Письмо Т. А. Голиковой

Так получилось, что с ноября прошлого года Пете не давали пациенток для лечения.
Имею в виду перинатальный центр, где постоянно есть  нуждающиеся в нашем лечении беременные и не беременные - есть отделения гинекологии, есть отделение для ЭКО, есть дородовое отделение...
Но нет оплаты от государства за процедуры и учреждение экономит - не может себе позволить лечить всех нуждающихся - только тогда дают пациенток (имею в виду дородовое отделение), когда близко кранты для плода.
Объяснением от коллег было - нет мест в детской реанимации и беременных госпитализировать с малыми сроками не могут, работают по приему родов у женщин с доношенной беременностью.
Замечу - такую же картину Петя наблюдал  и в других городах России - есть перинатальный центр для лечения беременных с малыми сроками беременности и их деток, но реанимации детские забиты больными детьми - лежат месяцами.
Даже беглый  анализ историй показывал, что беременные женщины получали лечение в варианте "прокапали", таблеточки - а они-то большая туфта, не помогают отравленным людям.
Нужны методики детоксикации, чтобы выправить ситуацию.
Но нет оплаты за эти процедуры от государства - экономят по 30-40 тысяч рублей на каждой пациентке, а потом вкладывают деньги по 30-40 тысяч в сутки при лечении их глубоко больных и недоношенных детей.
Маразм, который виден невооруженным глазом всем.
Но все молчат, все всем  нравится...

В этих условиях Петя и писал свои миниатюры и называл непотребными словами оптимизаторов родовспоможения.
Но реакции не было и тогда Петя решился на обращение в Правительство к Т.А.Голиковой, которая публично обвинила В.И.Скворцову в глубокой некомпетентности.
По сути,  Т.А.Голикова также участвовала, но невольно, в развале здравоохранения - слабый контроль за подчиненными он был и есть.
А подчиненные от безнаказанности борзеют...

Сегодня я получил письмо из МЗ РФ - ответ на мое обращение.
Это хороший подарок на день рождения Пете - сегодня ему исполнилось ровно 73 года - в далеком 47 году прошлого века русская баба, молодуха и вдова в 38 лет Саша родила его на русской печке, недоношенного и потому потом много болевшего, но выросшего в плешивого красавца, приземистого мужичка с мохнатыми кулаками и хорошим - читателю понятно.
Показывать не будем, побережем для  врагов Отечества...
Привожу свое письмо...

Заместителю Председателя
Правительства Российской Федерации
Голиковой Татьяне Алексеевне
 (Краснопресненская набережная, 2, Москва, 103274)
от Ветрова Владимира Васильевича,
врача акушера-гинеколога-трансфузиолога,
доктора медицинских наук,
г.Санкт-Петербург, ул. Маяковского...

