Диагностические ошибки

Среди больных  распространенно мнение, что у каждого врача, особенно хирурга, есть свое персональное кладбище, где покоятся пациенты, умершие по вине врачей.  Не думаю, что все врачи это признают, хотя какая-то доля истины в этом есть. Не ошибается только тот, кто ничего не делает.

Я врач, правда, не клиницист, т.е. не лечил больных, а всего лишь ставил диагнозы тем пациентам, которых ко мне направляли эти клиницисты.  Причем они высказывали свое предположение о диагнозе и называли орган, который я должен был исследовать. В то время, когда я стал работать врачом-рентгенологом, только первые шаги делала гибкая эндоскопия, и совсем не было ультразвуковой диагностики. По статистике, 80%  диагнозов ставили с помощью рентгеновских методов исследования. Не всегда это были врачи-рентгенологи, например, камень в почках или перелом костей сами могли увидеть врачи - урологи или травматологи, причем даже по мокрым снимкам. Но потом все рентгенограммы все равно описывались врачами-рентгенологами.  Иногда они выявляли изменения, которые не увидели на снимках клиницисты.

Если в то время, как на Западе врач-рентгенологи имели уже аппараты с усилителями рентгеновского изображения (УРИ), то в Советском Союзе большинство врачей, как в добрые старые времена, смотрели пациентов в темных кабинетах так называемым «сумеречным» зрением, которое в 5 раз менее чувствительное, чем нормальное дневное.  Попробуйте выключить свет ночью в комнате, вы сразу начнете видеть предметы? Нет, конечно, чтобы зрение дневное перешло в сумеречное, надо адаптироваться минут 10-15, и лишь потом человеческий глаз начинает что-то видеть в темноте.  Можно включать неяркий красный свет, это тоже помогает быстрее адаптироваться зрению к темноте. Например, перед всплытием ночью в центральном посту на подводной лодке включают красный свет. Тогда командир субмарины, выйдя на мостик, сразу начинает видеть, что творится вокруг, иначе быть беде.
Были такие аппараты с УРИ и в некоторых наших больницах, как правило, в Москве или Питере, импортного производства, причем из капиталистических стран. В СССР и странах так называемой «народной демократии», т.е. в ГДР, Венгрии, Югославии, выпускали такие аппараты, но они имели намного хуже характеристики. Да и такие аппараты были лишь в некоторых областных  и крупных городских больницах.  В нашем рентгеновском кабинете городской больницы в Хабаровске был хоть и венгерский аппарат, но без УРИ. Поэтому мы и смотрели больных в полной темноте.

Чтобы хоть немного увеличить возможности аппаратуры, врачи-рентгенологи делали прицельные снимки некоторых подозрительных, на их взгляд, частей того органа, который обследовался. Как правило, это были желудок, 12-перстная кишка, толстая кишка, легкие и сердце. Потом, уже на свету, поставив прицельные рентгенограммы на негатоскоп, мы обычным дневным зрением рассматривали их, иногда даже прибегая к лупе.  Но, увы, иногда допускали ошибки.

Возможности любого диагностического метода не безграничны. Это сейчас, когда врачу помогает компьютерная  техника, которая  плоское изображение на рентгенограмме сделает объемным,  ошибки случаются намного реже, а в те годы 5-10% расхождений заключений рентгенологов с клиническими или патологоанатомическими диагнозами считалась хорошим показателем.  Но хотя мы уговаривали себя, что ошибки неизбежны, это мало успокаивало, особенно тех врачей-рентгенологов, которые считали себя квалифицированными.

Но пока врач-рентгенолог становился квалифицированным, много воды утекало, и эти ошибки были неизбежны. Не всегда мы узнавали о них в сроком времени, иногда это происходило через полгода, год, когда больной вновь поступал в стационар и у него находили патологию, которая была ранее пропущена, не увидена врачом-рентгенологом.

