Консилиум

Прежде чем я получил полное доверие как врач-рентгенолог у профессора Александровича Григория Леонтьевича, маститого, известного на всем Дальнем Востоке хирурга, прошло года три.  И хотя все эти годы именно я смотрел всех больных двух хирургических отделений в клинике профессора Александровича, заведующего кафедрой педиатрического факультета Хабаровского медицинского института,  особо сложных больных профессор просил посмотреть заведующую отделением Лазаркевич Людмилу Станиславовну, с которой он проработал много лет до моего появления в городской клинической больнице № 11.  Нельзя сказать, что у неё совершенно не было диагностических ошибок, они бывают у всех, любой метод диагностики имеет свой предел, но все же у моей начальницы они были реже, чем у других.

Так получилось, что через год после моего прихода в рентгеновское отделение нашел место работы ближе к дому врач-рентгенолог Янишевский Станислав Богданович, и мы какое-то время остались вдвоем в кабинете стационара.  Нагрузка на каждого из нас увеличилась.  Поэтому мы были рады, когда к нам пришел уже подготовленный врач-рентгенолог Михаил Моисенко. Но он до этого работал в поликлинике, где и объем работы, и главное, сложность патологии, с которой приходилось сталкиваться, были намного меньше, чем у нас в кабинете стационара многопрофильной, да еще клинической больницы.  К тому же Миша не сталкивался с некоторыми типами операций, которые освоили в нашей хирургической клинике.  Наиболее курьезный случай произошел через некоторое время. после его появления в больнице. Не знаю, по каким причинам, но Мише достался больной из хирургического отделения, который поступил на контрольное обследование. Несколько лет назад ему была сделана операция с сохранением привратника, и данная госпитализация нужны была для одного из  учеников Александровича, пишущих кандидатскую диссертацию.  Он направил больного на рентгеновское исследование желудка, написав в направлении, что больной оперирован.  Миша, к которому попал больной, увидел почти не измененный желудок, в заключении написал, что больной не оперирован, и для пущей убедительности даже подчеркнул свое заключение.  И врач, который направил больного, пришел к нам в недоумении? Как так, он не первый раз делает контрольные обследования больному после операции, но впервые видит такое заключение. Пришлось разбираться.

Лазаркевич заставила поднять сделанные во время исследования снимки и все вместе мы стали смотреть.  Для меня и для неё все было ясно. Желудок оперирован по Маки-Шалимову с сохранением привратника, т.е. жома между желудком и 12-перстной кишкой.  Были некоторые признаки у почти не измененного по форме желудка, которые не увидел врач, не знающий диагностику  этих состояний.  Миша, считающий себя уже опытным врачом, допустил тактическую ошибку.  Он не поверил направлению лечащего врача, не переговорил с ним, и не посоветовался с Лазаркевич по этому поводу, как обычно поступал я в таких случаях.  Небольшой промах с далеко идущими последствиями.

(Примечание: Позднее наша статья об особенностях рентгенологической картины желудка, оперированного с сохранением привратника, была опубликована в журнале «Вестник рентгенологии и радиологии». Я был в числе соавторов, как и Лазаркевич. В те годы такие физиологичные по сравнению с операциями по Бильрот-1 и Бильрот-2  резекции желудка делали лишь в 4 клиниках Советского Союза – Киеве, Волгограде. Ленинграде и Хабаровске.)

Случай дошел до профессора, тот пришел к нам в кабинет, как весьма часто делал, переговорил с Лазаркевич, попросил её не давать больных из хирургических отделений Мише вообще. Миша получил своеобразный вотум недоверия.  В разговоре с Людмилой Станиславовной профессор похвалил меня, который уже года два  с половиной смотрит хирургических больных и намного сложнее, но таких ляпов не допускает.  Проработав еще полгода, Моисеенко  уехал в Магадан на большие деньги, и к нам пришла работать молодая, сразу после первичной специализации, врач-рентгенолог Шабурова Галина Платоновна.  Мы с ней были знакомы еще со студенческих лет, вместе играли в сборных института по волейболу, и её взяли к нам по моей протекции.  Она в отличие от Моисеенко, который не любил советоваться ни с кем, не допустила этой ошибки.  Все сложные, непонятные случаи мы смотрели в шесть глаз – её, моих, и Людмилы Станиславовны.

