Пособие родителям, решившим вакцинировать детей

                Пособие для практического врача
                открытый доступ в Интернете

              Под редакцией чл-корр. РАМН д.м.н., проф.В.В. Ивановой



            КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ





ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ



Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной
системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде фебрильных (при Т >38,0; С) или афебрильных приступов (при Т<38,0; С).
Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги) протекает в
виде: генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов,
однократных или повторных, обычно кратковременных.

Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще при введении АКДС (Тетракока), на втором месте – коревая вакцина в виде моно- или в составе комбинированного трехвалентного препарата.
Срок возникновения при использовании неживых вакцин - первый, реже – второй – третий дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами - в разгаре вакцинальной реакции - 5-12 дни поствакцинального периода.

У детей старшего возраста эквивалентом судорожной реакции является галлюцинаторный синдром, развивающийся на фоне высокой температуры.

Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела,
с нарушением сознания и поведения.
Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений от генерализованных до малых припадков ("абсансов", "кивков", "клевков", «замираний», подергиваний отдельных мышечных групп).
Малые припадки обычно повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка.
Афебрильные судороги, наблюдают преимущественно после введения коклюшной
вакцины (АКДС, Тетракок) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от проведенной прививки срок - через 1-2 недели.
После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко.
Развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено до прививки, а вакцинация в этих случаях служит провоцирующим фактором (триггером) уже имевшегося латентно протекавшего заболевания  ЦНС.


Пронзительный крик.



Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через
несколько часов после вакцинации, который длится от 3 до 5 часов. Регистрируется
преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную
вакцину (АКДС, Тетракок). Считают, что развитие пронзительного крика связано с
возможным воздействия коклюшной вакцины на изменение микроциркуляции в головном
мозге. Это приводит к повышению внутричерепного давления и появлению головной боли.
Дифференциальный диагноз пронзительного крика проводят с беспокойством при
болевом синдроме (отит, травма, кишечная колика и др.) и с острым приступом
внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при:
- декомпенсации перинатальной энцефалопатии,
- возможной черепно-мозговой травме (ЧМТ),
- инфекционном токсикозе.
Подтверждению диагноза помогает наличие проявлений внутричерепной гипертензии с
приступами декомпенсации ранее до прививки; выявление признаков интеркуррентного
заболевания, вызвавшего данную симптоматику; обнаружение причины болевого синдрома.



Вакциноассоциированные заболевания.


Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной
системы являются вакциноассоциированный полимиелит, энцефалиты и менингиты. Эта
группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при
использовании живых вакцин.
Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП) или острый вялый паралич,
вызванный вирусом вакцины.
Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как
правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями:
снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлексия, атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее 2 месяцев, оставляет после себя выраженные последствия. Развивается у привитых на 4-30 дни после иммунизации ОПВ и у  контактных с привитыми людьми в срок до 60 суток. Возникает преимущественно после первых введений вакцины, в среднем, с частотой 1 на 2,5 мил доз. Риск заболевания у иммунодефицитных лиц во много раз превышает таковой у здоровых.

Дифференциальный диагноз ВАП проводят с острым вялым парезом (ОВП)
другой этиологии:

• инфекционным ОВП, вызванным вирусами «дикого» полиомиелита,
энтеровирусами группы ЭКХО или Коксаки,
• неинфекционным ОВП, обусловленным нейромиалгическим синдромом,
органической неврологической, костно-суствной или сосудистой патологией,
выявившейся или декомпенсировавшейся в поствакцинальном периоде.
Подтверждению диагноза ВАП помогает:
• сведения о проведенной прививке ОПВ или контакте с привитым,
• характерные сроки начала заболевания от момента вакцинации,
• типичная клиническая картина острого вялого паралича,
• поражение рогов спинного мозга, подтвержденное электромиографически (ЭМГ),
• сведения об иммунодефицитном состоянии заболевшего,
• выделение от больного вакцинного штамма полиовируса (подтвержденного
генетическим типированием).

