Клиническая история

   Впервые я познакомился с ним на профессорском осмотре, где задержался после демонстрации своего больного. Тогда я еще не знал, что вскоре буду заниматься его лечением.
   Докладывал лечащий врач Александр Михайлович.
   Врач-терапевт Олег М., 26 лет. По анамнезу наследственность не отягощена. Воспитывался в полной семье. Рос здоровым мальчиком, увлекался мальчишескими играми. Имеет младшую сестру. В школе учился преимущественно на отличные оценки. Увлекался точными науками, бальными танцами. В классе держался отчужденно, с мальчиками отношения были напряженными. К тому же в двенадцатилетнем возрасте семья сменила местожительство и школу обучения. В новом коллективе адаптироваться не смог. Получил обидную кличку. Объектом увлечений были девочки. Но открыто не знакомился с ними.
   В возрасте 11 лет, переодевшись в одежду младшей сестры, испытал половое удовлетворение. В дальнейшем стал регулярно это делать. Когда никого не было дома, мог ходить в женской одежде, занимался самоудовлетворением.
   В 13 лет обратился к отцу с вопросом по поводу появившихся у него поллюций. На что тот сказал, что это бывает у всех, быстро проходит, и посоветовал попить валерьянки. В 14 лет матерью среди личных вещей сына были обнаружены женские трусики, которые не принадлежали ни ей, ни сестре. Состоялся повторный разговор сына с отцом, который закончился аналогичным "советом".
   - Михалыч, это не к нам. Это надо нашему сексологу показывать. Он доктор наук, пусть и разбирается.
   - Да вы не спешите, послушайте, что дальше было.
   После окончания школы поступил в медицинский университет. Группа преимущественно состояла из мальчиков. Учился хорошо, увлекался кардиологией, написал две статьи. Первый половой опыт был с мужчиной в возрасте 21-го года посредством орально-генитального контакта. При этом пациент выступал в активной позиции. С его слов, удовольствие от феляции было такое же, как и от мастурбации. В дальнейшем половую жизнь гетеросексуальной направленности не поддерживал. Хотя спустя полгода переболел вирусным гепатитом С . Объясняет это тем, что во время проживания в общежитии его соседи по комнате пользовались общим бритвенным станком.
   Продолжил увлечение бальными танцами. Но, с его слов, чувствовал себя неловко. Партнерши были старше его по возрасту и приходили на занятия с одной лишь целью. Так как мужчин в кружке было немного, то его часто использовали в виде "разменной монеты".
   На выпускном курсе познакомился с женщиной - матерью троих детей, которая на 15 лет его старше. Она была без определенного места работы. Принимала участие в предвыборной агитации. Встречи с ней стали регулярными и в дальнейшем они стали вместе жить. Ухаживал за ее детьми. Высказывал предположение о возможном удочерении, усыновлении ее детей после регистрации их отношений. В это же время у него появляется желание сменить пол. С целью подавления выработки половых гормонов и собственно влечения принимал андрокур - антитестостерон. Сообщает о разовом контакте с сожительницей. Говорит, что получил удовольствие "ради получения удовольствия женщиной".
   - Ну, Михалыч, это точно не к нам. Это к Андрею. Он у нас специалист по этим делам. Пусть решает!
   - Вы послушайте дальше, я еще не все рассказал.
   После окончания университета был распределен на работу в деревню. Вместе со своей "новой семьей" уехал к новому месту работы. Но спустя месяц остался один, так как его "сожительница" поняла, что перспектив у него нет никаких. Тяжело переживал по этому поводу. Злоупотреблял спиртными напитками. Мысль о смене пола приобрела характер навязчивости. Покупал себе женскую одежду, белье. Отмечался эпизод ношения женских брюк. Продолжал употреблять гормональные препараты. Но, заметив у себя гинекомастию, прекратил прием. Объяснил это тем, что хотел бы иметь совершенное тело, а в то время еще не готов для кардинальных перемен.
   Стал интересоваться стоимостью операций по смене пола. Оценив свои шансы, как нулевые, размышлял на суицидальные темы. Представлял, как, надев женское платье, обольет себя бензином и подожжет. Или, как, вскрыв себе сонную артерию, быстро умрет. В посмертной записке указывал на то, чтобы его похоронили в женской одежде.
   Через год переехал из деревни в г. Санкт-Петербург. Поочередно проживал то с отцом, то с матерью. Родители на протяжении последних пяти лет находятся в разводе. В настоящее время проживает в коммунальной квартире с матерью и сестрой, где занимает отдельную комнату.
