Заметки старого медика. иду я как-то по коридору..

Иду я как-то в 1976 году по коридору кардиологического отделения. Вижу – в холле у телевизора сидит больной, которого я раньше не встречал в нашем отделении. Лет тридцати пяти, высокий, худой, глаза несколько навыкате и отчетливо блестят в приглушенном свете холла, лицо с капельками пота. Щеки впалые, нос выступает. Этот внешний вид сразу бросился мне в глаза. Что за больной, почему раньше не видел? Оказалось, его вчера после обеда перевели в кардиологию из отделения пульмонологии. Человек дома применял какой-то спрей – то ли от насекомых, то ли для других бытовых нужд, и у него развился бронхоспазм, которого раньше никогда не бывало. Вызвали «Скорую» и больного госпитализировали в пульмонологическое отделение. Там его лечили капельницами с преднизолоном, в результате бронхоспазм был успешно устранен. Однако появились сердцебиение и бессонница. На ЭКГ – синусная тахикардия. Заведующая отделением, кандидат медицинских наук Адель Прокофьевна Бербенцова поставила диагноз – миокардит. И с этим диагнозом, поскольку бронхолегочная патология была купирована, перевела больного в кардиологию. Что это за миокардит – не имеет значения, место больному в кардиологии, там разберутся. Заведующая кардиологическим отделение не возражала, она вообще никогда не возражала, поскольку неуверенно разбиралась как в пульмонологии, так и в кардиологии. В то время я занимался эхокардиографией, аппарат «Эколайн 20А» только что поступил в больницу и было таких эхокардиографов штук 5-6 на весь СССР. Я активно брал на исследование всех больных, поступивших в кардиологию, взял и этого. Мне было интересно, - что это за миокардит такой? Вблизи у парня видна была пигментация верхних век, кожа - горячая на ощупь. По ЭхоКГ определились небольшие размеры полостей сердца и нормальная фракция выброса. Воспалительных изменений в крови не выявлялось. Я подумал – да ведь у больного типичные признаки тиреотоксикоза, диффузного токсического зоба. Позвал на помощь Аллу Витальевну Алексеенко, которая прекрасно владела пальпацией щитовидной железы. Действительно, железа увеличена. Обнаружились и гормональные сдвиги, характерные для этого заболевания. Ведущий эндокринолог Москвы диагноз подтвердила. Больному назначили соответствующее лечение, в результате состояние радикально улучшилось. Я наблюдал этого пациента года три – на поддерживающей терапии он чувствовал себя нормально.  Думаю, что токсический зоб уже был у больного, когда он надышался ядовитым спреем, а преднизолон вызвал  резкое и быстрое прогрессирование тиреотоксикоза, разрешающий фактор, как теперь говорят. Случай этот кажется мне интересным вот почему: характерный внешний вид пациента бросился мне в глаза сразу, хотя я раньше никогда не имел дела с такими больными. Но книжки с картинками читал…  Пульмонолог с большим стажем ничего такого не заметила. На ЭКГ – тахикардия, - значит, миокардит, значит, - перевод в кардиологию. Порой врач не замечает необычности в состоянии больного и действует по стандарту – тахикардия – миокардит, боль в груди – стенокардия… Бывает, взгляд врача, привыкшего иметь дело с одной и той же патологией, «замыливается»…
Еще случай. Дежурю в стационаре. Около 9 часов вечера вызывают меня в 1-е кардиологическое отделение. Спрашиваю: – Что случилось? Медсестра отвечает: - У нас тут ЧП. Спускаюсь на 7-ой этаж и сразу же чувствую в коридоре ужасную вонь. Дверь в палату открыта, там вообще нечем дышать – невероятное фекальное зловоние. На койке спокойно лежит маленькая женщина лет 65. Около койки на полу – огромная куча кашицеобразных фекалий. В 18 часов женщина, которая лечится в отделении от умеренной артериальной гипертензии, поужинала вместе с другими больными в столовой  и отдыхала в палате. И вдруг появился совершенно императивный позыв на дефекацию. Она даже не успела добежать три метра до туалета. И теперь ничего у нее не болит, чувствует только слабость. Что и неудивительно после такого стула. Судя по виду и запаху, произошло опорожнение и толстого и тонкого кишечника. Две медсестры стоят рядом, пациенты отделения закрылись в своих палатах. Казалось бы – «пронесло», бывает… Однако настораживает императивность и обилие кала, чрезмерный запах при отсутствии видимых причин. С чего бы это? У соседей по отделению, которые ужинали вместе с ней, все нормально. Артериальное давление – 100/70 мм рт.ст., что в порядке вещей после такой оказии. Вот только пульс при этом – 34 в минуту, ритмичный. Между тем, будь тут только понос, должна была бы быть тахикардия. Становится ясно, что дело не так просто. Синусной брадикардии с такой частотой не бывает. Регистрируем ЭКГ. И конечно видим полную поперечную блокаду сердца, мало того – на этом фоне - картина острой фазы нижнего трансмурального инфаркта. Вот и причина. Это оказался абдоминальный безболевой инфаркт миокарда. За всю жизнь такой вариант встретился мне всего один раз, а инфарктов я повидал не меньше 300. Больную немедленно перевели в реанимацию. Через 2 дня она умерла.

