Дисфункция мышц тазового дна

Дисфункция мышц тазового дна
(Нарушения тазовой поддержки; пролапс тазовых органов)
Авторы: S. Gene McNeeley, MD, Clinical Professor, Michigan State University, College of Osteopathic Medicine; Chief of Gynecology, Center for Advanced Gynecology and Pelvic Health, Trinity Health

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии
Дисфункция мышц тазового дна
Дисфункция мышц тазового дна
Дисфункция мышц тазового дна включает выпадение (пролапс) мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, тонкого кишечника, прямой кишки, матки или влагалища, вызванное слабостью или травмой связок, соединительной ткани и мышц малого таза.

Женщины могут испытывать давление или чувство полноты в области малого таза либо иметь проблемы с мочеиспусканием или дефекацией.

Обследование органов малого таза проводится в то время, как женщина тужится, чтобы аномалии были более заметными.

Могут помочь упражнения для мышц малого таза и введение вагинальных пессариев, но может потребоваться и хирургическое вмешательство.

Дисфункция мышц тазового дна встречается только у женщин и становится более распространенной с возрастом. В течение жизни приблизительно 1 из 11 женщин нуждается в хирургическом вмешательстве по поводу дисфункции мышц тазового дна.

Тазовое дно представляет собой сеть из мышц, связок и тканей, которые действуют в качестве гамака, который поддерживает органы малого таза: матку, влагалище, мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. Если мышцы ослабевают либо связки или ткани растягиваются или повреждены, органы малого таза или тонкий кишечник могут выпасть и выпячиваться во влагалище. При нарушении тяжелой степени органы могут выходить через отверстие влагалища за пределы тела.

Женские тазовые мышцы (нижние)Женские тазовые мышцы (нижние)Женские тазовые мышцы (нижние)
Женские тазовые мышцы (вид сбоку)Женские тазовые мышцы (вид сбоку)Женские тазовые мышцы (вид сбоку)
Дисфункция мышц тазового дна обычно является результатом комбинации факторов.

Следующие факторы часто способствуют развитию этой дисфункции:

рождение ребенка, в особенности путём вагинальных родов;

ожирение;

перенесенная травма, например, при гистерэктомии (удалении матки) или другой хирургической процедуре;

старение;

частое выполнение действий, увеличивающих давление в брюшной полости, таких, как напряжение во время дефекации или подъем тяжелых предметов.

Беременность и вагинальное родоразрешение могут ослабить или растянуть некоторые поддерживающие структуры в области малого таза. Дисфункция мышц тазового дна чаще встречается среди женщин, у которых было несколько вагинальных родоразрешений, а риск увеличивается с каждыми родами. Само по себе родоразрешение может повредить нервы, что приводит к мышечной слабости. Риск развития дисфункции мышц тазового дна при кесаревом сечении может быть ниже, чем при вагинальном родоразрешении.

С возрастом поддерживающие структуры в малом тазу у женщин могут ослабнуть, что с большей вероятностью может привести к развитию дисфункции мышц тазового дна.

Перенесенная гистерэктомия также ослабляет структуры малого таза, повышая вероятность развития дисфункции тазового дна.

Менее частыми факторами, которые могут содействовать накоплению жидкости в брюшной полости (асцит, который оказывает давление на органы таза), нарушения иннервации тазового дна, опухоли и заболевания соединительной ткани (прочная, часто фиброзная ткань, которая присутствует почти в каждом органе, включая мышцы, обеспечивая поддержку и эластичность). У некоторых женщин присутствуют врожденные дефекты, которые затрагивают эту область, либо они рождаются со слабыми тканями в области малого таза.

Типы и симптомы
Все дисфункции мышц тазового дна по существу являются грыжами, при которых органы аномально выпячиваются, поскольку поддерживающая ткань ослабевает. Различные типы дисфункций мышц тазового дна названы в соответствии с затронутыми органами. Часто у женщины может наблюдаться несколько типов. Для всех типов наиболее распространенным симптомом является чувство тяжести или давления в области влагалища — ощущение, что матка, мочевой пузырь или прямая кишка выпадают.

Когда выпадает дно: Пролапс органов малого таза
Когда выпадает дно: Пролапс органов малого тазаКогда выпадает дно: Пролапс органов малого таза
Симптомы обычно возникают в положении стоя, при напряжении или кашле и исчезают в положении лежа и в расслабленном состоянии. У некоторых женщин возникает боль при половом акте.