   Со слов матери, сын отличается порядочностью, чистотой, внимательностью к своему внешнему виду. Ежедневно перед выходом на работу моет голову и укладывает волосы феном. Поддерживает ногти в образцовом состоянии. Покупает себе дорогие костюмы, рубашки, галстуки, парфюм с "тонким ароматом". На первые свидания с девушками брал с собой термос. Говорил, что это для того, чтобы проверить, как будущая жена будет готова к предстоящим жизненным трудностям. "Ведь чай стоит 50 рублей, а он пока много не зарабатывает". Но постоянной девушки у него не было. После его возвращения в Санкт-Петербург родители пытались знакомить его с девушками, но он каждый раз находил отговорки, чтобы не продолжать отношений. То обиделся на то, что девушка после кафе предложила попить чай у нее дома. Хотя она была из приличной семьи. В следующей встрече девушка показалась ему слишком юной, и он вскоре после начала знакомства распрощался с ней. Летом 2007 года перестал употреблять пищу, приготовленную матерью. Объяснял это расточительностью средств. Питался в предприятиях общепита. Попросил у матери ключи от своей комнаты.
   23-го августа совершил в домашних условиях левостороннюю орхоэктомию. Но в процессе оперативного вмешательства не смог остановить кровотечение. Вызвал бригаду скорой помощи, был доставлен в реанимационное отделение городской больницы. Неоднократно обращался к хирургу с просьбами "закончить начатую им операцию" - удалить правое яичко и пенис.
   - Да, это не похоже на транссексуала. Это, скорее всего по нашей части. Ну, а что родители говорят?
   - Для них это было шоком. Они, конечно, понимали, что у них не совсем обычный сын, но такого не предполагали.
   - А как он в отделении, среди мужиков держится?
   - Большую часть времени ни с кем не общается. В туалет стесняется заходить. Говорит, что в юношестве его товарищ испугал, когда он стоял у писсуара. Поэтому терпит, пока там никого не будет. Читает, пишет прописи. Говорит, что тренирует почерк, так как за время работы за компьютером разучился писать. Занимается китайской гимнастикой, объясняет это "стремлением к совершенству". Питается избирательно и скудно из-за страха поправиться.
   - Ну ладно, веди его теперь сюда. Да, таких у меня еще не было. Боится набрать вес, и в тоже время.... Ну и "птицу" ты для нас нашел!
 
   Почему я хочу изменить пол.
   Впервые я надел женскую одежду в возрасте 12 лет. При этом я получил сексуальное возбуждение, которое закончилось мастурбацией. В дальнейшем я стал надевать женскую одежду с целью просто поносить. Этот процесс шел по нарастающей. Дома, если был один, то просто ходил в женской одежде или, если дома кто-то был, то использовал скрытое ношение. Чувство, с которым я относился к этому явлению, было противоречивым. С одной стороны, я испытывал удовольствие, с другой стороны, чувствовал ненормальность ситуации.
   При обучении в университете я продолжал одевать женскую одежду при первой же возможности. Желание одеть женскую одежду было компульсивным (трудно преодолимым).
   Впервые об изменении пола мысль возникла в 2001 году. С этого периода меня интересовала только эта тема.
   Оценив свои шансы, как нулевые, я стал задумываться о суициде.
   Первый сексуальный опыт был с мужчиной. Это был оральный секс, в котором я был в активной позиции. Удовольствие было такое же, как и при мастурбации. Первый сексуальный опыт с женщиной я получил в 2004 г. При этом я получил удовольствие из-за удовольствия женщины. После переезда в СПб из деревни, где я работал, мыслей изменить пол не было. Я даже пытался знакомиться с девушками. Но, как только одна из них предложила заняться сексом, я отказался. Почему? Не знаю. Далее с апреля 2005 года у меня постоянно крутились мысли в голове о том, чтобы изменить пол.
   В ноябре 2006 г. у меня опять появились мысли изменить пол. Я стал принимать андрокур (антитестостерон) и в августе 2007 предпринял попытку удалить яички.
   Почему мне важно изменить пол.
  -- Женский образ мне приятен и близок с 12 лет. С этого же возраста я носил женскую одежду (дома открыто, пока никого не было дома, или скрытно). В женской одежде я чувствую себя более комфортно.
  -- Я бы хотел в социуме быть именно в женском образе, потому что легче и быстрее нахожу контакт с женщинами, но мне не нравится, что они воспринимают меня как мужчину.
  -- Для меня также важен постоянный доступ к женским вещам: то есть у меня выбор: или оставаться трансвеститом или изменить пол, что все-таки предпочтительней.
  -- Моя жизнь распланирована в соответствии с женским образом, так что мужчиной я в любом случае не останусь.
   P.S. Скорее всего, при отсутствии помощи, я уйду из жизни.
   Не пугайтесь, я оптимист, это так, для красного словца.
 
   Высокий стройный молодой человек, брюнет, волосы аккуратно причесаны и уложены гелем, интеллигентное лицо, слегка неуверенные походка и голос. Кажется, что он тщательно контролирует свои движения. На стуле сидит с высоко поднятой головой и почти прямой спиной. Какие-то эмоциональные проявления отсутствуют на его лице.
