Несладкий сахар. Гл. 9

                На приёме 
 
 «Дорогу осилит идущий. И победит лишь тот, кто борется. Ничто не вечно под луной. Помни, неприятности рано или поздно кончаются. Да, в жизни вообще всякое случается. Не принимайте ничего близко к сердцу. Сохраняйте железное спокойствие. Пока ты жив – ты ещё не побеждён! Пока сохраняешь трезвый ум – ты ещё не проиграл. Пока есть цель в жизни – ты не повержен…»
   
    Нине позвонили из клиники «Андромед», где она иногда по субботам и воскресеньям консультировала больных, и Вера Воробьёва – администратор из регистратуры, с которой она подружилась, поздоровавшись, сказала:
  - Нина Борисовна, Вы сможете с утра субботы принять нескольких больных? Я предлагала им пойти на приём к Володиной, но они хотят только к Вам. Четыре человека: три женщины и один мужчина. Мужчина, его зовут Андрей Николаевич Яковлев. Он сказал, что уже был у Вас на приёме, вы ему прописали препараты, дали хорошие советы и он снова желает попасть на приём только к Вам.
  - Да, я помню такого Андрея Николаевича. У него случился инфаркт миокарда. Ему в кардиоцентре провели операцию по стентированию сердечной аорты, и после этого назначили препараты для поддержания сердечной деятельности. А от них, у него начал увеличиваться ТТГ, и практически перестала работать щитовидка. Кардиолог из кардиоцентра, где он состоит на учёте, посоветовала обратиться к эндокринологу, вот он и пришёл ко мне на приём…
   Ладно Верочка, это всё ерунда. Я посмотрела график дежурств, в эту субботу я весь день свободна, давай обзванивай всех желающих, я к восьми часам   в субботу, буду в клинике. Пока.
 Нина положила телефон на стол, и ей неожиданно стало приятно от того, что кто-то в этом городе уже знает её и нуждается в её помощи и советах.
  Без четверти восемь в субботу, она уже была в клинике, в консультационном кабинете номер 205, а ровно в восемь часов утра, к ней в кабинет вошёл первый пациент, молодой широкоплечий мужчина, среднего роста, лет тридцати, светловолосый и зеленоглазый.
 Это она сразу «сфотографировала» своим женским взглядом, и он, улыбаясь, сказал:
  - Здравствуйте Нина Борисовна. Меня зовут Игорь, фамилия моя Костин. Я к вам по особому вопросу. Дело в том, что к Вам на приём, на восемь тридцать, записана моя мама Алла Ивановна Костина. Я еле уговорил её пойти на приём к эндокринологу.
 Ей пятьдесят лет, и так случилось, что она недавно проходила плановую диспансеризацию в нашей поликлинике. Сдавала там кровь, мочу, снимала ЭКГ, и при просмотре результатов анализов, я обнаружил, что у неё немного повышен уровень сахара в крови. Он составляет - 8 ммоль на литр. Вроде бы немного, но я заволновался, и уговорил её прийти к Вам на приём.
  - А откуда Вы знаете, сколько сахара норма?  Вы что, врач? – улыбнулась Нина. Мужчина начинал ей нравиться.
   - Нет, не врач. Но я немного разбираюсь в медицине, потому что являюсь инженером, по ремонту и наладке медицинского оборудования в фирме «Медсервис», наверное, знаете такую.
  - Знаю. Мы туда из нашего больничного отделения – основной моей работы, несколько приборов на проверку и ремонт сдавали. Так что Вы от меня хотите Игорь? Чтобы я поговорила с Вашей мамой, назначила ей обследование и уговорила лечиться?
   - Именно так! Она у меня женщина боевая, начальником цеха на радиозаводе работает. Привыкла руководить, командовать, и нас с отцом совсем не слушает. Может, Вам удастся её уговорить? А? Я вас очень прошу, и смываюсь, она уже должна подойти к вашим девочкам в регистратуру и уже, наверное, заполняет карту. Не хочу, чтобы она меня увидела. Заранее спасибо, и до свидания, - он улыбнулся, показав красивые ямочки на щеках, и быстро вышел из кабинета.