Случай, о котором я хочу написать, произошел в то время, когда Лазаркевич была в отпуске.  Григорий Леонтьевич в очередной  раз съездил в какую-то соседнюю область, и направил оттуда на госпитализацию сложную, непонятную для него больную.  Это была его излюбленная манера, разбираться на месте с больными с Камчатки, Сахалина, Магадана.  Только в Амурскую область и Приморский край он не ездил, там были свои медицинские институты.

Приехав из командировки и зайдя к нам в кабинете, Александрович спросил Лазаркевич. Узнав, что она в отпуске, посетовал, сказав, что поступила иногородняя больная, держать её долго в городской больнице нельзя,  а она требует внимания.  Я с некоторой долей самоуверенности сказал:
- Григорий Леонтьевич, присылайте больную, попытаемся сами разобраться. 
Делать Александровичу было нечего,  по его указанию история болезни, в которой был написан предварительный диагноз с несколькими вопросительными знаками,  была доставлена к нам в кабинет.  Для чего нужно в направлении писать предварительный диагноз?  Для того, чтобы врач-рентгенолог знал, о чем думал лечащий врач, направляя пациента на исследование. Он ведь выслушал его жалобы, собрал анамнез и многое другое, что надо знать, сделал какие-то анализы,  в общем,  получил какое-то представление о своем больном, за которого он в полном ответе.  Нам заниматься этим в своем кабинете некогда, да и незачем.

Посмотрев историю болезни, узнав, какой предварительный диагноз поставлен, мы с Галиной Платоновной полезли в монографии, которые были в нашем кабинете по рентгенологии.  Так уж повелось, что все врачи-рентгенологи нашей больницы, которые где-то по случаю покупали учебники, монографии и другие книги по рентгенологии, выпуски союзного журнала «Вестник рентгенологии и радиологии», приносили в кабинет врача и ставили на полки.  Кстати, эти полки я принес из дома, когда там были поставлены более подходящие стеллажи.  Внимательно изучив все, что там рекомендовали сделать при этом заболевании,  на которое было подозрение,  мы коснулись не только признаков именно этого заболевания, но и похожих по симптоматике и рентгеновским признакам, нужных для дифференциальной диагностики.

Дали указание, и больную доставили в наш кабинет.  Худенькая женщина из какого далекого села попала в областную больницу, где её показали профессору Александровичу, приехавшего в область с  очередным  визитом по своему плану.  Тот не разобрался сразу в диагнозе, решил, что ему проще это сделать у себя в клинике, и больная оказалась в нашей городской больнице, где принимать иногородних, да еще из другого региона, запрещено.  Но авторитет Александровича был так велик, что на это закрывали глаза.  Но держать такого больного длительное время было опасно и для самого профессора, и для администрации больницы.

Возможно, это и стало причиной, что Александрович,  дав указание провести рентгеновское исследование,  не дожидаясь его результата, одновременно приказал собрать консилиум с участием профессоров медицинского института: терапевтов Сиротина Бориса Залмановича, Баткина Ильи Зиновьевича,  гинеколога Григорьева  Василия Федоровича, своего коллеги-хирурга  Флеровского Игоря Анатольевича.  И консилиум был назначен на 14 часов следующего дня.  Надо было торопиться.

В те 70-е годы 80% диагнозов больным ставили с помощью рентгеновских методов диагностики, так что ничего удивительного в том, что Александрович так надеялся на Людмилу Станиславовну, не было.  Но мы разве лыком шиты? Я немало что узнал, работая бок о бок с Лазаркевич. Главное, я узнал от неё, что для уточнения диагнозов не грех воспользоваться и чужим опытом. А этот опыт и есть в монографиях, учебниках, научных статьях, которые в большом количестве есть у нас на полках.

В общем, я  ушел в тот день с работы намного позже обычного. Но зато при изучении всех сделанных рентгенограмм я пришел к выводу,  что у больной не та болезнь, о которой думают клиницисты,  а синдром более редкого заболевания, о котором я вычитал,  и кое-что сделал для подтверждения  своего мнения.  Я оформил протокол всех исследований в истории болезни и отправился домой, весьма довольный собой.

С утра навалилась работа, мне голову некогда было оторвать.  Исследование желудка  и органов  грудной клетки в темноте, так называемое просвечивание, потом описание рентгенограмм, сделанных накануне во второй половине дня.  Для стационара такой мощности, как наш, надо иметь два рентгеновских кабинета,  а у нас был всего один, поэтому он работал в 2 смены.

