Ковид - 2020..

COVID-19
Материал из Википедии — свободной энциклопедии
Перейти к навигацииПерейти к поиску
Эта статья об инфекционном заболевании; о пандемии, вызванной заболеванием, см. Пандемия COVID-19.
COVID-19
Симптомы COVID-19
Симптомы COVID-19
МКБ-11 RA01.0
МКБ-10 U07.1 и U07.2
МКБ-10-КМ U07.1
DiseasesDB 60833
MeSH C000657245
Синонимы Коронавирусная инфекция COVID-19, коронавирусная инфекция 2019-nCoV
Commons-logo.svg Медиафайлы на Викискладе
COVID-19[1] (аббревиатура от англ. COronaVIrus Disease 2019), ранее коронавирусная инфекция 2019-nCoV[2][3] — потенциально тяжёлая[;] острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV)[4]. Представляет собой опасное заболевание[3], которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции лёгкого течения[5][6], так и в тяжёлой форме[7]. Наиболее частым осложнением заболевания является вирусная пневмония, способная приводить к острому респираторному дистресс-синдрому и последующей острой дыхательной недостаточности, при которых чаще всего необходимы кислородная терапия и респираторная поддержка[8]. К наиболее распространённым симптомам заболевания относятся повышенная температура тела, утомляемость и сухой кашель[9]. В редких случаях поражение вирусом детей и подростков, предположительно, может приводить к развитию воспалительного синдрома[10].

Распространяется вирус воздушно-капельным путём через вдыхание распылённых в воздухе при кашле, чихании или разговоре[11] капель с вирусом, а также через попадание вируса на поверхности с последующим занесением в глаза, нос или рот. К числу эффективных мер профилактики относится частое мытьё рук и соблюдение правил респираторной гигиены[9]. Заболевание вызывается новым вирусом, против которого у людей изначально нет приобретённого иммунитета[12], к инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий[13].

На 1 октября 2020 года против вируса отсутствовали какие-либо специфические противовирусные средства лечения или профилактики[9]. По состоянию на 16 октября единственным эффективным лекарственным средством в тяжёлых и критических случаях оказались кортикостероиды[14][;]. В большинстве случаев (примерно в 80 %) какое-либо специфическое лечение не требуется, а выздоровление происходит само по себе[9][5]. Тяжёлые формы болезни с большей вероятностью могут развиться у пожилых людей и у людей с определёнными сопутствующими заболеваниями, включающими астму, диабет и сердечные заболевания[13]. В тяжёлых случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов[15].

У большинства заразившихся инфекция протекает в лёгкой форме или бессимптомно[16]. Примерно в 15 % случаев заболевание протекает в тяжёлой форме с необходимостью применения кислородной терапии, ещё в 5 % состояние больных критическое[17]. Коэффициент смертности от инфекции (англ. IFR) оценивается примерно в 0,68 %[18], согласно анализу серопревалентности ВОЗ — в 0,27 %[19]. Согласно анализу данных по 1099 пациентам по состоянию на 28 февраля 2020 года у 91,1 % пациентов с COVID-19 диагностировалась пневмония[20]. Показатели с течением времени могут измениться.

В связи с эпидемией Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) объявлена чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение[21], а риски на глобальном уровне оцениваются как очень высокие[22]. Ситуация быстро развивается, ежедневно увеличивается количество заболевших и погибших. Ведутся различные научные и клинические исследования[23]. Многие научные и медицинские издательства и организации подписались под заявлением о свободном доступе и обмене информацией, связанной с новым заболеванием[24].

11 марта распространение вируса было признано ВОЗ пандемией[25]. Эта эпидемия является первой в истории человечества[26] пандемией, которая может быть взята под контроль[27]. Правительствам имеет смысл подготовить списки обученного персонала, который способен взять ситуацию под контроль, а также списки медикаментов, средств индивидуальной защиты, припасов и оборудования, необходимых для лечения[28][29]. ВОЗ призывает страны к подготовке больниц, обеспечению защиты медицинских работников и к решению о необходимости принятия тех или иных мер социального дистанцирования[30].



Основная статья: Пандемия COVID-19
См. также: Пандемия COVID-19 § Распространение по странам и территориям

Сглаживание кривой заболеваемости за счёт замедления скорости распространения инфекции, позволяющее медицинским учреждениям справляться с возникающей нагрузкой[31][32].
31 декабря 2019 года Всемирная организация здравоохранения была проинформирована об обнаружении случаев пневмонии, вызванной неизвестным возбудителем, 3 января китайские службы сообщили ВОЗ о 44 случаях пневмонии в городе Ухань провинции Хубэй[33]. Патоген оказался новым коронавирусом (ныне известным как SARS-CoV-2, ранее — под временным названием 2019-nCoV[2]), который ранее не обнаруживался среди человеческой популяции[34]. 30 января 2020 года в связи со вспышкой эпидемии ВОЗ объявила чрезвычайную ситуацию международного значения в области здравоохранения[34], а 28 февраля 2020 года ВОЗ повысила оценку рисков на глобальном уровне с высоких на очень высокие[22]. 11 марта 2020 года эпидемия была признана пандемией[25]. Пандемия опасна тем, что одновременное заболевание инфекцией множества людей может привести к перегруженности системы здравоохранения с повышенным количеством госпитализаций и летальных исходов[35]. Системы здравоохранения могут оказаться не готовы к необычайно большому количеству тяжелобольных пациентов[36]. Наиболее важной ответной мерой по отношению к инфекции являются не лечебные мероприятия, а снижение скорости её распространения[;][35], чтобы растянуть её во времени и снизить, таким образом, нагрузку на системы здравоохранения[36]. Эпидемия закончится, как только среди населения выработается достаточный коллективный иммунитет[36]. Тем не менее, вероятен сценарий, по которому вирус займёт своё месте среди других ОРВИ и будет сосуществовать с людьми ещё долгое время[37].

Заболеванию подвержены люди всех возрастов, медианный же возраст людей с инфекцией SARS-CoV-2 составляет 50 лет. Тяжёлые формы заболевания чаще бывают у пожилых людей возрастом за 60 лет с сопутствующими заболеваниями. Большинство молодых людей и детей переносят заболевание в лёгкой форме, в том числе в виде лёгкой пневмонии, или асимптоматически[38].

В китайском отчёте с информацией по 72 314 случаям заболевания в 81 % случаев заболевание проходило в лёгкой форме, в 14 % — в тяжёлой и в 5 % состояние пациентов было критическим[38].

Инфекционный процесс
Этиология

Изображение вируса, полученное с помощью электронного микроскопа. Вирус SARS-CoV-2 раскрашен жёлтым цветом[39]
Основная статья: SARS-CoV-2
Коронавирусное заболевание COVID-19 вызывается ранее неизвестным бетакоронавирусом (англ.)русск. SARS-CoV-2, который был обнаружен в образцах жидкости, взятой из лёгких в группе пациентов с пневмонией в китайском городе Ухань в декабре 2019 года. SARS-CoV-2 относится к подроду Sarbecovirus и является седьмым по счёту известным коронавирусом, способным заражать человека[34].

SARS-CoV-2 является РНК-содержащим вирусом с оболочкой. Исследования предполагают, что вирус является результатом рекомбинации коронавируса летучих мышей с другим, пока ещё не известным, коронавирусом. Предполагается, что человеку вирус передался от панголина[12][34]. Функциональные сайты белка пепломера вируса SARS-CoV-2 практически идентичны таковому у вируса, обнаруженного у панголинов[40]. Полный геном вируса уже расшифрован, находится в открытом доступе и доступен в том числе через базу GenBank, а одно предварительное исследование предполагает существование двух штаммов вируса, обозначаемых как L и S, при этом L, вероятно, является изначальным вариантом вируса, который распространялся в Ухане, он более агрессивен и встречается реже[34].

