать его в общежитие, где ему было трудно нормально питаться, к тому же его могли выселить из общежития, так как он получил 2-ю неработающую группу инвалидности. Профессор решил этот вопрос с руководством больницы. Чтобы Князьков не тянул вниз показатели деятельности хирургического отделения по среднему пребыванию больного на койке, его ежемесячно официально выписывали, на утро заводили другую историю болезни, и он продолжал лежать, помогая персоналу в каких-то легких работах в отделении.  Почти каждый день я видел его в коридоре, а летом в парке больницы. Через полтора года он умер от амилоидоза почек.

Примечание. Амилоидоз почек – это проявление системного амилоидоза, характеризующееся нарушением белково-углеводного обмена с внеклеточным отложением в почечной ткани амилоида – сложного белково-полисахаридного соединения, приводящего к нарушению функции органа. Патология протекает с развитием нефротического синдрома (протеинурия, отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия) и исходом в хроническую почечную недостаточность.
Вторичный амилоидоз обычно ассоциирован с хроническими инфекциями (сифилисом, туберкулезом, малярией), гнойно-деструктивными процессами (брохоэктатической болезнью, эмпиемой плевры, остеомиелитом, затяжным септическим эндокардитом), системными заболеваниями (ревматоидным артритом, псориатическим артритом, болезнью Бехтерева), заболеваниями кишечника (язвенным колитом, болезнью Крона), опухолями (лимфогранулематозом, менингиомой, новообразованиями почек) и др.
У Князькова хватало хронических заболеваний, в том числе эхинококкоз,  которые и привели к летальному исходу.  Киста у него была уже длительное время, протекала бессимптомно, пока не пробила свищевой ход наружу.

А что же  произошло с курсантами суворовского училища? Вот что сообщает пресса, ссылаясь на официальных лиц училища.

«В ходе планового флюорографического обследования в рамках ежегодной диспансеризации у нескольких воспитанников были выявлены признаки паразитарного заболевания, разносчиками которого являются домашние животные. Заболевание не передается от человека к человеку и не связано с организацией приема пищи в училище и условиями проживания», — говорится в сообщении.

Добавляется, что в госпитализации никто из суворовцев не нуждается, угрозы их здоровью или распространению заболевания нет. Нарушений санитарных норм и организации питания в училище не выявлено.

«Воспитанники прошли амбулаторное лечение без отрыва от учебного процесса. Лечение предусматривает прием нескольких таблеток», — уточнил представитель.
 
Ульяновские суворовцы оказались больны паразитарным заболеванием, носителем которого являются животные, с организацией питания и санитарным состоянием училища это не связано, сообщил представитель руководства училища.

Видимо, источником заболевания был какой-то бродячий пес, которого приручили курсанты, и которого могли гладить. А дальше все пошло так, как написано в медицинской литературе. Так что мойте руки после того, как погладите любого пса, иначе и вас может настичь не такая уж безобидная болезнь эхинококкоз.