Моя еще не перевернутая страница

 ***  Рассказ из сборника С.Е.Золотухин «Что было то было…»
Документальные истории из жизни врача.  ***


Началу врачебной деятельности, как показывает практика, всегда сопутствуют определенные трудности. У кого-то они возникают в форме недостаточности материальных средств, необходимых для содержания семьи, у кого-то - в виде отсутствия достаточного профессионального опыта и его экстренной наработки путем  метода проб и ошибок. У большинства выпускников мединститута в этот период личная жизнь и профессиональная деятельность, даже когда ее благоприятному началу способствуют нужные связи и финансовые возможности родителей или успешный брак, гладкими не бывают. Хотя замечу, случаются и исключения…

Мои родители жили на учительскую зарплату и связей в медицинских кругах не имели. Для них большим облегчением стало, когда я на шестом курсе женился, ибо из этого события следовало, что я становился полностью самостоятельным, а значит и материально обеспеченным и не нуждавшимся в их помощи. Брак дал мне семейное благополучие и вполне удовлетворительный быт. Но я вряд ли понимал тогда, насколько долго может длиться безоблачная семейная жизнь, если ее не подпитывать достойным заработком.  Подрабатывать на скорой помощи или в больнице мне мешал статус младшего научного сотрудника, так как администрация мединститута этой категории специалистов совместительство запрещала. Форсировать же события, в цепи которых находилась защита диссертации, научная карьера и повышение в связи с этим зарплаты, я тоже не мог, поскольку не все зависело от меня. Хотя с моей стороны я делал, что мог.

В рамках научной тематики ЦНИЛа, места моего распределения на научную работу, а также кафедры патологической физиологии, с которой у меня не прерывались  научные связи, я числился исполнителем многих тем НИР. Мне ничего другого не оставалось, как только учиться всему, чему можно было научиться в вузе после его окончания, нарабатывать опыт в научных исследованиях и надеяться, что когда-нибудь он  будет востребован.  Поэтому, не считая рабочего времени, подчас в ущерб семье я старался покорять новые вершины науки и по ходу исследовательского процесса привносил в нее что-то свое.  Следствием такого творческого подхода явилось  получение десятка удостоверений на рационализаторские предложения и нескольких авторских свидетельств. 

В 1984 году я окончил философское отделение университета марксизма-ленинизма, стал изобретателем СССР, лауреатом разных союзных конкурсов молодых ученых. 

Пытаясь не отстать от времени я серьезно изучал отдельные разделы высшей математики, а также статистический анализ. Для применения современных математических расчетов пришлось овладеть программированием на калькуляторах «Электроника В3-21», «В3-34» и «МК-61» (электронно-вычислительных машин в медицине тогда не было). С помощью такой нехитрой техники я научился строить сложные регрессионные уравнения, разбивая весь аналитический процесс на этапы, предусматривающие возможность выбора для каждого переменного значения формы зависимости с последующим  наращиванием числа переменных в уравнении. Все это открывало перспективу разработки методов прогнозирования в реаниматологии, хирургии и травматологии. А уже  прогностическая оценка исходов, развития опасных осложнений  и эффективности лечебных мероприятий позволяла оптимизировать комплексную терапию больных и пострадавших. Именно в таком направлении тогда шли разработки ведущих медицинских учреждений Союза, создававших шкалы количественной оценки (шокогенности) травмы в баллах, методы прогнозирования исхода и длительности течения травматического шока. Свою лепту в общее дело, шифруемое Минздравом как «травмы мирного и военного времени», вносила кафедра патологической физиологии Донецкого медицинского института, руководимая моим шефом профессором В.Н. Ельским.

Чтобы нагляднее представить способ решения многих проблем экстремальной медицины с помощью прогнозирования, нужно в первую очередь вспомнить о методе Вальда.

 Математик Абрахам Вальд в годы Второй мировой войны на материале сбитых и уцелевших американских самолетов разработал очень важный для медицины (и не только для медицины) метод оценки значимости признака в баллах. Вот как описывает Евгений Аксенов подход ученого к проблеме.