Передача инфекции
См. также: Механизм передачи инфекции
Вирус передаётся воздушно-капельным путём через вдыхание мелких капель, распылённых в воздухе при кашле, чихании или разговоре[11]. Капли с вирусом могут попадать на поверхности и предметы, а затем инфицировать прикоснувшегося к ним человека через последующие прикосновения к глазам, носу или рту[9]. Вирус может оставаться жизнеспособным в течение нескольких часов, попадая на поверхности предметов. На стальных поверхностях и на пластике он может сохраняться до 2—3 дней[41]. Исследование с сильным распылением показало, что вирус мог бы находиться в воздухе до нескольких часов, однако ВОЗ уточняет, что в естественных и медицинских условиях распыление происходит иным способом, а о передаче вируса по воздуху пока не сообщалось[42]. По данным Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний жизнеспособный вирус был обнаружен в фекалиях больных COVID-19, что означает возможность фекально-оральной передачи инфекции, например, через контаминированные руки, пищу и воду[43], однако данный механизм передачи не является основным в случае COVID-19[9]. Есть также сообщения о том, что вирус обнаруживался в крови и слюне[34].

В одном из исследований сообщается о случае заболевания внутри семьи, где у двух членов семьи отсутствовали какие-либо симптомы и аномалии на рентгеновских снимках, но пробы слизи из верхних дыхательных путей показали наличие вируса. Таким образом, возможны бессимптомные случаи инфекции[44]. Хотя известный случай передачи инфекции при её бессимптомном течении[45] подвергся критике, становится всё больше свидетельств возможной передачи инфекции от бессимптомных носителей[34].

По состоянию на конец февраля 2020 года не существует доказательств возможности развития внутриутробной инфекции или каких-либо осложнений после неё у новорождённых, если у матери выявлена пневмония на третьем триместре беременности[46]. Тем не менее выборки у текущих исследований крайне маленькие, а Национальная комиссия по здравоохранению Китая дала рекомендации вести мониторинг беременных в том числе и после выздоровления, а также изолировать младенца от больной матери после рождения как минимум на 14 дней[47].

В Китае передача идёт в основном в кругу семьи, внутрибольничная передача в данной стране для инфекции не характерна[12].

Есть сообщения о передаче инфекции от человека домашним кошкам, тиграм и львам. Экспериментально выяснено, что вирус может легко передаваться между домашними кошками. Возможность передачи от кошек к человеку требует дальнейших исследований[48].

Предположительно вирус эффективнее передаётся в сухих и холодных условиях, а также в тропических с высокой абсолютной влажностью. Пока есть лишь косвенные свидетельства в пользу зимней сезонности в северном полушарии[49]. Однако анализ корреляционных связей между метеорологическими параметрами и скоростью распространения инфекции в китайских городах не выявил взаимосвязи скорости распространения с температурой окружающей среды[50].

Патогенез
Вирус попадает в клетку присоединением белка пепломера к рецептору — ангиотензинпревращающему ферменту 2 клетки[51]. Этим же путём происходило проникновение в случае вируса SARS-CoV, однако структурный 3D-анализ пепломера на поверхности вируса в случае SARS-CoV-2 предполагает возможно более сильное взаимодействие с рецептором[40]. Входу в клетку также способствует предварительная преактивация пепломера фурином, которая отсутствовала у вируса SARS-CoV[52]. После присоединения к рецептору вирус SARS-CoV-2 использует рецепторы клетки и эндосомы для проникновения. Помогает проникновению трансмембранная сериновая протеаза 2 (TMPRSS2)[51]. После заражения вирус распространяется через слизь по дыхательным путям, вызывая большой выброс цитокинов и иммунный ответ в организме. При этом может наблюдаться снижение количества лимфоцитов в крови, в частности Т-лимфоцитов. Некоторые исследования предполагают, что на борьбу с вирусом расходуется слишком большое количество лимфоцитов. Снижение их количества также снижает защитные способности иммунной системы и может приводить к обострению заболевания[53].

Высокий уровень вирусовыделения в глотке наблюдается в первую неделю с появления симптомов, достигая наибольшего уровня на 4-й день, что предполагает активную репликацию вируса в верхних дыхательных путях. Продолжительность вирусовыделения после исчезновения симптомов заболевания оценивается в 8—20 дней[34]. Однако обнаружение РНК вируса после выздоровления не означает наличия жизнеспособного вируса[54].

Иммунитет
См. также: § Серологические тесты
Данные о длительности и напряжённости иммунитета в отношении вируса SARS-CoV-2 в настоящее время отсутствуют[6], для определения длительности потребуются долгосрочные серологические исследования иммунитета выздоровевших людей[49]. Против коронавирусов, отличных от SARS-CoV-2, формируется гуморальный иммунитет, однако часто сообщается о случаях повторного возникновения инфекции (реинфекции)[55]. Выделение РНК вируса снижается с наступлением выздоровления и может продолжаться некоторое время — от дней до недель, однако это не означает наличие жизнеспособного вируса. При клиническом выздоровлении наблюдается выработка IgM- и IgG-антител, что означает развитие иммунитета против инфекции[56]. Появляются публикации о случаях реинфекции спустя продолжительный период времени после первого инфицирования, пока подтверждённые случаи реинфекции являются редкими[57].

Хотя SARS-CoV-2 обладает способностью обхода врождённого иммунитета, предполагается, что большое количество лёгких и асимптоматических случаев объясняется работой адаптивного иммунитета[58] вследствие ранее перенесённых заболеваний, вызванных циркулирующими среди населения коронавирусами простуды[59]. У 40 %—60 % не переболевших COVID-19 лиц обнаруживаются кросс-реактивные CD4+ T-клетки, которые могут обеспечивать частичный иммунитет от COVID-19[58].

Симптомы
Наиболее распространёнными симптомами являются[60]:

лихорадка,
сухой кашель,
усталость.
Менее часто встречаются ломота в теле, боль в горле, диарея, конъюнктивит, головная боль, потеря вкуса или запаха, кожная сыпь или изменение цвета пальцев рук или ног[60].

Опасными симптомами, при которой необходима медицинская помощь, являются[60]:

одышка или затруднённое дыхание,
боли в груди или ощущение её сдавливания,
потеря возможности двигаться или разговаривать.
Клиническая картина
Для инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, инкубационный период составляет 1—14 дней[12], может протекать бессимптомно, в лёгкой форме и в тяжёлой форме, с риском смерти[61], но полная клиническая картина пока ещё не ясна[62]. Симптомы развиваются в среднем на 5—6 день с момента заражения[12]. Есть единичные сообщения о случаях длительного инкубационного периода, однако они могут оказаться результатом возможного повторного воздействия вируса, в остальных же исследованиях инкубационный период не превышает 10,6 дней[63]. Пациенты с лёгкими симптомами обычно выздоравливают в течение недели[64]. В среднем длительность симптомов не превышает 20 дней[63].

Проявляется в трёх основных клинических формах[5]:

острая респираторная вирусная инфекция лёгкого течения с наличием симптомов инфекции верхних дыхательных путей (в большинстве случаев)[65];
пневмония без угрозы для жизни;
тяжёлая пневмония с острым респираторным дистресс-синдромом.
Прогрессирование болезни по медианному количеству дней с момента появления симптомов[66]
Состояние День
Госпитализация 7 (4—8)
Одышка 8 (5—13)
Острый респираторный
дистресс-синдром 9 (8—14)
Механическая вентиляция
лёгких 10,5 (7—14)
Перевод
в отделение реанимации 10,5
По данным одного исследования, у всех пациентов, поступивших в больницу, обнаруживается пневмония с инфильтратами на рентгеновском снимке[65]. Особенностью болезни, выявляемой через компьютерную томографию, являются двусторонние изменения по типу «матового стекла», затрагивающие в основном нижние отделы лёгких и реже средний отдел правого лёгкого[67]. В другом исследовании отклонения от нормы на снимках обнаруживаются у 75 % больных[68]. При этом пневмония может обнаруживаться и в асимптоматических случаях инфекции[69]. У трети пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром[70]. При остром респираторном дистресс-синдроме могут обнаруживаться также тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию[34].

Также на фоне инфекции возможны дыхательная недостаточность, сепсис и септический (инфекционно-токсический) шок[6].

У беременных некоторые симптомы заболевания могут быть схожи с симптомами адаптации организма к беременности или с побочными явлениями, возникающими из-за беременности. Такие симптомы могут включать лихорадку, одышку и усталость[34].