Глубокоуважаемая Татьяна Алексеевна!
       Некоторое время назад в стране широко обсуждалось Ваше мнение относительно «ужасно проведенной оптимизации первичного звена здравоохранения».
        Могу сообщить, что это «ужасно» касается и родовспоможения. Но по порядку.
        С 80-х годов прошлого века в акушерской практике стран бывшего СССР успешно разрабатывались и применялись методы детоксикационной, эфферентной терапии (ЭТ) в виде плазмафереза, гемосорбции, фотомодификации крови и др. Обосновывалось это тем, что при беременности, при образовании и развитии  системы мать-плацента-плод в этой системе накапливаются токсичные вещества, которые способствуют формированию различных осложнений с неблагоприятными  последствиями для матери и плода. В случаях исходных и/или приобретенных при беременности болезней систем естественной детоксикации (печень, почки, система крови и пр.) синдром интоксикации формируется быстрее, протекает опаснее. Обычные  лечебные меры при этом помогают мало, недостаточно эффективны.
     В многочисленных исследованиях отечественных ученых, в том числе диссертационного,  монографического плана, отражались комплексные лечебные свойства технологий детоксикации у больных беременных женщин (детоксикационный, противовоспалительный, иммуннокоррегирующий эффекты, разгрузка систем естественной детоксикации, уменьшение потребности в  лекарствах, улучшение функции плаценты и пр.) и подчеркивалась целесообразность (патогенетичность) их использования у беременных с различной патологией с целью пролонгирования беременности, улучшения исходов для матери и плода [монографии и методические рекомендации - Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. и др. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии., 2001; Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза, 2000; Чайка В.К., Демина Т.Н. Антифосфолипидный синдром, Донецк, 2004; Серов В.Н., Ветров В.В., Воинов В.А. Преэклампсия, 2011; Воинов В.А. Эфферентная терапия в акушерстве и неонатологии. 2013; Ветров В.В., Иванов Д.О., Сидоркевич С.В., Воинов В.А. Эфферентные и кровесберегающие технологии в перинатологии. Руководство для врачей, 2014 и др.].
     По данным литературы за рубежом в этом плане было и есть значительное отставание, специалисты сообщали лишь об отдельных клинических наблюдениях применения плазмафереза  у родильниц (HELLP-синдром с тяжелым поражением печени, антифосфолипидный синдром с полиорганными нарушениями и др.), а у беременных – при резус-конфликте.
     Несколько слов об этой патологии.
В России на сегодня плазмаферез при резус-конфликте так называемыми «ведущими специалистами» отвергается напрочь. Беременным рекомендуется лишь наблюдение, при развитии малокровия и умирания плода в утробе ему переливают донорскую кровь, в т.ч.  - повторно. При такой тактике по данным самих исполнителей технологии гарантированно погибает каждый пятый плод, выжившие дети обычно  глубоко недоношенные и больные, требуют массу затрат на лечение и выхаживание.
      Многие специалисты в мире, в том числе и отечественные, признают эту тактику глубоко порочной и рекомендуют с начала беременности проводить женщинам с изоиммунизацией плазмаферез с целью удаления основных патогенов (резус-антител и токсичных метаболитов) для предотвращения иммунного (внутриклеточного) и токсического (внутрисосудистого) разрушения (гемолиза) эритроцитов плода. Лишь после этого, на фоне этих профилактических мер, в особо тяжелых случаях резус-иммунизации у женщин, при  появлении показаний  внутриутробному плоду проводятся и переливания донорской крови [Ветров В.В., 2008; Сухих Г.Т. и др., 2012].
       С 2016 года такая тактика принята в США [Szczepiorkowski Z. M., Bandarenko N., Kim H.C., Linenberger M. L.  et al. Red cell alloimmunization in pregnancy / Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical  Practice –Evidence - Based  Approach from the  Apheresis Application Committee   of the American Society forApheresis (ASFA): The seventh special issue // Journal of Clinical apheresis. 2016. – Vol. 31. – P. 295.].  При этом подчеркивается, что при рациональном использовании аферезных технологий (связанных с удалением плазмы с патогенами) потребность в переливаниях донорской крови плоду снижается и даже сводится к нулю.
     В 2017 году нами выпущена в свет монография «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного», в которой на сравнительных материалах из 7 регионов России и г. Донецка (ДНР) мы показали опасности для женщин и потомства принятой в России тактики при отвержении плазмафереза.
    Тем не менее,  она, эта тактика, доминирует и сегодня, поскольку активно поддерживается главными специалистами по акушерству гг. Москвы, Санкт-Петербурга и лругих городов.  «По случайности» именно эти коллеги занимаются не безопасными для матери и плода внутриматочными  переливаниями чужой крови плоду с одновременным шельмованием безопасных технологий плазмафереза. Подчеркнем - государством по их прихоти гарантированно оплачивается гарантированная смерть каждого  пятого ребенка…
      Одновременно с переходом страны на новые правила регистрации недоношенных детей (с 22 недель, а не с 28 недель беременности, как ранее)  с 2012 года в России осуществлялось и масштабное строительство перинатальных центров (ПЦ).