   В первые минуты чувствуется неловкость в задавании щепетильных вопросов. Но затем она исчезает, так как пациента это не смущает и он, как в современных теле-шоу, все больше и больше раскрывает себя. Но, к сожалению, это не приближает нас к окончательному диагнозу, а дает все больше и больше поводов для дифференциальной диагностики.
   - Скажи, Олежек, чего бы ты хотел сейчас?
   - Я бы хотел, чтобы вы выдали мне справку-разрешение на смену пола!
   - Ну, а если мы тебе ответим, что это не в нашей компетенции.
   - Тогда после выписки из клиники я закончу начатую операцию.
   - Спасибо за такой "правдивый" ответ. Дай нам время на раздумья.
   Дальнейший наш спор касался трех тем. Шизофрении, шизотипического расстройства и нарушения полового предпочтения.
   - Татьяна Вячеславовна, что наша любимая психология показала?
   - Еще окончательное заключение не составлено. Я бы хотела, чтобы его посмотрел мой знакомый сексолог доктор Захаров. Он занимается выдачей разрешений на операцию по перемене пола. Но предварительно на первый план выступают длительная актуальность, как суицидальных тенденций, так и саморазрушительных действий, подавленность, напряженность. Одновременно наблюдается отсутствие выраженных желаний, влечений, нарастающая замкнутость, эмоциональная тупость. Ведущей мотивацией является стресс и склонность к физическому саморазрушению непреодолимой силы, без особой связи с последующим восстановлением половой идентичности и ее признания окружающими. Мышление разноплановое, с явлениями паралогичности, разрушения понятий границ.
   - Иваныч, ты с родителями беседовал? Чего они от нас хотят?
   - Да, конечно. Мама - педагог. Папа - работающий пенсионер. Хотят, чтобы мы его вылечили и вернули в общество, каким он из него вышел.
   - Запросы у них! Пусть подскажут как...
   - Мама как-то сама пробовала его лечить. Говорит, что сейчас у него "печень освободилась от хронического вирусного гепатита С".
   - Это как?
   - Она прочитала о методе под названием "Радиоэстезический метод лечения по Пучко". Сущность данного метода заключается в том, что необходимо переписывать какие-то фигурки, имеющие отношения к различным длинам волн перед фотографией объекта. Вот она этим и занимается. Не исключает, что это относится к парамедицине, но говорит, что лично ей помогло, иначе она бы не поверила.
   Решили дождаться результатов сексологической экспертизы. Пока же предварительный диагноз: Шизотипическое расстройство. С целью "коррекции болезненных" расстройств назначить трифтазин 15 мг/сутки и повысить дозировку амитриптилина до 150 мг/сутки.
   В последующем больного трижды представляли на различного рода клинические разборы. Он охотно соглашался и невозмутимо рассказывал о своих проблемах. Я каждый раз удивлялся его сексуальной обнаженности, как в прямом, так и переносном значении этого слова. Его даже не смутила наша просьба запечатлеть его гениталии и тело для научной кафедральной коллекции, и он, не колеблясь, написал расписку-соглашение.
   Он также осматривался нашим кафедральным сексологом - главным сексологом МО РФ д.м.н. Шангиным А.Б. и главным сексологом города. Но их ответ был лаконичен. "Трансвеститы - переодеваются, но пол менять не собираются. Гомосексуалисты ищут половых отношений с противоположным полом, пол также не меняют. Транссексуалы хотят поменять пол, потому что "видят" себя в теле противоположного пола, для того, чтобы у них были половые отношения. Фетишисты просто испытывают половое удовлетворение от предметов одежды, как правило, противоположного пола. Наш же больной мозаичен. Он взял всего по чуть-чуть от каждой из этой условной подрубрики, но ни к одной из категории его отнести нельзя". От коллег сексологов я узнал определение трохантерного индекса, который определяет силу половой конституции. (Чем короче ноги у женщины и чем длиннее они у мужчины по отношению к общей длине тела, тем слабее половая конституция данного индивидуума и наоборот. Это, как оказалось, связано с выбросом половых гормонов в период полового созревания и их влияния на точки окостенения в диафизах трубчатых костей).
   Так мы и оставили предварительный диагноз, как более подходящий в этом случае. Лет десять назад это была бы вялотекущая форма шизофрении. К тому же он дополнительно рассказал нам о своем новом имени Вега, по аналогии с далекой звездой Солнечной системы. Была проведена коррекция терапии, так как препараты прошлого века он плохо переносил и назначены комбинация препаратов "Сероквель" 200 мг/с и "Феварин" 200 мг/с вместе с массажем и магнито-лазерной терапией. Однократный сеанс психотерапии с доктором А.М. Губиным показал, что пациент еще "не готов" ни для трансперсональных ни для суггестивных методик.