Заболеванию подвержены дети всех возрастов, по сравнению со взрослыми у детей заболевание обычно протекает в менее тяжёлой форме[71], однако со схожими проявлениями, включая пневмонию[72]. Осложнения среди детей также встречаются реже и в более лёгкой форме[34]. Согласно анализу 2143 случаев заболевания среди детей, тяжёлые и критические случаи наблюдаются лишь в 5,9 % случаев, а более уязвимыми к инфекции являются маленькие дети[71]. Также у детей чаще, чем у взрослых, может встречаться одновременное заражение другими вирусами[34]. Есть сообщения о кластерах детей с многосистемным воспалительным синдромом, предположительно, связанным с COVID-19. Болезнь проявляется схоже с синдромом Кавасаки и с инфекционно-токсическим шоком[10].

Осложнения
У большинства COVID-19 протекает в лёгкой или средней форме, но в некоторых случаях COVID-19 вызывает сильные воспалительные процессы, называемые цитокиновым штормом, который может привести к смертельной пневмонии и острому респираторному дистресс-синдрому. При этом профили цитокинового шторма могут различаться у разных пациентов[73]. Обычно COVID-19 сопровождается синдромом высвобождения цитокинов, при котором наблюдается повышенный уровень интерлейкина-6 (IL-6), коррелирующего с дыхательной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом и осложнениями[74]. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов могут также свидетельствовать о развитии вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (англ.)русск.[75].

Воспалительные процессы могут затронуть сердечно-сосудистую систему, приводя к аритмиям и миокардиту. Острая сердечная недостаточность встречается в основном среди тяжело или критически больных пациентов. Инфекция может оказывать долгосрочное воздействие на состояние здоровья сердечно-сосудистой системы. В случае пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в истории болезней может потребоваться строгий контроль их состояния[75].

Возможные осложнения COVID-19[75]:

острый респираторный дистресс-синдром, от 15 % до 33 %;
острая дыхательная недостаточность, 8 %;
острая сердечная недостаточность, от 7 % до 20 %;
вторичная инфекция, от 6 % до 10 %;
острая почечная недостаточность, от 14 % до 53 %;
септический шок, от 4 % до 8 %;
кардиомиопатии, у 33 % критических;
диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, у 71 % погибших;
осложнения беременности, не исключаются.
Гипервоспалительный синдром, связанный с COVID-19
См. также: Цитокиновый шторм
При COVID-19 определялись повышенные уровни некоторых цитокинов. Однако часто эти уровни были в десятки раз ниже, чем при ОРДС, вызванным другими причинами. Это относится также и к уровню провоспалительного цитокина IL-6, являющегося одним из основных маркеров наличия цитокинового шторма. Широкое признание термина «цитокиновый шторм» и его ведущей роли в патогенезе COVID-19 мотивировало использование иммуномодулирующих методов лечения, таких как кортикостероиды в высоких дозировках и ингибиторы IL-6, как в условиях клинических испытаний, так и непосредственно для лечения тяжёлых форм COVID-19. Применение этих средств во многом было следствием синонимичного употребления термина «синдром высвобождения цитокинов» по отношению к термину «цитокиновый шторм». По этой причине в тяжёлых случаях COVID-19 применялись средства против синдрома высвобождения цитокинов, однако в случае COVID-19 уровень IL-6, ключевого медиатора для синдрома высвобождения цитокинов, на порядки ниже, чем в тяжёлых случаях COVID-19[76]. Между тем, применение блокатора IL-6 может снизить на одну неделю ответ организма в виде повышения уровня C-реактивного белка и повышения температуры тела, что повышает риск инфекции и одновременно может замаскировать традиционные клинические признаки[77]. В целом использование цитокиновых блокаторов вне рандомизированных испытаний пока является неоправданным[78].

В последующем синдром цитокинового шторма в тяжёлых случаях COVID-19 получил название гипервоспалительного синдрома, связанного с COVID-19. В одном из исследований для данного синдрома уже выдвинуты критерии диагностики, в том числе в сравнении с другими синдромами цитокинового шторма. Определение критериев диагностики является важным, поскольку позволяет определить пациентов, которым могут помочь терапии, направленные на лечение цитокинового шторма. При этом синдром цитокиного шторма в случае COVID-19 является достаточно уникальным, поскольку уровни ферритинов и IL-6 хоть и повышены, но меньше по сравнению с другими синдромами цитокинового шторма, а лёгкие поражаются в первую очередь в рамках ОРДС с предрасположенностью к свёртыванию крови. Одним из возможных подходов для раннего диагностирования цитокинового шторма среди пациентов с COVID-19 является выявление фебрильных пациентов с гиперферритинемией[79]. Однако из-за низкого уровня цитокинов по сравнению с другими синдромами цитокинового шторма, но схожими уровнями некоторых нецитокиновых биомаркеров, системное воспаление явно отличается от других синдромов цитокинового шторма и рассматривание воспалительного процесса как результата цитокинового шторма может оказаться неверным. Возможно, следует рассмотреть другие вероятные модели возникновения дисфункции внутренних органов[78].

В качестве объяснения цитокинового шторма предложена версия отложенного иммунного ответа интерферонами I типа. Коронавирусы обладают механимами подавления ответа интерферонами I типа, что ассоциируется с тяжёлой степенью заболевания. Данная способность позволяет им обходить врождённый иммунитет в течение первых 10 дней заболевания. В результате накопленная вирусная нагрузка приводит к гипервоспалению и цитокиновому шторму. Исследования крови пациентов с COVID-19 показали, что высокая виремия ассоциируется с повышенными ответом интерферонами I типа и выработкой цитокинов, совместно влияющих на тяжесть заболевания. Подавление работы генов, стимулируемых интерфероном, одновренно с повышенным уровнем активации NF-;B приводит к цитокиновому шторму и гипервоспалению, обнаруживаемых у критически больных пациентов[58].

Диагностика
Основная статья: Тестирование на коронавирусную инфекцию COVID-19
Всемирная организация здравоохранения предоставила рекомендации по диагностированию заболевания у людей с подозрением на инфекцию SARS-CoV-2[80].

В России вирус SARS-CoV-2 предлагается диагностировать согласно временному алгоритму, опубликованному Министерством здравоохранения РФ[6], также в России уже разработаны средства для лабораторной диагностики коронавируса[81].

Лабораторная диагностика
Полимеразная цепная реакция

Тестовый комплект Центров по контролю и профилактике заболеваний США для лабораторного определения коронавируса SARS-CoV-2[82]
Диагностировать вирус возможно при помощи полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени. В качестве образцов для анализа лучше подойдёт мокрота, но можно использовать и слизь из верхних дыхательных путей, если нет возможности получить образцы из нижних. В случае подозрения на инфекцию, но отрицательного результата теста, может быть произведено повторное взятие образцов для анализа из разных участков дыхательных путей[34]. В одном исследовании с выборкой в 5700 пациентов в 3,2 % случаев положительным был результат второго тестирования, результат первого — отрицательным[83].

Первые системы для быстрого анализа на основе полимеразной цепной реакции в реальном времени были разработаны в январе 2020 года в Германии. 250 тысяч этих тестов были распространены через Всемирную организацию здравоохранения[84]. В последующие месяцы ряд других лабораторий по всему миру создали свои системы тестирования на основе ПЦР.

Серологические тесты
В отличие от ПЦР, тесты на антитела не определяют наличие активного вируса в организме, но определяют наличие иммунитета к нему, то есть наличие IgM- и IgG-антител в крови[85]. Тестирование на IgM позволяет определить факт недавнего заражения вирусом, а тестирование на IgG определяет наличие инфекции на более поздних стадиях заболевания[86]. Таким образом, тесты могут использоваться для определения переболевших[85].

Уже появляются различные коммерческие наборы для тестирования, а само тестирование набирает обороты[85].

Рентгенологическое обследование
При подозрении на пневмонию рентгеновский снимок может показать инфильтраты в обоих лёгких, реже — лишь в одном. Если есть признаки пневмонии, но рентгеновский снимок ничего не показал, более точная картина может быть получена с помощью компьютерной томографии[34].

