1754 год - бочки, дерево и дружба с Сальери

В 1861 г. один 29-летний врач предлагал друзьям следующий спор. В чужом доме ему завязывали глаза, заводили в незнакомую большую комнату и там много раз проворачивали, чтобы он потерял ориентировку. После чего его подводили к стенам, и он стучал по ним пальцем. Только по отзвуку этого стука он должен был определять, есть ли в этой стене окно, есть ли дверь, если есть – то открыто ли соответственно окно и открыта ли дверь. Более того, если дверь открыта, то ведет ли она в маленькую комнату, в коридор или в большой зал. И это исключительно постукивая пальцем по стене! Как-то во время очередного спора этого врача подвели к печи, и он тем же методом сумел сказать, открыта ли в ней заслонка… Ах, да, звали этого врача Боткин!

Ровно за 100 лет до столь интеллектуальных развлечений петербургской медицинской молодежи в мире не было ни одного врача, который стал бы стучать пальцем по чем-нибудь с целью что-то там такое определить. Сам метод родился только в 1754 г. Назвали этот метод без особых мудрствований «постукивание» (перкуссия).

(Для знатоков – да! нам кажется, что перкуссия существовала всегда, но, как ни странно, это неправда.)

«Заглянуть» внутрь живого человека должно было бы быть мечтой медицины – «увидеть» органы пациента, их размер и форму (не вообще, а именно у этого конкретного живого пациента!), их взаимное расположение, их изменения (уплотнения, инородные предметы, пузыри воздуха или гноя и т.п.). На протяжении всей истории человечества лекари были «слепы». И вот в 1754 г. у них наконец появился шанс «прозреть». Теперь они могли бы открыть «глаза» и «увидеть» легкие и сердце со всеми их болезнями. Прямо как на вскрытии! Только у живого человека!

Мы привыкли к рентгену и УЗИ, и нам трудно понять то ошеломление, которое испытывали врачи, сумевшие это «увидеть». Ну, конечно, те из них, кто хотел «видеть».

Вся диагностика в современной медицине – это земля, которая зиждется на черепахе и четырех слонах. В безбрежном океане болезней плавает огромная черепаха по имени Беседа-с-Больным. Лапы этой черепахи – это жалобы пациента, ее панцирь – анамнез (т.е. «воспоминание» – воспоминания пациента о самой болезни, о своей жизни, о жизни известных ему родственников).

На черепахе стоят четыре слона – Осмотр, Пальпация («прощупывание»), Перкуссия («простукивание») и Аускультация («прослушивание»). Ну, а уже на этих слонах резвятся бегемотики со смешными именами «УЗИ», «МРТ» и разные прочие «Биохимические анализы крови».

Таково положение перкуссии в современной медицине. А уж во времена, когда не было бегемотиков со смешными именами, врачи должны были просто молиться на нее!

Но нет.

В XIX век медицина уверенно вступила без своих слонов, в том числе и без перкуссии.

Ну ладно, перкуссию еще не открыли, стетоскоп еще не изобрели. А такие простые вещи как осмотр и пальпация (ощупывание)? Их тоже не использовали?

Нет, не использовали.

В медицине тех времен царила совершенно иная культура. Врач чувствовал себя скорее высокообразованным философом-натуралистом, чем ремесленником, исполняющим протокол действий. И именно философами-натуралистами воспринимал врачей и больной. Были, конечно, хирурги с их зудом что-нибудь отрезать, и их даже уже формально приравняли к врачам, но всерьез их врачами все еще не считали. Ну а врач принимал больного за чашкой чая, выслушивал его жалобы, строил высокоинтеллектуальные гипотезы о том, что там такое с этим больным происходит, и писал на латыни несколько строк для аптекаря. Все.

А осмотр? Никакого осмотра! О сыпи у больного врач узнавал со слов больного. Идея посмотреть на эту сыпь самому у врача не возникала. Тем более эта идея не возникала у больного.

Знаете, чего больше всего боялся изобретатель перкуссии? Что первый же больной, у которого он применит этот метод, побежит жаловаться!

Врач мог, конечно, пощупать пульс и попробовать на вкус мочу – все-таки медицина требует жертв, да и больных это сильно впечатляет, но пасть так низко, чтобы осматривать пациента… Ну уж нет!

