мотивация наркологических больных

Базовые стратегии и технологии ведения мотивационной работы с наркологическими пациентами
 
Коротина О.В.1                н.с., отделения амбулаторной медицинской реабилитации филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения РФ
 
1 – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
119034, г. Москва, Кропоткинский пер., д.23
 
Автор для корреспонденции. Коротина Ольга Викторовна; e-mail: ole4ka_koroti4@mail.ru
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Поступила: 13.09.2017
 
В течение последних 15 лет ряд научных исследований был сосредоточен на разработке способов повышения мотивации злоупотребляющих людей к лечению зависимости. Была разработана целая серия мотивационных подходов с целью выявить и активировать мотивацию пациента к изменению. При этом существует различие в понятиях влияющих на мотивацию личности, несколько типов личного опыта, которые могут повысить или понизить мотивацию.
В России потребность в полноценном изучении и последующем внедрении отечественного и зарубежного опыта реализации профессиональных мотивационных программ в деятельность в первую очередь негосударственных реабилитационных организаций, поскольку именно они составляют подавляющее большинство структур, работающих с наркологическими пациентами, остается чрезвычайно актуальной и с каждым годом все более насущной.
В данной работе представлены основные стратегии и технологии мотивационной работы, направленные на изменение поведения потребителя наркотиков, а также его внутреннего отношения к своему состоянию, реализуемые на территории Российской Федерации.
Ключевые слова: лечение наркомании, реабилитация лиц с алкогольной зависимостью, реабилитация лиц с наркотической зависимостью, мотив, мотивация, мотивационная деятельность, мотивационная работа, мотивационное интервьюирование.
 
Практическая деятельность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в наши дни, направленная на формирование механизмов побуждения к вхождению в программы реабилитации и ресоциализации лиц с той или иной формой химической зависимости, стала гораздо более многокомпонентной и сложной и при детальном рассмотрении выявила существенные различия в организационных подходах к ее осуществлению.
Работа с потребителями наркотиков по формированию мотивации к трезвости, рассматриваемая как совокупность мероприятий по формированию, поддержанию и усилению мотивации на полный отказ от приема психоактивных веществ и алкоголя, проводится через поэтапный перевод мотивировки отказа от психоактивных веществ (словесная установка на трезвость, высказываемая потребителем наркотиков и алкоголя под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от психоактивных веществ, как полноценной потребности в трезвой жизни [4].
В течение последних 15 лет ряд научных исследований был сосредоточен на разработке способов повышения мотивации злоупотребляющих людей к лечению зависимости. Была разработана целая серия мотивационных подходов с целью выявить и активировать мотивацию пациента к изменению. При этом существует различие в понятиях влияющих на мотивацию личности, несколько типов личного опыта, которые могут повысить или понизить мотивацию.
Также существуют психологические и психопатологические факторы (аффективные расстройства, расстройства личности), которые участвуют в конкретном мотивационном процессе и обуславливают принятие человеком решения. Эти факторы называются «мотиваторами» и являются аргументами принятого решения. При действии подобных «мотиваторов» (плохое настроение, ссора с близким родственником) врождённый мотив изменения сознания с помощью психоактивных веществ и алкоголя актуализируется, развивается поисковая деятельность, этот мотив опредмечивается, при этом наркотик или алкоголь становятся самостоятельным мотивом.
Из числа отечественных авторов, разрабатывающих проблему поиска способов влияния на мотивацию больных наркологическими заболеваниями к лечению, наиболее детально изучали данный вопрос Валентик Ю.В., Белокрылов И.В., Энтин Г.М., Агибалова Т.В., Белокрылов И.В., Кузнецов А.Г. и некоторые другие. В ряде случаев мотивационное интервьюирование становилось основой для разработки оригинальных психотерапевтических программ, как то «мотивационная психотерапия» [7], в рамках которой были выделены два различающихся типа мотивационного воздействия: клиент-центрированный и поведенческий. В Казахстане в 2010 году изданы методические рекомендации по данному направлению [2]. Тем не менее, в России потребность в полноценном изучении и последующем внедрении отечественного и зарубежного опыта реализации профессиональных мотивационных программ в деятельность в первую очередь негосударственных реабилитационных организаций, поскольку именно они составляют подавляющее большинство структур, работающих с наркологическими пациентами, остается чрезвычайно актуальной и с каждым годом все более насущной.
В данной работе представлены основные стратегии и технологии мотивационной работы, направленные на изменение поведения потребителя наркотиков, а также его внутреннего отношения к своему состоянию, реализуемые на территории Российской Федерации («Мотивационное интервьюирование», «Терапия Увеличения Мотивации», «Краткое мотивационное интервьюирование», «Метод интервенций» (Метод оценки), «Метод альтернативы» (Ультиматум)).
 