Пока пленки были проявлены, высушены, подписаны, проходило немало времени, так что интерпретировать рентгенограммы нам приходилось на другой день. Если были экстренные больные, то мы смотрели еще мокрые снимки, давали свое предварительное заключение, а потом записывали окончательное заключение в истории болезни.

Я не был приглашен на консилиум, в отличии от Людмилы Станиславовны, которую часто приглашали как опытного специалиста. Так что никакого волнения я не испытывал, когда вдруг в наш кабинет зашел лечащий врач той иногородней больной, и пригласил в кабинет профессора.  В нем сидели уважаемые в Хабаровском крае  светила медицины. Моими учителями в институте были Сиротин, Баткин, Григорьев.  С Флеровским я был знаком, но не общался, когда я учился, заведовал кафедрой хирургии профессор Нечепаев Серафим Карпович, а Александрович был на педфаке, а я заканчивал лечебный факультет. Так что с ним вплотную познакомился только в стенах городской больницы № 11.

Я поздоровался со всеми, и Григорий Леонтьевич спросил  меня:
- Александр Константинович, вы написали в истории свое заключение и мнение, что у больной такой-то синдром. А почему мне об этом не сказали?
Отвечаю:
- Так есть же лечащий врач, как я могу через его голову что-то говорить.  Это он должен был вам сказать, больная-то его, он за неё отвечает. Да у меня и не диагноз, а только заключение, так сказать, мое личное мнение, с которым он может не согласиться.
Профессора чуть ли не в один голос сказали, что я совершенно прав, так и требовалось поступить. Потом стали задавать мне вопросы, почему я  так подумал на счет диагноза?  Для меня, всю вторую половину дня изучавшего статьи по данному заболеванию,  не составило труда дать полные пояснения.

Профессора стали вспоминать, что они знают по этому синдрому,  добавляя мои сведения, потом стали повторно изучать историю болезни.  Посмотрели все сделанные анализы и консультации, проведенные больной за те сутки с небольшим, что она в хирургической клинике.  Потом больная была приглашена в кабинет профессора,  её все внимательно расспросили и осмотрели.  Я при этом присутствовал в полном неведении – согласился ли консилиум с моим предположением, я ведь впервые был с такими светилами хабаровской медицины на равных.

После того, как больную увели в палату, все стали обсуждать увиденное, услышанное, нащупанное,  и, в конце концов, консилиум склонился к мнению, что мое предположение верное, и у больной есть синдром этого очень редкого заболевания.  Александрович, будучи председателем краевого научного общества хирургов, тут же предложил провести внеочередное совместное заседание хирургического и терапевтического обществ, на котором продемонстрировать этот случай редкого заболевания.  Чего-чего, а его умению поделиться с  коллегами интересными случаями из практики, можно было только позавидовать.

Уходя из кабинета Александровича, все профессора жали мне руку.  Получилось, что именно я внес самую важную лепту в постановку правильного диагноза.  Мой вес в глазах этих профессоров вырос.  Поэтому ничего удивительного не было во мнении у невестки моей бабушки, работавшей в медицинским институте.  Когда баба  Уля попала на лечение в нашу больницу, та сказала своему мужу, мол, Саша Щербаков хороший специалист, как о нем отзываются профессора, проследит, чтобы его бабушке оказали квалифицированную помощь.

А я, возвращаясь в кабинет,  понял, насколько права народная мудрость, в частности пословица «век живи, век учись».  И еще прав вождь мирового пролетариата Владимир Ильич  Ленин, сказавший, что «книга – источник знаний».  Ведь прочитанные мной книги позволили подсказать даже моим учителям нужный ход мыслей для постановки  правильного диагноза.

А Григорий Леонтьевич с тех пор всегда приглашал меня на консилиумы, предварительно обсуждая со мной результаты рентгеновских исследований, если они проводились больным.  Когда при обсуждении больных на операцию он узнавал, что я им лично проводил исследования,  он не ставил под сомнение мои заключения.

Через много лет, уже после моего назначения на должность заместителя заведующего отделом здравоохранения Хабаровского крайисполкома, я при посещении городской клинической больницы № 3 встретился там с профессором Сиротиным Борисом Залмановичем.  Клиника, которой он руководил, была на базе этой больницы, она позднее получила приставку «имени профессора Нечепаева С.К.»,  а потом вообще исчезла из городских справочников за ненадобностью, по мнению нынешних начальников здравоохранения.  Поздравляя меня с повышением в карьере, Сиротин сказал примерно следующее:
- Не знаю, каким вы будете чиновником, но что мы потеряли хорошего рентгенолога, знаю точно.