Занятие по аллергии

 ***  Рассказ из сборника С.Е.Золотухин «Что было то было…»
Документальные истории из жизни врача.  ***

Когда-то давно, когда я работал ассистентом на кафедре патологической физиологии, мне доцент А.Т. Денисов говорил: «Как было  бы хорошо работать в мединституте, если бы не студенты». Это был его юмор, и я его понимал. Но кто б меня тогда мог понять? В 1987 году я был самым молодым преподавателем на кафедре. И поэтому был одним из первых тысячников в институте, т.е. имел годовую педагогическую нагрузку в 1000 часов. И еще замещал всех болевших коллег. Но самое главное, я с утра до вечера  проводил эксперименты по темам НИР кафедры. Они выполнялись и во время педпроцесса. Конечно, мне помогали в этом лаборанты, но крутился я как юла. Сейчас я сожалею, что не получалось всецело отдаваться педпроцессу, но я тогда иначе не мог…

Занятия со студентами в каждой группе длились либо два часа (на стоматологическом факультете), либо три (у санитаров, педиатров и лечебников). Для того чтобы успеть выполнить научные опыты мне приходилось начинать занятия со студентами по-особенному: задавать им сложные вопросы, на которые они не могли ответить, сердиться и говорить, что они не готовы, давать им время на подготовку, и выходить. Пока они читали конспекты лекций или учебник я занимался своими исследованиями. Потом приходил, всех быстро опрашивал,  (требовалось всех опрашивать), ставил оценки. Последний час был экспериментальным. Я показывал, что требовалось по теме занятий, снова уходил, снова занимался своей работой, приходил, проверял, подписывал студенческие лабораторные протоколы.  И так все повторялось еще два-три раза в сутки, но в других группах.

После окончания суматошной для меня педагогической работы в мединституте прошло уже три десятилетия. Я потом занимался лечебной и научной работой, сумел насытиться разными медицинскими проблемами. И, конечно, многому научился. Однако перед теми студентами, у которых я преподавал, я испытываю вину, что не передал им необходимых знаний.

Теперь я решил вернуться в прошлое. Решил написать, как бы я сейчас провел занятие со студентами по аллергии. Почему по аллергии? Потому что с аллергией всегда сталкиваются врачи, в прошлом мои студенты, да и  многих больных с аллергией я лечил и вылечивал.

Я уже в прошлом…
Я захожу в учебный класс, здороваюсь со студентами, спрашиваю у старосты группы об отсутствующих и начинаю разговор по теме.

- Тема сегодняшнего занятия «Аллергия», - говорю я. – Начнем с определения. Понятно, что аллергия – это извращенная реакция организма на антигены в основном белковой природы, именуемые аллергенами. Давайте продолжим определение. Пусть каждый из вас дополнит это определение, даст свою особенную характеристику этого патологического процесса.  И, пожалуйста, по максимуму включайте свое воображение и ассоциации. Желающие отвечать поднимите руки.

- Это патологический процесс, который происходит в любом возрасте при участии иммунной системы. Если иммунная система не участвует, то это псевдоаллергия, - ответила одна студентка.

- Это чрезмерная иммунная реакция на относительно безвредные антигены, синоним аллергии - атопия, - добавил ее сосед.

- Аллергия, по себе знаю, это то, что не излечивается, хотя симптомы ее снять с помощью лекарств можно, - продолжил следующий студент.

Смех в учебной комнате.

- При аллергии кроме иммунного механизма имеет значение и психический фактор. Он способен извращать работу иммунной системы. У аллергиков известны реакции даже на фотографию объекта, вызывающего аллергию, или упоминание об аллергене в разговоре, - снова ответила первая студентка.

- Не совсем так, в ваших примерах указываются случаи, когда сочетается аллергия и псевдоаллергия, - поправил я отвечавшую студентку.
Занятие началось хорошо, я был этому рад, но надо было и дальше поддерживать активность группы. А чтобы выполнить это условие надо студентам задавать вопросы из области, в которой нет готовых ответов, где для ответа требуется элемент творчества. Группа сильная, думаю, они справятся и всем будет интересно.