   На часах было 8.15.
 Когда ровно через пятнадцать минут в дверь кабинета постучали, она уже была готова увидеть высокую, крепкую «командиршу», и была поражена, когда на пороге кабинета появилась красивая, невысокого роста женщина, в модном платье и с модной стрижкой, которой на вид, можно было дать, не более сорока пяти лет.
 Нина тогда даже и предположить себе не могла, что эта женщина ровно через полгода станет её свекровью и самой лучшей её подругой.
  - Разрешите доктор? – певучим голосом проговорила женщина.
 – Здравствуйте.
 - Здравствуйте, проходите пожалуйста, садитесь, - вежливо проговорила Нина, разглядывая пациентку.
 Та села на стул, возле её стола с компьютером, и протянула ей медицинскую карту.
 Нина взяла её в руки, прочитала то, что было напечатано, и улыбнувшись спросила:
 - На что жалуетесь Алла Ивановна?
 - Да, в общем, не на что. Вот проходила в поликлинике диспансеризацию, сдавала анализы, потом осмотры врачей: хирурга, офтальмолога, невролога, терапевта. Они посмотрели результаты анализов, написали, что у меня всё нормально. А вот сын, посмотрев результаты, заметил, что у меня уровень глюкозы в крови выше нормы и буквально заставил меня прийти к вам на приём. И муж тоже настаивал на этом.
  Вот они результаты из нашей лаборатории, посмотрите сами, - и женщина протянула ей два листка бумаги с напечатанными там данными.
 Нина взяла бумаги в руки, и внимательно их изучила, обратив внимание на показатель глюкозы составляющий, как ей и сказал сын пациентки-8ммоль на литр, показатель общего холестерина-4,0 ммоль на литр,и показатель креатенинина-95,5 мкмоль на литр.
 Два последних показателя были нормальные, а вот уровня глюкозы был выше нормы и это ей не понравилось.
 - И что, терапевт Ваш, видя такие показатели, ничего Вам не сказала? А ведь уровень глюкозы в вашей крови действительно завышен. И причиной этому, может быть сахарный диабет. Слышали про такую болезнь Алла Ивановна?
  - Конечно слышала, моя бабушка Анфиса, от этой болезни умерла в 55 лет. Она что мне по наследству пере-далась? – и в глазах женщины мелькнула тревога.
  - Поэтому Вы должны спасибо сказать и сыну, и мужу, что они заставили вас обратиться к эндокринологу за консультацией.
 Скажу сразу, одно показание уровня глюкозы-это мало, вам нужно теперь сделать дополнительно несколько анализов «на сахар», как у нас говорят, и тогда мы с вами решим, какие препараты необходимы для лечения.
  Вы сможете попросить вашего участкового терапевта, чтобы она повторно направила вас на сдачу крови?
  - Наверное смогу, - немного поколебавшись ответила женщина.
 – Хотя там у нас страшные очереди, даже на приём к терапевту.
  - Ну, можно тогда сдать кровь в диагностическом центре, но это платная услуга. Там быстро всё сделают. Или в нашей клинике. Ещё раз сдадите анализ, и с результатом придёте ко мне. Да, пока больше платить не нужно за приём, просто узнаете, когда я принимаю и приходите. Вы работаете?
  - Да. Но сейчас пока в отпуске.
  Вот и хорошо. Так что выписывать Вам направление на сдачу крови на сахар? – и Нина внимательно посмотрела на сидящую перед ней женщину, которая, услышав слова про сахарный диабет, буквально за несколько минут постарела на несколько лет, и уже не выглядела сорокапятилетней.
  - Да Вы не переживайте так Алла Ивановна. Может это просто случайность. Вы ведь раньше тоже проходили диспансеризацию, и кровь сдавали тоже?