Легкие случаи могут проходить бессимптомно, но с возрастом усугубляются.

Выпадения прямой кишки (ректоцеле), тонкой кишки (энтероцеле), мочевого пузыря (цистоцеле) и уретры (уретроцеле) особенно часто наблюдаются вместе. Уретроцеле и цистоцеле почти всегда возникают вместе.

Повреждение тазового дна часто поражает мочевыводящие пути. В результате у женщин с дисфункцией тазового дна часто наблюдаются проблемы с контролем мочеиспускания, что приводит к непроизвольному вытеканию мочи (недержанию мочи) или невозможности полностью опорожнить мочевой пузырь (задержке мочи).

Ректоцеле
Ректоцеле развивается при выпадении прямой кишки, когда она выпадает и выпячивается в заднюю стенку влагалища. Это обусловлено ослаблением мышечной стенки прямой кишки и соединительной ткани вокруг прямой кишки.

Ректоцеле может затруднять дефекацию и вызывать запор. Женщины могут быть не в состоянии полностью опорожнить кишечник. Некоторым женщинам необходимо ввести палец во влагалище и нажать в направлении прямой кишки, чтобы опорожниться.

Энтероцеле
Энтероцеле развивается, когда тонкий кишечник и слизистая оболочка брюшной полости (брюшина) выпячиваются книзу между влагалищем и прямой кишкой. Это чаще всего происходит после хирургического удаления матки (гистерэктомии). Энтероцеле возникает в результате ослабления соединительной ткани и связок, поддерживающих матку или влагалище.

Энтероцеле часто не вызывает никаких симптомов. Но некоторые женщины испытывают чувство полноты или давления либо боли в области малого таза. Боль также может ощущаться в нижней части спины.

Цистоцеле и цистоуретроцеле
Цистоцеле развивается при выпадении мочевого пузыря, когда он выпячивается в переднюю стенку влагалища. Оно возникает в результате ослабления соединительной ткани и поддерживающих структур вокруг мочевого пузыря. Когда уретроцеле и цистоцеле происходят вместе, это называется цистоуретроцеле.

У женщин с любым из этих состояний может наблюдаться стрессовое недержание мочи (мочеиспускание во время кашля, смеха или любого другого действия, которое резко увеличивает давление в брюшной полости). В тяжелых случаях эти расстройства могут приводить к недержанию мочи вследствие переполнения мочевого пузыря (мочеиспускание, когда мочевой пузырь становится слишком полным) или задержку мочи. После мочеиспускания мочевой пузырь может быть не полностью опустошен. Иногда развивается инфекция мочевыводящих путей. Если нервы мочевого пузыря или уретры повреждены, у женщин с этими нарушениями может развиваться недержание мочи (интенсивное, неудержимое желание помочиться, приводящее к мочеиспусканию).

Выпадение матки
При выпадении матки матка выпадает во влагалище. Это обычно возникает в результате ослабления соединительной ткани и связок, поддерживающих матку. Матка может опускаться следующим образом:

только в верхнюю часть влагалища;

вниз до отверстия влагалища;

частично сквозь отверстие;

полностью сквозь отверстие, приводя к полному выпадению матки (пролапсу).

Тяжесть симптомов определяется степенью опущения матки.

Пролапс матки может вызывать боль в нижней части спины или копчике, затруднения при дефекации и боль при половом акте, а также чувство тяжести или давления — чувство выпадения тазовых органов. Однако у многих женщин симптомы не проявляются.

Полное выпадение матки может вызвать боль во время ходьбы. На выпячивающейся шейке матки (нижняя часть матки) могут развиваться язвы, которые могут вызвать кровотечение, выделения и развитие инфекции.

Выпадение матки может привести к появлению изгиба в уретре. Изгиб может завуалировать недержание мочи, если оно присутствует, либо затруднить мочеиспускание.

Выпадение влагалища
При выпадении влагалища верхняя часть влагалища выпадает в нижнюю часть, так что влагалище выворачивается наизнанку. Верхняя часть может частично или полностью выпасть через влагалище, выпячиваясь вне тела и вызывая полное выпадение влагалища. Как правило, также присутствуют цистоцеле или ректоцеле.