Вакциноассоциированные энцефалиты - энцефалиты, вызванные вирусами живых вакцин,
тропных к нервной ткани (противооспенной, противокоревой, противокраснушной). В
подавляющем большинстве случаев удается доказать интерккурентный характер заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени. Причинно-следственная связь с вакцинацией была доказана в прежние годы для энцефалита после прививки против оспы выделением вируса вакцины из головного мозга. Теоретически такая возможность
существует и для других живых вакцин. Особенно это касается лиц с иммунодефицитами, когда вирус живой вакцины может вследствие диссеминации в иммунонекомпетентном
организме поражать все органы, в том числе мозг. Возможность заболевания
вакциноассоциированным менингитом после прививки против эпидемического паротита в
ряде случаев доказана выделением вакцинного вируса из спинномозговой жидкости. Однако ясно, что не все энцефалиты и менингиты, возникающие в поствакцинальном периоде
являются вакциноассоциированными., они могут быть вызваны другими не вакцинными
возбудителями. Поэтому каждый случай поствакцинального энцефалита и менингита должен быть тщательно исследован.



ТОКСИЧЕСКИЕ (ЧРЕЗМЕРНО-СИЛЬНЫЕ)


Токсические реакции чаще наблюдаются после иммунизации убитыми вакцинами, в
частности - АКДС и Тетракока, значительно реже — после введения анатоксинов,
полисахаридных и рекомбинантных вакцин.
При вакцинации живыми вакцинами токсические реакции регистрируются преимущественно после введения коревой вакцины.
Сроки развития токсических реакций соответствуют срокам возникновения обычных реакций.
После введения неживых вакцин (АКДС, Тетракока, полисахаридных, рекомбинантных вакцин и анатоксинов) токсические реакции развиваются в первые трое суток после вакцинации, и, наиболее часто, в 95% случаев - в первые сутки.

Они характеризуются появлением выраженного нарушения общего состояния, интоксикацией: отмечается вялость или беспокойство, потеря аппетита,
нарушение сна, может быть рвота; наиболее частым симптомом является подъем
температуры выше 39,5°С.

Клинические проявления сохраняются 1-3 дня.

При введении вакцин против гепатита В, противогриппозных сплитвакцин токсические реакции могут сопровождаться миалгией.

При токсических реакциях, вызванных коревой, краснушной, паротитной вакцинами,
отмечают также проявления интоксикации, лихорадку, кроме того развиваются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, и другие характерные для этих вакцин проявления вакцинального процесса, иногда возможны носовые кровотечения.

Сроки возникновения реакций - с 4-6 по 12-14 дни, т.е. их развитие соответствует разгару вакцинального процесса.

Симптомы токсической реакции сохраняются несколько дней и ликвидируются к окончанию разгара вакцинального периода.
Дифференциальный диагноз токсических реакций проводят, с любым острым
заболеванием, которое могло развиться в поствакцинальном периоде, а также с обострением хронического процесса возникшего после прививки. При заболеваниях, в отличие от реакций на прививку, кроме интоксикации и гипертермии появляется разнообразная клиническая симптоматика, а также изменения в лабораторных анализах (крови, мочи, др.).
Наличие только интоксикации и гипертермии, при отсутствии других клинических симптомов и лабораторных изменений, а также характерные сроки возникновения свидетельствуют в пользу токсической
реакции.
Установление правильного диагноза определяет тактику дальнейшей иммунизации.


Критерии дифференциального диагноза токсических реакций и интеркуррентных
заболеваний:


• сроки возникновения - интеркуррентные заболевания развиваются в любой период
времени после прививки, а не только в разгар вакцинального процесса;
• симптомы заболевания сохраняются дольше, чем длительность вакцинального
периода;
• клиническая симптоматика заболеваний разнообразна, в отличие от токсической
реакции;
• при интеркуррентном заболевании выявляются патологические изменения в анализах
крови, мочи, кала и т.д., которые отсутствуют при токсических реакциях;
• эпидемиологический анамнез (наличие острых больных в окружении привитого)
При наблюдении в катамнезе, проводившемся в НИИ детских инфекций на
протяжении нескольких лет за детьми, перенесшими токсические реакции, никаких изменений в состоянии их здоровья не выявлено.



АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ



Местные аллергические реакции

Наиболее часто местные аллергические реакции регистрируются после введения
неживых вакцин, содержащих в качестве сорбента гидроксид алюминия: АКДС, Тетракока, анатоксинов и других. При использовании живых вакцин местные аллергические реакции наблюдаются реже и также связаны с дополнительными веществами, входящими в препарат.
Местные аллергические реакции характеризуются появлением гиперемии и
припухлости более 8 см в диаметре в месте введения вакцинного препарата. По
классификации ВОЗ местной реакцией считают отек и гиперемию, распространяющиеся за пределы близлежащего сустава или занимающие более половины участка тела в области проведения прививки, а также болезненность, гиперемия, отек (вне зависимости от размеров), сохраняющиеся более 3-х дней. В редких случаях при использовании вакцин, содержащих гидроксид алюминия, возможно формирование асептического абсцесса.
Срок появления местных аллергических реакций, как при использовании неживых
вакцин, так и живых приходится на первые 1-3 дня после иммунизации.

Общие аллергические реакции

К крайне редким общим аллергическим реакциям относится анафилактический шок и
анафилактоидная реакция.
Анафилактический шок (острая реакция гиперчувствительности немедленного типа,
опосредованная ИГ Е). Типичная, генерализованная форма шока имеет период предвестников, разгара и выхода из шока. Шок обычно развивается в течение 3-30 мин и до 2 часов, при молниеносной форме возникает сразу (или через несколько минут) после введения любой вакцины.

В периоде предвестников отмечают внутренний дискомфорт, тревогу, озноб, слабость,
головокружение, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, онемение конечностей, языка, иногда отеки Квинке или крапивницу. При молниеносной форме шока этот период отсутствует.

Период разгара характеризуется:

• сосудистой недостаточностью (снижение артериального давления менее 90/60 мм рт.
ст. при легкой форме, до отсутствия АД, слабость или отсутствие пульса на
периферических сосудах, холодные конечности, бледность кожных покровов,
повышенное потоотделение, уменьшение выделения мочи до 20 мл/мин и менее);
• дыхательной недостаточностью (бронхоспазм и/или ларингоспазм, отек гортани);
• нарушением сознания (при легкой форме в течение нескольких минут, при тяжелой –
час и более). Возможно развитие судорог.

Период выхода из шока иногда длиться до 3-4 недель. В это время могут развиваться острый инфаркт миокарда, аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит, сывороточная болезнь, нарушения мозгового кровообращения, поражения нервной системы.
Анафилактоидная реакция (острая реакция гиперчувствительности). Развивается остро, но более отсрочено по времени, чем анафилактический шок, в течение первых двух часов после введения вакцин и проявляется острой декомпенсацией кровообращения, острой дыхательной недостаточностью в результате обструкции. Дополнительные клинические проявления анафилактоидной реакции - поражение кожи (распространенная крапивница, отек Квинке или генерализованный ангионевротический отек) и желудочно-кишечного тракта (колика, рвота, диарея).
Наиболее частыми проявлениями общих аллергических реакций являются высыпания
на коже - крапивница, различные сыпи, отек Квинке, которые появляются при введении неживых вакцин в первые 1-3 дня после прививки, при введении живых вакцин – с 4 -5 по 14 дни (в периоде разгара вакцинации) и развиваются наиболее часто по ИГ Е зависимому типу.