Мотивационное интервьюирование
 
Мотивационное интервьюирование – это международный термин (Motivational interviewing) для обозначения беседы, мотивирующей клиента к необходимым изменениям. С самого начала в такой беседе ведется поиск аргументов для мотивирования возможных изменений в поведении интервьюируемого человека.
В соответствии с другим определением, мотивационное интервьюирование – это целенаправленный, динамичный, циклический процесс работы и способ общения с клиентом, в ходе которого изменяется баланс аргументов «за» и «против» употребления психоактивных веществ, становятся очевидными преобладание отрицательных последствий употребления над положительными эффектами и необходимость изменения поведения клиента; выявляются предпосылки изменений, усиливается мотивация клиента [3, 9, 16].
Мотивационное интервьюирование – это клиенто-центристский стиль консультирования, направленный на то, чтобы вызвать изменения в поведении клиента, посредством анализа и разрешения амбивалентности. По сравнению с ненаправляющим консультированием, данный метод более сфокусирован и задан поставленной целью. Его основной целью является исследование и разрешение амбивалентности или двойственности, и терапевт намеренно направляет ход консультирования для достижения этой цели.
Мотивационное интервьюирование используется для того, чтобы вызывать поведенческие изменения путем предоставления помощи клиентам в исследовании своего амбивалентного отношение к проблеме и его изменению. Консультант приспосабливается к сопротивлению или «отрицанию», спрашивая о восприятии ситуации клиентом и что, собственно, сам клиент хочет сделать, чтобы изменить ситуацию и хочет ли.
Проводится в рамках первичной консультации. Первичная консультация назначается во всех случаях, когда обращаются за социально психологической помощью в связи с употреблением наркотиков. За это время уточняются основные личностные данные клиента, создается первое впечатление в отношении его проблем и запроса относительно помощи. Эти данные фиксируются в Бланке первичной консультации и заносятся в электронную базу данных.
Существуют конкретные модели поведения, которым специалист может научиться. Наиболее характерные из них:
- стремление понять «систему координат» клиента, в частности путем рефлексивного слушания,
- выражение приятия и поддержки; выявление и выборочное усиление самомотивирующих высказываний клиента – выражения осознания проблемы, озабоченности, желания и намерения к изменению,
- мониторинг степени готовности клиента к изменениям и недопущение возникновения сопротивления, связанного с опережением клиента терапевтом;
- подтверждение уважения выбора клиента.
В мотивационном интервью принимает участие специалист, при этом стратегии поведения специалистов разного профиля могут существенно различаться.
По результатам исследования, проведенного в Национальном научном центре наркологии, отношения медицинского персонала к пациентам специалистов наркологического стационара, представителей разных отделений: неотложной помощи и реанимации, реабилитации, восстановительного лечения в отношении себя и своей работы специалист наркологического стационара чаще когнитивно позитивен, но при этом имеет негативные эмоциональные переживания. «Пациент сам виноват и его окружение виновато, ничего не делают для выздоровления, но я им сопереживаю, жалею и сочувствую. Сам я часто злюсь, испытываю страх и равнодушие, но я хорошо работаю и много делаю для выздоровления пациента, необходимо учиться и совершенствоваться» [1].
Равный консультант в мотивационной работе работает по принципу «Посмотри на меня» «У меня было еще хуже» «Ты 12 лет кололся, а я 14!» «Ты продолжаешь, а я зарабатываю, у меня жена, дети…».
Психолог чаще всего работает с точки зрения эмпатии, признания права потребителя наркотиков на выбор, уважение и сотрудничество, а главным инструментомв оказании наркологической, психиатрической и психотерапевтической помощи является сам специалист.
Вместе с тем, несмотря на допущение о том, что поведение специалиста играет ключевую роль в развитии и поддержке мотивации потребителя наркотиков, предлагаемый подход основан на том, что окончательная ответственность за изменения лежит на самом лице, страдающем той или иной формой зависимого поведения.
Задача специалиста в мотивационном интервью заключается в повышении мотивации, а задача потребителя наркотиков – в осуществлении действия.
 
Таблица 1. Примеры вопросов для специалистов, организующих мотивационное интервьюирование
 
Признание проблемы
«Как Вам кажется, в последние 6 мес. Вы себя стали чувствовать лучше или хуже?», «Что Вы сейчас делаете, чтобы справиться со своим состоянием? Это помогает?», «От чего Вы отказались в связи с потреблением наркотиков?»
Опасения
«Что Вас беспокоит больше всего в связи с потреблением наркотиков?», «Что Вас пугает? Что может случиться, если ничего не менять?»
Намерение внести изменения
«Факты говорят о том, что Вы хотели бы, чтобы ситуация изменилась? Чем Ваша жизнь должна отличаться от сегодняшней?», «Что Вы больше всего хотели изменить?»
Оптимизм
«Что Вас беспокоит больше всего в связи с потреблением», «Пытались ли Вы изменить свою жизнь? Что далось Вам легко, а что с трудом?», «Какие стороны жизни затронуты проблемой потребления?», «Какие аспекты жизни Вы контролируете лучше всего?», «Какие события жизни доказывают, что у Вас могло бы это получиться?»
 
Теория мотивационного интервьюирования поддерживает в клиенте надежду на возможность преодолеть зависимость.
В модели мотивационного интервьюирования большое внимание уделяется работе с контрмотивацией клиента, т.е., с любыми из причин, которые уводят клиента в сторону от уменьшения проблем, связанных с наркотиками или алкоголем, или другим проблемным поведением.
Знаками контрмотивации может быть то, когда клиент начинает перебивать, игнорировать, спорить, отрицать, говорить о явно незначительных вещах, мечтать, вспоминать, говорить сам с собой и так далее.
В соответствии с подходом «Мотивационного интервьюирования», когда консультант замечает признаки контрмотивации в поведении клиента, он, прежде всего, должен попытаться избежать определенных «ловушек», а потом помочь клиенту задуматься о возможности изменений при помощи определенных терапевтических стратегий. Ниже описаны некоторые из подобных «ловушек».
 
Ошибки при мотивационном интервьюировании.
 