У детей картина схожа со случаями у взрослых, однако вирусная пневмония обычно протекает в лёгкой форме, поэтому отклонения от нормы могут быть не замечены на рентгеновских снимках, а диагноз может оказаться неверный[72].

Диагностические показатели и биомаркеры
Поскольку COVID-19 проявляется в широком спектре клинических форм с разными степенями тяжести, одной из задач диагностики является также своевременное определение пациентов, у которых заболевание с большей вероятностью может прогрессировать в тяжёлую форму. Для этих целей требуется определение соответствующих биомаркеров[87]. В зависимости от тяжести течения заболевания проводится соответствующий рутинный анализ крови для ведения пациента и своевременного реагирования на изменения его состояния[88]. Увеличенное протромбиновое время и повышенный уровень С-реактивного белка при госпитализации были ассоциированы с тяжелым течением COVID-19 и переводом в отделение интенсивной терапии[89][90].

В одном из небольших исследований показано, что у большинства больных уровень прокальцитонина (англ.)русск. в крови был в норме, однако он был повышенным у 3-х из 4 больных, у которых была обнаружена вторичная бактериальная инфекция[91]. Метаанализ нескольких исследований также показал, что повышение уровня прокальцитонина связано с развитием более тяжёлой степени заболевания в случае COVID-19, что может быть следствием присоединения вторичной бактериальной инфекции[92].

Эозинопения также часто встречается среди пациентов, но не зависит от степени тяжести болезни. Эозинопения может служить маркером COVID-19 у больных с подозрением на инфекцию SARS-CoV-2, если присутствуют соответствующие симптомы и аномалии в рентгеновских исследованиях[93].

У критически больных пациентов наблюдается повышенное содержание маркеров воспалительных процессов в плазме крови[56]. В небольшом исследовании отмечено, что у пациентов, попадающих в отделение интенсивной терапии, в крови выше уровни IL-2, IL-7, IL-10, GCSF (англ.)русск., IP-10 (англ.)русск., MCP1, MIP1A, and TNF;[91].

Лимфопения (англ.)русск. (см. Лейкоцитарная формула) среди пациентов COVID-19 является наиболее частой и встречается примерно в 83 % случаев[56]. В случаях с летальным исходом лимфопения становилась более тяжёлой со временем, вплоть до смерти[94]. Помимо лимфопении, с тяжёлым течением заболевания также могут быть связаны нейтрофилия, повышенный уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, высокий уровень C-реактивного белка и высокий уровень ферритинов[56].

Степень тяжести заболевания при отсутствии сепсиса определяется исходя из степени насыщения артериальной крови кислородом и частоты дыхания[95]. На тяжёлую степень заболевания также может указывать обнаружение РНК вируса в крови пациента[56]. На сепсис может указывать уровень лактата в крови от 2 ммоль/л[88]. С летальными исходами ассоциируются повышенный уровень D-димера и лимфопения[56].

Дифференциальный диагноз
По симптомам COVID-19 невозможно отличить от других острых респираторных инфекций, в частности, от простуды и других ОРВИ[34]. Пневмония при COVID-19 также не может быть клинически отличимой от пневмоний, вызванных другими патогенами[88]. Ключевым фактором диагностики является история путешествий или контактов больного[88][34]. В случаях группового заболевания пневмонией, особенно у военнослужащих, могут быть заподозрены аденовирусная или микоплазменная инфекции[34].

Другие инфекции могут быть исключены тестами на конкретных возбудителей: бактериальная пневмония может быть исключена положительным посевом крови или мокроты либо молекулярным тестированием, другие вирусные инфекции — через полимеразную цепную реакцию с обратной траскрипцией[34]. Диагностировать грипп могут помочь также экспресс-тесты, однако их отрицательный результат не исключает грипп[88]. Однако положительный диагноз на другой патоген не исключает одновременного заражения вирусом SARS-CoV-2 (коинфекции)[96]. В исследовании с выборкой 5700 человек коинфекция SARS-CoV-2 и другим респираторным вирусом обнаруживалась у 2,1 % человек[83].

Профилактика
Основная статья: Профилактика COVID-19
На текущий момент не существует рекомендованных средств, способных предотвратить инфекцию в случае заражения[13]. Ведутся разработки вакцин, по состоянию на начало сентября 2020 года были опубликованы данные о четырёх вакцинах-кандидатах, одна из которых разработана в России. Три вакцины являются аденовирус-векторными, одна — мРНК-вакцина. Однако перед началом массовой вакцинации все вакцины должны показать свою безопасность и эффективность в широкомасштабных клинических испытаниях[97].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала общие рекомендации по снижению риска заражения SARS-CoV-2[98]:


Применение медицинских масок среди населения
регулярно мыть руки с мылом или спиртосодержащим средством;
при кашле или чихании прикрывать нос и рот согнутым локтем или одноразовой салфеткой с последующим обязательным мытьём рук;
соблюдать дистанцию в 1 метр по отношению к другим людям в общественных местах, особенно, если у них наблюдаются респираторные симптомы или повышенная температура;
по возможности не трогать руками нос, рот и глаза;
при наличии лихорадки, кашля и затруднённого дыхания обратиться в медицинское учреждение за помощью.
Хотя при благоприятных условиях вирус может днями оставаться жизнеспособным на различных поверхностях, он уничтожается менее, чем за минуту, обычными дезинфицирующими средствами, такими как гипохлорит натрия и перекись водорода[99].

Употребление алкоголя не способствует уничтожению вируса, не обеспечивает дезинфекции полости рта и глотки, однако оказывает разрушительное воздействие на иммунную систему организма. Употребление алкоголя ослабляет её и снижает защитные способности организма против инфекционных заболеваний. Также употребление алкоголя является фактором риска развития острого респираторного дистресс-синдрома[100].

Рекомендации для заболевших
Медицинские маски обычному населению рекомендуются в случае наличия респираторных симптомов[34] или в случае ухода за больным, у которого может быть COVID-19[101]. Исследования гриппа и гриппоподобных заболеваний показывают, что ношение масок больными может предотвратить заражение других людей и контаминацию окружающих вещей и поверхностей. При наличии симптомов, схожих с COVID-19, ВОЗ рекомендует больным ношение масок с соблюдением инструкций по их правильному использованию и утилизации, самоизоляцию, консультирование у медицинских работников при плохом самочувствии, мытьё рук и соблюдение дистанции по отношению к другим людям[102].

Рекомендации для здоровых
По состоянию на 5 июня отсутствовали какие-либо прямые доказательства пользы масок среди здорового населения в случае острых респираторных инфекций, включая COVID-19, однако есть свидетельства пользы масок для здоровых людей в домашних условиях и в условиях массовых мероприятий, что косвенно указывает на возможную пользу при широком применении[103]. Рекомендации же по ношению масок в разных странах могут отличаться друг от друга[34][102], многие страны рекомендуют применение тканевых масок или других средств для защиты лица[103]. Рекомендации ВОЗ в общем случае сводятся к ношению масок здоровыми людьми в регионах с массовым распространением инфекции или при невозможности обеспечения социального дистанцирования. В условиях массового распространения инфекции с некоторыми оговорками рекомендуется надевать маски в общественных местах, например, в магазинах, на рабочих местах, в местах проведения массовых мероприятий и в учреждениях закрытого типа, в том числе в школах[103]. Ношение резиновых перчаток не является эффективным и может увеличить риск заражения, эффективным же является мытьё рук[98].

Избежать заражения можно, соблюдая дистанцию при нахождении рядом с больными людьми и избегая контакта с ними[64], а также воздерживаясь от рукопожатий[98]. ВОЗ всем рекомендует соблюдение дистанции по крайней мере в 1 метр с другими людьми, особенно, если у них есть симптомы респираторного заболевания[102].

Рекомендации для медицинских работников
См. также: Контроль риска на рабочем месте во время COVID-19
Медицинским работникам ВОЗ рекомендует использовать маски при уходе за больными, а респираторы — при выполнении процедур, во время которых может произойти распыление в воздухе жидкостей[64]. ВОЗ отмечает, что медицинские маски должны быть зарезервированы для медицинских работников, у населения они могут создать ложное ощущение безопасности и привести к пренебрежению другими мерами профилактики, в то время как медицинским работникам маски необходимы[102]. Для предотвращения распространения внутрибольничной инфекции, в том числе среди медицинского персонала, важно, чтобы медицинские работники соблюдали меры предосторожности[104].