«Вальд изучал расположение пробоин, полученных американскими бомбардировщиками во время выполнения боевых заданий. Чаще всего вражеским огнем были поражены крылья, стабилизаторы и фюзеляж, меньше всего пробоин приходилось на кабину пилота, двигатели и топливную систему. Казалось бы, укреплять нужно именно те места, которые получили больше всего повреждений, однако исследователь решил иначе. Он грамотно предположил, что если самолет смог вернуться с такими повреждениями на базу, то это говорило о том, что полученные повреждения не являлись критическими, и укреплять нужно как раз другие части корпуса, которые остались целыми. Этот вывод подтвердился после окончания войны, когда из лесов и болот стали поднимать подбитые самолеты. Оказалось, что у них были повреждены именно те места, о которых говорил Вальд - двигатели, топливная система и кабина пилота. С такими повреждениями самолет лететь не мог - либо погибал пилот, либо вытекало всё топливо, либо клинило двигатель, однако обо всем этом не знали и не могли знать люди на базе, поскольку самолет до нее просто не долетал». Полученный опыт Вальд использовал при разработке математического метода учета и оценки изучаемых  явлений.

Суть метода применительно к медицине заключалась в следующем. Сначала исследователь должен был определить частоту признака (симптома) при одном альтернативном исходе конкретного патологического процесса (заболел – не заболел, или выжил – умер, или прооперировали – не прооперировали и т.п.). Потом надо было вычислить его частоту при другом исходе. На следующем этапе - рассчитать такие же частоты при отсутствии признака. Дальше осуществить преобразования, чтобы сумма всех частот была равна 100%. В итоге должна получиться четырехпольная таблица. Величина признака в баллах определялась путем нахождения отношения между частотами признака при разных исходах. Это отношение надо было выразить в логарифмической шкале с умножением результата на «10». Получались два коэффициента: К1 = 10 lg (Р1/Р2) и К2 = 10 lg (Р3/Р4). Коэффициенты К1 и К2 в зависимости от величины отношения частот могли быть либо положительными, либо  отрицательными. Знак «+» - указывал на один исход, знак «-» - на другой.

Метод прогнозирования получался, если по методу Вальда  оценивали много признаков и строили таблицу с перечнем признаков и их балльной оценкой. Для прогнозирования соответствующего явления (например, исхода) у конкретного человека признаки его состояния требовалось сопоставить с табличными значениями, а потом суммировать баллы всех коэффициентов. Если суммарная оценка признаков оказывалась больше или равна +20, то делалось заключение о 95%-й вероятности одного явления (исхода), а если она была меньше -20, то с такой же вероятностью заключали об альтернативном явлении (исходе).

В свое время, используя корреляционно-регрессионный анализ для прогнозирования длительности шока и метод Вальда для оценки эффективности ряда противошоковых мероприятий по принципу, когда реальный исход был  лучше или хуже прогноза, я разработал первую систему, в которой в прогнозе учитывался фактор эффективности терапии. Расчет этого фактора осуществлялся суммированием баллов основных лечебных мероприятий – выполненных или не выполненных, помещенных в специальной таблице. Мероприятия включали в себя все основные способы лечения пострадавших, применяемые на догоспитальном этапе и в реанимации стационара (в том числе инфузионную терапию - объем и состав инфузий и фармакокоррекцию). Сумма баллов выполненных (или не выполненных) мероприятий влияла на прогноз и он при определенной ее величине менялся. Для быстроты математических расчетов по прогностическим уравнениям и таблицам было разработано устройство -  планиметр, который заменял громоздкую электронно- вычислительную технику того времени.

Хотелось бы добавить, что все формулы, на которых строился  прогноз, и балльная оценка отдельных видов медицинской помощи давались нелегко. Для их построения  приходилось много работать в архивах различных больниц города и производить копирование данных, встречаться с консультантами и непосредственно оказывать медицинскую помощь на догоспитальном и госпитальном этапах. Разумеется, дежурства на скорой помощи  и в клинике проходили только на голом энтузиазме и нередко в воскресные дни. В работе с архивными данными мне  существенную помощь оказывали сотрудники кафедры и мои студенты-кружковцы.