   - Да, каждый год. У нас при заводе своя медсанчасть имеется, врачи хорошие, свой физиотерапевтический кабинет, стоматолог, терапевт, хирург, невролог. Вот офтальмолога, эндокринолога и отоларинголога нет. Они при медицинском осмотре к нам из районной больницы приходят. Все рабочие завода проходят ежегодный медо-смотр, и я в том числе.
 Сдаём кровь, кал на кровь, мочу и делаем флюорографию лёгких. И ни разу за эти годы, у меня уровень глюкозы в крови не был повышен. Всегда был в пределах 4-4,5ммоль на литр.
   А в этом году, я ушла в отпуск, и мне как раз позвонили из районной поли-клиники. Назначили день, и я решила пройти медицинский осмотр там. И вот тебе!
 - А может это и хорошо, Алла Ивановна? Теперь у Вас есть возможность перепроверить результаты анализов. Если новый анализ крови покажет норму, значит можно не волноваться. 
  Определение уровня глюкозы в крови - это базовый диагностический метод для выявления сахарного диабета. Кровь для диагностики берется из пальца или из вены. Пробу делают дважды – натощак и через 2 часа после еды. Нормальный уровень глюкозы натощак составляет 3,3-5,5ммоль на литр, после еды – 5,6-6,6 ммоль на литр.
 Согласно критериям Всемирной Организации Здравоохранения о наличии диабета свидетельствует повышение уровня глюкозы в крови выше 7 ммоль на литр натощак и выше 11,1ммоль на литр, после приема пищи.
 Показатели, находящиеся в интервале между этими цифрами, свидетельствуют о снижении чувствительности клеток к инсулину. 
Определение уровня С-пептида. Это белок, которые образуется в процессе синтеза инсулина в поджелудочной железе, поэтому по его уровню в крови можно судить о функции бета-клеток поджелудочной железы.
 Уровень С-пептида в сыворотке крови в норме составляет 1,1 – 4,4 нг/мл, снижение его концентрации свидетельствует о недостаточной выработке инсулина клетками поджелудочной железы.
  Определение уровня гликированного гемоглобина для выявления сахарного диабета.  В норме от четырёх до шести процентов гемоглобина в составе эритроцитов связано с глюкозой.
 При повышении концентрации глюкозы в крови количество гликированного гемоглобина увеличивается: при уровне глюкозы 10 ммоль на литр этот показатель составляет - восемь процентов, а при уровне глюкозы 16,7ммоль на литр – двенадцать процентов.
  Средний срок жизни красных кровяных клеток составляет около 3-4 месяцев, поэтому уровень гликированного гемоглобина отражает средний уровень глюкозы в крови на протяжении последних 3 месяцев.
   Также может быть повышенный уровень глюкозы и в моче. В норме сахар не должен превышать 8,8-9,9ммоль на 1 литр. Это всё мы узнаем по результатам  Ваших анализов.
 Но, поскольку в Вашем роду были больные сахарным диабетом, я бы рекомендовала Вам на некоторое время сесть на диету.
 Все рекомендации, я Вам пропишу, а пока пройдите в другую комнату, я Вас осмотрю, проверю давление, щитовидку, послушаю сердце, - и Нина, встав со стула, пригласила пациентку за собой.
  Она сделала всё о чём сказала, заметив, что давление у женщины, видимо от волнения немного подскочило и составляло 145 на 90, а пульс был ровный 75 ударов в минуту.
  Внимательно осмотрела женщину, заметив, что у неё, несмотря на возраст, красивая, белая кожа, без всяких там веснушек и родинок, Нина ей немного позавидовала, у неё с раннего детства, на лице, особенно весной и летом, появлялись веснушки, и это её всегда очень угнетало, потому что мальчишки дразнили её «рыжей», хотя волосы у неё всегда были тёмного цвета.
   Потом села на своё место, и на компьютере напечатала рекомендации по диете, и направление на анализ крови на сахар.
 Уложилась ровно в тридцать минут, как раз в то время, которое было отведено в этой клинике на приём одного пациента.