   Он еще долго заявлял о том, что после выписки, в случае нашего отказа в выдаче для него справки о дальнейшей возможности совершения операции, он удалит себе половые органы самостоятельно. А на мои вопросы: "Как вы будете мочиться? И как вы будете получать сексуальное удовлетворение?", он ответил - "Сформирую себе уретру... прочитаю об этом в книгах по пластической хирургии.... А удовлетворение...это мне не нужно...". После таких высказываний я вновь перевел его на строгий надзор, как депрессивно-суицидного больного.
   Каково же было мое удивление, когда спустя некоторое время он обратился ко мне с пожеланием поделиться накопившимися мыслями.
   - Вы знаете, Вячеслав Иванович, у меня как будто пелена с глаз спала. Я долго над этим думал и пришел к выводу о том, что заблуждался в отношении коррекции своего пола. Я, правда, теперь не знаю, как ко мне будут относиться девушки, смогу ли с кем-нибудь познакомиться. А если и познакомлюсь...у меня еще ведь носительство вируса гепатита С.
   - Не переживайте, Олег. Ведь в знакомствах с девушками не обязательно сразу сообщать о своих недугах.
   - Но получается, я буду обманывать человека, а если потом это все вскроется, я себе этого не прощу.
   - Вы можете не обманывать. Вы просто будете не договаривать. Пусть ваши секреты, слабости останутся для той, которая вам покажется, как наиболее способная к сохранению тайн. А пока просто знакомьтесь, просто общайтесь. У вас приятная внешность, открытый ум, вы хорошо физически сложены. Попробуйте флиртовать, не всегда ваши отношения должны заканчиваться постелью, но если к этому будет идти, то не стоит себя ограничивать. Пока вы не получите своего опыта, как духовного, так и сексуального, вам не с чем будет сравнивать, не на что опираться. Ну, а от гепатита можно просто предохраняться.
   Наша беседа продолжалась, несмотря на то что происходила в креслах круглой палаты, а его сосед по палате Николай пытался меня отвлечь вопросами о выписке и возможности позвонить. Странно, но я ощущал себя в роли его отца, который напутствовал сына перед выходом в "большую жизнь", с другой стороны, я понимал, что тот комплекс лечения вкупе с отношением к больному оказал свое воздействие, и болезнь отступила. Надолго ли? Покажет время. Когда я рассказывал об этом его родителям, мать не могла сидеть. Я заметил на ее лице слезы. Она и раньше плакала часто, только теперь ее глаза улыбались. Я попросил их сдерживать свои эмоции на отделении и просто поговорить с ним. Может быть, я что-то не так "перевел" из нашего с ним диалога, пусть он сам еще раз скажет им о своем решении. Это произошло в день психического здоровья (10 октября). Как оказалось впоследствии, у родителей появился шанс вернуть сына.
   Я повысил ему дозировку "Сероквеля" до 400 мг/сутки. У него появился аппетит, а вместе с ним к округлившемуся лицу добавилась эспаньолка. Олег сказал, что ему нравится ощущать себя мужчиной, видеть эротического содержания сны, приятно испытывать утреннюю эрекцию и мечтать о будущих межполовых отношениях. Конечно, есть еще небольшая тревога из-за неуверенности в себе, своем будущем, отсутствии четко выраженной доминанты, которая предшествовала его появлению у нас и заполняла его разум (с его слов), но мы договорились, что будем искать пути для того, чтобы ее заполнить. Может, это будет он-лайн общение, может быть бальные танцы или зал атлетической гимнастики, не исключено, что он доверится вкусу своих родителей. Но в любом случае позитивный сдвиг есть. Я посоветовал ему вести дневник, чтобы он мог в дальнейшем анализировать свое состояние и те изменения, которые в нем происходят.
   ...На следующий день мне позвонили и сообщили, что Олег попытался вскрыть вены на левом предплечье, используя для этого лезвие от точилки для карандашей. Глубокого пореза не получилось, так как был вовремя остановлен медперсоналом. Но шума создал много. Хорошо, что в это время руководство было занято проведением конференции и не заставило писать объяснительные "Почему больной был снят со строгого надзора? Почему недостаточно получал антидепрессантов? Почему не прибыли вечером в клинику? И т.д. и т.п.".
   С его аффектом справился дежурный врач, назначив ему литическую смесь, чего в его состоянии было более чем достаточно.
   Свое поведение он объяснил тем, что у него появилась тревога, связанная с тем, что доминанта смены пола перестала занимать его, а вместо нее у него ничего не образовалась. Вот эта "зияющая пустота" и толкнула его на этот шаг. Но умирать он не хотел. Пытался привлечь к себе внимание и ощутить то, что переживают суициденты. Про себя я подумал, может, он от кого-нибудь "индуцировался". Но мысль оказалась ложной, так как в отделении он свел круг общения до минимума.
