Невеселые размышления

Невеселые размышления!

В  СМИ не утихает обсуждение пандемии, неожиданно охватившей РФ и  планету. На общем фоне печальных последствий этой беды в разных странах. Россия выглядит относительно неплохо: есть территории, в том числе и в странах ЕС и США, где все вдруг оказалось значительно хуже для населения в целом. Я имею в виду высокую заболеваемость, смертность населения, неготовность государственной системы здравоохранения реагировать на происходящее и т.п. и т.д.

Понятно, что многие недостатки отечественного здравоохранения, заметно проявившиеся сегодня,  связаны с тем, что РФ последние три десятилетия переживала тяжелейшие (и не всегда удачные) экономические и социальные преобразования, в ходе которых бывали и ошибки, которые, в принципе, можно было избежать. Главной ошибкой в ряду ошибок, чреватых самими негативными последствиями в условиях вероятной ЧС, следует считать попытку избавиться от так наз. «балласта»: периферийных, мало загруженных в обычное время, и поэтому ставших вроде бы не нужными (для организации высоко технологичной медицинской помощи, социально и экономически эффектной работы лечебно профилактических учреждений).

Даже обывателю «средней руки» понятно: внедрение современных технологий лечения и профилактики – вещь хлопотная и не дешевая, требующая определенных ресурсов. И вакханалия добывания таких ресурсов, в том числе и путем сокращения малоэффективных периферийных учреждений, развернулась «во всю» в конце 90-х годов прошлого и начала нашего столетия. Но, как говорится в известной пословице «Гладко было на бумаге, да забыли про овраги»! В ходе реализации такого подхода был упущен один весьма существенный фактор. Фактор «чрезвычайной ситуации», т.е. оказался начисто забытым принцип рассредоточения сил и средств лечебно-профилактической помощи населению в чрезвычайных ситуациях. Принцип, который в «мирное время» не может быть экономически и организационно эффективным! Здесь следует помнить, что эпидемиологи считают «обычным делом», когда в результате природных или социальных катаклизмов (например, войны), страну, в том числе и страну-победительницу охватывает та или иная эпидемия. Пример: после окончания Первой мировой войны Европу охватила пандемия так наз. «Испанки» (гриппа), в ходе которой погибло больше народа, чем за всю Первую мировую войну.
В этой связи необходимо помнить, что Украина, объективно находящаяся в состоянии внутренней гражданской войны, представляет для России реальную угрозу. Развал собственной системы здравоохранения в современной Украине, забвение принципов лечебно-профилактических работ (прививки и т.п.) в группах риска, полное отсутствие неспецифической профилактики коронаро-вирусной инфекции, - все это представляет сегодня реальную угрозу РФ.


Но представьте себе, что страна подверглась целенаправленному нападению или воздействию труднопреодолимых (особенно по началу) экстремальных «природных» факторов, а конечные точки (специальные лечебно-профилактические учреждения) для массовой эвакуации туда нуждающихся в специальной медико-профилактической помощи, и сами трассы эвакуации пострадавших уже подготовлены загодя (так, во многом, и было к концу застойного периода!). Стоят и ждут своего часа! Осталось только быстро подвезти оборудование, пострадавших, медицинский персонал, наладить снабжение всем необходимым из близлежащих территорий – и все будет в порядке!
Но, увы! Сиюминутное желание создать максимально возможную и экономически эффективную (из-за дешевизны «заброшенных» и на первый взгляд неизвестно зачем нерасчетливо построенных, а сейчас пустующих мед учреждений), систему квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению, взяло верх. Итог: к 2000 годам почти все периферийные, мало загруженные в спокойный период конечные точки эвакуации, ушли «под бульдозер». А управленцы современного здравоохранения РФ если и вспоминают об уничтоженной периферийной сети медучреждений, то только там, где просто «перегнули палку» - вообще лишили население удаленных мест доступной мед.помощи, хотя бы на уровне сельских фельдшеров, не говоря уж о полноценном доступе к участковым врачам .
Как здесь не вспомнить широко известные уже со студенческих лет медикам принципы организации массовой первичной медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях.

