Хеликобактер сквозь призму простых и сложных медиц

 ***  Рассказ из сборника С.Е.Золотухин «Что было то было…»
Документальные истории из жизни врача.  ***

ХЕЛИКОБАКТЕР СКВОЗЬ ПРИЗМУ ПРОСТЫХ И СЛОЖНЫХ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ

Существуют ли простые решения сложных медицинских проблем? Вот, скажем, лечили раньше гастриты и язвенную болезнь без всяких антибиотиков. Что дала эрадикация микроорганизма, которого объявили причиной этих заболеваний? За двадцатилетие широкого применения нового лечебного метода в клинике частота заболеваний хроническим гастритом, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в мире ведь не уменьшилась. Значит, в самом возбудителе, а не в эрадикации дело. Попробуем разобраться во всем этом, и в таком простом и в таком сложном.

Helicobacter pylori (НР) – аэрофильный спиралевидной формы микроорганизм, имеющий на одном конце 4-5 жгутиков, благодаря которым он способен передвигаться в надэпителиальной желудочной слизи. Чтобы выжить в кислой среде желудка этот микроб вырабатывает фермент уреазу. Уреаза расщепляет мочевину с образованием аммиака. Аммиак понижает кислотность и создает комфортные условия для жизнедеятельности микроорганизма. Микробы, которые не выработали такой защитно-приспособительный механизм, погибают в начале процесса переваривания пищи в желудке. Хеликобактер же благодаря жгутикам уходит под слизь и закрепляется на эпителиальных клетках и живет.

Считают, что НР колонизировал желудок человека 58 тыс. лет назад и с тех пор находится в определенных взаимоотношениях с организмом хозяина, возможно, как сапрофит. Открыто более 55 штаммов микроба. Одни штаммы хеликобактера для конкретного человека сильно вирулентны, а, следовательно, агрессивны, другие не очень. Патогенность проявляется в способности микроба вызывать клинику острого гастрита при введении его культуры в организм через рот.

Однако заражение НР происходит не всегда, и лишь в определенном проценте случаев.  О том, что заражение все же происходит, красноречиво  свидетельствовали опыты с самозаражением людей, в том числе самого Барри Маршала.

Барри Маршал и Робин Уоррен авторы теории 80-х годов ХХ века, в которой они, выделив микроб из желудочной слизи, сообщили миру, что именно он и вызывает клинику гастрита (оба лауреаты Нобелевской премии 1994 года).

В других случаях гастрит либо не развивается, либо протекает в стертой клинической форме. И причина такого характера инфекции, как стало известно позже, кроется в конкурентных взаимодействиях «пришлого» микроба с имеющейся микрофлорой желудка.
О микрофлоре желудка заговорили, когда были выделены из желудочной слизи и изучены некоторые разновидности стафило-, стрептококков, грибы рода Candida, а также другие спиралевидные микроорганизмы.

Установлено, что отсутствие в желудке хеликобактера, которое стало встречаться все чаще в последние десятилетия в связи с широким распространением антибиотикотерапии при хеликобактериозе и других заболеваниях,  негативно отражается на состоянии здоровья людей. Результаты больших эпидемиологических исследований указывают, что искоренение НР увеличивает частоту инсультов, инсулинорезистентности, аллергических заболеваний и в том числе бронхиальной астмы, а также туберкулеза более чем в 2 раза. К тому же, как оказалось, без подавления хеликобактером желудочного синтеза грелина, гормона, который повышает аппетит, растет частота случаев ожирения у людей.

Но влияет ли хеликобактер на частоту язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на частоту рака желудка? Споры о том, что НР вызывает язву и рак желудка продолжаются и в настоящее время. Пока ясно одно, что для развития этих заболеваний должны быть еще и другие условия, в первую очередь касающиеся генетической предрасположенности организма, внешних факторов риска – характера пищи, курения, алкоголя. При совокупности всех этих условий и особенностей самого штамма хеликобактера могут развиться упомянутые заболевания.