   Обсудив с сексологом его поступок, мы пришли к выводу, что, по всей видимости, повышение тревоги было вызвано повышением пролактина на фоне приема "Сероквеля", о чем свидетельствовал и повышенный аппетит. А чтобы подтвердить наши догадки, решили проверить уровень пролактина в крови, а заодно и другие половые гормоны.
   В дальнейшем выяснилось, что уровень пролактина в крови повышен у него в два раза (713,53 мМе/л). Может, это был "ответ" на атипичный нейролептик, может - на применение им гормонов перед госпитализацией, а может, как следствие пролактиномы гипофиза. Поэтому мы запланировали перевести его на новый препарат из группы атипичных нейролептиков - "Абилифай", который наименее влияет на повышение уровня пролактина в крови, постепенно перекрестно снижая "Сероквель". В связи с сохраняющейся аффективной симптоматикой депрессивного уровня заменить "Феварин", который он получал на протяжении пяти недель, на трициклический антидепрессант пролонгированного действия "Анафранил СР" и выполнить МРТ гипофиза (признаки энцефалопатии начальной стадии).
   Во время беседы со мной, на которую он активно вызвался и к которой, по всей видимости, основательно готовился (блокнот с вопросами, простой карандаш), он остановился на совершенном четыре дня назад суицидальном поступке. Объясняет это тем, что "лишил себя той мысли, которая раньше заполняла его, приносила удовлетворение.... Раз лишив себя женского стремления, у меня осталось только мужское начало, что и спровоцировало депрессию и последующую аутоагрессию.... Я лишил себя стержня, который существовал на протяжении последних 3-4-х лет.... В принципе я никогда не хотел до конца довести процедуру смены пола.... Мне хотелось подогнать свое тело до удобства для использования фетиша. Мне эта мысль доставляла комфорт. А сейчас мне стало незачем жить.... Я отказываюсь от этой идеи лишь потому, что не подхожу к ней в физическом плане...".
   Отмечает, что на протяжении последних 3-4-х лет у него была борьба между ярко выраженным мужским фенотипом и желанием фетиша. "Сейчас я нашел смысл в промежуточном варианте.... Я являюсь не транссексуалом, а трансвеститом и останусь тем, кем я сформировался.... Даже сейчас у меня есть компульсивное желание надеть элементы женской одежды...." (Во время беседы в кабинете присутствовали две женщины).
   "Если бы я нашел человека, который бы взял и повел меня за руку, я бы изменил пол.... Кто это будет - не знаю. Сам я не смогу больше взять скальпель в руки и повторить проделанную операцию. Я боюсь кровотечения и не хочу повторных вызовов "скорой помощи", так же как и не хочу, чтобы мои родители знали об этом...Никто ведь в штаны ко мне заглядывать не станет.... Может, мне помогут в совершении моих планов мои коллеги - бывшие однокурсники...".
   "Завуалированный суицид - это признак подсознательности...результат жуткой психологической усталости от мужской роли...".
   После этой беседы мы были с ним на консультации травматолога-ортопеда по поводу сколиоза грудного отдела позвоночника, остеохондроза шейного, поясничного отделов позвоночника. Травматолог начал беседу обсуждением "парных" случаев перевода из клиники ВТО (военной травматологии ортопедии) в психиатрию. Первый случай касался женщины - медицинского работника, поступившей в клинику с травмой колена в состоянии алкогольного опьянения, у которой на пятые сутки развился алкогольный делирий (жирафы на стенах, смена профиля клиники на неврологию, подготовка к незапланированной операции и т.д.). Второй случай касался женщины также с травмой колена, только застарелого характера (12 лет назад) и развившегося болевого синдрома. Такого ярко-выраженного, что она "просила" всех врачей, проходящих мимо или которых она встречала в коридоре, ампутировать ей левую ногу выше колена. Когда же она поняла, что ее просьбу никто не пытается здесь удовлетворить, она лезвием ножа принялась самостоятельно выполнять ампутацию, после чего была переведена в палату интенсивной терапии клиники.
   Все эти истории были рассказаны при пациенте, с обсуждением коллеги статуса пациентов, их диагнозов, но во внешнем виде изменений заметно у Олега не было так же, как и после того, как он случайно прочел окончательный диагноз на паспортной части истории болезни (Шизотипическое расстройство. Хронический вирусный гепатит С с минимальной активностью, стадия ремиссии без нарушения функции печени. Миопия в 5,5 Д обоих глаз, при остроте зрения с коррекцией 1,0 на оба глаза. Единственное правое яичко (отсутствие левого яичка после оперативного удаления левого яичка). Кифосколиоз грудного отдела позвоночника).
   Но ни полученные сведения о своем диагнозе (накануне мы обсуждали диагноз шизотипического расстройства), ни потенциальная ятрогенная обстановка не отразились внешне на его психическом состоянии.
 
   Заключение психологического обследования.