Кстати, именно широкое «применение» этих принципов в практике противоэпидемической деятельности органов власти Китая, когда были отброшены всякие громкие фразы насчет личных свобод, личного благополучия и начал широко применяться труд низкоквалифицированного персонала, сыграло позитивную роль при борьбе с эпидемией корона-вируса. В Китае, который в силу многих причин, десятки лет был отсталой страной, уже со времен Мао исповедовался принцип «босоногой медицины», т.е. сочетание беспрекословного подчинения граждан местным органам власти в плане организации жесткого противоэпидемического режима с повсеместном распространением среди населения навыков оказания элементарной медицинской помощи. Максимальное использование широко доступных, «обычных» средств. В том числе, средств народной медицины, бытовых средств, широкое привлечение местных силовиков, в «спокойное время» не имеющих ни какого отношения к медицине и т.п.
Кроме этого, печальный опыт стран, попадавших в силу политических или природных катаклизмов, в сложное положение и оказавшихся изначально совершенно неготовыми к этим, хаотичным на первый взгляд, событиям – тоже был нам известен! Не даром во многих мед. вузах РФ стали возникать кафедры «медицины катастроф». Но знаний в области специфической санитарии и эпидемиологии, преподаваемых там, не закрепленных практикой учений, оказалось явно недостаточным. Да и образуемые кафедры нередко выглядели, как попытки сохранить остатки известных «военных кафедр».


Известно, что адекватная возможным угрозам база подготовки кадров – основа формирования системы организации здравоохранения в любом государстве. Надо сказать, что преподавательский состав высших и средних учебных заведений по подготовке работников здравоохранения (средний персонал и врачи) в РФ был достаточно квалифицирован.

За исключением отдельных вопиющих случаев прямого беззакония и халатности, Например кафедру медицинской информатики в ЛСГМИ, первую такую кафедру в мед.вузах страны, долгое время (более 12 лет) возглавлял специалист в области даже не гигиены питания, а элементарной кулинарии (В.Г.Лифляндский). Итогом деятельности такого руководителя были «монографии» о вкусной пище, о том, как готовить вкусные бутерброды и т.п.


Но в целом, в государственной системе подготовки врачей-специалистов «все было в порядке». Наверно, единственным, всеобщим и всем известным минусом в мед.Вузах была весьма посредственная языковая подготовка (владение иностранными языками) студентов и преподавателей. Например, если в Европейских странах соц. лагеря молодежь, в массе, владела помимо родного (титульного) языка, русским, английским или немецким, то в СССР, кроме повседневного русского языка, другие языки (за исключением местных, титульных) знали – «не очень».

Надо сказать, что подготовка медиков (даже гражданских), – дело хлопотное и очень дорогостоящее. Понятно, его конкретный размер во многом зависит от места «дислокации» ВУЗа. Например, ежегодный бюджет каждого из двух МедВУЗОВ СПб (СЗГМУ им. И.И.Мечникова и ПСбГМУ им. И.П.Павлова) составляет более 1 млрд.руб. в год. В этой связи США, частично Великобритания и др. Европейские страны предпочитают брать на работу не выпускников своих, а выпускников зарубежных ВУЗов (т.е., обучавшихся за счет других стран), платя принятым на работу зарплату, существенно превышающую зарплату на их родине. В США, например, зарплата рядового врача – считается одной из самых престижных и высокооплачиваемых в стране. Понятно, что это позволяет отбирать по конкурсу «лучших из лучших» среди претендентов, посылая затем их на работу в не самые «престижные места». Таким образом, например, в США сложилась ситуация, когда основной массив рядовых медиков – мигранты. По таким же принципам формируются штаты различных исследовательских центров, содержание которых в РФ и сохранность получаемой там информации остается проблемой. Естественно, это обстоятельство может порождать свои проблемы, особенно в чрезвычайных ситуациях! То, что при этом оголяется здравоохранение стран, где эти выпускники в течение многих лет готовились, на это, понятно, «богатеньким» наплевать.
И здесь опять проявляется ситуация, которую можно было предвидеть. Наша система образования не жалея сил и средств, внедряя различные системы выходного контроля, боролась за признание наших дипломов «за рубежом». А потом, когда их признали, мы стали ежегодно терять тысячи прекрасно подготовленных, образованных специалистов.
Еще одна, малообъяснимая, особенность отечественных медицинских вузов – большое количество среди преподавателей лиц никогда «не лечивших больных! Это почти повсеместно имеет место быть на младших курсах мед.ВУЗов. Вместе с тем, в европейских медицинских вузах, дающих, кстати, далеко не самую блестящую подготовку студентам, все преподаватели, даже педагоги ведущие курсы по социальным дисциплинам и экономике  (социология, психология, вопросы права и т.п.) не допускаются к педагогической работе, если не имеют практического общения с больными.  .
А если работать приходится в условиях эпид.режима или пандемии…