Кроме элитарной отстраненности врача, для такого поведения существовали и вполне объективные причины. Большинство симптомов ничего не говорили медикам. Они не были описаны, не были привязаны к конкретным заболеваниям и уж тем более не были привязаны к лечению. Ну и что, если врач прощупает болезненное уплотнение в животе? Ну, уплотнение. Давайте лучше поговорим о течении гуморальных жидкостей по Гиппократу, или роли миазмов, или об опасности вредных привычек, вроде конных прогулок в дождливую погоду.

В те времена достигла невероятного развития «телемедицина». Раз врач только разговаривал с больным, то стало невероятно популярным просто писать врачу письмо и получить от него письмо-ответ с диагнозом и лечением. Причем такая «телемедицина» стоила дороже, чем личный визит!

Больше того, тех болезней, к которым мы привыкли, тоже не существовало. Названия хворей того времени никак не привязаны к заболеваниям, которые мы знаем. «Пневмонит» могло означать что угодно – ангину, плеврит, рак легкого, туберкулез, перелом ребра, даже гонорею. «Аневризма сердца» могло значить кардиодилятацию, инфаркт, порок сердца, стенокардию, аритмию – в общем, все, что не ревматизм. Каждая медицинская книга, каждый профессор на университетской кафедре предлагали свою классификацию болезней. И были эти классификации так запутаны, нелогичны и ничем не обоснованны, что реальный врач на реальном приеме мог себе позволить фактически придумывать названия болезней, которыми якобы болели его пациенты. Именно так – просто придумывать слова. Все равно лечение одно – покой, бульон, клистир, кровопускание (можно заменить пиявками).

И на этом-то фоне вы предлагаете врачу подняться с кресла, отставить чашку с чаем в сторону, снять с больного рубаху и реально начать осматривать грудную клетку?! Да еще и ощупывать ее?!

Потребности в перкуссии не было. Но ее все же изобрели – в силу скромности, неэлитарности изобретателя. Это сделал в 1754 г. венский врач Ауэнбруггер (Leopold von Auenbrugger).

Фамилия, конечно, труднопроизносимая. Окончание «–ер» означает принадлежность, «Ауэн» - «пойма» и «бруг» - «мель». Полчается «Ауэн-бруг-гер», т.е. «Житель отмели в пойме».

Есть по крайней мере три легенды о том, как Ауэнбруггер изобрел перкуссию. Согласно первой всему виной было его детство. Его отец, владелец постоялого двора и таверны под странным названием «К черным маврам», много торговал вином. Каждый раз, когда очередная бочка вина должна была перейти от одного владельца к другому, они принимались по ней стучать, чтобы определить, насколько она полна, на каком уровне в ней находится жидкость, где граница между воздухом и вином. В пользу этой легенды говорит очень многое, в том числе и сам Ауэнбруггер, который в своей книге приводит этот винодельческий прием в качестве объяснения метода. Но он приводит именно как пример, как иллюстрацию, Ауэнбруггер не говорит, что напрямую перенес тот опыт на больных. Более того, к моменту изобретения перкуссии Ауэнбруггер уже три года был дипломированным врачом и работал в одной из венских больниц. Чего он ждал столько лет?

Вторая легенда рассказывает о лесорубах. Якобы Ауэнбруггер сидел в парке на лавочке, когда за его спиной трое рабочих срубили дерево. Еще до того, как приступить к работе, один из них постучал по стволу и сказал, что дерево прогнило. Когда они закончили работу, Ауэнбруггер действительно увидел, что сердцевина была вся черная.

Третья легенда более замысловатая. Семья Ауэнбруггера была весьма музыкальна. У него самого был отличный слух (а как иначе изобретать перкуссию!), и этот слух передался его дочерям. В Вене того времени это означало дружбу с Сальери и Гайдном. Чуть позже в Вену подтянулся Моцарт, и Ауэнбруггеры стали дружить и с ним. Гайдн посвятил Ауэнбруггеру одну из своих сонат (Ре-мажор №7). Ауэнбруггер написал для Сальери либретто к одной из его опер («Трубочист»). Дочери Ауэнбруггера считались лучшими ученицами Сальери. В общем, постоянно находясь среди музыкальных инструментов, Ауэнбруггер как-то догадался, что извлекать звуки можно и из груди больного.