      Тогда же руководящими документами МЗ РФ (приказ от 12.11. 2012 г. № 572н, ежегодные Постановления Правительства и приказы МЗ РФ по бесплатной высокотехнологичной помощи населению) предписывались не только организация в ПЦ кабинетов детоксикации для проведения вышеуказанных процедур плазмафереза и др., но и предусматривалась оплата их по квотам при проведении лечения беременным из групп риска по потерям детей.
     В ведущих родовспомогательных учреждениях гг. Москвы, Санкт-Петербурга и др. городов разворачивалась работа в этом направлении, но не на периферии: при анализе в 2012-2015 гг более чем 400 случаев перинатальной смертности (ПС) в семи регионах РФ ни в одном случае беременные методы ЭТ не получали  [Ветров В.В. и др., 2016]. При этом основные причины предотвратимой гибели детей  были связаны с патологией у матери (поздний токсикоз, заболевания почек, печени, инфекции), хорошо поддающейся лечению методами ЭТ.
      К сожалению, в национальном руководстве и в клинических протоколах по акушерству методы ЭТ из акушерской практики России «исчезли» [Савельева Г.М., Сухих Г.Т.,Серов В.Н., Радзинский В.Е. Акушерство. Национальное руководство, 2015; Адамян Л.В., Серов В.Н., Сухих Г.Т., Филиппов О.С. (ред.). Протокол репродукции. Клинические рекомендации, 2016].
    С 2017г. методы детоксикации были изъяты из списка высокотехнологичной бесплатной помощи больным беременным и на этом лечение женщин с помощью современных, эффективных и безопасных технологий ЭТ в стране практически прекратилось.
     Организаторами этой спецоперации, направленной против населения России и проведенной в два этапа (теоретический - издание Протоколов-Руководств; и практический - прекращение оплаты), выступили «оптимизаторы» из Минздрава России и их сторонники, которые  также представлены в качестве авторов упомянутых выше  нормативных документов, но пока – на втором плане. Видимо, заслуженные акушеры, ранее ратовавшие за широкое использование методов ЭТ, в этих работах использованы в роли «свадебных генералов».
     Отметим некоторые особенности работы ПЦ сегодня:
1. По данным отчетов, до 90% всех преждевременных родов в ПЦ  носят ятрогенный характер, то есть, наступают в результате действий врачей. Они вынуждены досрочно прерывать беременности у больных женщин, так как предписываемые Протоколами меры (назначение сернокислой магнезии и др.) не эффективны.
2. В СМИ периодически появляется информация про вынужденные подтасовки врачей для улучшения статистики с уменьшением сроков беременности при ее прерывании - ради отнесения этих случаев в разряд «поздних выкидышей». Чаще это совершается в отношении женщин, не состоявших на учете. Повторюсь, эти меры врачей вынужденные и-за отсутствия возможностей помогать полноценно больным женщинам - «хорошие» показатели работы спрашивают именно те, которые и организовали мало эффективные лечебные схемы.
3. Отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОАРИТН) детей в ПЦ переполнены глубоко недоношенными и больными детьми. При этом ПЦ на время прекращают прием больных беременных с угрозой очень ранних и ранних преждевременных родов и эти пациентки вынужденно госпитализируются в другие, не приспособленные для выхаживания недоношенных детей, учреждения. В это время сами ПЦ работают как обычные родильные дома - принимают роды у женщин с доношенными беременностями (их новорожденные дети в реанимационной помощи  не нуждаются). И так в авральном режиме все периодически  повторяется в варианте хорошо организованного  «порочного круга».
4. Из «сарафанного радио», из наших выступлений на научных форумах, из статей в  журналах специалисты на местах и сами женщины знают о лечебных возможностях методов ЭТ по оздоровлению системы мать-плацента-плод, по пролонгированию беременности при различной патологии. Так как такой помощи на местах нет, ко мне лично по телефону постоянно обращаются сами несчастные беременные и врачи (Воронеж, Ставрополь и др. регионы) - но чем мы можем им помочь?
        Подобные случаи мы постоянно наблюдаем в г. Санкт-Петербурге, в Ленинградской области, что свидетельствует о хорошо организованной системе не оказания рациональной и современной помощи таким женщинам (адреса, телефоны не получивших необходимую помощь беременных в нашем архиве есть).
     Мы располагаем многолетним опытом применения методов детоксикации у более чем 4500 беременных с различной патологией.
     В 1998-2010 гг в кабинете детоксикации в клиническом родильном доме № 10 в год в среднем получали лечение 340 беременных, оплата проводилась  по программе ОМС. Перинатальная смертность по учреждению за эти годы в среднем составила 6/1000, что было существенно ниже, чем в среднем по г. Санкт-Петербургу за эти же годы - 8,2/1000. Тогда в учреждении в разы были меньше, чем в городе, средние показатели  заболеваемости новорожденных детей, заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у родильниц, материнской смертности. В 2010 году успешно работавший кабинет ЭТ силами «ведущих» коллег-оптимизаторов был ликвидирован, несмотря на наше обращение за помощью к Губернатору города В.И.Матвиенко.
      Именно с той поры я веду дневниковые записи, в которых сообщаю о «подвигах» оптимизаторов  по созданию нарастающих  проблем в родовспоможении страны (см. «Владимир Ветров. Проза.ру»).