- «Вопрос/ответ». Попав в такую «ловушку», консультант и клиент начинают вести беседу в форме вопрос/ответ. Опасность подобной ловушки заключается в том, что она влечет за собой пассивность и закрывает доступ к более глубинным уровням опыта. Клиент утрачивает возможность глубоко рассматривать различные вопросы, а взаимоотношения между консультантом и его собеседником становятся все более и более иерархическими.
- «Конфронтация/отрицание». Большинству консультантов уже приходилось вести беседы с клиентами, которые еще не готовы изменить свое поведение и которые приводят весомые аргументы в ответ на любое высказывание консультанта.
Вэтом случае собеседники оказываются в ловушке «конфронтация/отрицание», когда в ответ на любое предложение консультанта об изменении клиент приводит те или иные доводы в пользу того, чтобы этого не делать [14].
Одним из преимуществ мотивационного подхода является возможность выйти из подобной тупиковой ситуации. Пользуясь методикой мотивационного интервьюирования, консультант вместо тщетных попыток убедить клиента изменить свой образ жизни, помогает ему самому сформулировать и понять причины, приводящие к проблемам.
- «Ярлык». В такую ловушку консультант попадает, пытаясь убедить клиента в том, что он «алкоголик», «наркоман» или еще как-то маркировать его. По мнению В. Миллера и С. Роллника, «поскольку подобные названия в глазах общественности носят характер клейма, вполне естественно, что человек, обладающий чувством собственного достоинства, сопротивляется им». Авторы подчеркивают, что «философия анонимных алкоголиков (АА) настоятельно рекомендует отказаться от подобных попыток навесить на человека тот или иной ярлык».
- «Преждевременный фокус». Хотя теория «Мотивационного интервью» не предполагает, что консультант просто «следует» за клиентом, как это предлагается роджерианской и личностно-центристской моделями, она предостерегает консультанта от преждевременного сосредоточения внимания на какой-либо специфической проблеме или на одном из ее аспектов. Это может вызвать дополнительное сопротивление клиента или заставить его сконцентрироваться на несущественном, второстепенном вопросе.
- «Обвинение». Нередко клиенты склонны обвинять в своих проблемах окружающих. У консультанта может возникать желание показать клиенту, насколько он сам виноват в своих бедах. Теория «Мотивационного интервью» не находит полезной ни одну из этих позиций. Вина не имеет отношения к делу. В. Миллер и С. Роллник предлагают придерживаться политики «без вины», приводя такие комментарии как: «Мне интересно разбираться не в том, кто виноват в ваших проблемах, а в том, в чем они состоят, и что можно сделать».
 
Терапия увеличения мотивации
 
Терапия увеличения мотивации или метод MET – Motivational Enhancement Therapy – представляет собой адаптацию метода оценки («check-up») [13]. Он был специально разработан и испытан в проекте MATCH, включавшем клинические испытания (в нескольких клиниках) методов лечения злоупотребления и зависимости от алкоголя (1993).
Терапия «Motivation Enhancement Therapy» (MET), повышающая мотивацию, направлена на то, чтобы вызвать мотивацию на изменение и консолидировать его личные решения и планы с планом изменений и терапии зависимости от наркотиков в целом. Эта терапия относится к разряду клиент-центрированных, но при этом использует планирование и директивные техники. МЕТ имеет целью изменить жизненный стиль клиента в направлении менее опасного и вредного, а также помочь ему прийти к решению о необходимости прекращения употребления наркотиков и планомерного восстановления. Учитывая индивидуальные цели каждого клиента, МЕТ приводит его к осознанию своей главной и специфической цели – полному воздержанию от употребления наркотиков, постоянному развитию и изменению по направлению поддержания трезвого состояния. МЕТ может иметь и промежуточные цели, соответствующие личностным особенностям клиента, его актуальной ситуации и степени готовности преодоления зависимости.
МЕТ базируется на принципах когнитивной и социальной психологии. В рамках этих подходов происходит установление связей между поведением пациента (клиента) и его личными целями. МЕТ базируется на теоретических подходах, исследующих самовосприятие, самооценку и Я-концепцию в целом.
В этом направлении происходит выявление и закрепление у клиента самомотивирующих установок – необходимых и часто наиболее значимых факторов в развитии изменений. МЕТ используется как индивидуальная терапия, в процессе которой могут быть вовлечены члены семьи и значимые другие лица.
Наиболее приемлемый вариант – использование МЕТ в условиях терапевтического стационара (сообщества) и вне его, в отрыве и без отрыва пациента от жизненного контекста. Однако нет необходимости во что бы то ни стало стремиться выполнить идеальное условие, так как МЕТ может быть использована во многих различных ситуациях.
Сроки и продолжительность МЕТ могут быть различными. В традиционном авторском варианте обычно проводятся 2-4 сессии длительностью 1 час.
Клиент МЕТ является агентом изменений, которые происходят при поддержке терапевта (или консультанта). При этом принимается во внимание, что употребление наркотика становится для потребителя наркотиков основной мотивацией, определяющей все его поведение. Однако, существуют и другие жизненные потребности, которые также необходимо удовлетворять, и у потребителя наркотиков есть мотивация на их удовлетворение, хотя и «отодвинутая» на второй план в его самосознании. Методика МЕТ направлена на то, чтобы потребитель наркотиков осознал и эти мотивации, а также противоречие между доминантной мотивацией, собственным жизненным стилем и своими жизненными потребностями в целом.
МЕТ могут заниматься не только врачи и профессиональные консультанты, психологи и психотерапевты, но и равные консультанты из числа выздоравливающих потребителей наркотиков с большим сроком ремиссии.
Ключевыми стратегиями являются:
- развитие противоречия между мотивационными позициями личности клиента посредством выявления вербальной, мимической и поведенческой экспрессии в процессе обсуждения (проговаривания) им проблем,
- участие в проблемах клиента,
- сопереживание,
- эмпатия,
- поддерживающее поведение,
- умение найти основания для изменений в поведении, экспрессии клиента,
- оптимизм в отношении изменений,
- умение вовремя вселить уверенность в возможность изменений.
В общении консультанты должны быть максимально резистентными и минимально директивными и конфронтационными. Эмпатия сочетается с поддержкой самоэффективности у клиента для того, чтобы он воспринимал изменения как возможные для себя, а себя – способным на изменения. Часто используется «обратная связь» для усиления мотивации клиента.
Аргументация клиента – основное поле работы (консультанта); здесь необходимо искать противоречия. Терапевт должен избегать позиции «эксперта», который проводит экспертизу и оценивает позицию и решения клиента.
Сессии МЕТ являются клиент-центрированными, но директивными. Консультант систематически использует стратегию «аккуратного» давления. Однако сессии МЕТ бывают успешными только тогда, когда это давление настолько аккуратно, что клиент совершенно не ощущает и воспринимает информацию терапевта как мнение, в крайнем случае, - не более чем совет. Директивность обычно сопровождает процесс задавания «открытых вопросов» и обсуждения ответов на них в сочетании с селективной рефлексией.
В тех случаях, когда специалист и клиент поставлены друг другом в тупик, используются метафоры. МЕТ включает в себя структурированную оценку такой информации, как история развития (темп, влияющие факторы и т.д.) зависимости, последствия потребления психоактивного вещества (в различных сферах здоровья и жизни), формирование поведения, приведшего к зависимости, индивидуально личностные, интерперсональные и социальные факторы, влияющие на формирование зависимости, семейная история и другие факторы риска, актуальное психическое и физическое состояние и социальный статус.
Для оценки этих данных могут быть использованы различные инструменты. Они должны быть чувствительны как в ранних, так и в последующих стадиях мотивационной терапии и предоставлять возможность для достаточно глубокого и серьезного анализа. Эти данные используются в процессе мотивационного интервью как опорные.
На первой сессии может быть осуществлен первый контакт и короткое мотивационное интервью для того, чтобы подготовить клиента к оценке.
На второй сессии может быть проведена структурированная оценка факторов личностно-средового взаимодействия, истории и последствий потребления наркотиков.
Быстрое установление рабочего альянса – важная цель МЕТ, достижение которой создает базисную основу не только для проведения мотивационной терапии, но и лечения в целом. Достижение альянса базируется на «открытых вопросах» и рефлексивном слушании. Поддерживающие и развивающие стратегии снижают резистентность клиента и делают его готовым к изменениям.
В зависимости от степени готовности клиента к изменениям данный метод может быть по-разному эффективен, однако он провоцирует и развивает готовность к изменениям. Метод успешно апробирован для лиц с алкогольной, гашишной и героиновой зависимостью и способен вызывать изменения даже на наиболее ранних стадиях процесса формирования готовности; он эффективен даже у трудно мотивируемых лиц, потребителей наркотиков, с выраженными саморазрушающими тенденциями [6].
Темы мотивационной сессии обычно определяются терапевтом, но специфический контекст создает в процессе работы клиент. Примеры тем могут быть следующими:
- приятные и не очень приятные стороны употребления наркотиков (алкоголя, других психоактивных веществ);
- типичный день, включающий употребление наркотика; причины для того, чтобы не меняться или измениться;
- мысли по поводу того, как можно измениться и изменить свою жизнь. Обычно сессии начинаются с «открытых вопросов» и заканчиваются подводящей итоги рефлексией. Сессии заранее планируются, хотя в процессе проведения их структура может изменяться.
Ситуации срыва и рецидива также должны использоваться специалистом с целью значительного усиления мотивации клиента на изменение. В этих случаях используются «открытые вопросы», открытое проявление эмоций и чувств, мыслей, позиций клиента. При этом активно используется рефлексивное слушание. Необходимо тщательно избегать различного рода «приговоров» и жестких выводов. Достигается восприятие клиентом срыва или рецидива как опыта, на основании которого строится план дальнейших изменений и убежденность в том, что этот план ничего изменить не сможет.
Значимые другие лица также могут вовлекаться в МЕТ. Совместные сессии могут быть полезными для формирования мотивации и построения плана изменений. При этом значимые другие предоставляют лишь обзорную информацию ситуации, основанную на собственном восприятии, фокусирующуюся на клиенте, которая может оказать влияние на его мотивацию. Часто именно включение значимых других может быть для клиента наиболее важным.
 