  Алла Ивановна ушла довольная приёмом, а к Нине в кабинет уже заходила следующая пациентка – молодая женщина, с явным избытком веса, и это была точно их «эндокринологическая» пациентка, она уже знала это по опыту.
 Она приняла её, терпеливо выслушала  про все её проблемы со здоровьем, про то, что от неё недавно ушёл к молодой девке муж-козёл, и она теперь в свободном поиске, и мечтает о том, чтобы похудеть килограммов на пятьдесят, и стать стройной и сексуальной, как показывают в  телевизоре.
 Оказалось, она работает продавцом-кондитером в супермаркете «Лента», они пекут там замечательные торты, пирожные, и потому она за последний год,  «здорово» поправилась.
  - Здорово, это не то слово, - улыбнувшись молодой женщине, оказавшейся старше её всего на четыре года, заметила Нина.
  - Всё сладости, сладости. А от этого не только полнеют, можно ещё и сахарный диабет заработать. Вы когда последний раз уровень глюкозы в крови проверяли Виктория Степановна?
 - Месяц назад. Нас каждые три месяца хозяин заставляет проверяться у врачей. Тогда уровень сахара составил, 6 ммоль на литр. Вроде нормально. Но я за этот месяц поправилась на целых десять килограммов, вот в чём дело. Может у меня, что-то со щитовидкой?
   - Может быть. Но для этого Вам нужно сделать УЗИ щитовидной железы. Запишитесь у девочек внизу, сделайте УЗИ, а потом с результатом ко мне. А пока, рекомендую есть больше зелени, исключить жирное мясо, колбасу и сахар из своего рациона. Заме-ните его мёдом, пастилой, мармеладом, если уж невмоготу.  Ещё хочу вам ска-зать, что проявления сахарного диабета объединяют в 4 основных синдрома:
Первый синдром недостаточности инсулина. Он обусловлен дефицитом энергии в клетках печени, мышц и жировой ткани: ведь, несмотря на обилие «глюкозного топлива» в крови, инсулино-чувствительные клетки не могут его получить и начинают страдать от острого голода.
В ответ организм «включает» те же механизмы, что и при обычном голоде: происходит выброс гормонов кoртизoла, глюкaгoна и сoмaтoтрoпина, подавляющих образование инсулина и мобилизующих запасы глюкозы из клеток.
   В результате уровень глюкозы в крови продолжает нарастать, а клеточный голод усиливаться.
Также эти гормоны активизируют процессы распада жиров и образование, так называемых, кетоновых тел: при этом выделяется некоторое количество энергии.
  Кетоновые тела плохо выводятся из организма, накапливаются и оказывают токсическое воздействие на организм. Увеличение концентрации кетоновых тел приводит к появлению запаха ацетона изо рта и характерному покраснению кожи в области подбородка и скул.
 Медики называют это явление диабетическим рубеозом кожи.
На фоне стойкого дефицита топлива в клетках больной начинает страдать от постоянного чувства голода.
  Однако употребление пищи приводит лишь к повышенному образованию кетоновых тел, поэтому вскоре после еды у пациентов часто возникает тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
   Повышение концентрации глюкозы в крови провоцирует появление чувства жажды. Организм пытается выводить глюкозу с мочой, что приводит к учащённому мочеиспусканию.
 Истощение запасов глюкозы, распад жиров, обезвоживание, связанное с учащенным мочеиспусканием и рвотой, приводят к потере веса, появляется быстрая утомляемость.
 Второй-это метаболический синдром. Это различные обменные нарушения, возникающие на фоне повышенного уровня глюкозы и инсулина в крови. Этот синдром характерен для сахарно-го диабета 2-го типа.
   К числу проявлений метаболического синдрома относят прогрессирующее ожирение преимущественное скопление жира в области живота, гипертонию, ранний атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, нарушение свёртывания крови и прочее.
Третий - синдром «малых признаков»-парадиабетический синдром. 