     В 2011-2015 гг. в кабинете детоксикации ПЦ при ФЦСКЭ им. Алмазова В.А. в среднем в год получали лечение 86 человек с тяжелой сочетанной акушерско-соматической патологией. Оплачивались процедуры по федеральным квотам. Погибали дети крайне редко, обычно после выписки пациенток с прогрессирующей беременностью, при последующей госпитализации их в другие стационары, где детоксикационные процедуры, к сожалению,  не проводились.
В 2017-2019 гг, в ПЦ СПбГПМУ из-за отсутствия государственной оплаты за процедуры нами было пролечено всего 73 беременных (24 человека в год) с угрозой очень ранних преждевременных родов на фоне тяжелой преэклампсии, синдрома задержки роста плода  с нарушениями гемодинамики в плаценте и др. патологии при среднем сроке начала лечения в 24,2 недели. Больные поступали в стационар в очень запущенном состоянии, но мы во всех случаях продлевали беременности на 2-15 недель. Потери детей в перинатальном и в позднем неонатальном периодах (8-28 дней жизни) суммарно были лишь в 6 из 88 случаев (6,8%; 12 двоен, 1 тройня) и только при экстремально низкой массе тела (700-800 гр.) при рождении. Все 73 женщины до поступления  в наш ПЦ либо неделями-месяцами лечились в других стационарах по общепринятым стандартам, либо им вообще отказывали в стационарной помощи из-за «неперспективности» лечения.
При копеечных затратах с помощью детоксикационных технологий в 93,2% случаях, при хорошо организованных  оптимизаторами «безнадежных ситуациях», дети в нашем учреждении  выжили не в роли инвалидов, а успешно растут и развиваются - фотогалерею их  можем предоставить для обозрения…
Таким образом, за последние 20 лет из-за снижения финансирования объемы работ по использованию методов ЭТ в учреждениях родовспоможении сокращались, а гибель детей при проведении детоксикационных мер беременным с тяжелой акушерско-соматической патологией на всех этапах работы была в разы меньше, чем бывает при «традиционном» лечении, по протоколам.
С помощью методов детоксикации при раннем их назначении можно «отодвигать» сроки родоразрешения женщин при угрозе очень ранних и ранних преждевременных родов с созданием возможностей дозревания  плодов в естественных условиях под сердцем у матери. Дети родившиеся от матерей, получивших курс детоксикации, обычно не требуют «героических усилий» со стороны неонатологов-реаниматолов, не задерживаются в ОАРИТН. Не здесь ли решение проблемы рационального оборота коек в ОАРИТН?
Эти факты показывают не обычайные возможности обсуждаемых методик в улучшении демографических показателей в стране.
При мизерных затратах.
     Отмечу, что страна в целом при переходе на новые правила регистрации недоношенных детей в 2012 году была готова к организации профилактики рождения детей с экстремально низкой и низкой массой тела. Но, повторюсь, из-за отвергающих отечественные научно-практические разработки  невежественных в данном конкретном вопросе оптимизаторов родовспоможения эта работа застопорилась и на сегодня имеется высокая заболеваемость и смертность  этих детей при непомерных расходах на лечение и выхаживание выживших.
      В целом ситуация в этом  плане в стране не просто «ужасная» - катастрофическая…
     Положение дел можно и нужно исправить выполнением приказа МЗ РФ от 2012 г №  572н с организацией в крупных учреждениях родовспоможения кабинетов детоксикации.
    Для этого в стране все есть:
-деньги (так уверяют в СМИ):
 -предписывающий организацию данной работы приказ МЗ РФ (см. выше);
-надежная, дешевая отечественная аппаратура и расходные материалы;
-разработанная необходимая методическая литература;
-разработанные безопасные, доступные любому учреждению высокоэффективные методики детоксикации;
-подготовленные, высоко квалифицированные специалисты по эфферентной терапии.               
     Отмечу, что эти положения касаются и больных новорожденных детей - есть и аппаратура, и расходные материалы, и разработанные в нашем учреждении более 20 лет назад безопасные шприцевые мембранные технологии [Воинов В.А., Цибулькин Э.К., Поляков С.З. и др. Методы эфферентной терапии и детоксикации у новорождённых и детей  раннего возраста. Метод. рекомендаци МЗ СССР № 95/251. – СПб.,1996].
      Иными словами, организация кабинетов детоксикации в ПЦ будет способствовать улучшению показателей перинатальной, младенческой и, обязательно, материнской смертности.
     В условиях тяжелой демографической ситуации в стране считаю глубоко ошибочной «экономно-неразумную» позицию Минздрава РФ по данной проблеме с не оказанием гарантированной Конституцией страны современной бесплатной и безопасной помощи больным беременным.
     Обращаться к оптимизаторам, у которых глаза застланы успехами, смысла нет. Поэтому обращаюсь к Вам, Татьяна Алексеевна, с расчетом на понимание системности «оптимизаторской» работы в здравоохранении и с надеждой на помощь несчастным женщинам и их потомству.
     Поздравляю Вас с наступающим Новым Годом, желаю здоровья и успешной работы на благо  России.

С глубоким уважением                В.Ветров
31 декабря 2019 г.

Письмо кончено.
Ответ получен на обращение в похожем объеме и потому мы приведем его в следующей миниатюре...

"Правда-матка всем нужна,
Когда  воздух вспучен,
Жаль, не лезут "на рожна",
Людям - не до кручи...".

Пете опять  было надо больше всех.
После письма Т.А.Г. ситуация  для него осложнилась совсем - отвернулись даже самые преданные и порядочные люди.
Вот что паралдизующий волю, смердящий страх делает...