Задачи, решаемые в процессе Терапии увеличения мотивации:
 
- Снижение привлекательности употребления психоактивных веществ.
Важно в одном из первых ознакомительных разговоров выяснить, в чем для потребителя наркотиков проявляются преимущества и недостатки употребления психоактивных веществ. Большинство клиентов скажут, что удовлетворение и позитивное воздействие уже давно в прошлом, и что на самом деле они сталкиваются только с недостатками. Тем не менее, снижение или прекращение употребления психоактивных веществ кажется на данной стадии невозможным. Вследствие тревоги из-за ожидаемых последствий, незнания того, как жить без психоактивных веществ, страха конфронтации с непосредственным социальным окружением, чувства вины и т.д. Употребление психоактивных веществ на данный момент необходимо, чтобы в какой-то степени справиться с этими чувствами, и, следовательно, является большим преимуществом.
- Подчеркивание личной ответственности. Ответственность – это то, что страдающий зависимостью человек не брал на себя в течение длительного времени. Все вокруг несут ответственность за его нынешнюю ситуацию, и он считает себя жертвой, не оказывающей сопротивления.
- Поддержка поиска альтернативных вариантов поведения. В течение длительного времени потребители психоактивных веществ не были по-настоящему озабочены поиском альтернативы своему нынешнему существованию. Такое пассивное поведение является самой сутью роли жертвы.
- Эмпатия (сочувствие). Если консультант с очевидностью придерживается эмпатического подхода, то клиент чувствует, что его принимают, и его самоэффективность возрастает. Взаимодействие будет более успешным, так как сопротивление будет меньше, клиент с большей вероятностью сообщит информацию, из-за которой он иначе испытывал бы стыд и чувство вины.
- Обратная связь. Когда в отношениях консультанта и клиента важную роль играют принятие и эмпатия, проявление обратной связи служит подтверждением правильности понимания. Если постоянно повторять сказанное клиентом и спрашивать, правильно ли вы его поняли, клиент захочет услышать что-нибудь о своем поведении, отношении и проблемах. В этом случае будут актуализированы скрытые ожидания клиента [5].
Большое внимание уделяется также процедуре приема. Первый контакт со специалистом для клиента является разведывательным. Он очень важен для выбора между возможностью существования мотивации на изменение по ходу процедуры и продолжением употребления психоактивных веществ. За первым контактом следует процедура приема. В это время происходит своеобразная «подстройка» специалиста и клиента.
 