Но вернемся в 1984 год. Редколегия журнала «Патологическая физиология и экспериментальная терапия» заказала профессору В.Н. Ельскому к 175 – летию Н.И. Пирогова статью «Значение трудов Н.И. Пирогова для современного понимания патогенеза травматического шока». Ельский предложил сотруднику военной кафедры полковнику медицинской службы доценту А.А. Шпарковскому подготовить материал, касающийся трудов Н.И. Пирогова, а мне – о патогенезе травматического шока.  Работая со Шпарковским над статьей, и особенно над вопросом медицинской сортировки раненых, основы которой были заложены Н.И. Пироговым, мы создали большой задел для нашей последующей совместной работы. Александр Александрович по праву считался одним из лучших методистов медицинского института и научил меня правильному написанию и оформлению методических рекомендаций и учебных пособий. Наше с ним сотрудничество позволило за два года издать пять методрекомендаций, в том числе одну по прогностической медицинской сортировке и одну по стандартам медицинской помощи при травмах на догоспитальном этапе. Что касается юбилейной статьи, то она вскоре была написана и издана в 1985 году. Кстати, Ельский и Шпарковский от гонорара за статью отказались, оставив его мне, тогда уже аспиранту кафедры патологической физиологии. 

В 1984 году произошло еще одно знаковое для меня событие. В феврале под Москвой проходили занятия во Всесоюзной школе молодого патофизиолога. Это была 1-я школа. Инициатива ее организации исходила от НИИ общей патологии и патологической физиологии (директор член-корр. АМН СССР проф. Г.Н. Крыжановский). Я оказался в числе учеников. Лекции  читали лучшие профессора Союза. Там я познакомился и общался с проф. С.А. Селезневым (Ленинградский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе), автором концепции «травматическая болезнь», с академиком АМН СССР В.А. Неговским (НИИ общей реаниматологии АМН СССР), между прочим предложившим термин «реаниматология» и создавшим эту науку.

В школе и занятия, и досуг были организованы на высшем уровне, все запомнилось на многие годы. Со многими учениками завязалась крепкая дружба.

Благодаря научным связям моего шефа через год я смог побывать в командировке в Ленинграде у профессора С.А. Селезнева, а через два года в Москве у академика В.А. Неговского. В последующем  мне еще не раз приходилось приезжать в Ленинградский НИИ скорой помощи и в НИИ общей реаниматологии АМН СССР. Там я апробировал на больных различные свои устройства (планиметры для прогнозирования шока, отдельных стадий травматической болезни, оценки эффективности терапии и гемодиализаторы на жидких динамических мембранах).

В 1985 году доцент А.А. Шпарковский познакомил меня с профессором В.А. Бабошей, который за год до этого стал заведовать кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой  хирургии Донецкого медицинского института. Валентин Александрович занимался внедрением в лечебную практику новых прогрессивных технологий. Его особенно интересовали вопросы прогнозирования доминирующих повреждений в составе сочетанной травмы, оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств при тяжелой механической травме опорно-двигательного аппарата, эффективное лечение шока и сочетанной черепно-мозговой травмы. Заданий в рамках сформулированных задач было много. Я работал в архиве, но мы часто встречались и обсуждали полученные результаты. Для меня это было, наверное, самое продуктивное время. Совместно были разработаны новые методы оценки тяжести черепно-мозговой травмы, прогнозирования продолжительности шока и раннего (постшокового) периодов травматической болезни. Созданы нормативы инфузионно-трансфузионной терапии, времени выполнения операций. В имевшуюся классификацию травматической болезни добавлены клинические формы. Начата работа по прогнозированию доминирующей травмы, но она была прервана досрочной защитой моей кандидатской диссертации в 1986 году.