Полное выпадение влагалища может вызвать боль в положении сидя или при ходьбе. На выпячивающемся влагалище могут развиваться язвы, которые могут вызвать кровотечение и выделения. Выпадение влагалища может привести к постоянным или частым позывам к мочеиспусканию. Или это может привести к появлению изгиба в уретре. Изгиб может завуалировать недержание мочи, если оно присутствует, либо затруднить мочеиспускание. Также могут возникнуть трудности с опорожнением кишечника.

Диагноз
Обследование органов малого таза

Обычно дисфункции мышц тазового дна диагностируются при обследовании органов малого таза с помощью медицинского зеркала (инструмента, который раздвигает стенки влагалища). Врач может одновременно ввести один палец во влагалище, а другой палец в прямую кишку, чтобы определить степень тяжести ректоцеле или энтероцеле.

Женщину могут попросить тужиться (как при дефекации) или покашлять. Для осмотра ее могут попросить встать и поставить одну ногу на стул. Давление в области малого таза, появляющееся в результате натуживания, кашля и/или в положении стоя, поможет более четко распознать дисфункцию мышц тазового дна.

Могут быть выполнены процедуры по определению, насколько хорошо функционируют мочевой пузырь и прямая кишка. Например, измеряется количество мочи, которое мочевой пузырь может удержать без утечки, количество мочи, оставшейся в мочевом пузыре после мочеиспускания, и скорость потока мочи. Если у женщины есть проблемы с мочеиспусканием или недержание мочи, может быть использован гибкий зонд с камерой, чтобы изнутри осмотреть мочевой пузырь (процедура называется «цистоскопия») или уретру (процедура называется «уретроскопия»). Эти процедуры помогают врачу определить наилучший способ лечения: прием лекарственных препаратов или хирургическое вмешательство. Если мочевой пузырь функционирует плохо, скорее всего, потребуется хирургическое вмешательство.

При наличии язв внутри влагалища или на шейке матки врач может взять образец для исследования под микроскопом (биопсия) на предмет рака.

Лечение
Упражнения для мышц тазового дна

Пессарий

Хирургическое вмешательство

Упражнения
Упражнения для укрепления тазового дна, такие, как упражнения Кегеля, могут уменьшить неприятные симптомы, в том числе недержание по причине стресса, но не лечат сам пролапс. Они наиболее эффективны при легкой степени пролапса.

Эти упражнения помогают укрепить мышцы тазового дна. Упражнения Кегеля направлены на мышцы вокруг влагалища, уретры и прямой кишки — мышцы, используемые для остановки потока мочи. Необходимо плотно сжать эти мышцы, остаться в таком положении около 1 или 2 секунд, затем расслабить мышца приблизительно на 10 секунд. Период сжатия мышц необходимо постепенно удлинять приблизительно до 10 секунд. Упражнение необходимо повторять 10 раз подряд. Рекомендуется делать эти упражнения несколько раз в день. Женщины могут делать упражнения Кегеля в положении сидя, стоя или лежа.

Некоторые женщины испытывают трудности с сокращением правильных мышц. Обучение упражнениям можно упростить с помощью следующих действий:

Во влагалище вводятся конусообразные вставки, которые помогают женщине сосредоточиться на сокращении правильной мышцы

Устройства биологической обратной связи

Электрическая стимуляция (медработник вставляет зонд, который передает электрический ток, чтобы заставить правильную мышцу сокращаться)

Пессарии
Если пролапс вызывает симптомы, во влагалище можно ввести устройство под названием пессарий для поддержания органов малого таза. Пессарии особенно необходимы женщинам перед хирургическим вмешательством, тем, которые не хотят оперироваться или которым невозможно выполнить операцию.

Вагинальный пессарий бывает в форме диафрагмы, куба или кольца. Некоторые из них надувные. Размер вагинального пессария подбирается индивидуально врачом посредством примерки пессариев различного размера. В некоторых странах пессарии могут быть доступны без рецепта.

Некоторые женщины предпочитают носить пессарий постоянно. Другие женщины предпочитают иногда вынимать пессарий (например, на ночь).

Пессарий необходимо периодически вынимать и мыть водой с мылом. Женщин обучают вставлять и удалять пессарий для очистки. При желании периодически они могут приходить на прием к врачу для очистки пессария. Пессарий следует мыть или менять не реже одного раза в 2–3 недели. Его следует вынимать во время полового акта.