- Давайте сначала определимся, какую роль играет  иммунная система в формировании аллергии. Каков иммунный механизм аллергии? – уточняю я.
- Иммунная система способна по антигенам распознать любой генетически чужеродный микроорганизм (или любой объект в виде белковой молекулы) и его уничтожить. Для распознавания и уничтожения этого микроорганизма нужны Т-лимфоциты, В- лимфоциты и макрофаги. Иногда между распознаванием и уничтожением чужеродного объекта проходит много времени. Среди Т-лимфоцитов имеются Th1- и Th2-хелперы. Первые стимулируют, а вторые ингибируют функцию макрофагов и продукцию антител В- лимфоцитами. Для уничтожения чужеродного объекта требуется сбалансированная работа всех звеньев иммунной системы – и клеточной и гуморальной (синтез интерлейкинов и антител). После уничтожения чужеродного объекта макрофагами и (или) антителами активность Th2-хелперов подавляет производство В-лимфоцитами антител (это производство становится уже не нужным). Так работает иммунная система в норме. Если не прекращается поток антигенов, то происходит постоянная наработка клеток и антител, готовых реагировать с антигеном, который и вызывает этот процесс. На каком-то этапе включаются  Th2-хелперы. Они способны некоторое время сдерживать и перестраивать иммунный ответ на данные антигены. Этап иммунной реакции, на котором происходит извращение работы иммунной системы,  называется сенсибилизацией. По его окончании формируются специфические аллергические антитела – IgE, они накапливаются в организме и в последующем способны запускать выделение тучными клетками гистамина.

- Хороший ответ, - прерываю я речь отвечавшего студента, - садитесь. Вы рассказали о патохимической стадии аллергии, за ней идет патофизиологическая. Кто продолжит дальше и расскажет об участии гистамина в механизме аллергической реакции? Пожалуйста.

- Кроме гистамина имеются и другие медиаторы аллергии. Их выделяют эозинофилы, Т-лимфоциты…

- Безусловно. Вот бронхи. Что происходит с ними? – пробую я скорректировать ответ студентки.

- Гистамин запускает и усиливает воспалительный процесс. Он приводит к гиперреактивности бронхов. На гистамин возникает спазм гладких мышц, отек слизистой, из-за гиперсекреции слизи формируются слизистые пробки. Со временем, при длительном течении заболевания – стенки бронхов слерозируются. Перечисленные патологические реакции лежат в основе развития бронхиальной астмы. У больных затрудняется выдох…

- Спасибо. Какие еще реакции вызывает гистамин? – продолжаю я опрос.

- Крапивница, круглогодичный ринит, анафилактический шок, отек Квинке, нарушение функции желудочно-кишечного тракта…

- Вы все правильно отвечаете. Присаживайтесь. Но мы пропустили рассмотрение вопроса, с которого обычно надо начинать разбирать аллергию. Мы упомянули, что аллергия развивается в основном на белковые молекулы. А откуда берутся в организме эти самые молекулы? Может быть, их кто-то продуцирует специально?

- При нарушении состава микрофлоры кишечника или легких формируется соответственно синдром «дырявого кишечника» или «дырявого легкого». В результате этого нарушается проницаемость слизистых оболочек органов, нарушается их естественный защитный барьер. В случае синдрома «дырявого кишечника» в кровоток начинают поступать продукты не полного кишечного переваривания, а также микробные токсины или продукты  обмена микробов. Если в кишечнике находятся паразиты – одноклеточные (амебы, лямблии, цисты токсоплазм) или гельминты, то они сами могут нарушать проницаемость барьеров, а их токсины и продукты обмена будут дополнительно травмировать слизистые оболочки и тоже проникать в кровь.

- Вы правильно говорите. Аллергия может быть на продукты питания, это так называемая пищевая аллергия, на микробы – инфекционная, на паразитов – паразитарная.

Говоря о пищевой аллергии, заслуживает упоминания аллергия на белок, содержащийся в пшенице, ржи, овсе и ячмене. Белок называется глютеном. Болезнь – целиакия. Она проявляется с раннего детского возраста головной болью, газообразованием, нервными расстройствами. В настоящее время лаборатории больниц и центры диагностики располагают соответствующими реактивами для быстрого определения глютена. Устранение глютена из употребляемых продуктов питания нормализует состояние детей.