Базовые принципы в рекомендациях ВОЗ включают в себя[105]:

соблюдение гигиены рук и респираторной гигиены;
стандартные меры предосторожности, включая ношение пациентами масок, медицинскими работниками — средств индивидуальной защиты, слежение за чистотой и отходами;
дополнительные меры предосторожности, включая адекватную вентиляцию помещений, ношение медицинских масок, перчаток и приспособлений для защиты глаз, ограничение контактов пациентов, по возможности помещение их в палаты с отрицательным давлением (англ.)русск.;
соблюдение мер предосторожности при выполнении процедур, при которых может произойти распыление в воздухе контаминированных жидкостей;
отношение ко всем лабораторным образцам как к потенциально заразным.
В медицинских учреждениях также рекомендуется чистить и проводить дезинфекцию столов, стульев, стен, компьютерной техники и других поверхностей. Эффективными против SARS-CoV-2 являются этиловый спирт (70—90 %), основанные на хлоре продукты (например, гипохлорит), перекись водорода (более 0,5 %)[106].

Эффективность средств персональной защиты
По данным на июнь 2020 года анализ применения масок, лицевых щитков и соблюдения дистанции между людьми, опубликованный в Lancet, достоверно (среднее качество доказательств) показал, что значительно снижает вероятность заражения соблюдение дистанции между людьми в 1 метр и более, таким образом, дистанцирование уменьшает распространение инфекции. С гораздо меньшим уровнем достоверности (низкое качество доказательств) снижает вероятность заразиться ношение масок и защиты глаз. Хотя хороших доказательств нет, защита лица и глаз предположительно дают более высокую вероятность избежать заражения, чем соблюдение дистанции в 1 метр. Однако ни одна из трёх мер не защищает от заражения полностью, только снижает его риск. Специалисты, выполнившие метаанализ, рекомендуют, во-первых, соблюдать дистанцию с другими людьми больше одного метра, а в людных местах, где дистанцию соблюсти невозможно, предлагают использовать маски для лица или респираторы и защиту глаз (лицевые щитки или очки)[107]. При этом исследование, в ходе которого визуализировалось распространение капель от больного человека, показало, что лицевые щитки сами по себе не могут заменить маски, так как капли с вирусными частицами могут свободно распространяться в разных направлениях вокруг щитка[108].

Меры профилактики на государственном уровне
Пока же наиболее эффективной мерой предотвращения распространения инфекции является контролирование её источников, включая раннюю диагностику, своевременное оповещение о случаях заражения, изоляцию больных, а также периодическое оповещение населения об обстановке и поддержание порядка[109]. Многие страны принимают меры социального дистанцирования, включая ограничение перемещений между городами, закрытие школ и университетов, переход на удалённую работу и помещение заболевших в карантин. Подобные меры могут помочь замедлить скорость распространения инфекции[110]. Массовые мероприятия могут сводиться к минимуму или откладываться[35]. Согласно моделирующим исследованиям во время пандемии COVID-19 карантин играет важную роль в замедлении распространения инфекции и снижении смертности, но больший эффект достигается введением карантина вместе с другими мерами профилактики или контроля[111].

Вакцина против COVID-19
Основная статья: Вакцина против COVID-19
Вакцины против COVID-19 предназначены для формирования иммунитета против вируса SARS-CoV-2 путём тренировки собственной иммунной системы. Из-за возможного тяжёлого течения заболевания необходима безопасная и эффективная вакцина, которая поможет защитить людей, что особенно важно для медицинских работников и людей, входящих в группы риска[112]. Во всём мире регулирующие органы находятся под сильным давлением не только систем здравоохранения, но также под политическим и экономически давлением, направленном на широкомасштабное применение вакцин вне клинических испытаний. Разрешение применения вакцин-кандидатов в рамках чрезвычайной ситуации в долгосрочной перспективе может привести к преждевременному завершению исследований, в ходе которых могут выявиться случаи связанного с вакцинацией усиленного течения заболевания или другие побочные эффекты[113]. В частности, критике была подвергнута начавшаяся в России и Китае вакцинация вне клинических испытаний без завершённой 3 фазы исследований[114].

По данным Всемирной организации здравоохранения по состоянию на 17 декабря 2020 года в доклинической разработке было 166 вакцин-кандидатов, 56 вакцин-кандидатов проходили клинические испытания[115]

Альтернативные меры профилактики
Исследуется также возможность применения противопневмококковых вакцин для предотвращения сопутствующих COVID-19 бактериальных инфекций[116][117].

Существует исследование, связывающее снижение тяжести течения COVID-19 с вакцинацией прививкой MMR[118][119][120], при этом исследование проведено на небольшой выборке всего в 80 человек, и его выводы требуют дальнейшего изучения[119]. В целом пока нет доказательств, что вакцина против какой-либо другой инфекции может защитить от COVID-19[121].

Лечение

Порядок надевания средств индивидуальной защиты[122].

Коронавирусный стационар при Сеченовском университете[123]
Против вируса SARS-CoV-2 отсутствует какая-либо специфичная противовирусная терапия[15]. По состоянию на 16 октября 2020 года лишь кортикостероиды оказались эффективными в тяжёлых и критических случаях COVID-19[14]. Антибиотики против вирусов бесполезны и не применяются в лечении. Однако они могут быть назначены в случае обнаружения бактериальной вторичной инфекции[13]. В основном пациенты получают симптоматическую и поддерживающую терапию[124]. Основной задачей лечения больных с острой дыхательной недостаточностью является поддержание достаточного уровня оксигенации организма, поскольку недостаток кислорода может привести к необратимым нарушениям в работе жизненно важных органов и летальному исходу[8]. В тяжёлых случаях лечение направлено на поддержание жизненно важных функций организма.

Если лечение в стационаре по каким-либо причинам невозможно, в лёгких случаях без тревожных признаков и при отсутствии хронических болезней допустим уход за больным в домашних условиях. Однако при наличии одышки, кровохарканья, повышенного выделения мокроты, признаков гастроэнтерита или изменениях психического состояния показана госпитализация[34].

При этом клинические рекомендации ВОЗ и Китая отличаются друг от друга. В китайских рекомендациях, в отличие от рекомендаций ВОЗ, включены спорные методы лечения, такие как применение кортикостероидов, антибиотики и противовирусные средства[95].

ВОЗ также предупреждает, что курение, применение народных средств, в том числе на основе трав, и самолечение, включая антибиотики, никак не помогут бороться с инфекцией, но могут нанести вред здоровью[9].

Поддерживающее лечение
Пациентам со случаями средней тяжести заболевания и с тяжёлыми случаями требуется поддерживающее лечение и кислородная терапия[49]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем странам обеспечить доступность устройств для измерения уровня кислорода в крови и медицинских устройств кислородной терапии[125]. Острый респираторный дистресс-синдром предполагает механическую вентиляцию лёгких. В более тяжёлых случаях применяется экстракорпоральная мембранная оксигенация, которая является сложным и комплексным методом поддержки пациентов при острой гипоксической дыхательной недостаточности. Этот метод применяется и при тяжёлых формах сердечной недостаточности, которая также может возникнуть на фоне инфекции SARS-CoV-2[126]. Пациенты, выжившие после критического состояния, острого респираторного дистресс-синдрома или экстракорпоральной мембранной оксигенации, обычно проходят длительный этап реабилитации и могут провести больше времени в стационаре[127].

Всемирная организация здравоохранения опубликовала руководство по ведению тяжелобольных в случае подозрения на новый коронавирус[128]. В Кокрановском сотрудничестве также была подготовлена специальная тематическая подборка доказательной базы в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Подборка включает в себя информацию по жидкостной реанимации и применению вазопрессоров, по механической вентиляции лёгких и её отмене, по лечению гипоксии, по фармакологическому лечению и по питанию в отделениях реанимации[129].

Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Основная статья: Экстракорпоральная мембранная оксигенация
При экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) венозная кровь перенаправляется в специальный аппарат с мембранами, по сути представляющими собой искусственные лёгкие. Кровь насыщается кислородом и из неё удаляется углекислый газ, а затем она снова возвращается в другую вену или артерию. По текущим данным данный метод помогает снизить летальность среди пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом[130].

Однако сам по себе метод является ресурсоёмким и дорогостоящим способом поддержания жизни, а в числе осложнений возможны больничные инфекции. Хотя он может помочь при дыхательной или сердечной недостаточности, он не поможет в случае множественного отказа органов или септического шока. Поскольку на текущий момент неизвестны соотношения разных причин смерти, сложно оценить возможную пользу в целом от применения ЭКМО при COVID-19[130]. Согласно когортному исследованию Организации экстракорпорального жизнеобеспечения среди пациентов с COVID-19 на 90-й день с начала терапии внутрибольничная смертность составила 38 %. В наиболее большом рандимизированном исследовании применения ЭКМО при остром повреждении лёгких смертность на 60-й день составляла 35 % против 46 % в контрольной группе. Предварительные данные указывают на потенциальную пользу применения ЭКМО в случаях COVID-19[127].

В условиях эпидемии применение ЭКМО ограничено, как и в случае пандемии. В странах с малыми ресурсами в таких случаях больше жизней может быть спасено применением устройств для измерения уровня кислорода в крови и терапией кислородом[130].

Лечение кортикостероидами
SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV-2 приводят к большому выбросу цитокинов[91], вызывая сильный иммунный ответ[131]. Иммунный ответ является одной из причин возникновения острого повреждения лёгких и острого респираторного дистресс-синдрома[131]. В одном описательном исследовании стероиды[132] рекомендуется назначать при возникновении острого респираторного дистресс-синдрома[133]. Кортикостероиды могли бы снимать воспаление, уменьшая последующие повреждения лёгких[131]. В частности, они применялись при лечении инфекций, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV, однако результаты исследований показывают, что они не помогали снизить смертность, но приводили к тому, что организм уничтожал вирусы в более медленном темпе[91].

Всемирная организация здравоохранения не рекомендует назначать кортикостероиды в рамках рядового курса лечения инфекции, а для точного определения пользы или вреда от кортикостероидов при системном лечении требуются дополнительные исследования[91]. Метаанализ же использования кортикостероидов в случае SARS-CoV обнаружил лишь 4 исследования с достаточно качественными для заключений данными, однако во всех случаях кортикостероиды в конечном итоге причиняли вред[131]. Тем не менее китайская команда медиков не согласна с подобной трактовкой, поскольку остальные 25 исследований показали противоречивые результаты, что делает данные исследований в целом противоречивыми[134].

Метаанализ и систематический обзор исследований, связанных с лечением гриппа кортикостероидами с общей выборкой в 6548 пациентов, также показал, что в случае применения оных увеличивается смертность. Другой метаанализ использования кортикостероидов при респираторно-синцитиальной инфекции среди детей также не нашёл каких-либо свидетельств пользы, по этой причине они не рекомендуются в случае данной инфекции[131].

По данным одного из обзоров нет каких-либо свидетельств конечной пользы от применения кортикостероидов ни в случаях SARS-CoV или MERS-CoV, ни в случаях респираторно-синцитиальной инфекции или гриппа. Наблюдения показывают, что применение стероидов приводило к повышенной смертности и учащению возникновения случаев вторичной инфекции при гриппе, а при инфекциях, вызываемых SARS-CoV и MERS-CoV, замедлялись темпы очистки организма от вирусов иммунной системой, приводя также к осложнениям у выживших. Нет никаких причин ожидать какой-либо пользы от кортикостероидов и в случае SARS-CoV-2, с большей вероятностью может быть причинён вред здоровью[131].

Однако китайская команда медиков апеллирует к выводам данного обзора, утверждая, что правильное назначение не очень больших доз стероидов помогает снизить смертность среди критически больных в Китае. Тем не менее они согласны, что большие дозы соотносятся с риском, включая вторичные инфекции, осложнения в долгосрочной перспективе и более длительную очистку организма от вирусов. Согласно экспертному консенсусу в Китае в каждом случае должно приниматься взвешенное решение, учитывающее возможные пользу и вред, в случае наличия хронических заболеваний стероиды должны применяться с осторожностью, назначаться стероиды должны лишь критически больным пациентам, а доза и длительность лечения не должны быть большими[134].

В общем случае исследователи сходятся во мнении о необходимости качественных рандомизированных контролируемых исследований для точного определения возможных пользы и вреда от лечения кортикостероидами[134]. Подобное исследование уже проводится[34].

Метаанализ и систематический обзор лечения COVID-19 различными препаратами показывает, что глюкокортикостероиды, вероятно, всё же снижают смертность и риск необходимости механической вентиляции лёгких среди пациентов в сравнении с обычным уходом за больным[135]. Согласно предварительным результатам исследования RECOVERY, проводимого в Великобритании, кортикостероид дексаметазон помогает на треть снизить смертность пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, и на пятую часть — среди пациентов, которым требуется кислородная терапия[136]. Однако 1707 пациентов в исследовании не подошли для рандомизации, а данные о причинах отказа отсутствуют, поэтому есть некоторая неопределённость по части пациентов с сопутствующими заболеваниями[137].

Экспериментальное лечение
См. также: § Экспериментальные терапии и направления исследований
Хотя на практике применяются нелицензированные препараты и экспериментальные терапии, например, с применением противовирусных средств, подобное лечение должно проходить в рамках этически обоснованных клинических исследований[34]. Исследования серий случаев могут быть предвзятыми, что может создать ложное ощущение безопасности и эффективности экспериментальных терапий[77]. Критически важным является применение средств, обоснованных как научными исследованиями, так и этически[138][139]. ВОЗ подготовила протокол для проведения рандомизированных контролируемых исследований[125]. Проводимые исследования должны быть высококачественными, низкое качество исследований приводит к пустой трате ресурсов и по определению не является этичным[140]. Применение же средств с недоказанной эффективностью может нанести вред пациентам, находящимся в критическом состоянии[139]. Например, хлорохин, гидроксихлорохин, азитромицин, а также лопинавир и ритонавир (англ.)русск. ассоциируются с потенциальным повышением риска смерти из-за проблем с сердцем[141][34].

Общество специалистов доказательной медицины (ОСДМ) призывает разработчиков рекомендаций и указаний скептически относиться к гипотезам о возможной эффективности. Назначения терапий должны основываться не на гипотезах, а на клинических исследованиях, подтверждающих эффективность. Гипотезы же могут являться основанием для проведения спланированного клинического испытания[36]. Однако ВОЗ считает этически допустимым индивидуальное применение экспериментальных терапий вне клинических исследований в связи с экстренной ситуацией, если пациент был проинформирован и дал своё согласие. Подобные терапии должны проходить под наблюдением, а результаты должны быть задокументированы и предоставлены научному и медицинскому сообществу[142].

Неэффективные лекарства
Гидроксихлорохин
По опыту лечения малярии и системной красной волчанки хлорохина и гидроксихлорохина, оба препарата относительно хорошо переносятся пациентами, однако обладают серьёзными побочными эффектами в менее 10 % случаев, среди которых пролонгация QT (англ.)русск., гипогликемия, психоневрологические побочные эффекты и ретинопатия[51]. Ранние результаты лечения этими препаратами показали обнадёживающие результаты, в свете чего их использование получило одобрение Дональда Трампа[143], впоследствии же метаанализ и систематический обзор исследований применения гидроксихлорохина показал, что он не снижает смертность среди госпитализированных пациентов. Однако в комбинации с азитромицином он, наоборот, увеличивает смертность[144]. Применение аминохинолинов в лечении COVID-19 бесперспективно, если только не появятся новые высококачественные исследования с иными результатами[143]. Когортное исследование пациентов с ревматическими нарушениями, принимавших гидроксихлорохин, не обнаружило какого-либо профилактического эффекта[145]. Аналогичные результаты показало рандомизированное исследование профилактики после возможного заражения, при этом в группе гидроксихлорохина чаще наблюдались побочные эффекты[146].