   Методики MMPI, Шмишек, пиктограмма, исключение понятий, дискриминация понятий, классификация предметов, пословицы, рисуночный тест, хэнд-тест.
   В поведении, в целом адекватен. Фон настроения сниженный, превалирует подавленность с напряженностью. Регистр эмоциональных переживаний узкий, однообразный. Говорит тихо, монотонно. В раскрытии своих переживаний, фактов sex анамнеза и жизни чрезмерно открытый. В желаниях амбивалентен: "Я хочу изменения половой принадлежности, но я не буду становиться полноценной женщиной". Хочет изменить пол, при этом не собирает информации даже в Интернете. Относительно реализации своих желаний утверждает, что самостоятельно пошел на операцию с целью сокрытия своих психосексуальных особенностей, одновременно создавая ситуацию раскрытия информации. При этом описывает практически полное отсутствие влечений вне зависимости от их направленности. Также обращает внимание усиление уединенности существования, отсутствие как контактов, кроме рабочих, так и стремлений к контактам.
   Утверждает, что суицидные мысли, фантазии постоянно присутствуют на протяжении трех последних лет.
   Если для трансексуалов ведущей мотивацией для смены пола является признание социумом фемининной идентичности роли, то для пациента ведущим является стремление к физическому увечью непреодолимой силы, без особой связи с собственно восстановлением половой идентичности и ее признанием.
   При беседе со специалистом, принимающим решение в данной области, не ориентируется на предоставляемую информацию, не стремится поддержать перспективный контакт и развить его, лишь монотонно излагает свою версию последовательных действий физического саморазрушения. В ходе беседы признаки утомления отсутствуют. Суицидальные мысли, намерения остаются актуальными, в то же время эго-дистонтными.
   Пробы исключения понятий, предметов, интерпретацию пословиц выполняет быстро, на понятийном уровне, без особенностей, иногда обращаясь за поддержкой типа: "нет ли подсказки". В классификации предметов проявляется разноплановость, резонерство, расширение понятийных границ слова ("глобус - географический инструмент", "бутылка - вообще лишняя карточка, надо изъять ее, многие из нее пьют. Поэтому представляет интерес написать водка и тогда-то точно к людям. А так можно измерять, мера жидкостей". При этом группа "посуда" сформирована. Смог создать сложные группы "флора и фауна", "одежда"...
   Демонстративными являются следующие сравнения. "Дождь может намочить и куклу". "Река не может находиться в квартире, часы могут", "Часы и реку можно нарисовать", "Игру на скрипке и барабане мы не услышим в безвоздушном пространстве", "На снегу останутся следы, дождь смоет их".
   При ответе на вопрос о причинах выбора прослеживается паралогичность: "У нас осадки только в виде снега или дождя. Если есть снег, то нет дождя и наоборот. На снегу есть следы, под дождем нет. Поэтому можно сделать вывод; что если есть следы, то это снег".
   Инструкция с ограниченным выбором к существенному изменению ответов не приводит. Пиктограмма преимущественно ситуационная, отражающая отчасти феминность интересов. Элементы рассуждательства с нарушением синкретизма образа наблюдается к словам "развитие", "тяжелый труд" - "груда камней, люди передают друг другу камни...они тяжелые. Труд - это процесс, его нельзя нарисовать. Передача камней - процесс". Тест выявляет низкий уровень психической активности R = 11, чувство физической неадекватности, снижение значимости социума, отсутствие эмоциональных увлечений, при способности к поддержанию формальных социальных контактов.
 
   Из выписного эпикриза.
   Жалобы при поступлении: на сниженное, временами подавленное настроение, "внутреннее напряжение", нарушение сна, периодически возникающее желание нанести самоповреждение, суицидальные мысли; боли в области послеоперационной раны. Также беспокоят эпизодически возникающее чувство тяжести в правом подреберье, периодические боли в спине, жалобы на слабое зрение вдаль.
   Анамнез жизни: данных за психопатологически отягощенную наследственность не получено. Родился в срок от нормально протекавшей беременности в семье военнослужащего. Воспитывался в полной семье. Отец - пенсионер, мать - менеджер. В течение последних шести лет родители находятся в разводе, но отношения между собой поддерживают. Имеет младшую сестру. Отношения с сестрой доверительные. По характеру сформировался малообщительным, тихим, спокойным, замкнутым ребенком. В детском возрасте предпочитал играть в "мальчишеские" игры. В раннем развитии от сверстников не отставал, в школу пошел с 6 лет. Учился на "хорошо" и "отлично". В 14-тилетнем возрасте сменил школу и место проживания (переехал из г. Бишкек Республики Киргизия в Псковскую область РФ). Занятия посещал с неохотой, так как постоянно подвергался насмешкам и "психологическому давлению" со стороны мальчиков. Увлекался бальными танцами. Закончил одиннадцать классов и факультет подготовки врачей. В течение года проходил службу в отдаленном гарнизоне в Подмосковье. В настоящее время проходит службу военным врачом в г. Санкт-Петербург. Служба носит командно-штабной характер. Отношения на службе хорошие, со служебными обязанностями справляется в полном объеме. В то же время сообщает, о том что "его тяготит воинская служба, дисциплина, распорядок дня и характер выполняемой деятельности". Со слов командования, нареканий не имеет, "отличается высокой исполнительностью", вместе с тем "замкнут, мало общительный". Проживает в отдельной комнате коммунальной квартиры вместе с матерью и сестрой (занимает отдельную комнату). Холост. Близких отношений с противоположным полом не поддерживает (больше года). Друзей мало. Со слов родителей, имеет одного друга старше его по возрасту со "странными увлечениями и мировоззрением".