Краткое мотивационное интервьюирование
 
Методика «Краткое мотивационное интервьюирование» была разработана для использования в течение одного приема консультирования (около 40 минут), для лиц, злоупотребляющим алкоголем и не обращающихся за помощью в учреждения первой медицинской помощи [14]. С. Роллник и А. Белл разработали набор конкретных приемов, способных усилить результат мотивационного интервьюирования в условиях короткого контакта.
Мотивационное интервьюирование можно определить как продолжающийся разговор об изменениях, направленный особым стилем работы консультанта таким образом, что основная роль в этом разговоре отводится клиенту. Консультант поощряет клиента говорить о сомнениях и препятствиях, о своей мотивации к изменениям, для того чтобы принять решение по поводу своего поведения.
На текущий момент лучшим определением термина считается следующее: «Мотивационное интервьюирование – это направляющий, клиенто-центристский стиль консультирования, направленный на то, чтобы вызвать изменения в поведении клиента посредством анализа и разрешения амбивалентности» [9].
Таким образом, мотивационное интервьюирование – это процесс, когда двое или более людей рассматривают вместе стимулы, побуждающие человека к принятию решения и действию или бездействию по отношению к какой-то ситуации.
Попытки понять эффективность кратких интервенций указали на некоторые общие основополагающие составляющие, которые можно выразить одним словом-акронимом FRAMES, предложенным Миллером и Санчесом [11].
Буквы, входящие в эту аббревиатуру, означают следующее: «Feedback» (обратная связь), «Responsibility» (ответственность) – для изменения лживости индивидуума, «Advice-giving» (совет) – предоставление «Menu» (вариантов выбора), «Empathic counseling style» (эмпатический стиль консультирования), а также повышение «Self-efficacy» (самоэффективности) клиента, [8, 10]. Хотя многие из этих составляющих совпадают с методами, используемыми в мотивационном интервьюировании, некоторые (например, совет) с ними совершенно иные [15]. Мотивационное интервьюирование не следует путать с краткой интервенцией. Далее представлена технология мотивирования по методу краткой интервенции:
F. Обратная связь» предоставляется в форме объективной информации о физическом, психическом и социальном состоянии клиента.
R. Делается акцент на личной ответственности клиента, что приводит к снижению противодействия и повышает вероятность начала процесса изменения и вероятность того, что клиент будет и дальше следовать в нужном направлении. Подчеркивая основную роль клиента в этом процессе, специалист способствует повышению его мотивации.
A. «Совет» предполагает сообщение клиенту информации о возможных последствиях его поведения.
M. Мотивирующим является предоставление разных возможностей решения проблемы. Это предполагает различные варианты методов (разные программы реабилитации). Наличие выбора увеличивает возможность того, что клиент будет придерживаться решения изменить поведение.
Е. Эмпатическое отношение способствует повышению готовности к изменению. Понимание трудностей и потенциала ситуации имеет мотивирующее значение.
S. Уверенность в возможности клиента изменить ситуацию, убеждение клиента в том, что он в состоянии изменить свою ситуацию имеет мотивирующее значение. Способность к самореализации, Я-эффективность клиента повышается, когда профессионал проявляет здоровый оптимизм, поддерживая клиента.
Основными приемами краткого мотивационного интервьюирования являются открытые вопросы, рефлексивное слушание, поддержка и обобщение.
Открытые вопросы. Следует задавать клиенту такие вопросы, которые бы побуждали его к более глубокому размышлению. Общие вопросы, которые требуют ответа «Да», «Нет» или односложного ответа, помогают получать конкретную информацию. Тем не менее, необходимо постоянно переходить от одного типа вопросов к другому, чтобы консультация не превратилась в выяснение подробностей. В этом случае у клиента не возникает желания более глубоко разобраться в своих проблемах. Попытайтесь переформулировать общие вопросы в вопросы специальные, например, в рефлексивное слушание.
Рефлексивное слушание. Слушая ответы клиента на общие вопросы, специалист должен демонстрировать заинтересованную реакцию или «рефлексивное слушание». Внимательно слушайте, что говорит клиент, и пытайтесь разобраться, что он/она имеет в виду. Необходимо выделять главное. Иногда нам только кажется, что мы правильно поняли собеседника, на самом же деле он может иметь в виду совсем другое. Рефлексивное слушание позволит консультанту:
а) показать клиенту, что его действительно слушают,
б) проверить, совпадает ли понимание того, что сказал клиент, с тем, что он подразумевает;
в) помочь клиенту укрепить уверенность в необходимости изменений.
Аффирмация (подкрепление). Подкрепляя и одобряя позитивные моменты в поведении клиента, терапевт может поддержать его в ходе терапии. Например, он может похвалить клиента за смелость, благодаря которой он обратился за помощью, и одобрить его поступок. Подчеркните сильные стороны клиента, помогающие ему управлять употреблением наркотиков. Обратите его внимание на положительные аспекты, которые ему самому могли показаться незначительными.
Обобщение. Обобщающие утверждения помогают собрать воедино весь материал, который терапевт обсуждает с клиентом, и использовать его для достижения различных целей. Следует показать клиенту, что терапевт активно его слушает, обобщая затронутые им проблемы. Обобщение следует использовать для того:
1)чтобы выделить важные открытия;
2)чтобы способствовать более детальному изучению того или иного вопроса;
3)чтобы дать более широкую картину в том случае, если клиент не видит выхода;
4)чтобы дать клиенту возможность осознать упомянутые им самим аргументы в пользу перемен в его жизни;
5)чтобы подчеркнуть амбивалентность клиента, обращая внимание на негативную и позитивную сторону его позиции (например: «С одной стороны, вы сказали, что вам нравится выпивать потому, что…, а с другой стороны, вы обеспокоены тем, что… Создается впечатление, что вы разрываетесь на части …»);
6)чтобы завершить дискуссию.
 
