Инкретины

Инкретины – это класс гормонов, которые являются стимуляторами секреции инсулина.


Что такое инкретины?

 

В последнее десятилетие благодаря фундаментальным и клиническим исследованиям начало развиваться новое и перспективное направление в лечении сахарного диабета 2 типа, основанное на использовании инкретинового эффекта.

 

 Инкретины – это класс гормонов, которые являются стимуляторами секреции инсулина. К инкретинам относятся глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и энтероглюкагон, или глюкагоноподобный пептид1 (ГПП1). Инкретины вырабатываются в нашем кишечнике в ответ на прием пищи. До 70% секреции инсулина после приема пищи у здоровых людей обусловлено именно эффектом инкретинов. У больных сахарным диабетом 2 типа этот эффект значительно снижен. Оба инкретина относятся к семейству глюкагоновых белков, имеющих близкую аминокислотную структуру, обладают примерно равной биологической активно стью. Концентрация инкретинов натощак в плазме крови крайне низка, в то время как после еды их концентрация значительно повышается. Несмотря на то, что эти пептиды  секретируются достаточно отдаленными участками кишечника, они попадают в кровоток буквально через несколько минут после начала приема пищи. Продолжительность их активной жизни очень коротка – всего пару минут.

 

Изучение инкретинов привело ученых к выводу о том, что они обладают высоким лечебным потенциалом. Принципиально важным моментом в этом плане являются глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и ингибирование (подавление) секреции глюкагона. Есть данные и о том, что ГПП1 способен тормозить процесс апоптоза (гибели) бета-клеток поджелудочной железы и усиливать процесс их регенерации (восстановления), что дает ученым надежду на то, что при сахарном диабете 2 типа удастся остановить прогрессирующее снижение массы функционирующих бета-клеток при развитии дефицита секреции инсулина.

 

Галина КОРОЛЕНКО, заведующая
эндокринологическим отделением
ГКБ № 10 г. Минска

ИНКРЕТИНЫ: первый опыт применения

Механизм развития сахарного диабета 2 типа сложен и многогранен.

Для успешного его лечения необходимо воздействие на все звенья патогенеза. До недавнего времени в арсенале эндокринологов имелось две группы таблетированных препаратов и инсулин. Это препараты сульфонилмочевины для усиления секреции собственного инсулина (широко назначаемые диабетон, манинил и др.) и бигуаниды для улучшения действия инсулина на уровне клеток (хорошо известный метформин).

 

В последнее время для лечения СД 2 типа появились различные препараты новых классов: тиазолидиндионы, ингибиторы дипептидилпептидазы 4, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1.

Последние две группы препаратов объединены названием инкретины. Почему они появились? Неужели недостаточно тех, которые применяются десятилетиями и уже хорошо изучены?

По мере расширения наших представлений о сути процессов, происходящих при сахарном диабете 2 типа, меняются и требования к идеальному сахароснижающему препарату – к тому эталону, на который ориентируются ученые и фармакологи всего мира.

И сегодня это эталон характеризуется следующим образом:

• эффективное снижение глюкозы крови;

• отсутствие гипогликемических реакций;

• отсутствие прибавки массы тела с возможностью ее снижения;

• положительное воздействие на сердечнососудистую систему пациента.

 

Как известно, в лечении сахарного диабета 2 типа необходим комплексный подход, включающий не только применение препаратов, но и изменение образа жизни с модификацией диеты, повышением физической активности, коррекцией избыточной массы тела. Но большая проблема в том, что далеко не все пациенты стремятся изменить свой образ жизни. Вместо этого ждут волшебную таблетку. Хотя справедливо признать, что порой из-за выраженного чувства голода практически невозможно следовать диетическим рекомендациям врача – как говорится, голодной куме одно на уме. С учетом сказанного выше очень перспективным как для врачей-эндокринологов, так и пациентов с сахарным диабетом 2 типа оказался препарат из группы инкретинов лираглютид.