Пессарии иногда раздражают ткани влагалища и вызывают выделения с неприятным запахом. Выделения можно уменьшить при помощи регулярной чистки, по возможности, каждый вечер. Также можно использовать вагинальный гель, который восстанавливает и поддерживает нормальную кислотность (pH) во влагалище. Восстановление нормального уровня pH останавливает рост бактерий, которые вызывают неприятный запах. Такой гель вводится во влагалище с помощью аппликатора согласно указаниям врача. Один из таких гелей содержит сульфат гидрохинолина и лаурилсульфат натрия.

Женщинам, использующим пессарий, следует периодически посещать своего врача (например, через неделю или две после первоначального введения пессария, затем через один или два месяца, затем каждые 6–12 месяцев).

Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство проводится в том случае, если симптомы сохраняются после того, как женщина пробовала выполнять упражнения для укрепления тазового дна и использовать пессарий. У женщин, не желающих пользоваться пессарием, возможен вариант хирургического лечения. Хирургическое вмешательство обычно проводится только женщинам, которые решили больше не иметь детей.

Проводится один из следующих видов хирургического вмешательства:

Влагалищная хирургия: Операция проводится через влагалище, а не через брюшную полость. В таких случаях не требуется внешний разрез.

Абдоминальная хирургия: В брюшной полости делается один или несколько разрезов.

Полостное хирургическое вмешательство может быть следующих видов:

Лапаротомия: на брюшной стенке делается разрез длиной несколько сантиметров.

Лапароскопическая хирургия: при лапароскопической хирургии в нижнюю часть брюшной полости через несколько крошечных разрезов вводится оптическая трубка (лапароскоп) и хирургические инструменты.

Определяется ослабленный участок, и ткани вокруг него подшиваются для предотвращения выпадения органа через ослабленный участок. Могут выполняться следующие процедуры:

При ректоцеле, энтероцеле, цистоцеле и цистоуретроцеле врачи могут повторно соединить ткани, которые в нормальных условиях поддерживают влагалище, но со временем разошлись (такая операция называется кольпорафия).

Иногда врачи также восстанавливают ткани между отверстием влагалища и задним проходом (такая операция называется перинеорафия).

Эти две хирургические процедуры проводятся через влагалище. Для них не требуется делать разрез в брюшной полости.

В случае пролапса матки или влагалища тяжелой степени матку, если она еще не удалена, обычно удаляют (гистерэктомия). Верхнюю часть влагалища могут с помощью швов прикрепить к близлежащей стабильной структуре, например, к кости или прочной связке в малом тазу. Эти процедуры проводятся с помощью лапароскопа или посредством разреза в брюшной полости или влагалище. Также может потребоваться кольпорафия или перинеорафия.

Применение синтетической сетки для хирургического лечения пролапса делает опору крепче. Сетка применяется преимущественно в тех случаях, когда хирургическая операция проводится с помощью лапароскопа или разреза в брюшной полости. Обычно сетка не применяется, когда хирургическое вмешательство проводится вагинально, поскольку при ее установке во время вагинальной операции часто наблюдаются дополнительные осложнения. К осложнениям относятся инфекции, повреждение структур в малом тазу, боль в области таза и боль во время полового акта. Для коррекции этих осложнений может потребоваться дополнительная операция. Сетка, применяемая для восстановления влагалища, отличается от сетки, применяемой для лечения недержания мочи. Если пролапс требует хирургической коррекции, женщина должна спросить врача, будет ли использоваться сетка, и в случае ее использования обсудить риски и пользу применения сетки.

Если пролапс влагалища тяжелый и женщина не планирует вести половую жизнь, альтернативой является облитерация влагалища. При этой процедуре удаляют большую часть слизистой оболочки влагалища, а влагалище полностью зашивают. Поскольку эта процедура не длительная и вызывает мало осложнений, она может быть хорошим вариантом для женщин с заболеваниями, которые делают хирургическое вмешательство опасным (такими, как сердечные заболевания). Кроме того, после облитерации рецидив пролапса маловероятен.

После операции по исправлению дисфункции тазового дна в мочевой пузырь часто вводят катетер для выведения мочи на срок до 24 часов. Если имеется недержание мочи или есть вероятность, что оно разовьётся после этого хирургического вмешательства, то обычно одновременно выполняется операция по коррекции недержания мочи. В таких случаях катетер для выведения мочи оставляют на более длительное время.

В течение минимум 3 месяцев после операции по поводу коррекции дисфункции тазового дна не следует ничего поднимать, напрягаться и находиться в положении стоя в течение длительного времени.
https://www.msdmanuals.com/ru/олнен: S. Gene McNeeley, MD