Метод интервенций (Метод оценки)
 
«Метод оценки» представляет собой стратегию, разработанную как интервенцию, применяемую во время краткого контакта с клиентами, имеющими проблемы с употреблением наркотиков или алкоголя. Данная стратегия включает всестороннюю оценку поведения клиента (в отношении основной и родственных проблем), сопровождаемую систематической обратной связью с клиентом [12, 17].
Данный метод в большей степени относится к директивным методам воздействия. В соответствии с этим подходом мотивирование – это метод, посредством которого можно убедить пациента в необходимости прохождения лечения и реабилитации в специализированном, профессионально организованном учреждении. Существует более краткое и простое определение убеждения: показ реальной действительности человеку, утратившему с ней связь, доступным для его восприятия способом. Цель мотивирования – разрушить защитные психологические барьеры так, чтобы человек сумел примириться с реальностью и осознать для себя необходимость в прохождении реабилитации.
Мотивирование в соответствии с этим подходом – это конфронтация. При мотивировании цель и смысл конфронтации – заставить химически зависимого человека взглянуть в лицо реальным фактам. Мотивирование для химически зависимого человека – это «момент истины».
Мотивирование следует проводить группой, состоящей из двух или более человек, которые близки жертве зависимости и не раз становились свидетелями его (или ее) поведения под воздействием спиртного или наркотиков. Ниже приведена последовательность действий при использовании метода интервенций:
Шаг 1. Составление списка авторитетных людей из числа окружающих химически зависимого человека. Если человек состоит в браке, то первым в список следует включить его супругу (или супруга). Он (или она) помогут выбрать других потенциальных членов группы из следующей категории:
- начальник (работодатель) химически зависимого человека или непосредственный руководитель;
- родители химически зависимого человека; дети химически зависимого человека,
- близкие друзья и соседи химически зависимого человека, коллеги, представитель духовенства.
Также в роли «мотиваторов» могут выступать и «равные» консультанты по химической зависимости из числа завершивших ранее реабилитационную программу.
Шаг 2. Формирование группы мотивирования. Для формирования группы мотивирования необходимо встретиться с людьми, включенными в список, и попросить их принять участие в убеждении. Группа должна состоять не более чем из 3-5 человек. Лучшие члены команды – те, кто, по меньшей мере, имеет некоторое представление о химической зависимости, готовы рискнуть своей дружбой с зависимым человеком, а также отвечают требованиям, предъявляемым к участнику убеждения в эмоциональном плане.
Каждый участник группы должен обладать достаточным знанием и пониманием сути химической зависимости, чтобы:
а) воспринимать пагубную привычку как болезнь, при которой «нормальной» силы воли недостаточно для того, чтобы держать под контролем употребление химических препаратов;
б) усвоить, что само воздействие наркотических веществ в дальнейшем ослабляет крепость даже «нормальной» силы воли;
в) осознать, что из-за необходимости искать объяснение своему поведению потребитель наркотиков выработал у себя настолько эффективную систему защиты, которая, в свою очередь, привела его к высокой степени самообмана – в том числе, к неспособности признать истинную природу болезни;
г) понять, что по причине самообмана потребитель наркотиков абсолютно неспособен трезво взглянуть на свое поведение, вот почему помощь должна прийти со стороны;
д) проникнуться мыслью о том, что химическая зависимость  не просто дурная привычка – и от того, что произойдет в ходе вмешательства и после него, зависит – жить ему или умереть.
Шаг 3. Сбор информации. При подготовке к убеждению клиента следует собрать данные двух типов: факты поведения потребителя наркотиков, связанные со злоупотреблением спиртным или наркотиками, а также информацию об учреждениях, куда можно обратиться за помощью. На этом этапе происходит составление письменного перечня конкретных инцидентов или характерных состояний потребителя наркотиков, связанных со злоупотреблением алкоголем или наркотиками. Важно дополнить перечень документальными подтверждениями, фотографиями, аудио и видеозаписями поведения потребителя наркотиков в состоянии наркотического или алкогольного опьянения.
Составление перечней инцидентов следует сделать каждому члену команды. Эти перечни должны быть написаны от второго лица, поскольку они будут зачитаны жертве во время убеждения («Ты натворил то-то и то-то», а не «Мой муж натворил то-то и то-то»). В каждом пункте требуется метко и подробно описать конкретный инцидент, предпочтительно тот, который пишущий сам наблюдал своими глазами.
Далее необходимо выяснить, куда конкретно можно обратиться за лечением и качественной реабилитацией. Основная цель мотивирования – убедить человека согласиться на лечение и реабилитацию. Необходимо быть готовым предложить ее потребителю наркотиков в ходе самого процесса мотивирования, а также дать ему конкретные рекомендации. Разумно заранее договориться о лечении и реабилитации в реабилитационном центре или клинике; если падет защитный барьер, потребитель наркотиков, вероятно, незамедлительно согласится туда отправиться.
Шаг 4. Репетиция убеждения. Перед самим мотивированием рекомендуется провести «репетиционное» занятие.
Во время репетиции необходимо:
1. Выбрать лидера группы. Участники группы по мотивированию должны выбрать человека, который будет «руководить» убеждением. Первостепенная обязанность председателя состоит в том, чтобы гарантировать, что мотивирование не выродится просто в очередной семейный скандал. Поэтому членам команды также следует действовать согласно его (или ее) руководства.
2. Проработка пунктов письменных перечней, подготовленных участниками команды мотиваторов. Членам команды следует вслух зачитать свои перечни по пунктам, каждый из которых должен быть одобрен или, если необходимо, исправлен командой. Описания должны быть полностью правдивыми и как можно более подробными. В них следует избегать оценок, обобщений и субъективных мнений.
У каждого участника должен быть свой письменный перечень, состоящий из утверждений, их описаний и конкретных примеров (см. Таблицу 2).
 
Таблица 2. Примерный список письменных перечней для участников интервенции
 
 
I-й блок «Я тебя люблю»
 
Участник интервен-
ции
Варианты утверждений
Причина
Конкретный факт, пример, его описание
1
2
3
4
1. Супруг(а)
Я  тебя  люблю / я
тобой дорожу / я
тобой горжусь
1. Ты хороший отец, ты умеешь найти общий язык с ребенком.
 
2. В наших семейных отношениях ты часто себя проявляешь как настоящий мужчина
1. После того, как ты с ребенком сходил цирк, он был очень доволен и долго рассказывал  о  том, как ему было хорошо с тобой.
 
