1847 год - болезнь любит отделение получше

В марте 1847 года 29-летний акушер Земмельвейс (Ignaz Philipp Semmelweis) получил в Венеции, где он был на отдыхе, письмо из Вены. Его друг и коллега по Венской больнице общей практики Яков Колечка погиб из-за того, что во время вскрытия роженицы, умершей от родовой горячки, студент случайно порезал ему скальпелем палец. Уже назавтра у Колечки воспалились лимфатические узлы и вены на руке. Процесс стремительно разлился по всему телу, вызвав плеврит, перикардит, перитонит, менингит и даже гнойное воспаление глаза. К вечеру следующего дня Колечка умер. Диагноз, как ни парадоксально, был тот же – «родильная горячка». Друг Земмельвейса умер от той же загадочной болезни, которая только за один прошлый год убила в клинике Земмельвейса 459 женщин. Именно от этой болезни Земмельвейс «прятался» в Венеции – ему совершенно необходимо было хоть немного отвлечься от тяжелых раздумий, непонимания ситуации и ощущения бессилия. И вот эта болезнь настигла Земмельвейса здесь, в Венеции. И настигла наиболее болезненным, трагическим способом – смертью друга. Земмельвейс прекратил свой отпуск и 20 марта вернулся в Вену.

Так началась одна из самых известных и самых печальных историй на пути развития медицины. Через 18 лет она закончится смертью самого Земмельвейса – от побоев санитаров психбольницы, в которую его поместят друзья, у него разовьется та самая «родильная горячка».

А пока шел 1847 год. Великая тайна медицины будет раскрыта лишь через 25 лет. О роли микробов как причины «заразы» еще ничего не известно. Врачи объясняют инфекционные болезни тысячью разных способов – миазмы, наследственность, тяжелые условия жизни, «несчастливая судьба», дисбаланс организма (отголосок теории четырех соков по Галену). Соответственно и лечат – разводят руками. Ну, могут порекомендовать усиленное питание. И, конечно, прописать постельный режим.

Руководство Венской больницы нашло еще более экзотическое объяснение родильной горячке – влияние атмосферы, земли и космоса. Буквально так. Это была официальная позиция больницы. На немецком языке эта длинная фраза превращалась в длинное и замысловатое слово, выглядевшее в печатном виде вполне научным термином.

Смущало иное – в другом родильном отделении той же больницы смертность рожениц из года в год была в разы меньше. Не на проценты меньше – в 3-4 раза. За прошлый 1846 год в отделении, где работал Земмельвейс, – оно называлось Первая клиника – рожало 4010 женщин, 11,4% умерло. В другом отделении (Вторая клиника) рожало 3754 женщин, умерло 2,8%.

Была ли между этими отделениями какая-либо разница? Была. Первая клиника была образцово-показательной, устроенной наилучшим образом, с лучшими дипломированными врачами. Она получала больше денег. Заведовал ею известный (в те времена) профессор Иоганн Кляйн. Вторая клиника задумывалась как «вариант попроще», в ней работало много переученных повивальных бабок, она была тесной, скученной. Именно от Второй клиники можно бы было ожидать плохих результатов. Но реальная ситуация многие годы оставалась обратной.

Земмельвейс был ассистентом Кляйна. Кляйн как «высоко летающий» ученый в дела клиники не лез, повседневные решения принимал Земмельвейс. Понятно, что он сильно переживал из-за печальных результатов работы его «образцового» отделения. Не будь Второй клиники, все было бы, наверное, не так ужасно. В конце концов, родительная горячка считалась неизбежным злом. От нее погибало множество женщин по всему миру. Но соседство Второй клиники, отделения той же больницы, не позволяло спрятаться за это спасительное объяснение. Хуже того, даже среди женщин, родивших на улице, смертность была ниже, чем в Первой клинике. Похоже, влияние «атмосферы, земли и космоса» концентрировалось исключительно на Первой клинике.

О ситуации было отлично известно в городе. Женщины «подгадывали» свою госпитализацию в родильное отделение под дни дежурства Второй клиники. Женщины, которым не повезло, и их привозили в больницу в дни дежурства Первой клиники, на коленях умоляли положить их во Вторую. Часто женщины специально затягивали свой приезд, чтобы родить на улице, а уже потом быть госпитализированными.