  В числе «малых признаков» могут быть кожные поражения; ранняя и быстро прогрессирующая катаракта; стоматологические проблемы- стоматиты, пародонтоз, быстро прогрессирующий кариес; проявления со стороны нервной системы – быстрая утомляемость, ухудшение памяти, способности к обучению и прочее.
Четвёртый - синдром поздних осложнений. Поздние осложнения являются основной причиной того, что человек становится инвалидом и гибели больных с сахарным диабетом. Как правило, они появляются через 5-7 лет после начала развития болезни. 
  Большинство поздних осложнений Виктория Степановна, связаны с поражением сосудов.
 Глюкоза накапливается в стенках сосудов, что приводит к отеку, страдает углеводный и липидный обмен, нарушается работа генов, ответственных за синтез белков, развивается воспаление, повышается проницаемость сосудистых стенок, возникает кислородное голодание клеток сосудов.
 Это ведёт к разрушению сосудов, их сужению, закупорке, в результате чего нарушается функция органов, к которым поступает кровь по повреждённым сосудам.
  Например, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, по-простому – нарушение кровоснабжения тканей нижних конечностей.
  На ранних стадиях она проявляется болью, особенно при движении,  а на поздних-приводит к атрофии, «усыханию» мышц, появлению язв и гангрене, требующей ампутации.  Далее, диабетическая нейропатия.   Это уже целый комплекс осложнений, заключающихся в нарушении функции нервов.
  Она может проявляться нарушением чувствительности. То есть, возможно повышение, снижение или выпадение болевой чувствительности; нарушение функции нервов, идущих к внутренним органам, что влияет на их работу: нарушение сердечного ритма, двига-тельной функции кишечника, мочеиспускания и половой функции.
 Одним из наиболее частых поздних осложнений развития сахарного диабета является, так называемая, диабетическая стопа.
 Осложнение встречается у каждого десятого пациента, чаще всего – при сахарном диабете 2-го типа.
  Развитие диабетической стопы обусловлено одновременным поражением сосудов, нервов, костной ткани и суставов, а также угнетением работы иммунитета.
    Любое внешнее повреждение, даже незначительное, приводит к возникновению незаживающих ран, которые легко инфицируются. Возникает воспаление и нагноение, образуются язвы.
  В гнойно-воспалительный процесс вовлекаются суставы и кости стопы.
 По мере прогрессирования осложнения развивается гангрена: для предотвращения распространения опасного для жизни процесса врачи часто прибегают к ампутации стопы. Данный метод лечения позволяет спасти пациента от смерти, но резко снижает качество жизни.
 Но, конечно, самыми опасными осложнениями сахарного диабета  являются комы. Это экстренные состоя-ния, ведущие к тотальным обмен-ным нарушениям в организме, с высоким риском смертельных исходов.
   Все виды коматозных состояний  характеризуются потерей сознания: от очень быстрого: гипогликемическая кома, до постепенного «загружения» гиперосмолярная кома. 
 Естественно, что   любое коматозное состояние требует экстренных реанимационных мер и госпитализации пациента.
 Я Вас не пугаю, а просто рассказываю подробно, чтобы Вы знали, с чем Вы можете столкнуться, если сейчас не начнёте лечение.
   Вы должны есть в день, как минимум 400 граммов разных овощей и фруктов.  Совсем исключить копчёности. Вино, пиво. Больше двигайтесь. Такие вот дела Виктория Степановна. Будем приводить Вас в норму, если Вы, конечно, этого хотите?
- Конечно хочу! А то мне от моего веса уже тяжело двигаться стало, представляете – 140 килограммов, при росте 170 сантиметров.
  - Сейчас же запишусь на УЗИ, и к Вам. Вы каждый день принимаете?
 - Нет. Моя основная работа в больнице, а здесь я только в свободное время консультирую больных.
  - Тогда скажите, когда Вы точно будете вести приём, я пройду УЗИ и снова приду к Вам, Нина Борисовна. Больше ни к кому не пойду…
  - Скорее всего в следующую субботу, девочки администраторши будут знать. Звоните им.