Таких примеров не менее 5-ти
 
2. Когда нужно было
принять решение о том что…, ты выбрал … и это было единственно верное решение
 
Примеры
2. Родители
Я тебя люблю / я тобой дорожу / я тобой горжусь
Ты всегда был и остаешься нашим любимым сыном.
Когда ты был ребенком, ты всегда помо-
гал мне по хозяйству.
 
Мне с тобой всегда интересно общаться.
 
Однажды мы с тобой обсуждали фильм и ты сказал(а), что для тебя очень важно взаимопонимание в семье.
 
Примеры
II-й блок «На мою жизнь оказывает влияние употребление тобой алкоголя/наркотиков»
1
2
3
4
1. Супруг(а)
Я страдаю в связи с
твоим употреблением
Ты можешь быть грубым со мной
На прошлой неделе ты в состоянии употребления разговаривал со мной грубо, я очень переживала.
 
Примеры
2. Родители
Мне очень плохо в
Связи с твоим употреблением
Есть ситуации, когда ты не контролируешь  себя в моем присутствии
Когда ты пришел  к нам в квартиру, я не могла с тобой поговорить, потому что ты был в состоянии агрессии, меня это очень расстроило, после этого у меня повысилось давление, ночьюбыла бессонница.
 
Примеры
III-й блок «Я наблюдаю, как твоя жизнь разрушается в связи с употреблением алкого-ля/наркотиков»
1. Супруг(а), родители
Я вижу, как твоя жизнь разрушается в связи с употреблением алкоголя/наркотиков
Под воздействием алкоголя/наркотиков ты совершаешь действия, которые разрушают тебя и твою жизнь
1. В связи с употреблением алкоголя/наркотиков ты  лишился перспективной работы
 
2. Твое здоровье разрушается, у тебя гепатит С…и т.д.
 
3. Определение порядка, в котором члены мотивационной бригады будут зачитывать свои перечни во время убеждения. Определение порядка заранее предупредит неловкие паузы и помешает потребителю наркотиков прервать или саботировать процесс. Лучше начать с того, кто тесно связан с химически зависимым человеком и является для него несомненным авторитетом, а потому имеет самый высокий шанс пробиться сквозь защитный барьер.
4. Выбор кого-нибудь, кто исполнил бы роль химически зависимого человека во время репетиции. Одна из целей репетиции – дать членам команды почувствовать, что ожидает их во время процедуры убеждения, вплоть до возможных возражений, отрицаний, извинений и эмоциональных «взрывов» со стороны человека, ради блага которого оно осуществляется.
Шаг 5. Планирование ответов членов команды мотиваторов химически зависимому человеку. Решение участвовать в убеждении – это лишь часть необходимых обязательств, которые берет на себя каждый член команды. Необходимо узнать, как далеко они намерены зайти в своих действиях и на что готовы пойти ради того, чтобы убедить жертву принять помощь. Требования, сопровождаемые какой-либо угрозой, должны быть как реальными, так и твердыми.
В целом, индивидуальный подход в профессиональным образом организованной мотивационной деятельности, ориентирующей наркологических пациентов в программы реабилитации и ресоциализации, позволяет обеспечить рост эффективности всех затрат по комплексной реабилитации и ресоциализации лиц с химической зависимостью, что невозможно не учитывать в современных реалиях.
 
Список литературы:
 
1. Агибалова Т.В., Рычкова О.В., Кузнецов А.Г., Гуревич Г.Л. и др. Психотерапевтические подходы к больным опиоидной зависимостью с низкой мотивацией на лечение: методические рекомендации. М.: ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, 2012. 26 с.
2. Байкенов Е.Б. Мотивационное консультирование на различных этапах наркологической помощи: Методические рекомендации. Павлодар, 2010. – 49 с.
3. Миллер У.Р., Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. Третье издание. М.: Эксмо, 2017. – 740 с.
4. Национальный стандарт «Социальное обслуживание населения. Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя. Основные виды социальных услуг». ГОСТ Р 54990-2012. Режим доступа: http://standartgost.ru/g/-2012 Дата обращения: 17.09.2017
5. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Основы психологической реабилитации лиц, зависимых от алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ. Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. М: Академия, 2003. 176 с.
6. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивационная работа с лицами, употребляющими наркотики и зависимыми от них. Руководство по наркологии (под ред. Н.Н. Иванца). М.: Медицинское информационное агентство, 2008. С. 369-406
7. Эпов Л.Ю. Применение мотивационной психотерапии при лечении больных с алкогольной зависимостью. Дисс. на соискание ученой степени к.мед.н. М., 2004. 165 с.
8. Bien T.H., Miller W.R., Tonigan J.S. Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction 1993; 88:315-336
9. Miller W.R. Motivational interviewing: Research, practice, and puzzles. Addictive Behaviors 1996; 21: 835-842
10. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change. New York: Guilford Press, 1991. PP. 38-45, 112-115
11. Miller W.R., Sanchez V.C. Motivating young adults for treatment and lifestyle change. // Alcohol use and misuse by young adults. Notre Dame, IN: University of Notre Dame Press, 1994. PP. 55-81
12. Miller W.R., Sovereign R.G. The check-up: A model of early intervention in addictive behaviors. Addictive behaviors: prevention and early intervention, Amsterdam, 1989. PP. 219-231
13. Miller W.R., Zweben A., DiClemente C.C., Rychtarik R.G. Motivational Enhancement Therapy Manual: A clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. Project MATCH Monograph Series, vol. 2. Rockville, MD: National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), 1992. 121 p.
14. Rollnick S., Heather N., Bell A. Negotiating behaviour change in medical settings: the development of brief motivational interviewing. Journal of Mental Health 1992; 1: 25-37
15. Rollnick S., Kinnersley P., Stott N. Methods of helping patients with behaviour change. British Medical Journal 1993; 307: 188-190.
16. Rollnick S., Miller W.R. What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1995; 23: 325-334
17. Schippers G.M., Brokken L.C.M.H., Otten J. Doorlichting, Voorlicht ing Alcoholgebruik. Handleiding [Manual, Dutch Motivational Drinker's Check-Up]. Bureau Beta, Nijmegen 1994. PP. 45-47
 