Первая и Вторая клиники были отделениями одной больницы и работали, в общем-то, одинаково. Но какое-то объяснение же должно было быть! Земмельвейс решительно устранял одно за другим все отличия. Он даже приказал проводить религиозные обряды так же, как во Второй клинике. Ситуация не улучшалась. Земмельвейс был на грани душевного срыва, и 2 марта 1847 году уехал в Венецию, чтобы отвлечься. Родильная горячка напомнила о себе даже там.

Обстоятельства смерти Колечки заставляли думать о чем-то, связанном с трупами. В конце концов, Колечка умер от мелкого ранения именно во время вскрытия.

И тут Земмельвейс увидел наконец отличие между двумя клиниками, которое раньше не замечал и которое было перед его глазами все это время!

В Первой клинике учились студенты-медики Венского университета. Они постоянно участвовали во вскрытии трупов. Во Второй учились женщины, осваивавшие профессию повивальных бабок. Их на вскрытия трупов не водили.

Получалось, что студенты, возвращаясь из морга, разносили по клинике «трупные частицы». Как разносили? На одежде? На руках?

Наиболее сильный трупный запах имела как раз не одежда. Запах оставался в основном на руках. Наверняка этот запах был запахом тех самых «трупных частиц». Соответственно, если отмыть руки так, чтобы не было запаха, то и частиц не останется.

Мыло помогало не слишком хорошо. Земмельвейс перепробовал несколько веществ и остановился на хлорированной извести. Она смывала запах быстро и полностью.

15 мая 1847 года Земмельвейс перед входом в Первую клинику поставил таз с хлорной водой и обязал всех, кто хотел войти внутрь, мыть в этой воде руки.

Смертность в Первой клинике составляла в апреле 18,3%, в июне она упала до 2,2%, в июле – до 1,2%, т.е. стала меньше, чем во Второй клинике! А потом случилось неслыханное! В течение двух месяцев подряд смертность была… нулевая!

Родильная горячка (послеродовой сепсис) – это не одно заболевание, а сборное название для инфекций, вызываемых стрептококком, стафилококком, гонококком, кишечной палочкой, пневмококком, дифтерийной палочкой и т.д. Родовые пути роженицы представляют собой раневую поверхность (напр., шейка матки в подавляющем числе случаев имеет несколько надрывов). Прикосновение рук, загрязненных каким-либо из этих микроорганизмов, инфицируют эти раны. Далее зараза распространяется по лимфатическим сосудам, вызывая генерализованный процесс, тот же сепсис. Поскольку и бактерия может быть разной, и пути ее распространения по организму могут быть разные, родильная горячка клинически выглядит у разных пациенток совершенно по-разному, оставаясь при этом по сути одной патологией. Мытье рук хлорными растворами, пусть даже эпизодическое (после посещения морга), значительно уменьшало бактериальное загрязнение рук и соответственно уменьшало риск заражения рожениц.

В наше время то, что придумал Земмельвейс, называется асептикой. Раствор хлорированной извести, таким образом, стал первым в истории антисептиком. Чуть позже, после явного случая заражения всех женщин одной палаты через акушерский инструмент, Земмельвейс придумал «замачивать» в хлорированной извести и медицинские инструменты, сделав ее заодно и первым дезинфектантом.

Кстати, в этом же исследовании Земмельвейс впервые применил отслеживание во времени уровня смертности как статистический показатель.

На этом счастливая часть истории заканчивается и начинается несчастливая. Метод Земмельвейса был осмеян. Как-то никого не взволновал результат, но всех задел процесс достижения результата и объяснения, почему этот метод работает.

Так что, все дело в чистоте и только в ней? А как же условия жизни, наследственность, дисбаланс внутренней среды пациента? А как же индивидуальный подход к каждому больному? Земмельвейс сам на вскрытиях был? Он видел, что одна родовая горячка на другую не похожа? Что ж он всех гребет под одну гребенку?

Что, Земмельвейс посмел назвать руки всех подряд врачей грязными? Он вообще понимает, что он говорит о руках не сброда какого-нибудь, а высокообразованных, уважаемых членов общества? Обозвать руки культурных людей грязными!

Что за трупные частицы такие?