Доцент А.А. Шпарковский для разработки экспресс-методов диагностики и прогноза механической травмы для медицинской сортировки в условиях военного времени дал мне в помощь подполковника медицинской службы К.Е. Заплаткина, недавно переведенного из Афганистана.  По данной проблеме Константин Егорович стал выполнять кандидатскую диссертацию. Профессор Бабоша согласился быть у него научным руководителем.

Для прогнозирования исходов ряда состояний у пострадавших (таких как благоприятный исход без осложнений, благоприятный исход с осложнениями, неблагоприятный исход в срок после трех суток, неблагоприятный исход в срок до трех суток) в раннем периоде травматической болезни была разработана новая математическая система со своим набором показателей тяжести патологического процесса и эффективности терапии. Для облегчения расчетов по всем прогностическим формулам был предложен другой вариант планиметра. Нами было написано около десятка журнальных статей. К сожалению, тогда большинство из публикуемых материалов издавалось под грифом «для служебного пользования» и были недоступны большинству врачей. К.Е. Заплаткиным был изготовлен из пластика макет нового образца планиметра, который нам разрешили экспонировать на выставке ВДНХ СССР. Там он был отмечен серебряной медалью.

В конце января 1987 г в Харьковском НИИ ТО им. М.И. Ситенко К.Е. Заплаткин успешно защитил кандидатскую диссертацию. В гостинице «Харьков» мы вместе отмечали его успешную защиту, и … пятидесятилетие Валентина Александровича. Подчеркну, несмотря на то, что 25 января являлось для него круглой датой, он счел необходимым приехать в Харьков  и быть вместе с диссертантом.  Согласитесь, это дорогого стоит.

Прогностическая система, построенная на основании учета факторов оценки тяжести патологического процесса и эффективности терапии, не давала сбоя на всех этапах экспертной проверки, проводимой на базе ведущих медицинских учреждений страны - Ленинградского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и  Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

В ноябре страна праздновала семидесятилетие Великой Октябрьской социалистической революции. Новый министр здравоохранения СССР Евгений Чазов объявил ряду   сотрудников нашего института, и в том числе мне, благодарность с выделением денежной премии.

В мединституте в это же время из числа перспективных молодых ученых была создана аналитическая группа, целью которой являлась помощь диссертантам в выполнении планируемых диссертаций. Я был ее членом, и мне нравилось в ней   работать.  Сама работа дисциплинировала, учила концентрироваться на главном и заставляла много читать разной медицинской литературы. И к тому же я видел конкретный результат такой помощи. Отдельно мне В.Н. Ельский доверял дорабатывать диссертации соискателей, которые обращались к нему за консультациями и научным руководством. Этим я зарабатывал себе авторитет, но не средства к существованию, в которых нуждалась семья.

А отношения в семье, несмотря на успехи на научной ниве только ухудшались. У меня появилась неудовлетворенность от преподавательской деятельности, особенно в связи с большой педагогической нагрузкой, перевалившей за тысячу часов в год. Некоторые кафедральные работники считали, что на то и дается молодость человеку, чтобы преодолевать трудности.   А меня все чаще посещали мысли об отдельной научной либо клинической работе, и я ждал лишь повода, чтобы уйти в «свободное плавание».

Тем временем интерес к математическому моделированию патологических процессов в научной среде возрос и позволил  поставить перед местными органами власти вопрос о создании в Донецке филиала НИИ общей реаниматологии АМН СССР – центра математического моделирования патологических процессов при экстремальных и терминальных состояниях (см. мой рассказ «Белая ворона»). К сожалению, эта затея оказалась преждевременной…

Прошло 6 лет после окончания занятий в школе молодого патофизиолога, где я впервые познакомился с академиком В.А. Неговским. В рижском издании вышло руководство «Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах»  (1990). В числе соавторов этого издания вместе с В.А. Неговским и другими академиками и профессорами союза значился и я. Мне повезло быть в одной компании с корифеями.

Страну ждали перемены, и моя страница с этой историей должна была тоже перевернуться…