Сосудистые катастрофы. Ликвидация последствий

Медицинской реабилитации всегда уделялось достаточное внимание, только называлась она по-разному: санаторно-курортное лечение, восстановительное лечение, оздоравливающие процедуры и так далее. А что же такое реабилитация согласно определению? Реабилитация - это восстановление здоровья, функционального состояния и работоспособности организма, нарушенного болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами
Здесь трудно что-либо добавить, кроме того, что в последние десятилетия уже не считается правильным начинать реабилитацию при отсутствии острого патологического процесса. Медицинская реабилитация - это обязательный раздел лечения, в том числе, при экстренной патологии. Разумеется, организм не станет точно таким же, каким был до заболевания, травмы, инвалидности. Время и произошедшие события, к сожалению, необратимы, и речь идёт о том, чтобы использовать все возможности и весь ресурс для восстановления тех функций, которые ещё могут быть восстановлены. Недаром определение реабилитации Всемирной организации здравоохранения звучит так: «Реабилитация является совокупностью мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций вследствие болезней, травм и врождённых дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут».
То есть, реабилитация является процессом, направленным на предоставление всесторонней помощи больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности. У нас и высшее руководство страны, и руководство Минздрава России постоянно говорят о развитии паллиативной помощи, наряду с решением таких проблем, как снижение смертности от болезней системы кровообращения и онкологии.
С момента начала действия сосудистой программы прошло уже более 10 лет. Население привыкло к тому, что сложные методы исследования, такие как МРТ, КТ, ангиография стали применяться так же широко, как раньше ЭКГ, или общий анализ крови; что использование высокотехнологичных методов лечения при остром инфаркте миокарда или нарушении мозгового кровообращения стало обыденным и иногда начинается в машине «скорой помощи». И на этом фоне как-то теряется тот факт, что существенно изменился подход к ранней реабилитации при тяжелых заболеваниях системы кровообращения. Она стала не только допустимой, но и обязательной.
В широком смысле, под реабилитацией понимается комплекс мероприятий: медицинских, психологических, профессиональных и социально-экономических. С медицинской реабилитацией понятно: максимально восстановить нарушенные функции организма, а при невозможности этого, помочь человеку адаптироваться к данному состоянию его организма с помощью развития компенсаторных способностей. Для решения этой задачи используют: хирургическое и консервативное лечение, диетотерапию, физиотерапию с санаторно-курортным лечением, лечебную физкультуру, кинезотерапию, эрготерапию и многое другое.
Но всё это становится возможным, когда у пациента есть то, что мы называем мотивацией. Мотивация – это уже психологический аспект реабилитации. Почему? Как ни странно, но иногда человеку кажется, что легче умереть, чем смириться с фактом, что его жизнь уже никогда не будет прежней. Он не сможет больше курить, пить столько, сколько он позволял себе до болезни или травмы, вести беспорядочную жизнь вместо соблюдения режима. То есть, он должен принять на себя ответственность за свою жизнь. Может быть, это даже проще понять молодому поколению, которое посещает фитнес-залы, психологические семинары, тренинги, свободно читает публикации на эти темы. Для гражданина советского периода более привычна была пафосная формула: я отвечаю за всё! А про собственную жизнь, и собственное здоровье не говорилось. Как возможно было в реальной жизни отвечать за всё, никто не объяснял, воспринималось это, как аксиома, поэтому теперь состарившиеся советские граждане, ставшие пациентами, недоумевают: как это? Я отвечаю за своё здоровье? Я же отвечал за всё! А государство за меня. И медицина за меня. И семья… И родственники, друзья и знакомые… И, приняв решение всё-таки пожить, а не умирать, такой пациент, даже располагающий реабилитационным ресурсом и потенциалом, может выбрать стратегию, называемую рентная установка. Он – больной. И поэтому ничего не должен делать. Ему обязаны все. И эти все должны за него отвечать. Эти все должны его кормить, поить, лечить, всё за него делать. А он будет осуществлять главную цель – пребывать в процессе болезни.  Повторяю, речь идет о пациенте, который может восстановиться, может вернуться к работе, сохранить социальную активность и качество жизни. Но… делать этого не хочет, или не может в силу того, что болезнь психологически выгоднее выздоровления. Поэтому задача в первую очередь, медперсонала, при сотрудничестве с семьёй больного проводить коррекцию психического состояния пациента с целью формирования у него мотивации к лечению, выполнению врачебных назначений, в том числе, реабилитационных процедур, соблюдению режима, нормализации пищевого поведения и восстановлению социальной активности. Это особенно важно для пациентов, переживших прямую угрозу жизни в виде инфаркта или инсульта, и иногда просто боящихся сделать первый шаг для своего восстановления.
Если эти два вопроса решены, то на первый план выходит профессиональный аспект реабилитации – решение вопросов определения трудоспособности больных, трудоустройства, при необходимости, профессионального переобучения. Если возможно восстановление практических навыков по основной профессии пациента, то, кроме обычных медицинских тренажёров, в этом могут помочь специальные приспособления, имитирующие то, или иное рабочее место. Уже в 80 – е годы прошлого века были центры восстановительной терапии, где находились имитаторы различных рабочих мест, станки, электрооборудование. Современные технические средства позволяют имитировать любую деятельность с помощью виртуальной реальности. В стационарах кроме обычного зала для занятий лечебной физкультурой, должна быть комната с имитаторами различных бытовых предметов: газовой плиты, посуды, молний, пуговиц и других застёжек, замков, швейных приспособлений, и так далее. Даже самые простые упражнения с этими предметами позволяют пациенту преодолевать ощущение своей беспомощности, связанной с полученным дефектом.   
Очень важен также социально-экономический аспект реабилитации –   возвращение пострадавшему экономической независимости и социальной полноценности. Конечно же, это вопрос, касающийся не только общества, но и семьи больного. Поэтому любая работа с пациентом, это обязательно работа с семьёй. Если восстановление возможно, пациент может вернуться к своей прежней работе. Если же перенесённая патология исключает возможность продолжения трудовой деятельности, следует добиваться профессиональной переподготовки, переобучения. Иногда, чтобы человек мог достичь экономической независимости, он нуждается в получении соответствующего технического средства.