Крапивница - это отек эпидермиса и сосочкового слоя дермы, расширение капилляров и артериол; отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отек) – это отек глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Примерно у половины пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Отеки Квинке могут локализоваться на лице, в полости рта, поражать дыхательную систему, что проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, приступами кашля, удушья, вплоть до асфиксии. В 30% случаев возможны отеки в желудочно-кишечном тракте, что реализуется клинически в виде тошноты, рвоты, метеоризма, непроходимости. При поражении нервной системы возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, менингеальные явления.

Редкими, но тяжелыми вариантами общей аллергической реакции являются - токсикоаллергические дерматиты (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела), сроки их появления совпадают с разгаром вакцинального процесса.

Дифференциальный диагноз аллергических реакций проводят с обострением
аллергического процесса, предшествующего вакцинации или совпавшего по времени с
вакцинацией, но вызванного другим этиологическим фактором (пищевые, пыльцевые,
лекарственные и др. аллергены).

Анафилактический шок необходимо дифференцировать с вазовагальными обмороками, другими причинами коллапса, истерией. Висцеральные
проявления отеков Квинке - с инфекционными заболеваниями, которые встречаются
значительно чаще и совпадают по времени с проведенной прививкой.

Дифференциальному диагнозу помогает уточнение анамнеза:

• указания на проявления пищевой, лекарственной и др. аллергии ранее, и наличие
контакта со значимым аллергеном до прививки или в поствакцинальном периоде,
• сведения о контакте с новым аллергеном в до- или поствакцинальном периоде у
ребенка с атопической настроенностью, о которой известно по данным анамнеза,
обследованию на уровень ИГ Е , аллергопробам
• измерение артериального давления и частоты пульса при дифференциальном диагнозе
шока и коллапса (при шоке – падение давления и тахикардия, при коллапсе –
нормальное АД и брадикардия)
• наличие признаков интеркуррентного заболевания, изменения воспалительного
характера в анализах при лабораторных исследованиях.




Энцефалит после оспенной вакцинации.



Ранее, до отмены прививок против оспы, наиболее часто, энцефалиты диагностировали
при оспенной вакцинации, (иммунизация была отменена в связи с ликвидацией оспы во всем мире во многих странах с 1977 года, а в Советском Союзе - с 1980 года). Однако в последние годы, в связи с возникновением биотерроризма, возникла опасность появления натуральной оспы. Д.Гендерсон, один из главных экспертов по биологическому оружию, а также эксперты из других стран мира считают реальным применение возбудителей натуральной оспы в качестве боевого биологического агента.

За более чем 20-летний период, прошедший после отмены оспенной вакцинации, выросли поколения людей не иммунных к оспе, что значительно увеличивает опасность заражения этой инфекцией в случае ее применения террористами. Это определяет потенциальную необходимость возвращения к вакцинации.
Именно поэтому в описание поствакцинальных энцефалитов мы включили энцефалит,
развивающийся после прививки против оспы, используя для этого литературные и
собственные данные предыдущих лет.

Для специфической профилактики оспы в нашей стране применяли сухую вакцину,
которая представляла собой живой вирус вакцины, выращенный на коже теленка, очищенный фреоном-113 и высушенный со стабилизатором (5% пептоном). Вакцину наносили на кожу левого плеча, методом скарификации, проводя 2 надреза длиной 0.5 см. После этого в течение 10 дней развивалась местная вакцинальная реакция завершавшаяся через 3-4 недели образованием рубчика. Одновременно могла подниматься температура и кратковременно нарушаться общее состояние. Характер температурной кривой был разнообразным, но по нашим наблюдениям, а также данным других авторов, отмечали 2 подъема температуры: на 4 день после вакцинации (начало виремии) и на 8-10 дни (разгар вакцинальной реакции).

Наиболее тяжелыми осложнениями оспенной вакцинации являлись энцефалит,
менингоэнцефалит и энцефаломиелит. Частота энцефалита по данным С.С. Маренниковой и Г.Р. Мацевича (1971 год) составляла в Советском Союзе 1: 250 000 первично привитых и 1:1 000 000 ревакцинированных.