Как бы то ни было, в 1754 г. Ауэнбруггер выбрал одного пациента из числа приехавших из деревни, того, который раньше никогда не бывал в больнице. Такой пациент не должен был знать, как обычно ведет себя врач с больными, и не должен был удивиться, что Ауэнбруггер поколачивает его пальцами по груди. Доктор был довольно молод (32 года) и сильно опасался, что больной побежит жаловаться. Больной, однако, не удивился и не побежал. Спокойно перенес всю процедуру и ушел с диагнозом «водянки сердца» (это к слову о классификациях болезней, которые тогда ходили: теперь мы можем только предполагать, что Ауэнбруггер, скорее всего, имел в виду перикардит).

Звук при постукивании по груди получается разный в зависимости от того, какой орган находится под тем местом, по которому постукивают. Грубо говоря, над сердцем звук будет глухим, над легкими – звонким.

Все люди по своему слуху делятся на два типа. У одних слух абсолютный, т.е. такой человек определяет абсолютную высоту прозвучавшего тона. Например, прозвучит нота, а человек сразу скажет: «это до диез второй октавы». Человек с таким слухом при простукивании тех же легких услышит не только то, что под пальцем легкие, но и то, существуют ли в этом месте легких какие-то изменения. Чем тоньше слух, тем более незначительные изменения такой человек слышит. У Ауэнбруггера слух был абсолютный, и, позже, освоившись с собственным методом, Ауэнбруггер улавливал малейшие нюансы в извлекаемых при постукивании звуках.

У большинства людей слух относительный. Такие люди не могут точно сказать по одному тону, что это за нота, но они могут понять, выше или ниже относительно первой будет вторая нота. Например, мы даем два звука подряд. Человек с абсолютным слухом скажет: «до диез второй октавы и ми бемоль второй октавы». Человек с относительным слухом скажет, что второй звук был относительно первого выше на тон.

Определение относительной высоты, понятно, гораздо проще. И именно с этого и начал Ауэнбруггер при первой перкуссии. Он, постукивая пальцем по грудной клетке, «шел» со стороны легкого в сторону сердца. В какой-то момент звук изменился с высокого на низкий. Это и была граница сердца. Если простукивание повторить, двигаясь с противоположной стороны, то можно определить границу сердца с другой стороны. Повторяя этот прием сверху, снизу, наискосок под разными углами, мы можем начертить прямо на груди больного силуэт его сердца.

Ауэнбруггер был поражен (и было чем!). Но в силу своего характера не побежал трезвонить о своей находке на всех углах. Он потратил следующие семь лет (семь!), перкутируя тысячи пациентов с десятками разных заболеваний. И лишь в 1761 г. издал свой метод и подтверждающие его наблюдения.

Реакция на эту книгу была… Ну, в общем, реакции не было.

Медицинский мир Вены труд Ауэнбруггера проигнорировал. Причин много, от скромности автора до политических событий (как раз шла Семилетняя война, и Австрия была одной из стран-зачинщиц), но главная – все та же культура медицины, которая не ощущала потребности в физических методах обследования больных, больше того – считала их лишними и вредными. Те немногие, кто книгу все-таки прочел, отнеслись к ней равнодушно. Да, интересно. Да, остроумно. Ну и бог с ним, тут настоящих дел невпроворот…

Нашелся лишь один врач, который дал яркую, эмоциональную реакцию. Конечно, негативную. Он над трудом Ауэнбруггера стал зубоскалить. Главной темой его издевательств было то, что Ауэнбруггер изобрел то, что применял еще Гиппократ. Гиппократ постукивал по животу больного при асците (скоплении большого количества жидкости в животе), а также слышал при постукивании чего-то (Гиппократ не удосужился уточнить, чего) звук, подобный тому, как если стукнуть по барабану (и назвал этот звук «барабанным», т.е. тимпаническим). Критик Ауэнбруггера как-то не заметил, а может, не захотел заметить, что Гиппократ описал случайное наблюдение, а Ауэнбруггер – систематический метод. Не заметил критик и того, что за две тысячи лет почему-то постукивание по животу так и не стало пусть даже экзотическим, но все же медицинским приемом. А Ауэнбруггер подвел под свой метод огромную клиническую базу. Сравнивать метод Ауэнбруггера и строчку из труда Гиппократа – это то же самое, как говорить, что постройка электростанции ничего не стоит, потому что еще древние греки умели трением заряжать эбонитовые палочки.