Разумеется, и в предыдущие годы больным с сосудистыми катастрофами после установления диагноза назначалось клиническое и реабилитационное лечение. Принципиально новым стало понятие реабилитационного прогноза и реабилитационного потенциала. Причем, и прогноз, и потенциал определяются не где-нибудь и когда-нибудь в поликлинике, или в санатории, а непосредственно после поступления больного на койку отделения реанимации и интенсивной терапии. При остром инфаркте миокарда на первом месте стоит задача сохранения жизни и стабилизации состояния, а вот при инсульте, в отличие от других заболеваний, в достаточно большом проценте случаев после выхода пациента из острого состояния и даже выписки из стационара полного излечения и восстановления функций не происходит.
Задача врачей на первом этапе реабилитации и заключается в том, чтобы определить: какие функции могут быть восстановлены с течением времени, а какие повреждены, увы, необратимо. А определив это, следует сосредоточиться на работе с теми функциями, которые могут быть восстановлены. Ресурс как самого пациента, так и медицинского учреждения, ограничен, и не следует тратить его расточительно. В СССР был несколько иной подход к реабилитации, чем в западных странах, и каждый имеет свои преимущества и недостатки. Возможно, несколько романтичное советское представление о том, что человек, если сильно постарается, сможет исправить всё, и сделать, «как было», в некоторых случаях играло позитивную роль. И тогда медицина совершала «чудо», а человек возвращался к станку, штурвалу самолёта, в науку и искусство. Впрочем… Ландау так и не вернулся, хотя, надо думать, было использовано всё, что было тогда в СССР.
Западный подход всегда основывался на подсчете денег. И если расход на восстановление превышал стоимость средств адаптации больного, никто этим восстановлением заниматься не стал бы. Человека обеспечили бы костылями, протезами, креслами с моторчиком, всяческими приспособлениями, которые позволят ему заработать некие средства на его содержание. Платить человеку пенсию только за то, что он стал инвалидом, если в этом нет вины предприятия, никто не будет. Что лучше? Наверное, и там, и там есть рациональные моменты. Опираться надо на реальность, которая прекрасно определяется современными диагностическими средствами. Нам исторически ближе желание «сделать всё, как было», как положено, как правильно.
Но вернёмся к вопросам реабилитации больного с инсультом и острым инфарктом миокарда. Можно повторить, что с момента возникновения заболевания перед больным стоит одна главная задача: выжить. И инсульт, и инфаркт, являются одной из основных причин смертности населения, и что особенно печально, часто молодого и трудоспособного. Точно так же, реабилитационная работа с больным начинается уже в машине скорой помощи и заключается в четкой постановке задачи пациенту. Цель – выжить. Для этого надо делать то-то и то-то. Выполнять указания медперсонала. Соблюдать… Не нарушать… Помогать, а не мешать врачу паникой, истерикой, невыполнением назначений. Словом, мобилизовать свой ресурс и направить его на выживание и выздоровление.
Но, как уже говорилось, главное отличие инсультного больного от инфарктного в том, что у него есть отчётливый дефицит. Или дефект. Разумеется, у инфарктного больного он тоже есть, и даже более опасный, но другой. Человек задыхается, испытывает боли и дискомфорт, у него могут быть отёки и другие проявления болезни, но! Он говорит. У него работают руки-ноги, даже если в данный момент он лежит, не в силах пошевелиться. У него штатно работает мозг, пусть и ослабленный гипоксией. Он, что называется, в здравом уме и трезвой памяти. А нарушение какой-либо привычной нам функции не просто пугает, а вызывает депрессию и часто апатию. Раз я не могу встать… говорить… двигаться… зачем мне эта жизнь? Именно об этом всегда надо помнить, имея дело с больными, перенесшими инсульт. То же самое начало реабилитации, как и при любом заболевании: вы заболели… у вас сложная ситуация… для вас делается всё возможное… вы сами можете помочь медперсоналу тем, что… сейчас ваша задача… и так далее. Но пациент и его родственники должны быть сразу предупреждёны: это заболевание всерьёз и надолго. В общем-то, навсегда. Навсегда закончились для больного злоупотребления психоактивными веществами, переедание, несоблюдение режима сна и отдыха, и много другое. Разумеется, если он хочет жить вообще, а ещё лучше, жить полноценно и качественно, настолько, насколько позволит его заболевание.

А.В. Редькин, д.м.н. Р.А. Гридасова, С.В. Полонский.