В Англии Симпсон (тот, который внедрил хлороформный наркоз) просто не понял статьи Земмельвейса, решил, что они призваны доказать, что родильная горячка заразна, а ведь это писал еще Оливер Холмс! Работающего метода он «не заметил».

Даже «великий и ужасный» Вирхов (который «все клетки из клетки») с его строгим подходом к доказательной базе выступил на стороне противников Земмельвейса.

Контракт Земмельвейса с Венской больницей не был продлен. Земмельвейс вернулся в Венгрию, но только что было подавлено венгерское восстание 1848 года, и венгры воспринимали Земмельвейса как коллаборациониста, предателя, который в момент патриотической войны работал на завоевателя. Все, что смог получить Земмельвейс, была неоплачиваемая работа в одной из мелких больниц. При первом посещении этой больницы он в первой же палате обнаружил свежий труп роженицы, а другая женщина была в агонии. Под руководством Земмельвейса смертность рожениц в той больнице быстро упала до 0,85%. Кстати, в той же больнице Земмельвейс впервые сделал смену постельного белья после одного больного перед поступлением другого обязательной.

В 1855 году из-за австро-венгерских трений Земмельвейс, однако, неожиданно выиграл конкурс и возглавил роддом Пештского университета. Спустя 2 года он женился. Жизнь, казалось, налаживалась, и, когда Земмельвейса пригласили в Цюрихский университет, он не поехал.

Любая попытка публиковать метод и его результаты, однако, продолжали каждый раз вызывать бурю осмеяния. Один венский научный журнал вернул статью Земмельвейса с комментарием: «Хватит уже морочить людям голову!». В 1859 году вышла книга, критикующая предложения Земмельвейса, и эта книга была немедленно награждена медалью как выдающееся научное достижение. Некто Браун, получивший место Земмельвейса в Венской больнице, тоже критиковал мытье рук известью в своих работах, но саму практику мытья рук хлоркой в клинике не отменил, там по-прежнему дезинфицировали и руки, и инструментарий. Один чешский профессор называл работы Земмельвейса наивными, а его книгу – «Кораном религии о родильных горячках». Другой профессор – из Дании – осмеял саму идею о том, что нечто неспецифическое, чрезвычайно маленькое может вызывать заболевание (этот аргумент позже слово в слово использовал Кох, защищая теорию о бактериях как причине инфекций).

Продолжающаяся травля угнетала Земмельвейса. Он откликался на нее гневными, оскорбительными письмами, часто переходя на личности и называя адресатов безответственными убийцами. У него развилась депрессия. Земмельвейс постоянно сводил все разговоры, даже бытовые, к проблеме родильных горячек. Он стал алкоголиком. Семье и друзьям было стыдно за его поведение на людях, его жизнь «превратилась в беспрерывный позор».

В конце концов, 30 июля 1865 года Земмельвейса обманом заманили в провинциальный сумасшедший дом. Когда Земмельвейс понял, что происходит, он оказал санитарам сопротивление. Те его избили, нанеся множество ран и по-видимому занеся в них инфекцию. Развилась гангрена правой руки. Затем – септический шок. Симптомы были такие же, как у Колечки. Земмельвейс умер через 14 дней после того, как его привезли в психбольницу.

Пройдет всего несколько лет, и метод Земмельвейса получит объяснение. Великая тайна медицины будет раскрыта – Пастер и Кох докажут, что инфекции вызываются бактериями. Листер внедрит асептику в хирургическую практику в целом.

Уже в 20 веке в психологии появится термин «Рефлекс Земмельвейса». Термин обозначает рефлекторное, часто неосознанное, автоматическое отторжение всего нового, что противоречит устоявшимся воззрениям.
_______________________________________
Данный текст не является научной публикацией, а представляет собой компиляцию нескольких источников, в том числе и нижеперечисленных. Для дальнейшего чтения рекомендуются: Hanninen O. Ignaz Philipp Semmelweis, the prophet of bacteriology, 1983; Ван Де Лаар Разрез, 2014; Венгловский А. Занимательная медицина, 2016; Википедия; Сухомлинов К. Медики, изменившие мир, 2014; Шифрин М. Сто рассказов, 2019; и конечно профессиональная литература!