Помню, первую диагностическую ошибку врача-рентгенолога, я увидел в городе Николаевске-на-Амуре, где проходил практику.  Это было после четвертого курса института, к тому времени мы рентгенологию  еще не проходили.  Я вел больного, у которого было клинически подозрение на рак желудка. С таким направлением больной и пошел на исследование. Но врач-рентгенолог, посмотрев больного, категорически не согласился с этим, раковую опухоль в желудке не увидел.  Поэтому врач, под чьим руководством я и вел больного, поставила больному мужчине диагноз  хронический гастрит. И вдруг, придя утром на обход, я узнал, что больной умер. 

Потом врач и заведующая терапевтическим отделением долго писали посмертный эпикриз,  и через день пошли на вскрытие. Мне тоже было интересно это увидеть, и я впервые присутствовал при патологоанатомическом вскрытии. Пришла на него и врач-рентгенолог. Какое же было удивление у всех, когда в желудке больного обнаружили раковую опухоль, и не маленькую, примерно с кулачок новорожденного.  Больше всего расстроилась  врач-рентгенолог, это ведь была только её ошибка. И хотя даже если бы она увидела раковую опухоль, помочь больному было невозможно, исход был бы тот же, но вот расхождения не было бы.  И не было бы щелчка по носу, вернее, имиджу врача-рентгенолога, которая работала всего года три, по-моему.

Прошло несколько лет. Я окончил Хабаровский медицинский институт, три года по распределению прослужил врачом на подводной лодке, вернулся на гражданку и решил стать врачом-рентгенологом. 4 месяца первичной специализации, и я самостоятельно смотрю больных. Правда, довольно длительное время у меня за спиной стояла моя заведующая отделением Людмила Станиславовна, врач высшей квалификационной категории. Без преувеличения скажу, что она и была моим настоящим учителем профессии рентгенолога.  Это позволило мне семимильными шагами набираться опыта и приобретать нужные для моей профессии навыки.  Вроде как ошибок в своей работе я не допускал. Но мне и не доверяли особо сложных больных.

Через 11 месяцев после моего приема на работу  в больницу мне, как положено,  предоставили первый отпуск. Вернувшись после него на работу, я узнал, что несколько месяцев назад допустил ошибку, больной (или больная, точно не помню) снова поступив нашу больницу и ему поставили правильный диагноз. Я поднял все прошлые рентгенограммы, мы вместе с моей заведующей их повторно пересмотрели, решили, что надо было сделать еще, чтобы не пропустить патологию в желудке. Это стало для меня хорошим уроком.

Потом очередной отпуск, и после него узнаю, что у меня снова вылезла моя диагностическая ошибка. Признаюсь, потом года три я с опаской уходил в отпуск. Но когда ошибок не было, я успокоился. Конечно, все же они были, видимо, просто  я о них не узнавал, хотя все годы работы вел тетрадь, в которую записывал диагностические ошибки и краткие выводы, почему она допущена и что надо делать, чтобы их избежать.

В те годы самая сложная диагностика была заболеваний желудка. Во-первых, в те годы заболеваний желудочно-кишечного тракта было очень много, тем более в нашем Индустриальном районе города Хабаровска. К тому же хирургическая клиника профессора Александровича специализировалась на хирургическом лечении заболеваний ЖКТ. К нему больных на лечение присылали со всего Дальнего Востока.  Чаще встречались язвы желудка и 12-перстной кишки, но и рака хватало.  Смотреть желудки  надо было в полной темноте сумеречным зрением,  стараясь выполнять максимум прицельных рентгенограмм всех отделов желудка. К этому я пришел и по совету своей наставницы, и своим умом. Это позволяло до минимума сократить пропуск патологии.

Врач-рентгенолог не ставит диагноз, а пишет заключение. Если ничего не найдено при исследовании, пишется «Без органических изменений», если же что-то вызывает подозрение, то высказывается предположение о наличии патологии,  и больного направляют на эндоскопическое исследование, которое проводилось с помощью японских гибких эндоскопов фирмы «Олимпус. Этих аппаратов в нашей больнице было всего два, они были приобретены за счет валютных средств некоторых заводов Индустриального района по линии прибрежной торговли с Японией.