Прогноз
Распределение летальности по возрастам, %
Возраст 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+
Канада, на 29 апреля[147] 0.0 0.2 0.6 5.5 17.3
Китай, на 11 февраля[148] 0.0 0.2 0.2 0.2 0.4 1.3 3.6 8.0 14.8
Дания, на 30 апреля[149] 0.2 4.5 15.9 24.8 39.9
Германия, на 4 мая[150] 0.1 0.0 0.1 1.6 17.2 26.7
Израиль, на 30 апреля[151] 0.0 0.0 0.5 0.5 1.4 2.8 9.3 24.5 33.3 27.3
Италия, на 28 апреля[152] 0.1 0.0 0.1 0.3 0.9 2.6 9.8 24.2 29.0 24.7
Нидерланды, на 25 апреля[153] 0.0 0.3 0.1 0.2 0.5 1.5 7.6 23.2 30.0 29.3
Португалия, на 28 апреля[154] 0.0 0.0 0.0 0.0 0.2 0.7 3.0 8.7 17.2
Южная Корея, на 30 апреля[155] 0.0 0.0 0.0 0.2 0.2 0.8 2.6 10.4 24.3
Испания, на 29 апреля[156] 0.3 0.4 0.2 0.3 0.6 1.4 4.7 13.7 20.8 21.6
Швеция, на 26 апреля[157] 0.0 0.0 0.4 0.4 1.0 2.3 6.9 21.2 30.0 34.0
Швейцария, на 30 апреля[158] 0.0 0.0 0.0 0.1 0.0 0.5 2.8 10.5 25.2
Вашингтон, США, на 25 апреля[159] 0.0 0.2 1.3 8.9 29.9
Летальность по странам по состоянию на 1 апреля 2020 г.[34]
Страна Летальность
Италия 11,7 %
Испания 8,7 %
Великобритания 7,1 %
Иран 6,5 %
Китай 2,3 %[Прим. к табл. 1]
США 1,7 %
Германия 1 %
Австралия 0,4 %
 В случае Китая приведена итоговая летальность по 72 314 случаям с 31 декабря 2019 по 11 февраля 2020 года.
Летальность и тяжесть заболевания связаны с возрастом пациентов и наличием сопутствующих заболеваний[160]. Основной причиной летальных исходов является дыхательная недостаточность, развивающаяся на фоне острого респираторного дистресс-синдрома[34].

Согласно анализу 44 672 подтверждённых случаев в Китае (из общего числа в 72 314 случаев по данным с 31 декабря 2019 года по 11 февраля 2020 года), летальность составляет 2,3 %. Среди погибших больше пожилых людей возрастом от 60 лет и людей с хроническими болезнями. Среди критически больных летальность составляет 49 %[34][148]. Поскольку ситуация развивается, показатели могут измениться.

Уровень летальности может отличаться между странами, в некоторых странах уровень летальности оказался выше, чем в Китае. В целом по миру по состоянию на 8 апреля он оценивается примерно в 5,85 %[34]. Летальность среди госпитализированных варьируется от 4 % до 11 %[99]. На различия между странами могут влиять различные факторы[34]. Например, высокая летальность в Италии частично объясняется большим количеством пожилого населения в стране[161].

В сравнении с тяжёлым острым респираторным синдромом и ближневосточным респираторным синдромом летальность у COVID-19 намного ниже. Однако заболевание COVID-19 легче распространяется и уже отняло намного больше жизней[34].

Итоговая летальность среди пациентов без сопутствующих заболеваний в Китае была намного ниже и составляла 0,9 %[54].

Факторы риска
В число факторов, способствующих большей вероятности протекания болезни в тяжёлой форме, входят:

пожилой возраст[13];
диабет[13];
ожирение[16];
хронические заболевания лёгких[54] ;
сердечные заболевания[13];
гипертония[54];
хронические заболевания почек[54].
Астма, судя по всему, не является фактором риска для COVID-19[162][163], по данным же Центров по контролю и профилактике заболеваний США факторами риска могут оказаться астма средней тяжести и тяжёлая форма[164].

Согласно систематическому обзору желудочно-кишечных проявлений наличие симптомов гастроэнтерита повышает риск развития тяжёлого или критического состояния, а также острого респираторного дистресс-синдрома[165].

Из сердечных заболеваний риск смерти повышают коронарная недостаточность, сердечная недостаточность и аритмии[166].

Курение является фактором риска для многих инфекционных и неинфекционных заболеваний, в том числе для респираторных[167]. Исследования показывают, что у курильщиков более высокий риск развития тяжёлой формы COVID-19 и летального исхода[168]. Шансы на прогрессирование до тяжёлой формы заболевания увеличиваются у людей с более длительной историей курения. Возможно, это связано с тем, что длительное курение может привести к развитию хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). Сама по себе ХОБЛ значительно увеличивает риск развития тяжёлой формы[169].

Учёные также выявили, что примерно у 10 % больных с угрожающей жизни формой заболевания обнаруживаются антитела к интерферону, в 95 % случаев среди мужчин. Эксперименты подтвердили, что эти антитела блокируют работу интерферона I типа. Ещё у 3,5 % человек обнаруживаются мутации 13 различных генов, которые играют критическую роль в защите от вирусов гриппа. В обоих случаях нарушения связаны с выработкой и работой набора из 17 белков из группы интерферонов I типа, защищающих клетки и организм в целом от вирусов[170].

Согласно исследованию, проведённому среди пациентов Клевлендской клиники, предшествующая вакцинация от гриппа не сказывается на заболеваемости или тяжести COVID-19 и считается достаточно безопасной[171].

Экспериментальные терапии и направления исследований
В целях определения эффективных терапий ВОЗ запустила международное исследование Solidarity, которое будет изучать эффективность применения различных терапий по сравнению с обычным поддерживающим лечением[172]. Результаты исследования с участием более 30 стран были опубликованы в виде препринта и проходят этап рецензирования[173].

Противовирусные средства
Разработка противовирусных средств предполагает прерывание репликации вируса на каком-либо из этапов его жизненного цикла, при этом не уничтожая сами клетки человеческого тела. Вирусы быстро размножаются, часто мутируют и легко адаптируются, развивая в конечном итоге нечувствительность к лекарствам и вакцинам. По этой причине разработка противовирусных средств очень затруднена[174].

Ведутся клинические испытания различных противовирусных средств, включая осельтамивир, дарунавир (англ.)русск., ганцикловир, фавипиравир, балоксавир марбоксил, умифеновир, рибавирин, интерферон альфа, распылённый интерферон альфа и другие[34]. Эффективность противовирусных средств должна быть подтверждена рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями[175].

Рандомизированное контролируемое испытание комбинации лопинавира и ритонавира (англ.)русск. показало, что он не приносит никакой пользы в случае тяжелобольных пациентов. В подтверждении отсутствия пользы или определении её возможности могут помочь дальнейшие исследования[176]. Большинство экспертов не советует применять данный препарат вне клинических исследований[177]. В исследовании с небольшой выборкой арбидол показал себя более эффективным, чем лопинавир и ритонавир. В группе, в которой применяли арбидол, тесты на РНК вируса показывали отсутствие вируса раньше, чем в группе лопинавира и ритонавира[178]. В другом исследовании арбидол и комбинация лопинавира и ритонавира не продемонстрировали какого-либо значимого эффекта на скорость выздоровления пациентов по сравнению с контрольной группой, которая не принимала никаких лекарств. Однако и арбидол, и комбинация лопинавира и ритонивира приводили к побочным эффектам, которые не наблюдались в контрольной группе, не принимавшей никаких лекарств[179].

В России против COVID-19 для применения в условиях стационара официально зарегистрирован фавипиравир[180]. Рандомизированное испытание фазы 1 в России показала, что препарат достаточно безопасен, а по состоянию на начало сентября шла 3 фаза клинический испытаний. Как и любое другое противовирусное средство лечение фавипиравиром должно начинаться как можно раньше с момента появления симптомов, поэтому он может оказаться пригоден для использования в лёгких и средних случаях заболевания, а возможность перорального применения позволяет назначать его до госпитализации, что в совокупности является его преимуществом. Для безоговорочной рекомендации данного препарата есть потребность в достаточно больших рандомизированных контролируемых исследованиях[181].