Суть особенностей штаммов хеликобактера, например, видна из  следующих сопоставлений заболеваемости раком желудка. В Колумбии есть два населенных пункта. Между ними расстояние 250 км. Один пункт расположен в горах, другой на побережье. У жителей горного района заболеваемость раком желудка в 25 раз выше, чем у населения побережья. Изучение генома НР у людей из этих заселений показало, что у обитателей высокогорья имеет место инфицированность более молодым штаммом (европейским штаммом, который привезли в Америку испанские конкистадоры в XV веке). У жителей низины была инфицированность «старым» штаммом африканского происхождения.  Получается, что в ходе эволюции вирулентность африканской бактерии снизилась, а у молодого штамма этот процесс не закончился.

Не исключено, что в развитии любых заболеваний, связанных с хеликобактером, принимают участие не столько свои, сколько вновь поступившие из внешней среды микроорганизмы. И возможно, к месту будет еще  одно наблюдение.

В 2017 году у моего товарища (не медика) обострился хронический гастрит. Обычно за его состоянием здоровья смотрела жена и вовремя давала необходимые медикаменты для предупреждения обострения заболевания. Но на этот раз ее не было дома, она находилась в другом городе у детей. Пришлось ему вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургическое отделение дежурной городской больницы. Там выполнили эндоскопическое исследование, назначили препараты из группы спазмолитиков и блокаторов Н2- гистаминовых рецепторов.

Утром следующего дня я проведал товарища в отделении и поговорил с его лечащим врачом (он же делал эндоскопию). Явления гастрита, со слов врача, у друга были, но, ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке язв не было. Больного поэтому следовало переводить в терапевтическое отделение больницы по месту жительства.

На следующий день туда и был переведен товарищ. У него по-прежнему сохранялись сильные боли в эпигастрии, тошнота, отсутствовал аппетит. В новой больнице для лечения были назначены в соответствии с протоколом: омепразол, спазмолитики, актовегин, реополиглюкин и др. препараты. Во время лечения  больному лучше не становилось. И даже наоборот: усилились боли, появилась рвота. Когда в рвотных массах врач увидел кровь, скорая помощь перевезла пациента в специализированную больницу. Я успел к моменту госпитализации. При эндоскопии в желудке у товарища обнаружили две язвы. Больной был госпитализирован в палату интенсивной терапии. Закуплены снова разные лекарственные средства с воздействием почти на все звенья патогенеза язвенной болезни, но за исключением средств антихеликобактерной терапии.   Пока больной находился в палате интенсивной терапии, приехала жена, я сдал пост. Когда пациенту стало немного лучше, его перевели в общую палату, но по-прежнему у него были сильные боли в эпигастрии, тошнота, периодически рвота. Причину гиперсекреции соляной кислоты не установили и, к сожалению, эту гиперсекрецию лекарственные средства не устранили. Через две недели по настоянию жены больного выписали домой. Однако инъекции препаратов и домашний уют не дали должного облегчения.  Применяемые лекарства не помогали, больной практически не ел. За время болезни он похудел на 20 килограмм, о приеме таблеток разговор не шел, т.к. после их приема наступала рвота. Дома возникла клиника перитонита.

Снова госпитализация в специализированную клинику, операция, палата интенсивной терапии, интоксикация, анемия, смерть. Патологоанатомическое вскрытие ничего нового кроме множественных кишечных язв не выявило.

Я вот что думаю: не скрывалось ли за хеликобактерной инфекцией, но не той инфекции, которая была у больного до госпитализации, а той, которая, возможно, была вновь занесена при первичном эндоскопическом исследовании, такое быстрое (злокачественное) течение сначала гастрита, а потом и язвенной болезни?

 И еще: может мне показалось, но неужели схем для лечения в критических ситуациях хеликобактерной инфекции, в которых предусмотрено парентеральное введение препаратов,  нет? (Растворы метронидазола не в счет, поскольку к метронидазолу, скорее всего, давно уже НР приобрел устойчивость).

Интересно, а какой существует более сложный путь для решения непростых проблем терапии хронического гастрита и язвенной болезни (по сравнению с тем простым, по которому пошли наши коллеги в лечении упомянутого больного)?