Несколько слов о паразитарной аллергии. У некоторых больных наблюдается повышенная чувствительность на слюну и/или шерсть домашних животных – собак и  кошек. И знаете почему? Потому, что у людей с такой реакцией в кишечнике или тканях могут обитать токсокары, такие, как вы помните, гельминты. Если токсокары кошачьи (так называется их вид), реакция у больных будет на кошачью слюну и/или шерсть. А если заражение произошло собачьими токсокарами, то соответственно, аллергия будет на собачью слюну и/или шерсть. Токсокары в тканях организма могут десятилетиями находиться в замурованном состоянии, не переставая при этом служить антигенной мишенью для иммунных клеток.

- Итак, теперь нам всем понятно, как возникает аллергия, и как она проявляется. Но кто расскажет о псевдоаллергии? Чем она отличается от аллергии?

- Как уже раньше говорилось, псевдоаллергия – это такой патологический процесс, который протекает без участия иммунной системы, - так начинает свой ответ новый студент. -  Без участия – это означает, что существует такой механизм, когда на клетки, продуцирующие гистамин, будут действовать прямо такие факторы, кроме  IgE, которые будут способствовать его повышенному образованию и выделению, или препятствовать его ферментативному разрушению. Кроме гистаминового механизма псевдоаллергии существует механизм прямой активации комплемента, а также механизм нарушения метаболизма арахидоновой кислоты.

- Правильно, - прерываю я ответ студента. – Кто приведет примеры, иллюстрирующие работу механизмов псевдоаллергии?

- На функцию тучных клеток влияет через терморецепторы температурный фактор (возникает так называемая холодовая аллергия), прямо действуют ионизирующее излучение, ультрафиолет, щелочи, кислоты, моющие средства (возникает контактный дерматит), некоторые лекарственные средства (в том числе содержащие бром и пчелиный яд).

Некоторые пищевые продукты содержат вещества, которые называются либераторами гистамина. Они находятся: в рыбе, землянике, клубнике, шоколаде. Но на эти же продукты может быть и аллергия. Гистамин в избытке может содержаться в консервированных продуктах: в рыбе, вяленом мясе, в ферментированных сырах, сосисках, в квашеной капусте, в винах, в маринадах.

Комплемент могут активировать вещества, которые называются активаторами комплемента (из них чаще всего гамма-глобулин). Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты приводит к бронхоспазмам, к гиперсекреции слизи и проявляется непереносимостью аспирина (аспириновая астма).

- Отлично, присаживайтесь, - говорю я, когда студентка закончила последнюю фразу.  –  Псевдоаллергия может быть не менее опасной, чем аллергия. Она может быть локальной, а может быть и системной, вплоть до шока, который называется не анафилактическим, а анафилактоидным. По одной клинической картине вы не сможете отличить псевдоаллергию от аллергии. Но лабораторно отличить ее можно - при псевдоаллергии нет анител (IgE).

- Теперь, когда мы в общих чертах рассмотрели механизмы аллергии и псевдоаллергии, давайте подумаем, как нужно лечить человека с клиническими проявлениями аллергии? Вот в острых случаях, что вы будете делать?

-  В острых случаях первоначально надо заблокировать синтез и выделение гистамина и других медиаторов аллергии. Для этого вводят подкожно или внутривенно адреналин. Адреналин быстро действует на все звенья анафилаксии. Потом надо ввести в организм антигистаминные средства. При бронхиальной астме необходимо снять отек слизистой бронхов, спазм гладкомышечных клеток и гиперсекрецию слизи. Принимают помимо перечисленного – бронхолитики. Воспаление слизистой оболочки бронхов и эндотелия сосудов снимают с помощью глюкокортикоидных гормонов. При развившемся анафилактическом шоке  устраняют его симптомы, поддерживают гемодинамику, ликвидируют последствия гипоксии.

- Ну, а как лечат аллергию в иных случаях? – снова спрашиваю я у студентов.

- Определяют, на какое вещество возникает аллергия, и пытаются устранить влияние аллергена. Для этого используют элиминационные мероприятия – гипоаллергический быт, гипоаллергенную диету. При необходимости вводят таблетированные формы блокаторов гистамина, топические стероиды в виде спреев и мазей. Из современных методов лечения аллергии – выполняют больным плазмаферез, аллерген-специфическую иммунотерапию. Последняя методика заключается в титрованном введении аллергена в увеличивающихся дозах до полного исчезновения реакции. Лечение по этой методике длительное. Методика эффективна при атопическом дерматите, риноконъюнктивите, бронхиальной астме.