   Анамнез заболевания: Со слов, во втором классе был эпизод "вынужденного переодевания" в одежду одноклассницы, "врезавшийся в память". В дальнейшем неоднократно надевал одежду матери или сестры, "испытывал теплоту, чувство защищенности, эротическое удовольствие и после того, как снимал одежду, мастурбировал". Во время учебы на втором курсе, находясь в наряде по столовой "вдруг почувствовал непреодолимое желание одеться в одежду женщин-поваров, сделав это, вновь пережил эротическое удовлетворение". Сообщает, что на шестом курсе обучения имел однократный половой контакт с мужчиной старшим его по возрасту (феляция), однако вспоминает об этом с сожалением, "так как был активным партнером". Родители заметили резкое изменение в поведении в течение последних трех лет, когда заявил, что "разочаровался в профессии военного врача и медицинской деятельности". На выпускном курсе познакомился с женщиной старше его по возрасту (матерью троих детей). Имел с ней однократный половой контакт, вспоминает этот эпизод, как "тяжелую работу". На протяжении года проживал с ней в "гражданском браке", помогал ей материально, заботился об ее детях. В то же время постоянно размышлял о своем "половом несовершенстве". Фантазировал о перемене пола, придумал для себя будущее имя "Вега", которое связывал со звездой Галактики. С целью "подавить в себе мужское начало" принимал половые гормоны - андрокур; выполнил себе фотоэпиляцию, увлекся китайской гимнастикой. Мысли о перемене пола стали приобретать навязчивый характер. В связи с "осознанием" невозможности "претворить мечту в жизнь" транзиторно стали появляться суицидальные переживания. В них прослеживалось желание совершить суицидальный поступок, будучи в женской одежде. После окончания ВВУЗа был распределен на должность врача части. В новом воинском коллективе адаптироваться не смог, злоупотреблял спиртными напитками. Тяжело переживал разрыв отношений с женщиной. Занимал деньги у знакомых своих родителей для того, чтобы ей помочь. После перевода для дальнейшего места службы в г. Санкт-Петербург (апрель 2007 г.) перестал алкоголизироваться. По наблюдению родителей, изменился в поведении: конфликтовал с родными. Нарушился аппетит (перестал питаться совместно с матерью), ночной сон. Считал, что его из окружающих никто не понимает, замкнулся в себе. В этот период "мысли о смене пола стали преследовать постоянно.... от безвыходности стал обдумывать способ коррекции пола в домашних условиях". Взяв в части очередной отпуск, подготовив перевязочный материал, хирургический инструментарий, продукты питания, планировал провести в домашних условиях операцию по удалению мужских половых органов. 23.08.2007. самостоятельно удалил себе левое яичко. В связи с развившимся кровотечением был госпитализирован в городскую больницу, где проходил лечение с 23.08. по 27.08. по поводу Левосторонней орхоэктомии. После выписки совместно с родителями обратился в клинику психиатрии, госпитализирован добровольно.
   Психический статус при поступлении: сознание не помрачено. Ориентирован во времени, месте и собственной личности верно. Продуктивному контакту доступен. Выглядит напряженным, тревожным. Лицо гипомимичное. Спокойным, монотонным голосом рассказывает о своих проблемах. Настроение несколько снижено. Обманы восприятия отрицает. Утверждает, что хочет изменить половую принадлежность, однако тут же сообщает, что становиться полноценной женщиной не будет, объяснить это противоречие не может. Рассказывает, как придумывал способы себя убить, представлял перед зеркалом "как разрезает себе шею". Мышление резонерское, паралогичное, с элементами соскальзывания. Суждения амбивалентные. На момент осмотра суицидальных мыслей не высказывает, однако с уверенностью сообщает, что покончит с собой, если "не изменит пол". Критика к своему состоянию отсутствовала.