Вот еще случай. Был у меня больной. Тучный, краснолицый, несколько туповатый, я бы сказал. Муж врача из поликлиники. Лечится он от гипертонии с уровнем АД 180/100 мм рт.ст.  Лежит день-два. На третий день я все же считаю нужным выяснить, отчего он постоянно держит в руке носовой платок. Оказывается, у человека насморк. Этот насморк кажется мне странным. Из левой половины носа постоянно идет отделяемое – бесцветная прозрачная негустая жидкость. Посылаю на консультацию к отоларингологу – врачу первой квалификационной категории, как она не перестает подчеркивать при каждом удобном случае. Получаю заключение – ОРЗ. ОРЗ, конечно, бывает, только отчего течет слева, а правая половина носа свободно дышит? Других симптомов ОРВИ нет. Никогда в жизни не встречал столь оригинальной картины. Начинаю допрашивать с пристрастием. Больной говорит – если наклонить голову, так минут через 10 набежит полная пробирка. И только слева. Говорю, - ладно, вот пробирка, через 15 минут отправим отделяемое в лабораторию. Спустя короткое время прибегает взволнованная врачиха из лаборатории – в пробирке – 100% спинномозговая жидкость! Опять допрашиваю больного. Выясняется, что за неделю до госпитализации он упал, и ударился головой о стенку. Срочно делаем рентгеновскиий снимок черепа. На снимке – перелом косточек решетчатого лабиринта слева. Никогда о такой травме не слышал – все же я терапевт. Отправляю страдальца к заведующему отделением отоларингологии. Тот, хоть и не врач первой категории, но - кандидат меднаук. Перелом косточек решетчатого лабиринта приводит к тому, что ликвор свободно поступает в полость носа. Вот вам и ОРЗ. Вызываем внешнего консультанта - нейрохирурга. Тот считает необходимым срочно перевести больного к ним в нейрохирургию для хирургического вмешательства. Ведь случись у человека настоящая ОРЗ, инфекция без преград проникнет в головной мозг со всеми вытекающими последствиями. Не представляю себе технику такой операции, но думаю – это совсем не просто. 0т операции жена – врач отказалась и забрала мужа из больницы. Он сидит дома и через некоторое время выделение жидкости из носа прекращается. Делают снова снимок – костная мозоль, сообщение между носовой полостью и ликворным пространством прекращается. Самоизлечение! Человеку сначала крайне не повезло, а потом повезло вдвойне. И я еще не уверен, как бы пошло дело, если бы ему сделали-таки операцию…  Для меня такой «насморк» совершенно необычен, а, видимо,  для ЛОР-врача – в порядке вещей – «текёть и текёть», у кого справа, у кого слева…

Поступил однажды в кардиологию заместитель министра сельского хозяйства РСФСР Юрий Петрович Калинин. Невысокий, спокойный полноватый человек. У него впервые возникшая, то есть нестабильная, стенокардия малейших физических напряжений. Лежит – все в порядке. Только сядет на постели, наклонится, чтобы завязать шнурки на ботинках – тут же типичный стенокардический приступ. Ходить по коридору он вообще не мог. Очаговой патологии на ЭКГ нет, АД не повышено. Дело было зимой 1975 года. О коронарографии и возможном оперативном лечении речи тогда вообще не было. Хотя Марат Дмитриевич Князев и выполнил впервые в СССР аутовенозное аортокоронарное шунтирование несколько лет тому назад, эта операция все еще оставалась экзотикой. Понятное дело, Юрий Петрович получал сустак или нитронг (новые и модные зарубежные препараты) в максимальной суточной дозе. Назначили ему и курс гипербарической оксигенации. Тогда