1909 год - Страсбург, стопа и русский наркоз

В первой половине 20 века операционный наркоз давали в нашей части мира и на Западе настолько по-разному, что могло показаться, что это две совершенно разные процедуры. На Западе это были медицинские газы, ингаляционные приспособления, отдельный анестезиолог. У нас – внутривенная инъекция и единственный хирург, который и делает анестезию, и проводит операцию. Потом все смешалось и выровнялось, но те времена до сих пор с медицинским юмором называют «великой бифуркацией» (т.е. «вилкой», «раздвоением»). Главной причиной была нехватка врачей и постоянная нацеленность всей страны на идущую или возможную войну, где не до сложных приборов и где каждый врач на счету. Бифуркация стала возможной благодаря методу, который долго назывался «русским наркозом».

Началось все в немецком тогда Страсбурге. В конце XIX века вообще многое в жизни Российской империи начиналось в Германии. Шмидеберг (Schmiedeberg) в 1885 г. синтезировал уретан. Он обнаружил, что это вещество вызывает сон. Чтобы усилить снотворный эффект, Шмидеберг посчитал нужным «утяжелить» молекулу. В 1889 г. Дрессер в лаборатории Шмидеберга добавил к молекуле метил, что как раз и сделало ее тяжелее, и снотворный эффект усилился в 10 раз. Новое вещество назвали гедонал. Вообще, в конце XIX века лаборатория Шмидеберга в Страсбурге была главным местом в мире, куда ездили за новыми лекарственными веществами.

В 1896-1898 гг. в этой лаборатории Шмидеберга стажировался некто Кравков, к тому моменту уже доктор естественных наук. Потом он станет основоположником отечественной фармакологии, академиком трех академий, а в тот момент он был лишь 31-летним подающим надежды ученым, у которого еще все впереди.

Всеобщая «заточенность» медиков того времени была на борьбу с двумя проблемами – инфекциями и болью. Гедонал под борьбу с инфекциями не подходил, и Кравков, естественно, стал «примерять» его на борьбу с болью.

Общая неудовлетворенность врачей газовым наркозом уже привела к созданию медицинского шприца (1853), трахеостомии Тренделенбурга (1869) и местной анестезии (1884). Проблема, тем не менее, оставалась. Эфир оказывал удушающее действие. Хлороформ ослаблял сердечную деятельность. К тому же, хлороформ вызывал у больного перед самым «отключением» приступ возбуждения – не очень полезное свойство в условиях операционной.

В Санкт-Петербурге Кравков сошелся с хирургом Федоровым (тот который «отец русской урологии»). Федоров приблизительно в тех же годах стажировался в той же Германии, так что воззрения на медицину у Кравкова и Федорова были схожими.

Гедонал обладал низкой растворимостью в воде, поэтому изначальная идея Кравкова состояла в том, чтобы начинать наркоз гедоналом, а потом давать хлороформ в сниженных дозах. Больной после гедонала уже спит – значит, этапа возбуждения не будет. Доза хлоформа низкая – значит, риск сердечно-сосудистых осложнений тоже будет низкий.

В лаборатории Кравкова в 1901 г. Лампсаков экспериментировал с порошком гедонала для глотания. И уже в этих опытах было показано, что при высоких дозах вещества животные впадали в состояние, схожее с анестезией. Но без фазы возбуждения, как у хлороформа. И с гораздо менее выраженным падением артериального давления, чем у хлороформа.

В начале XX века медицинская наука уже больше не была бездумной скачкой, когда вчера ученый что-то увидел на одном случайном животном, сегодня проверил это на себе, а завтра уже делает это на пациенте. Теперь любой шаг вперед сопровождался долгими сериями опытов на животных. Так что до пациента идея Кравкова дошла лишь в 1903 г. Федоров как раз и провел операцию с такой комбинированной гедонал-хлороформной анестезией. Ярких преимуществ комбинации в этой операции наблюдать не довелось, так что идея на некоторое время зависла в подвешенном состоянии и могла постепенно «умереть», но тут очередной немец снова все изменил.

Вышли статьи Буркхардта (Burkhardt) о попытках внутривенного наркоза у животных хлороформом и диэтиловым эфиром. В чем-то это напоминало эксперименты Пирогова сорокалетней давности, когда Николай Иванович пытался вводить в вену обычный медицинский эфир в жидком виде и в виде газа(!), что, конечно, мгновенно убивало подопытных животных. Но Кравков прочитал статьи Буркхардта под другим углом – жидкий хлороформ ведь обладал еще более низкой растворимостью, чем гедонал, и все же он успевал оказывать в организме животного определенные биологические эффекты. Вот тогда Кравков и перешел к идее гедоналового наркоза без хлороформа.