Это аналог глюкагоноподобого пептида1 – гормона, который вырабатывается в желудочно-кишечном тракте. На белорусском рынке препарат появился под названием «виктоза». Действие препарата многофакторное, что выгодно отличает его от других сахароснижающих препаратов. Инкретины стимулируют выработку инсулина бета-клетками поджелудочной железы лишь тогда, когда повышается уровень глюкозы крови. А это означает, что риск гипогликемических состояний при использовании виктозы сведен к нулю.

Препарат подавляет выработку избыточной продукции глюкагона – гормона, который вызывает расщепление гликогена в печени, с чем чаще всего связывают высокий уровень глюкозы крови в утренние часы у больных сахарным диабетом 2 типа. Следовательно, виктоза нормализует утренние значения гликемии.

Препараты класса инкретинов оказывают положительное действие на сердечнососудистую систему. У многих пациентов, принимающих викозу, отмечается снижение артериального давления.

И самое главное – в плане уменьшения массы тела у этого препарата нет сейчас равных. Его подавляющее аппетит действие основано на двух составляющих. Являясь аналогом гормона желудочно-кишечного тракта, данный препарат уменьшает скорость опорожнения желудка, приводя к быстрому насыщению от малой порции пищи.

И во-вторых, инкретинам присуще центральное действие, обусловленное прямым влиянием на структуры мозга, отвечающие за аппетит. Врачи нашего отделения с энтузиазмом восприняли информацию о новом препарате и о том, что данное средство стало доступным белорусским пациентам. Ведь по сути речь идет о принципиально новом высокоэффективном подходе к лечению сахарного диабета 2 типа, которое открывается с появлением инкретинов. Единственный недостаток, который обнаруживается у этого средства, – это высокая стоимость.

 

К нашему большому удивлению пациенты достаточно быстро приходят к решению о необходимости приобретения этого препарата, невзирая на его стоимость. Фармэкономика глазами пациентов, которые уже используют виктозу: деньги, потраченные на покупку препарата, значительно меньше затрат, связанных с приобретением продуктов питания, необходимых для удовлетворения повышенного аппетита.

 

Уже можно подвести первые итоги нашего опыта использования нового препарата из группы инкретинов. Под наблюдением находятся 14 пациентов, в основном это люди с СД 2 типа с различным стажем заболевания. Есть «новички», у кого определена начальная стадия нарушения углеводного обмена, но у большинства диабет уже длительный, свыше 10 лет. Проводимая терапия тоже разная – от лечения только диетой до комбинированной терапии с использованием нескольких таблетированных препаратов или инсулина.

 Показаниями для назначения препарата виктоза были неудовлетворительные значения глюкозы крови и гликированного гемоглобина, избыточная масса тела и ее увеличение на фоне стандартной терапии с постоянным чувством голода. В первую очередь необходимо отметить хорошую переносимость препарата (согласно литературным данным, существенным побочным эффектом, хотя и редким, является чувство тошноты).

 

Ни у кого из наших пациентов тошноты не было. Все отмечали приятное чувство быстрого насыщения, что позволяло с легкостью следовать любым, даже довольно жестким диетическим рекомендациям своих врачей-эндокринологов. За три месяца наблюдения потеря массы тела составила от 3 до 15 кг. Но самое главное в том, что вне зависимости от темпов снижения массы тела после 2–3 инъекций отмечалось существенное снижение уровня глюкозы крови, особенно натощак. А это, надо заметить, самый трудно корригируемый показатель. В среднем гликемия натощак на фоне применения виктозы была на уровне 5,8–5,9 ммоль/л. Соответственно, значительно лучше стали и значения гликированного гемоглобина. Нельзя не отметить, что добавление виктозы к проводимой терапии привело к уменьшению дозы препаратов сульфонилмочевины и суммарной дозы инсулина примерно в 2 раза. Несколько пациентов по экономическим соображениям смогли позволить себе прием виктозы только 2 месяца. Но и этого было достаточно для того, чтобы улучшить показатели гликемии, снизить массу тела, а самое важное – изменить стереотип