References:
 
1. Agibalova T.V., Rychkova O.V., Kuznetsov A.G., Gurevich G.L. Psihoterapevticheskie podhodyi k bolnyim opioidnoy zavisimostyu s nizkoy motivatsiey na lechenie: metodicheskie rekomendatsii. [Psychotherapeutic approaches to patients with opioid dependence with low motivation for treatment: methodical recommendations]. M.: FGBU «Natsionalnyiy nauchnyiy tsentr narkologii» Minzdrava Rossii, 2012. 26 s. (In Russ.)
2. Baykenov E.B. Motivatsionnoe konsultirovanie na razlichnyih etapah narkologicheskoy pomoschi: metodicheskie rekomendatsii. [Motivational counseling at various stages of drug treatment: guidelines] Pavlodar, 2010. 49 s. (In Russ.)
3. Miller U.R., Rollnik S. Motivacionnoe konsul'tirovanie. Kak pomoch' lyudyam izmenit'sya. Tret'e izdanie. [Motivational counseling. How to help people change. Third edition] M.: Eksmo, 2017. – 740 s. (In Russ.)
4. Natsionalnyiy standart «Sotsialnoe obsluzhivanie naseleniya. Reabilitatsionnyie uslugi litsam, zavisimyim ot narkoticheskih sredstv, psihotropnyih veschestv i alkogolya. Osnovnyie vidyi sotsialnyih uslug». [The national standard "Social services for the population. Rehabilitation services for persons dependent on narcotic drugs, psychotropic substances and alcohol. Main types of social services"] GOST R 54990-2012. Available at: http://standartgost.ru/g/GOST_R_54990-2012 (In Russ.)
5. Sirota N.A., Yaltonskij V.M. Osnovy psihologicheskoj reabilitacii lic, zavisimyh ot alkogolya, narkotikov i drugih psihoaktivnyh veshchestv. Uchebnoe posobie dlya studentov vysshih uchebnyh zavedenij. [Basics of psychological rehabilitation of persons dependent on alcohol, drugs and other psychoactive substances. Textbook for students of higher educational institutions] M: Akademiya, 2003. 176 s. (In Russ.)
6. Sirota N.A., Yaltonskiy V.M. Motivatsionnaya rabota s litsami, upotreblyayuschimi narkotiki i zavisimyimi ot nih. Rukovodstvo po narkologii (pod red. N.N. Ivantsa). [Motivational work with persons who use drugs and are dependent on them. Guide to narcology (edited by N.N. Ivanets)] M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2008. S. 369-406 (In Russ.)
7. Epov L.Yu. Primenenie motivacionnoj psihoterapii pri lechenii bol'nyh s alkogol'noj zavisimost'yu. [The use of motivational psychotherapy in the treatment of patients with alcohol dependence] Diss. na soiskanie uchenoj stepeni k.med.n. M., 2004. 165 s. (In Russ.)
8. Bien T.H., Miller W.R., Tonigan J.S. Brief interventions for alcohol problems: A review. Addiction 1993; 88:315-336
9. Miller W.R. Motivational interviewing: Research, practice, and puzzles. Addictive Behaviors 1996; 21: 835-842
10. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change. New York: Guilford Press, 1991. PP. 38-45, 112-115
11. Miller W.R., Sanchez V.C. Motivating young adults for treatment and lifestyle change. // Alcohol use and misuse by young adults. Notre Dame, IN: University of Notre Dame Press, 1994. PP. 55-81
12. Miller W.R., Sovereign R.G. The check-up: A model of early intervention in addictive behaviors. Addictive behaviors: prevention and early intervention, Amsterdam, 1989. PP. 219-231
13. Miller W.R., Zweben A., DiClemente C.C., Rychtarik R.G. Motivational Enhancement Therapy Manual: A clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. Project MATCH Monograph Series, vol. 2. Rockville, MD: National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), 1992. 121 p.
14. Rollnick S., Heather N., Bell A. Negotiating behaviour change in medical settings: the development of brief motivational interviewing. Journal of Mental Health 1992; 1: 25-37
15. Rollnick S., Kinnersley P., Stott N. Methods of helping patients with behaviour change. British Medical Journal 1993; 307: 188-190.
16. Rollnick S., Miller W.R. What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1995; 23: 325-334
17. Schippers G.M., Brokken L.C.M.H., Otten J. Doorlichting, Voorlicht ing Alcoholgebruik. Handleiding [Manual, Dutch Motivational Drinker's Check-Up]. Bureau Beta, Nijmegen 1994. PP. 45-47
 
Basic strategies and techniques of doing motivational work with patients with psychoactive substance abuse
 
Korotina O.V.1
1 – psychologist; researcher, Department of outpatient medical rehabilitation branch of National Medical Research Centre of Psychiatry and Narcology named after V. P. Serbsky of the Ministry of health of the Russian Federation
 
For correspondence: Korotina Olga, e-mail: ole4ka_koroti4@mail.ru
Conflict of interest. The author declare no conflict of interests.
Funding. The study had no sponsorship.
Received. 13.09.2017
 
Over the last 15 years a number of scientific studies have focused on developing ways to motivate abusive men to treatment of addiction. It has developed a series of motivational approaches to identify and activate the patient's motivation to change. There is a difference in terms of influencing the motivation of the individual, more personal experience that can raise or lower motivation.
In Russia, the need for adequate study and subsequent implementation of domestic and foreign experience of implementation of professional motivation in the activities are primarily non-state rehabilitation organizations, because they constitute the vast majority of organizations working with substance abuse patients remains extremely important and each year more and more urgent.
This paper presents the key strategies and technology motivational work aimed at changing the behavior of drug users, as well as its internal relations to its condition, sold on the territory of the Russian Federation.
Key words: addiction treatment, rehabilitation of persons with alcohol addiction, rehabilitation of drug-dependent persons, motive, motivation, motivational activities, motivational work motivational interviewing.
24