Федоров в 1908 г. направил в лабораторию Кравкова молодого ординатора Еремича (тот который позже организовал Еленинскую больницу Елисеевых для женщин с раком). Еремич потратил два года изучая на животных все аспекты внутривенного введения гедонала. Использовались огромные дозы (200-300 мг/кг) – т.е. максимальную концентрацию гедонала в воде, которую вообще можно достичь без нагревания. Результаты были обнадеживающими – глубокая анестезия без этапа возбуждения до и без тошноты после. Помимо доказательной базы Еремич также изменил способ введения вещества – не в сердце, а в периферическую вену, причем через что-то, что мы сегодня назвали бы капельницей (на фото). В 1909 г. Еремич вернулся к Федорову, чтобы провести серию внутривенных введений гедонала добровольцам.

Наконец, в декабре 1909 г. Федоров в качестве хирурга и Еремич в качестве анестезиолога провели настоящую операцию на реальном пациенте под гедоналовым наркозом. Пациентом был 57-летний мужчина, у которого злокачественная опухоль разрушила стопу. За 1,5 часа до операции Еремич ввел пациенту в вену 3 грамма гедонала (я специально пишу слово «грамм» полностью, чтобы не было сомнений, что речь идет именно о граммах – неслыханная доза!). Пациент заснул, но проснулся, когда его переложили на операционный стол. Еремич ввел ему в вену еще 2 гр. гедонала в 275 мл физиологического раствора. Анестезия, необходимая для операции, была достигнута на 4-ой минуте. Федоров ампутировал стопу. В ходе операции Еремич ввел пациенту еще 0,6 гр, а потом еще 0,2 гр гедонала. После операции пациент проспал еще 6 часов (такой длительный выход из наркоза стал потом одной из причин, почему медицина в конце концов отказалась от гедонала). У больного не наблюдали ни возбуждения перед, ни тошноты со рвотой после.

В течение следующего 1910 г. парой Федоров-Еремич было проведено еще 44 операции под гедоналовым наркозом – от удаления аппендицита до удаления почки, пациентам возрастом от 9 лет до 65, пациентам вводилось от 2,4 гр до 8,3 гр гедонала. Из этих 44 случаев в 2 анестезия не была достигнута (из-за поражения вен) и в 1 случае было опасное осложнение (падение дыхательной активности).

В 1911 г. Еремич доложил уже о 530 операциях (это уже включало множество хирургов и множество больниц, которые перешли на гедонал). В 8 случаях дыхание остановилось и пришлось проводить искусственное дыхание – без последствий.

В 1913 г. общее количество опубликованных случаев гедоналового наркоза в России превысило 1000 – в 2 раза больше, чем во всем остальном мире. Естественно, такой вид анестезии стали называть «русским наркозом».

Англичанин Саржеант в 1913 г. докладывал, что при внутричерепных операциях летальность в его клинике составляла 20% при наркозе хлороформом, 13% - диэтиловым эфиром и 3% - гедоналом.

После такого триумфа начался век «русского наркоза». Он продлился почти 15 лет. Гедонал царил во внутривенной анестезии всю Первую мировую войну.

В 1921 г. гедонал стали теснить барбитураты, в 1927 г. немецкий барбитурат перностон приобрел широкую популярность, а в 1930 г. гедонал окончательно перестали использоваться в клинической практике. Барбитураты были лучше растворимы, быстрее вводили пациента в состояние хирургической анестезии и действовали не так продолжительно.

Судьба главных участников этой истории сложилась по-разному. Кравков стал в императорской России академиком Военно-медицинской академии, а в советской России – по рекомендации Павлова – член-корреспондентом Российской академии наук. Активно отказывался от переезда за рубеж. Умер в 1924 г. от инсульта. Посмертно награжден первой Премией имени Ленина.

Федоров стал лейб-хирургом императорской семьи, сопровождал Николая II в его поездках на фронт. После революции, как и Кравков, активно отказывался от всех предложений переехать за границу. Организовал первый советский хирургический журнал. В 1929 г. возглавил Институт хирургической невропатологии (Институт нейрохирургии Поленова). В 1933 г. получил орден Ленина. Умер в 1936 г. от пневмонии на фоне тяжелого атеросклероза и гипертонической болезни.

Еремич из-за голода уехал в 1918 г. в Благовещенск. Умер от пневмонии в 1920 г. Ходит легенда, что он умер, проводя очередную операцию. Легенда возникла из-за того, что воспаление легких у Еремича было быстротечным – от первых симптомов до смерти прошло 3 дня. Кладбище, где он был похоронен, снесли, и могила не сохранилась. 

Лампсаков также защитил докторскую диссертацию, стал действительным статским советником. Служил тюремным врачом в тюрьме «Кресты», а с 1914 г. – ординатором в Мариинской больнице (Петроград). Умер в январе 1919 г.

Профессия анестезиолога проявилась в СССР только в 1952 г., когда «военная экономия» врачей уже перестала считаться нужной. В 1966 г. была создана анестезиологическая служба.