с легкой руки профессора Ефуни  в СССР считали ГБО эффективным методом лечения массы болезней. Однако стенокардия как была, так и осталась. Спрашиваю больного – Как переносите эти сеансы? Отвечает - Очень хорошо. Вот только когда открывают надо мной колпак и я сажусь, чтобы завязать шнурки, тут же возникает боль. Тогда я назначил индерал – первый и единственный тогда бета-блокатор. Индерал считался и действительно был самым эффективным средством лечения стенокардии. Однако тогдашние врачи панически боялись больших дозировок. Как-то доцент Гелий Викторович Коношонок рекомендовал пациенту 1/3 таблетки индерала, а я, как лечащий врач, ввиду невозможности разделить таблетку на три части распорядился дать полтаблетки, то есть 20 мг вместо 13 мг. Когда доцент узнал о моем самоуправстве, он дар речи потерял. Кандидат медицинских наук ассистент Людмила Михайловна Садулаева назначала по 1/16 таблетки тенормина в день. В те годы дать больному более 2 таблеток индерала в сутки считалось недопустимым. Назначил я эти 2 таблетки, то есть 80 мг в сутки. Давление снизилось до 100/70 мм, ЧСС уредилось до 54. Но стенокардия осталась. Я посмотрел и добавил еще таблетку. Эффект нулевой. По-прежнему не может даже сесть без приступа. Я рискнул и добавил еще 40 мг – 4 таблетки в сутки. Рисковый был парень. Но, конечно, больной находится в современной клинике, под мониторным наблюдением, всегда есть возможность оказать квалифицированную экстренную помощь. И сам я внимательно наблюдаю: больной переносит эти дозировки очень хорошо, никаких побочных эффектов не видно, ЧСС ниже не опускается, давление тоже стабильно на уровне 100/70 мм. Но толку нет. И тогда я назначаю Юрию Петровичу 200 мг индерала в 5 приемов.  Я его предупредил, что это очень большая доза, чтобы он сразу же мне сказал, если ему что-то не понравится. Но Юрий Петрович был удивительно спокойный и здравомыслящий человек. Пятая таблетка, наконец, принесла желанный эффект: стенокардия исчезла. При этом показатели гемодинамики не изменились, а болей не стало. Он мог спокойно ходить по коридору со скоростью 3 км/час. Я предложил попробовать ускорить темп ходьбы, на что флегматичный пациент сказал, что он и раньше-то быстрее не ходил, ему такой скорости вполне достаточно.  Попробовали мы уменьшить дозу до 160 мг, то есть до 4 тб., - стенокардия возобновилась. Вернулись на 200 мг – она вновь исчезла. Мне казалось – я рискнул – и реально помог человеку. По нынешним временам (2020 год) средняя суточная доза может достигать 360 мг, а максимальная – 640 мг. Но в 1975 году препарат считался новым и неизведанным. Да и сама группа бета-блокаторов была внове для врачей СССР. Так мы и выписали больного Калинина со стабилизацией болезни на 5 таблетках индерала в сутки. Он сам через месяц попробовал уменьшить дозу до 4 таблеток и получил возобновление стенокардии, вернулся к 5 таблеткам – стенокардия исчезла. Больной и дома оказался исключительно разумным. Еще через месяц он снова уменьшил дозу до 4 таблеток и на этот раз стенокардия не возобновилась. И так он уменьшал дозу на протяжении полугода, в конце концов пришел к эффективной суточной дозе 80 мг – 2 таблетки в сутки. Очень хорошо! Но судьба, конечно, непредсказуема – через год у Юрия Петровича Калинина обнаружили рак толстой кишки и прооперировали. Операцию он перенес, но через 3 недели после нее все же умер…  Есть такое наблюдение в медицине – боишься насморка, - умираешь от поноса!
