Кровавое дело

 ***  Рассказ из сборника С.Е.Золотухин «Что было то было…»
Документальные истории из жизни врача.  ***

По просьбе моего бывшего студента-кружковца  Артура, ставшего  потом хирургом, я приехал к нему в больницу. Это было где-то в 1992 году. Там у его  пациентки после переливания донорской крови, совместимой по всем основным антигенам, в послеоперационном периоде возник иммунный конфликт, который осложнился синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. За несколько лет до этого события, когда в данном лечебном учреждении мы проводили клиническую апробацию гемодиализа на жидких динамических мембранах, метода, автором которого я являлся, у нас был аналогичный случай. Тогда больного удалось спасти.   За время, прошедшее после этого, я уже поменял место работы, заведовал научной лабораторией и, продолжая усовершенствовать метод,  проводил много времени в реанимационном отделении. Старожилы больницы, в которой недавно начал работать Артур, помнили тот случай, и о нем ему сообщили.

Со мной в лаборатории работала научным сотрудником А.В. Буфистова, помогавшая мне проводить гемодиализ. По характеру  мы с ней сильно различались, но в слаженном механизме лечебного процесса были как единое целое, и понимали друг друга с полуслова, а то и без слов.

В больнице, в которой оперировал Артур, нам предстояло провести инкогнито сеанс гемодиализа, а по сути, надо было спасти двух человек: больную и ее лечащего врача. Задуманному мероприятию способствовала суббота, день, который для большинства работников больницы был выходным. В помощь нам был приставлен врач-интерн Валера, питавший ко всему происходящему неподдельный интерес и задававший много разных вопросов.

Расположились мы в просторной палате интенсивной терапии, подготовили все необходимое, подключили пациентку к магистралям, связывающим  диализатор, роликовый насос и систему для инфузий.  Процедура детоксикации была рассчитана на пять-шесть часов. Кровь мы очищали маятниковым способом: сначала набирали в емкость 400 мл крови, затем ее очищали, снова набирали, и снова очищали и т.д. Обычно достаточно было очистить 2-4 литра крови. Периодически после каждой очистки порции крови мы вводили в организм пациентов разные инфузионные растворы, в том числе синтетические плазмозаменители, а также фармпрепараты.

  С началом диализа от нашего интерна посыпались вопросы:   

- Почему у больной после переливания крови, совместимой по основным антигенам, мог возникнуть иммунный конфликт?

- Потому, что донорская кровь для реципиента является всегда чужеродной тканью. А на чужую ткань организм всегда реагирует, – ответила Алла. - Антигенов, с которыми идет такая реакция больше, чем мы тестируем, определяя группы крови и резус-фактор. Одни только эритроциты содержат около четырехсот антигенов…

- Возможно, что раньше пациентке уже проводили переливание крови, - добавил я. – Если были переливания, то могла еще тогда произойти сенсибилизация к каким-нибудь  антигенам крови. - Вы не спрашивали у больной перед операцией о предыдущих переливаниях? Может, спросишь сейчас, пока я ее не загрузил седатиками?

- Было одно переливание крови после родов, - ответила пациентка, слыша нашу беседу с интерном.

- Вот видишь? Оказывается, был уже иммунный конфликт, - сказал я интерну. – Ладно, вводим реланиум.

После премедикации начали забор крови в емкость, включив роликовый насос. После забора крови, переключили поток крови, запустив его через диализатор.

- Смотри, из этой емкости кровь больной проходит через колонку, называемую диализатором, а затем снова попадает в ее подключичную вену, - показал я интерну путь движения крови. – А вот через эти тонкие металлические трубки-иглы, которые вставлены друг в друга внутри колонки, мы запускаем поток физраствора. В пространстве между металлическими трубками и образуется из форменных элементов крови жидкая мембрана, через которую «продавливаются» из крови в физраствор разные молекулы. Видишь, из диализатора выходит желтоватая жидкость, которую мы удаляем в банку. В этом сливе содержатся разные молекулы, в том числе и токсические. Токсические молекулы легче всего вырываются из потока крови, проходящей по колонке. Скорость движущихся по системе трубок потоков крови и физраствора мы регулируем с помощью вот этих четырех роликовых кранов. Благодаря этим кранам создается гидравлическое давление, которое сбрасывает какую-то часть плазмы с токсическими веществами через мембрану. Методику эту можно было бы назвать и плазмаферезом, хотя от плазмафереза она тоже отличается. Как и от гемодиализа. Понятно?

- Учитывая, что кровь у больной не свертывается в связи с ДВС-синдромом, - продолжал я, - гепарин мы в систему не вводим.


Пока мы выполняли процедуру очистки крови, дважды к нам забегал Артур, он дежурил по больнице, интересовался, как протекает процесс, было видно, что он сильно волнуется.

- Главное, чтобы все было нормально сегодня и завтра, - говорил он. – В понедельник из отпуска выходит наш заведующий отделением эфферентных методов, с ним будет легче.

- Не волнуйся, - отвечал я. – Вот видишь, - показал я пальцем на колонку. В это время мы капали через колонку раствор глюкозы с препаратами. Колонка была стеклянной, и на внутренних трубочках видны были нити фибрина. – Пора вводить гепарин, кровь начинает сворачиваться.