Еще есть методика аутолимфоцитотерапии. У больного берут кровь, выделяют лимфоциты, очищают их и снова вводят подкожно или через слизистую носа. Считают, что она эффективна при любой крапивнице и холодовой аллергии.

- Все, что вы перечислили, действительно, работает и блокирует аллергию. Указанные вами препараты как бы держат аллергию в узде. Но при этом их действие все же временное. Зачем мы рассматривали причины появления аллергенов в крови? Может быть, - спрашиваю я, - вы еще укажите на другие методы избавления от аллергии?

- Да, конечно, есть и другие методы. Инфекционные формы аллергии нуждаются в санации очагов инфекции. В клинике применяют антибиотикотерапию или  специфические фаги. Если аллергия вызвана грибками – проводят противогрибковую терапию. Если аллергию вызывают паразиты – нужна соответствующая противопаразитарная терапия. Особенного лечения потребует ликвидация кишечного дисбиоза – уничтожение некоторых микробов, которые проникают из толстой кишки в тонкую, а также введения про- и пребиотиков. Из пробиотиков в капсулах вводят лактобациллы и бифидобактерии. Лактобациллы и бифидобактерии, кстати, способны разлагать гистамин. Из пребиотиков вводят клетчатку. Без нее нужные микроорганизмы в кишечнике не приживаются. Полезная микрофлора подавляет патогенных и условно патогенных бактерий и тем самым устраняет синдром «дырявых» органов.
- Вы все правильно сказали. Можно добавить, что у детей чаще всего аллергию вызывает золотистый стафилококк и клостридии, локализующиеся в кишечнике. Позже – стрептококки. У астматиков в легочной ткани повышен уровень протобактерий, понижен – бактероидов.

 Но есть еще методы лечения аллергии, которые целесообразно использовать в комплексной терапии больных. Помните, мы говорили о Th2-хелперах, которые подавляют чрезмерную выраженность иммунных реакций? Так вот эти реакции они подавляют путем синтеза цитокинов – интерлейкина-2 и интерферонов. Поэтому введение этих цитокинов в форме готовых препаратов, или препаратов-индукторов, окажет действенное влияние на подавление аллергии.

Ну и, конечно, нельзя забывать о нормальном состоянии функции печени. Именно в печени имеются ферменты, разрушающие гистамин. Если гистамин не разрушать или разрушать частично, что бывает при гепатитах, гистамин будет накапливаться и принимать участие в реакциях псевдоаллергии или аллергии. Поэтому при аллергии и псевдоаллергии целесообразно назначать гепатопротекторы (препараты из расторопши – карсил, а также лецитин, эссенциале).

Тема, - думаю я, - вроде исчерпана. Теперь важно правильно закончить занятие, закончить, чтобы информация о патогенезе аллергии у студентов навсегда сохранилась в памяти.

- Мы рассмотрели основные механизмы аллергии, упомянули о средствах и способах ее лечения, - я продолжаю разговор. – Давайте подведем черту, повторим, что надо делать, чтобы излечить больного?  Понятно, что больного с астматическим статусом или анафилактическим шоком надо сначала спасти, и для спасения нужны реанимационные методы лечения. Не об этом сейчас разговор. Рассмотрим случай, когда больной находится в компенсированном состоянии. Некоторые врачи это состояние только поддерживают. Но мы с этого начнем. Что делать дальше?  Кто желает ответить?

- Надо выявить источник, из которого в организм поступают аллергены, и по возможности устранить или снизить концентрацию аллергенов.

- Правильно. – Дальше я решаю сам продолжить отвечать на собственный вопрос. – Действительно, в организме не должно быть никакого   источника аллергенов и самих аллергенов. Для лечения применяют  соответствующие этиотропные препараты и элиминационные мероприятия. Потом надо усилить механизмы инактивации гистамина, а также нарушить ассоциативные связи межу самим аллергеном и предметами или условиями, при которых появлялась эта реакция. Если не нарушить ассоциации, то на чисто психической основе будет возможен рецидив. К примеру, он может наступить, когда пациент захочет проверить «качество лечения» и придет в гости к человеку, в комнате которого у него когда-то впервые появились приступы удушья.

Смех в учебной комнате.

- Но такая реакция будет, если нетерпеливый пациент начнет проверять «качество лечения» сразу после лечения, а не через несколько лет.

Занятие окончено.

Теперь я в настоящем…

Не знаю, как кому, но мне стало легче. Вероятно, я подавил свой комплекс вины.