Ни для кого не секрет, что экономическая составляющая, была базисом функционирования всей организации системы здравоохранения в РФ, как и в любом цивилизованном государстве. Именно здесь, изначально неверно были выбраны подходы к выбору экономических рычагов совершенствования и преобразования здравоохранения в системе гос.управления (90-е гг.). Взять хотя бы общеизвестный факт – для опытной отработки модели грядущих преобразований было выбрано некоторое ограниченное количество наиболее типичных территорий Страны. Но, уже здесь, на этапе подготовки проекта такого рода преобразований, были допущены методологические ошибки. Например, непонятно почему одной из главных модельных территорий был выбран Ленинград?! Разве этот гигантский мегаполис, один из крупнейших в Европе, был типичен для тогдашней РСФСР? А, если вспомнить азы научного моделирования, то типичность объекта – основа успеха любого системного моделирования.


Наверно, старшему поколению нетрудно вспомнить, как революционно звучали лозунги типа «Экономика должна быть экономной!». В этой связи неплохо бы вспомнить, что вся экономическая перестройка отношений в здравоохранении была задумана, как часть планомерной перестройки всей структуры экономических отношений в СССР. И это, во многом, воспринималась гос. управленцами как малоприятная, но необходимая работа «на перспективу». Надо сказать, что тогдашняя власть (СССР), в целом, понимала всю сложность этой работы. Хотя явно было и недопонимание того, что перестраивать базис, фундамент власти – вещь, сама по себе, рискованная. Кроме того, были допущены и определенные просчеты.

Рухнула экономика некогда могучей страны, - рухнули и принципы организации медицины, как пережиток системы народного здравоохранения СССР. Казалось бы, все хорошо! Исчезли бюрократические барьеры и территориальная разобщенность. Но не тут-то было! Во-первых, поток информации «с мест» и, соответственно, руководящих указаний, стал дополняться, а чаще всего просто подменяться, потоком информации, необходимой для успешного функционирования страховой медицины (ОМС и ДМС). И это в то время, когда «на местах» органы правления еще только-только начинали формироваться. В частности, требовался набор отчетно-учетной документации, отвечавшей одновременно требованиям и страховой и традиционной медицины. А, если это еще дополнялось экономическими проблемами перестраиваемой на местах промышленности, то регион неизбежно оказывался в информационном коллапсе. Например, правила выдачи, регистрации и оплаты больничных листков работникам предприятий на протяжении почти 2 десятилетий (1990-2010 гг.) на практике менялись почти ежегодно. Из-за этого, один из основных, многолетних источников оперативной информации о динамике заболеваемости работающего населения (ЗВУТ), оказался полностью уничтожен.