- А фибриновые нити не попадут в кровоток? – спросил Валера.

- Нет, ниже у нас стоит специальный фильтр, - ответил я и показал, где он находится.

В положенное время мы с Аллой благополучно закончили процедуру детоксикации, расписали дальнейшие назначения больной, собрали имущество, распрощались с пациенткой. В ординаторской мы с докторами еще попили чай. Артур пообещал сегодня вечером и завтра днем сообщить о самочувствии больной, поблагодарил нас, вызвал такси, и мы уехали.

Вернувшись в лабораторию и разгрузив  там оборудование, мы провели «разбор полетов». В целом  своими действиями мы были довольны. Результаты лечения больной вселяли надежду на ее выздоровление. Не давала покоя только сама причина осложнения переливания крови у пациентки. И мы ее начали обсуждать.

Пришлось вспомнить, что у меня по кандидатской диссертации был оппонентом заместитель директора по научной работе одного НИИ переливания крови, и я у него  как-то выпросил   переводы американских и английских медицинских журналов, в которых содержались статьи, касающиеся проблем перелитой крови. Из прочитанных статей я узнал то, что у нас тогда в союзе скрывали. В имеющихся материалах, например, приводились данные о неблагоприятном влиянии донорской крови, вводимой после операций, на пятилетнюю выживаемость больных раком толстой кишки. Так, по сравнению с группой пациентов, не получавших гемотрансфузии после операций, выживаемость у них была в 2 раза ниже. Из другой работы следовало, что частота рецидивов для всех видов рака гортани у пациентов была в 4-5 раз выше, чем в группе, в которой кровь не переливали.  Выше в 5-6 раз были также послеоперационные инфекционные осложнения у больных хирургического профиля. И я рассказал об этих фактах Алле.

Алла, будучи по своему образованию биологом, а по специализации иммунологом, сразу стала рисовать схемы механизмов подавления иммунитета чужеродной тканью, которой являлась кровь, озаглавливая рисунок надписью «трансплантат против хозяина».

С Аллой мне было интересно работать и тогда, и позже, когда тему экстракорпоральной детоксикации руководство нашего НИИ закрыло.

Параллельно лечению больных с травматической интоксикацией мы в лаборатории еще занимались   микроскопической диагностикой инфекционных и паразитарных заболеваний, сопутствующих болезням опорно-двигательного аппарата и различными осложнениями травматической болезни. Усовершенствуя микроскопическую диагностику и просматривая множество препаратов крови, мы не переставали удивляться такому большому разнообразию микромира и болезням, которые передавались с кровью.

Не мудрено было предположить, что и в донорской крови могли содержаться инфекционные и паразитарные агенты, которые увеличивали опасность переливаний не только цельной крови, но и разных ее компонентов. В одной из научных тем по НИР института мы об этом писали.

Сейчас кровь доноров уже тестируют на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, но бывают случаи, когда эти болезни у  них не обнаруживают, хотя они имеются (например, на ранних  стадиях болезней). На вирусы герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, гриппа и прочие вирусы кровь не тестируют, а они вполне могут передаваться при переливании крови и ее препаратов. Но кроме вирусов имеются токсоплазмы, малярийные плазмодии, личинки гельминтов в миграционной стадии, многочисленные микробы и грибы.

Когда мы с Аллой беседовали об осложнениях переливания крови, к нам «на огонек» заглянул, проходивший мимо лаборатории наш доктор - Владимир Шубин:

- А чего это вы по субботам работаете? – поинтересовался коллега.

Мы кратко ввели его в суть разговора.

- Я знаю, что  в период Великой Отечественной Войны наши медики в 72% случаев возвращали раненых в строй,  - сказал Володя. – Если бы не переливания крови…

- Тогда кроме крови и простых солевых растворов с глюкозой для компенсации кровопотери больше ничего и не было,  - ответила Алла. – Сейчас для восполнения кровопотери разве нельзя обойтись без крови и плазмы, ведь есть же искусственные заменители?

- Операции, которые проводят без переливания крови, называются бескровными, - сказал Владимир. – Для таких операций широко пользуются искусственными плазмозаменителями, очищают собственную кровь, излитую в полости тела во время выполнения операций. Но не всегда свою кровь удается сохранить. Нужна специальная техника. Искусственная кровь дорогая. Лазерные ножи, которые режут ткани и сразу же заваривают капилляры, чтобы они не кровоточили – эта  техника пока из области фантастики.

- Как вы работали с препаратами донорской крови, так и будете дальше работать, - подытожил я дискуссию. – Пора по домам.

- А что, и спирта не нальешь на дорожку? – не унимался коллега.

Вечером, как и говорил, позвонил Артур. И в воскресенье он позвонил. У его подопечной дела шли нормально. В понедельник вышел из отпуска заведующий отделением эфферентных методов. Он начал проводить гемодиализ больной. Во время процедуры произошло повреждение диализатора с разрывом мембраны, возникла массивная кровопотеря, потом наступила смерть.

Выходит диализ диализу рознь. Или все дело в случае?