Когда я пришел работать в больницу, эндоскопией занимался аспирант хирургической клиники Володя Штангрет. Это была его подработка, и  поэтому он делал одну-две эндоскопии в день.  Через три года его исключили из аспирантуры по решению горкома партии (он был коммунист), и из партии. Это было несправедливое решение, он не был виноват в смерти молодой девушки после операции аппендицита.  Там вообще никто не был виноват из медиков, произошло осложнение из-за недоразвитости внутренних органов пациентки. Многим тогда вынесли партийные взыскания, а Штангрету поломали карьеру.

В результате заниматься гастроскопией в больнице стало некому. Я к этому времени уже был парторгом больницы, имел кое-какой авторитет и как врач-рентгенолог, поэтому пошел к главному врачу и предложил свои услуги в качестве эндоскописта. Ведь врачу-рентгенологу нельзя совмещать по своей специальности из-за вредности, а вот по эндоскопии можно. Главный врач даже обрадовалась моему предложению, одной проблемы стало меньше.  Вначале я освоил гастроскопию, потом переключился на бронхоскопию, но меня заменили два врача-рентгенолога нашего отделения – Шабурова и Полуротова.  В день стало выполняться 6-8 эндоскопий, это было вполне достаточно для больницы.  Поэтому мы без всяких очередей при выявлении подозрений при рентгене желудка брали такого больного на гастроскопию, и диагноз становился ясен. Всех это устраивало – и врачей-клиницистов, и пациентов, да и нас, врачей-рентгенологов.  Ошибки в нашей работе при исследовании желудочно-кишечного тракта практически исчезли.

Но вот когда гастроскопия еще не была в наших руках, да и мы были совсем молодые и неопытные, ошибки все же проскакивали.  Но обычно не такие уж фатальные. Но вначале несколько слов о работе врачей-рентгенологов. Мы имеем дело с тенями, или естественного, или искусственного происхождения.  Органы разной плотности по-разному задерживают рентгеновские лучи, и поэтому они при просвечивании под лучами рентгеновского аппарата выглядят по-разному. Например, воздушные легкие  мало задерживает лучи, ребра или тень сердца – больше, и выглядят контрастнее один по отношению к  другому. Но если в легком есть воспаление, то прозрачность его уменьшается, и говорят про затемнение. А что это может быть, надо уточнять. Воспаление,  жидкость, опухоль, ателектаз (спадение части легкого) вроде выглядят одинаково как затемнение, но есть признаки, позволяющие отличить одно от другого.

А вот все органы брюшной полости примерно одной плотности, и чтобы отделить один орган от другого, надо искусственное контрастирование.  Для полых органов (желудок и весь кишечник – один контраст – раствор сернокислого  бар), для желчного пузыря – другой, для почек третий.  Иногда увеличение какого-то органа можно определить  лишь косвенно, по изменения его формы или положения других органов  внутри живота.  Рак желудка дает минус тень, так называемый дефект наполнения, а язва – плюс тень, т.е. контраст выходит за тень стенки желудка, заполняя язвенную нишу. А бывают настолько редкие состояния, которые и отличить невозможно.

Помню, был в начале моей карьеры врача-рентгенолога такой случай. Я нашел дефект наполнение по малой кривизне желудка, очень похожий на дефект при раке.  На снимках это было отчетливо видно, и с моим заключением согласился профессор Александрович. Больного взяли на операционный стол.  Оперировал, как сейчас помню, ассистент кафедры Руденко.  После операции он зашел к нам в рентгенкабинет и рассказал, что  нашел во время операции. Оказывается, рыбная кость проткнула стенку желудка, вокруг неё образовался участок воспаления, который и дал при исследовании минус тень – дефект наполнения. Но такому больному операция была все равно показана, сама кость бы не вышла, а так Руденко её вытащил и сделал небольшую резекцию малой кривизны желудка.  После этого я отложил рентгенограммы желудка этого больного в свой архив, и потом показывал в качестве учебного пособия.

Вообще мой личный архив интересных рентгенограмм был по-своему уникальный. Разнообразная патология, которая выявлялась в нашем рентгеновском кабинета стационара,  редко встречается в других больницах или поликлиниках.  Мы давали правильные заключения при самых разных патологических состояниях – дивертикулах пищевода и  12-ти перстной кишки, артерио-мезентериальной компрессии этой кишки,  всевозможных объемных образованиях забрюшинного пространства.  Один такой случай я уже описал в отдельной заметке.