К сожалению, взгляд врача, которому приходится иметь дело с однообразной патологией, со временем как-бы «замыливается», врач может не заметить необычные признаки, особенности клинической картины, не подумать о том, что у больного не банальная стенокардия, а совсем другая патология, лишь в чем-то с ней сходная. Так бывает не только у молодых врачей, которые, может быть, иной болезни, кроме, скажем, той же стенокардии, и не встречали, но и у специалистов с многогранным опытом. И сам я не без греха. Вот случай, который произошел где-то году в 2006-м, на пятом десятке лет моей врачебной работы. Поступил мужчина 70 лет с входным диагнозом – стенокардия. Появились у него боли за грудиной. Участковый врач, конечно, диагностировал ИБС. Ну как же – старик, мужчина, боли за грудиной… Для участкового врача проблема проста – пиши «стенокардия впервые возникшая» м направляй в стационар. Тем более, что отказа в госпитализации в ведомственной медицине наверняка не будет… И вот я смотрю – стенокардия какая-то странная: болит постоянно и днем и ночью, связи с нагрузкой нет. ЭКГ нормальная, АД в норме. Назначаются, конечно, бета-блокаторы, нитраты – никакого эффекта, нитроглицерин не помогает. Боль – ноющая, что для стенокардии не характерно. Может, остеохондоз, тем более человеку 70 лет? Тоже не похоже. Никакой связи с движениями в плечевом поясе, при глубоком вдохе. Пальпация и перкуссия межреберий и остистых отростков позвоночника безболезненная. На рентгенограмме легких патологии тоже нет. Коронарографию сделать нет технической возможности… Что это такое? Ни на что не похоже. и это выводит меня из себя. Чувствую, что не стенокардия, а что – не знаю. Время идет, невозможно держать больного в стационере долго. И, главное, посоветоваться в нашем кардиологическом отделении не с кем, так получилось. Заведующая отделением – как сонная муха, прости господи… Я был в отчаянии. И тут пришла мне мысль – а покажу я этого больного Ие Валентиновне  Тимошиной – заведующей отделением гастроэнтерологии. Казалось бы, при чем тут гастроэнтерология? Но я видел – из всех врачей терапевтов Ия Валентиновна - самый разносторонне грамотный, умный, знающий врач. Как говорил тогда уже покойный профессор Иван Павлович Замотаев, - «думающий» врач. Профессор Замотаев – вот кто мог бы помочь. Но его уже не было. Пришел я в гастроэнтерологию, рассказал о своих сомнениях. Ия Валентиновна согласилась посмотреть больного. Я отправил ей историю болезни, велел пациенту подойти ровно в час дня. Сам на консультации не присутствовал, полно было дел в отделении. В три часа прихожу к Ие Валентиновне, больной уже ушел.  И она мне говорит – знаете, я думаю, у него миеломная болезнь. И болит плоская кость – грудина, и в биохимическом анализе крови характерные сдвиги белкового спектра и периферическая кровь… Я чуть не упал со стула! В годы моей врачебной юности, 1965-1966 гг., я изучал по вечерам две монографии – «Очерки клинической фармакологии» Б.Е.Вотчала и «Болезни крови» И.А.Кассирского. Был у меня еще превосходый «Справочник терапевта», но его я держал на работе. А эти две монографии читал дома. Другой медицинской литературы в городе Степногорске и не было. «Болезни крови» были написаны прекрасным языком, миеломная болезнь там подробно описывалась. И хотя в дальнейшем мне не пришлось встречаться с этой патологией, но я долгие годы имел ее  в виду при дифдиагностике. А потом забыл…  Так получилось. Начисто вылетело из головы, как отрубило! А Ия Валентиновна не забыла! Мы сделали дополнительные анализы, рентгенограммы грудины и черепа и действительно обнаружили в этих костях очаги. Пациента перевели в профильное учреждение. Ие Валентиновне Тимошиной я безмерно благодарен. Этот случай избавил меня от начинающейся «зашоренности» взгляда. И еще – не надо стесняться попросить помощи у коллеги, которому вы доверяете. Он не назовет вас ничего не понимающим болваном.