Как бы то ни было, после 1761 г. перкуссию время от времени применяли отдельные немецкоговорящие врачи – конечно, только эпизодически и, конечно, только в личной практике. Похоже, эпоха врачей-философов подходила к концу, и уже появлялись лекари, которым хотелось знать и действовать.

Ученик Ауэнбруггера Штоль, будучи профессором Венского университета, не решался преподавать перкуссию, но в личных беседах с коллегами и студентами ее рекомендовал. Позже он издал сборник собственных афоризмов, в которых метод Ауэнбруггера упоминался. Удивительно, но именно эти афоризмы и не дали перкуссии умереть!

Известно, что в 1782 г. перкуссию применил некий немецкий врач при диагностике абсцесса легкого, но описавший этот случай француз Тиссо сомневался, что «эти наблюдения были верны» (при этом Ауэнбруггер упомянут не был).

На протяжении всей второй половины XVIII века были публикации о методе Ауэнбруггера (напр., в английской прессе), были даже переводы на французский, но все они оставались незамеченными. (де ла Шассань, который сделал французский перевод в 1770 г. сопроводил брошюру таким комментарием: «Я не выскажусь ни в пользу, ни против этого метода. Я его сам не применял». И, насколько нам известно, он этот метод так и не применил.)

Выпускник Киево-Могилянской академии Саполович применил перкуссию в 1798 г. в Петербурге при диагностике «прободения грудной клетки» (и вновь-таки странные были диагнозы в те времена!). Та перкуссия стала одной из причин, по которой Саполович в том же году был вынужден отказаться от преподавательской деятельности и уйти на административную должность.

В общем, метод «всплывал» то тут, то там, но к 1800-му году был прочно забыт. Если в 1800-м году где угодно в мире кто-нибудь стал ловить одного врача за другим и спрашивать о перкуссии и об Ауэнбруггере, то ни одного ответа он бы не получил.

А потом случилось чудо. Великая французская революция смела многое отжившее, в том числе и элитарное отношение врача к больным. Новое поколение врачей, те медики, которые при прежнем режиме не имели ни одного шанса, вдруг стали «капитанами» медицины. Эти наполеоновские врачи были лишены пренебрежительного отношения к больным, не считали, что мудрствование у постели пациента и есть процесс лечения, были полны энергии и, главное, желания лечить. И результаты их работы были несравненно лучше! Остальные страны, отставая на 10, на 20, а то и на все 50 лет, были в конце концов вынуждены следовать примеру французских медиков. Уже к середине XIX века врачи более-менее повсюду имели мировоззрение радикально иное, чем врачи середины XVIII века. И именно с этим изменением менталитета и связан взрыв в медицине как науке – он начался в самом конце XVIII века во Франции и к середине XIX века распространился на весь мир. Подвиг ученого-одиночки сменился массовым, энергичным прогрессом.

Что это означало для перкуссии Ауэнбруггера? Ей дал в 1808 г. второе рождение личный врач Наполеона по фамилии Корвизар (Jean-Nicolas Corvisart-Desmarets, основатель медицины внутренних заболеваний и учитель Лаэннека и Дюпюитрена), типичный представитель наполеоновского поколения врачей, человек очень скромного происхождения, но невероятной любви к медицине.

Как Корвизар узнал о перкуссии? К его временам она была прочно забыта. По его собственному признанию он для развлечения читал афоризмы Штоля, и там обнаружил упоминания какого-то странного диагностического метода, который, судя по контексту, Штоль одобрял. Корвизар разыскал труд Ауэнбруггера и сделал его перевод на французский язык. Опять же, о более раннем переводе Шассаня Корвизар не слышал (впрочем, как и все).