Нина снова начала печатать своей пациентке рекомендации,распечатала,расписалась, поставила личную печать.
   Вручила её толстушке, и добавила:
 - Диета, только диета может помочь  Вам сбросить вес Виктория. И начните с сегодняшнего дня.
  - Я постараюсь, - засмеялась женщина, уже у двери. До свидания.
 - До свидания, пригласите следующего.
   Через несколько секунд на пороге появилась её старая знакомая 60-ти летняя Ангелина Викторовна Забелина. Которая некоторое время назад лежала у них в больнице в её отделении, тогда она вместе с заведующей отделением помогли ей подобрать препараты, составили ежемесячную диету питания, и снизить уровень са-хара в крови, без инъекций инсулина.
   Увидев Забелину, Нина встала со стула и пошла ей навстречу. Дело в том, что Ангелина Викторовна, учительница истории была её классным руководителем с 8-го по 11-й класс, когда она училась в гимназии, и все её очень любили.
  - Здравствуйте Ангелина Викторовна! – она тепло обняла пожилую женщину, и тут же добавила:
  - Ну, зачем Вы сюда в платную клинику пришли на приём? У Вас же есть мой  номер телефона, позвонили бы, и я бы Вас приняла прямо у нас в отделении. Что-то случилось?
 - Здравствуй Ниночка! – быстро проговорила улыбаясь, ей старая учительница, усаживаясь на стул.
 - Ничего не случилось, я просто хотела тебя увидеть, рассказать о результатах лечения и похвалиться, что с того времени, как я лежала у тебя в отделении, уровень сахара в моей крови не увеличился ни на одно деление.
 У меня теперь отличный тонометр-глюкометр «Омелон В-2» есть, сын купил, за семь с половиной тысяч рублей. Отличный прибор. Надеваю на руку манжету, нажимаю кнопку «пуск» на приборе, смотрю на дисплей и жду.
 Во-первых, он измеряет уровень максимального и минимального артериального давления и частоту пульса одновременно с измерением артериального давления.
 Во-вторых, это неинвазивный глюкометр.  То есть определение уровня глюкозы в крови осуществляется расчётным путём, без забора крови и тест-полосок.   Не нужно никаких проколов в пальце делать, он так измеряет, и уровень холестерина тоже.
 Я просто захотела тебя увидеть, поболтать с тобой, а деньги?
 Деньги-это ерунда. У меня «огромная» пенсия, целых пятнадцать тысяч, да у Георгия Степановича столько же. Нам,  на двоих, хватает. Да и Илюша помогает.
  Вы же со своей заведующей меня тогда к жизни вернули, я ведь думала, что моя смерть уже пришла, настолько я была слабой и больной. Меня уже ветром шатало, а сейчас, посмотри, - она встала со стула, покрутилась вокруг своей оси, и лукаво добавила:
 - Хочу вот на танцы записаться? Одобряешь?
 - Конечно одобряю Ангелина Викторовна. И очень рада за Вас. Вы действительно прекрасно выглядите. Танцуйте, пойте в своё удовольствие!
   - Ну, а ты как Ниночка? Замуж не вышла? Или кандидатов нет? И куда они мужики только смотрят? Такая красавица пропадает! – шутливо проговорила Ангелина Викторовна, и Нина, тут же,  честно призналась:
- Сама не знаю Ангелина Викторовна. Пока получается, как в той песне: «Кого зову, меня не слышит, кого не жду, приходит – сам», - и они обе весело рассмеялись.
 Настроение у Нины сразу поднялось, и она порадовалась тому, что согласилась на сегодняшний приём в клинике, хотя дома было много работы, и завтра ей придётся пахать вдвойне.
  Они поговорили про диету бывшей учительницы, Нина дала ей ещё несколько советов, и настояв, что та будет ей при необходимости звонить на её телефон в любое время суток, сама проводила до двери, заметив на диване ещё одного пациента – Андрея Николаевича Яковлева.