   На фоне проводимого лечения состояние неустойчивое. При поступлении больному назначено: трифтазин 20 мг/сут., амитриптиллин 100 мг/сут., циклодол 6 мг/сут., феназепам 1 мг/сут. На фоне проводимого лечения состояние было без выраженной положительной динамики. Наблюдались побочные эффекты: заложенность ушей, нарушение координации движений, диплопия. Больной переведен на терапию атипичными нейролептиками, антидепрессанты из группы СИОЗ. Периодически обостряются аутодеструктивные переживания как суицидального, так не суицидального характера. При нахождении в отделении 16.10.2007 года нанес себе резаную рану линейной формы размером 0,2 х 2,5 см области нижней трети левого предплечья острым заточенным краем тюбика от зубной пасты. Объяснил это желанием "проверить свой болевой порог...". Просил что-нибудь с ним сделать, так как у него появилось "навязчивое желание вызвать у себя ишемию правого яичка". На фоне комплексной терапии сероквель 600 мг/с (назначен 19.09 с постепенным повышением дозировки и отменой 24.10), аминазин 500 мг/с (назначен 16.10, с постепенным снижением и отменой 06.11), феварин 0,2 (23.09 - 20.10) аутодеструктивные переживания уменьшились, так же как и навязчивое желание по смене пола. С 23.10 переведен на терапию анафранил 100 мг/сут. В связи с развившейся гиперпролактинемией с 22.10 переведен на абилифай 30 мг/сут. Перед выпиской принимает: абилифай 30 мг/сут., анафранил 100 мг/сут.
   Поведение в отделении большую часть времени малозаметное. В первые дни избегал совместного с другими больными пользования туалетом, душем. Заходил в уборную лишь в то время, когда там никого не было. Спустя две недели эти эпизоды прошли. В то же время тщательно следит за своим внешним видом. Много времени проводит перед зеркалом, уделяя внимание своему внешнему виду (лицу, прическе), выполняет маникюр. В дневное время читает книги, пишет прописи для 1-го класса (объясняет это тем, что тренирует почерк), слушает музыку через наушники аудиоплеера, занимается гимнастикой, направленной на растяжение мышц нижних конечностей, "изменение" осанки позвоночника. С окружающими его больными, медперсоналом общается редко. С навещающими его родными (отцом, матерью, сестрой) вежливый, приветливый. В то же время родители сообщают о его "закрытости" с ними, общих фразах во время бесед с ним.
   Пребыванием в клинике не тяготится, говорит, что "есть возможность подкопить средства".
   07.11.2007 г. использовал приемы самообороны во время нападения на него соседа по палате. Состояние купировалось самостоятельно.
   На протяжении десяти дней отращивал бороду, затем самостоятельно ее сбрил, объяснил тем, что вначале хотел "чувствовать себя мужчиной, а теперь разочаровался". В этот период интересовался возможностью познакомиться с женщиной, поиском партнерши для танцев, в дальнейшем на эту тему не говорил. Перед выпиской бросил курить, принимал таблетки антабус по схеме. К переводу в НИПНИ им. Бехтерева отнесся спокойно. Говорит, что пора сменить обстановку.
   Аппетит неустойчивый. Отмечались эпизоды как повышенного аппетита, так и его снижение, когда сообщал о том, что "сел на диету".
   Сон перед выпиской не нарушен, засыпает самостоятельно, по распорядку дня.
   14.11.2007 г. в "частной" беседе с врачом из другого отделения - сообщил о возможности совершения суицида через месяц после выписки (путем отравления).
   В то же время суицидальные тенденции не определяются в проективных методиках, (ДДЧ, "Несуществующее животное", "Свободный рисунок", тесте свободных вербальных ассоциаций).
   Неврологический статус: без патологии.
   Психический статус при выписке: сознание не помрачено. Ориентирован во времени, месте и собственной личности верно. Продуктивному контакту доступен. Выглядит несколько напряженным. Фон настроения представляется сниженным. Лицо гипомимичное. Эмоциональные реакции скудные. Голос тихий, монотонный. Настроение несколько снижено. Обманы восприятия отрицает. Мышление резонерское, паралогичное, с элементами соскальзывания. Суждения амбивалентные. Открыто и на прямой вопрос наличие суицидальных мыслей отрицает. В планах на будущее высказывает пожелания "уволиться из ФСБ по состоянию здоровья, прекратить врачебную деятельность, получить второе высшее образование по специальности "видеоинженер", открыть производство по пошиву чехлов для мебели, посещать кружок бальных танцев, освоить Интернет...". Критика к своему состоянию снижена.
   Катамнестически известно. Через месяц был выписан из НИПНИ им. Бехтерева. Диагноз тот же. Лечение проводилось в тех же объемах (абилифай, анафранил). Перед выпиской из института сообщил родителям о желании продолжить службу врачом. Дополнительно врачом был назначен второй антидепрессант - мелипрамин. Зачем? В тоже время, дома он сообщил родителям о том, что диссимулировал свои жалобы, и теперь у него очередное "обострение желания сменить пол...".
   Мы договорились о консультативных встречах, которые продолжались еще месяц, на которые он приходил безупречно одетым и аккуратно уложенными волосами.