Нужно знать Корвизара с его самомнением новоявленного нувориша, чтобы представить себе этот перевод. В первых же строках Корвизар с наивной откровенностью пишет, что мог бы легко украсть метод Ауэнбруггера, поскольку о нем никто ничего не знает, но, посмотрите, какой я герой!, я не украл! Во-вторых, труд Ауэнбруггера на 95 страниц в переводе Корвизара вдруг составил… 480 страниц! Почти 400 «лишних» страниц – это комментарии о себе, великом, попробовавшем то, что пишет этот австриец, и подтвердившем адекватность метода. В третьем, даже простое наименование автора труда и его переводчика чего стоит! Имя Ауэнбруггера со всеми титулами в переводе Корвизара заняло две строчки. Больше в 480-страничной книге Ауэнбруггер нигде не упоминается. А вот наименование переводчика, т.е. себя, любимого, со всеми сокращениями, заняло на титульной странице 8 строк. А потом имя Корвизара появлялось почти на каждой странице книги. В общем, нет, не украл…

Как бы то ни было, но написанный таким способом перевод, сделанный личным врачом императора, проигнорировать было невозможно. Вся Франция читала Ауэнбруггера.

Правда, читать и применять – это разные вещи. Перкуссию ждало второе чудо. Оно произошло спустя 8 лет – Лаэннек изобрел стетоскоп. Два революционных метода диагностики – перкуссия и аускультация – слились в сознании врачей и так и распространились по миру. Любой, применявший аускультацию, применял перкуссию. И наоборот. Теперь врачи не понимали, как можно не осматривать больного, не ощупывать его, не пытаться «рассмотреть» его внутренние органы с помощью постукивания и прослушивания.

Дальнейшая история перкуссии – это история триумфа, в котором существовали свои мессии, святые и даже мученики.

О французском враче Пьорри (Pierre Adolphe Piorry) говорили, что когда он приходит на званый ужин, то стучится в дверь не для того, чтобы ему открыли, а для того, чтобы по звуку определить, сколько гостей уже пришло и кто именно пришел. Он же известен своими «шоу», когда на основе простукивания он рисовал на коже больного расположение всех органов его грудной и брюшной полости, за что его называли «медицинским Паганини».

Чех Шкода в университете Вены «перевел» перкуторные звуки из области «поэзии» в область «физики», фактически сделав перкуссию дисциплиной физики.

Черниговский дворянин Чаруковский в 1825 г. попытался внедрить перкуссию и аускультацию в свой курс в Военно-сухопутном госпитале, но начальство и коллеги его мальчишество сильно (прям сильно!) не одобрили.

Москвич Сокольский спустя 10 лет вновь попытался внедрить перкуссию и аукскультацию в медицинскую практику, и тоже подвергся гонениям. Его коллеги считали эти два метода шарлатанством – буквально так, шарлатанством. Сокольский держался очень долго, но в конце концов все-таки был уволен. И немедленно обзавелся большой врачебной практикой в Москве, чем утер нос всем своим оппонентам. Больным как-то импонировало, что диагноз ставится на объективной основе.

Уже в 1850-е, когда учились Боткин и Сеченов, имя Сокольского перестало быть ругательным. Более того, «шоу» на основе аускультации и перкуссии в исполнении москвича Пикулина стали для будущих светил одними из самых ярких воспоминаний об учебе. Боткин говорил, что Пикулин, похоже, приходил на службу с единственной целью - учить студентов перкуссии и аускультации.

Профессор Киевского университета Мацон запомнился надуванием легких трупов воздухом, чтобы переосмыслить физические основы перкуссии, заложенные Шкодой.

Ну а Ауэнбруггер? Покровитель Моцарта, вообще искусств и наук, император Иосиф II наградил в 1783 г. Ауэнбруггера дворянским титулом и дал ему свое имя. Ауэнбруггер официально стал Иосифом фон Ауэнбруггер. Но случилось это не потому, что Ауэнбруггер изобрел перкуссию, а потому что Ауэнбруггер был отличным практическим врачом. Что самое интересное, Ауэнбруггер дожил до своего триумфа во Франции. Он умер в 1809 г., через год после перевода Корвизара, зная, что в стране-враге его читают буквально все.