Здесь необходимо понимание роли промышленной медицины. Когда-то, во времена СССР, медико-санитарную часть (МСЧ) в составе многих из которых имелась полноценная поликлиника, стационар, или, на худой конец, сеть здравпунктов, имело каждое, более-менее крупное предприятие! В 1978 году, по данным БСМЭ, в СССР  насчитывалось 1371 МСЧ (сейчас их в РФ не более 300). Реформа промышленности практически начисто смела эти учреждения. Остались только те, где предприятие является градообразующим, а других мед. учреждений, способных обслуживать жителей населенного пункта - просто нет. Или, если – предприятие является крупным предприятием, длительно и успешно функционирующим, способным содержать на своем балансе бремя оздоровительного комплекса (Например, Медицинский центр ГУП «Водоканал СПБ», без стационара).


Существенные преобразования с теми же последствиями почти полной потери информативности произошли в «обычной», но жизненно необходимой для любого управленца в здравоохранении, текущей статистики о динамике здоровья населения, его потребности в различных видах медицинской помощи. Произошло это по одной простой причине: сравнивать статистические показатели можно только тогда, когда обеспечена единая технология их формирования и их толкования. Любое изменение, даже с благой целью повышения информативности и пригодности данных для электронной обработки, полностью исключает их аналитическое использование во времени. (Любопытно, что в США формы такого рода гос.стат.отчетности остаются неизменными с конца 18 века! Некоторая научная «ветхость» этих отчетов полностью искупается сохранением их аналитической ценности).


В отечественном здравоохранении за последние 2-3 десятилетия была полностью нивелирована доктрина, где главной была цель - оказание медицинской помощи, возможно большему количеству больных. Ведущий критерий этой системы, как правило, ни когда широко не обсуждался, поскольку был на первый взгляд весьма жесток: повышение любой ценой шансов больных выжить, в лучшем случае, - сохранить трудоспособность. Этот принцип отличается от принятой в последние годы установки на оказание все более высокотехнологичной помощи нуждающимся пациентам. В основе ошибочности этого подхода лежит малоприятный факт: оказание высокотехнологичной и, следовательно, дорогостоящей медицинской помощи всем нуждающимся - нереальная задача. Некоторый «крен» Западного здравоохранения в сторону первоочередного развития высоких технологий давал блестящие результаты, но только в «мирное время», обернувшись полной беспомощностью перед пандемией.
Непосредственно в ходе возникшей сегодня пандемии, с большим количеством пораженных, крайне трудно принимать и реализовывать решения, обеспечивающие сохранение достигнутого уровня образа жизни и эффективной системы высокотехнологичной специализированной медицинской помощи, поскольку она ориентирована на создание дорогостоящих, даже для экономик развитых Европейских стран, медицинских центров.


Несбыточность получения всеми больными высокотехнологичной медицинской помощи, существовала всегда (в т.ч. и по разным объективным причинам. В первую очередь, – из-за недостатка специально обученного персонала и ограниченности ресурсов, в том числе и общегосударственных) и, на первый взгляд, не связана прямо с сан.эпид благополучием населения. Но, возможность ЧС неизбежно будет приводить к необходимости  создания, называемую с Пироговских времен системы "медицинской сортировки" (разработана военной медициной), когда качество помощи отдельным пациентам, на отдельных этапах медицинской помощи –понижается, но резко возрастает её эффективность в целом.
Великий русский хирург Н.И. Пирогов во время Крымской компании впервые внедрил в военно-полевую хирургию и обосновал принцип сортировки раненых. Определил работу "складочного места" - прототип сортировочного пункта. Указал важное обстоятельство: "Без распорядительности и правильной администрации, нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется во-все без помощи".


Описывая безотрадную картину переполненных ранеными перевязочных пунктов в Севастополе, Н.И. Пирогов писал: " Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи". Гениально простой принцип пироговский сортировки применяется практически во всех армиях мира. Сохраняет полностью свое значение не только в особый период, но и применяется в мирное время при катастрофах и ЧС, с одномоментным массовым поступлением пострадавших в лечебные учреждения.