Есть очень редкое врожденное состояние – короткий пищевод и частичный грудной желудок. Само по себе это состояние очень редкое, но закон парных случаев никто не отменял. У меня было два таких наблюдения. Первое – в Хабаровске, а второй случай, в городе Советская Гавань, где я консультировал  сотрудницу местной центральной районной больницы, когда стал уже главным рентгенологом края.  Один раз увидишь такую картину, и она останется на всю жизнь.  Поэтому я показал этот случай на заседании краевого научного общества врачей-рентгенологов.

В дальнейшем, когда мне довелось вести занятия на курсах первичной специализации для будущих врачей-рентгенологов, все интересные снимки из моего архива помогали проводить интересные занятия.

Вообще, если рассуждать о развитии диагностических методов, нужно отметить, что каждый метод был предшественником последующих и в то же время важным этапом, без которого вряд ли появились некоторые  другие.  Уже много лет некоторые клиницисты доверяют лишь компьютерной томографии и ядерно-магнитному резонансу. Действительно, хорошие методы диагностики.  Когда началась пандемия коронавируса, страдают легкие, и на КТ могут сказать, какой процент легких поражен.  Но еще 50 лет назад некоторые врачи с помощью фонендоскопа могли это определить. Помню двух пульмонологов из 11-й горбольницы Хабаровска, Нелли Демидову и Светлану Федотову, которые так умели слушать, что с точностью до сегмента легких определяли, где есть воспаление.  Или мы, рентгенологи, сделав полипозиционное исследование, говорили то, что сейчас  говорят после весьма дорогостоящей компьютерной томографии. Раньше опытные врачи-кардиологи могли поставить диагноз порока сердца только на основании услышанных ими при аускультации шумам, а сейчас проводят коронарографию и другие сложные исследования.

Но появление нового метода диагностика не ставит жирную точку на старом. Помню в той же 11-й больнице опытного врача-хирурга, доцента Верника, который говорил, что при появлении эндоскопии рентген желудка делать не надо.  Но ошибки, допущенные при такой односторонней диагностике, особенно в части двигательной функции (перистальтики) в желудке и кишечнике убедили его, что на нашем методе рано ставить крест. Поэтому он всегда стал выступать за комплексное рентгено-эндоскопическое исследование ЖКТ.

Но нынешнее поколение врачей являются  никудышными клиницистами, не знающими симптомы многих заболеваний, и не умеют расспрашивать больных, обращая внимание на их жалобы.   Да и при аускультации такие врачи мало что могут услышать. Все доверяют только инструментальным методам диагностики – УЗИ, эндоскопии, в какой-то части рентгенологии.  И совершенно зря.  У каждого метода есть предел возможностей, и все надо использовать в комплексе.  Очень подробно я разбираю это в одной заметке под названием «Как заработать авторитет у родни». http://proza.ru/2018/02/05/1096

Я благодарен судьбе, что стал врачом-рентгенологом. Это оказалась та специальность, к которой у меня  есть способности – хорошая зрительная память, умение мыслить объемно,  хорошо запоминать однажды увиденное или прочитанное.  К тому же я попал работать в  многопрофильную больницу, где были самые разные больные, а так как все рентгенологи вращались в одном кабинете, то через меня, вернее, мои анализаторы, проходили все интересные случаи, которых были у других врачей.

Это позволило со временем превратиться в высококвалифицированного врача-диагноста, а потом и организатора рентгеновской службы крупной больницы. Только поэтому я и получил приглашение на должность главного рентгенолога Хабаровского края.  Это был период, когда меня не отвлекали на общественные работы, потому что я постоянно ездил в командировки в районы края.  И я с большим интересом и с пользой для дела делился своим немалых опытом, консультировал больных, а затем и стал вести занятия на курсах по первичной специализации будущих врачей-рентгенологов в родном для меня Хабаровском медицинской институте, на факультете усовершенствования врачей.