Ремдесивир
У ремдесивира, препарата, разработанного против вируса Эболы, была показана противовирусная активность против SARS-CoV-2 в лабораторных условиях (in vitro), и в Китае этот препарат стал использоваться при лечении COVID-19[182]. Параллельно идут клинические испытания, однако производитель ограничил доступ к препарату из-за слишком большого спроса[34].

Весной 2020 года в разных странах начались несколько клинических исследований внутривенного ремдесивира[183]. Одно из исследований, начатое по стандартам доказательной медицины в Китае, было прервано раньше срока, поскольку, по словам авторов, они не смогли набрать нужное число пациентов. Это исследование, будучи не завершённым, показало отсутствие значимого лечебного эффекта у терапии ремдесивиром, однако меньшее запланированного число пациентов и раннее завершение исследования не дают уверенности в результате[184][183]. Результаты же двойного слепого рандомизированного исследования 1062 пациентов показали, что среди госпитализированных больных ремдесивир эффективнее плацебо при лечении курсом длительностью в 10 дней, что выразилось в сокращении количества дней до выздоровления в группе, лечившейся ремдесивиром, также в группе ремдесивира была ниже смертность, вычисленная по методу методу Каплана — Мейера (англ.)русск. (6,7 % в группе ремдесивира против 11,9 % в группе плацебо)[185]. Тем не менее, в исследовании Solidarity не было выявлено какого-либо значимого эффекта и Всемирная организация здравоохранения с некоторыми оговорками рекомендовала не использовать ремдесивир среди госпитализованных пациентов[186].

Азитромицин
Азитромицин относится к макролидам и является широко доступным лекарством. Об использовании комбинации азитромицина и гидроксихлорохина сообщалось во многих нерандомизированных исследованиях, при этом в большинстве не наблюдалось эффективности в плане снижения смертности или снижения времени присутствия вируса в организме. В проведённом в Бразилии первом рандомизированном испытании лечения гидроксихлорохином в комбинации с азитромицином и без него результаты показывают отсутствие каких-либо клинических улучшений при использовании азитромицина среди госпитализированных пациентов с лёгкими или средними симптомами. Отсутствие какого-либо эффекта означает, что необходимо избегать использования данного лекарства в повседневной практике при лечении COVID-19, если только азитромицин не потребуется для лечения вторичной бактериальной инфекции[187]. Если азитромицин действительно не оказывает никакого эффекта на COVID-19, то избегание его использования снизит излишнее использование антибиотиков[188].

Иммуномодуляторы
Средства против синдрома высвобождения цитокинов
См. также: Синдром высвобождения цитокинов
Тоцилизумаб и сарилумаб являются иммуносупрессорами, ингибируют интерлейкин-6, применяются при ревматологических нарушениях и в лечении цитокинового шторма. В случае COVID-19 испытываются на возможность снижения вызываемого вирусом цитокинового шторма и уменьшения риска осложнений. Однако решение о применении иммуносупрессоров является сложным и предполагает принятие взвешенного решения с учётом преимуществ противовоспалительного действия и негативного эффекта от вмешательства в работу иммунной системы. Против цитокинового шторма испытываются и другие препараты[34]. Предварительные выводы в небольшом ретроспективном обзоре лечения 21 пациента тоцилизумабом предполагали быстрое улучшение состояния тяжело и критически больных пациентов[189]. Рандомизированное слепое испытание тоцилизумаба среди больных с гипервоспалительными состояниями показало отсутствие эффективности как в снижении смертности, так и в предотвращении интубации, однако некоторые отличия по сравнению с группой плацебо были[190]. Другое рандомизированное исследование показало возможное снижение рисков необходимости вентиляции лёгких и смерти на 14 день, но на смертности на 28 день тоцилизумаб не сказался; необходимы дальнейшие исследования для подтверждения результатов[191].

Интерфероны
В исследованиях SARS-CoV и MERS-CoV на мышах интерфероны I типа были эффективны при приёме до начала заболевания или на его ранней стадии, в то время как на более поздних стадиях заболевания они были или неэффективны, или усугубляли состояние. Ключевым фактором лечения является количество дней с момента возникновения симптомов[58].

Рандомизированное испытание внутривенного интерферона ;-1a показало, что в группе интерферона больше выписавшихся больных на 14 день заболевания, а смертность на 28 день ниже, смертность снижалась тем сильнее, чем раньше начиналось применение интерферона ;-1a. Из побочных эффектов отмечаются реакции, связанные с уколами, реакции гиперчувствительности и психоневрологические проблемы[192].

Интерфероны альфа и бета не рекомендуются к применению в тяжёлых и критических случаях заболевания[193].

Другие иммуномодулирующие средства
Согласно исследованиям на животных и людях вакцина БЦЖ обладает иммуномодулирующими свойствами, однако пока они не изучены и неизвестны их характеристики. В отсутствие доказательств возможной защиты от COVID-19 ВОЗ не рекомендует применение вакцины БЦЖ для предотвращения COVID-19, рекомендации к применению сводятся лишь для профилактики туберкулёза среди новорождённых в странах с повышенным риском заболеваемости[194].

Другие иммунотерапии
Плазма крови выздоровевших и иммуноглобулины
В плазме крови содержится более 1000 различных белков[140], плазма крови выздоровевших и иммуноглобулины при внутривенном введении действуют как иммуномодулирующие средства, по этой причине не ожидается возможным проверить их противовирусную эффективность в экспериментах в лабораторных условиях (in vitro). Анализ исследований лечения больных также может быть затруднён, поскольку эффект от лечения будет сложно выделить на фоне сопутствующих факторов у пациента, естественного течения болезни и применения лекарственных средств[195]. Плазма крови выздоровевших использовалась при тяжёлом остром респираторном синдроме во время вспышки заболеваемости атипичной пневмонией как последний шанс на повышение выживаемости[196]. Некоторые исследования показали снижение смертности[196], однако в целом результаты исследований оказались противоречивыми[195].

Для определения наличия антител в плазме крови у доноров могут использоваться серологические тесты. Также серологические тесты могут помочь в определении формирования собственного иммунитета у пациентов, получавших лечение плазмой крови выздоровевших. У таких пациентов он может не сформироваться, что повышает риски реинфекции, поэтому им потребуется вакцинация, как только она будет доступной[85]

Одно неконтролируемое исследование показывало улучшение показателей у 5 тяжелобольных пациентов с различным разбросом по времени после начала переливания плазмы выздоровевших[197]. Хотя исследование не являлось рандомизированным и не позволяло достоверно определить влияние терапии, оно являлось качественным и давало повод для проведения дальнейших исследований на пациентах[198]. Другое исследование 10 тяжелобольных также показало улучшение состояния пациентов. В исследовании отмечалось формирование гуморального иммунитета с большим количеством нейтрализующих антител в плазме выздоровевших, способных нейтрализовать вирус[199]. Систематический обзор ограниченного количества данных по переливанию плазмы показал безопасность метода и клиническую эффективность со снижением количества смертельных исходов[200]. Однако, в конечном итоге плазма крови выздоровевших оказалась неэффективной в лечении пациентов с COVID-19, а также обнаружились потенциальные побочные эффекты переливания плазмы, из-за которых в рандомизированных испытаниях в контрольной группе не рекомендуется переливать не иммунную плазму, заместо которой может использоваться обычный физиологический раствор. Также исследования в лабораторных условиях (in vitro) продемонстрировали, что плазма выздоровевших может причинять прямые повреждения эндотелиальным клеткам[140]. В исследовании PLACID с участием 464 человек со средней тяжестью заболевания плазма крови выздоровевших не помогала в предотвращении прогрессирования заболевания до тяжёлой формы[201]. Наблюдался слабый эффект по части разрешения одышки и усталости, однако исследование не было слепым, и информирование пациентов о проводимом лечении могло повлиять на их субъективную оценку своих симптомов[140]. Рандомизированное исследование лечения плазмой крови с участием 228 пациентов с тяжёлой пневмонией показало отсутствие значимых отличий клинического течения болезни и смертности по сравнению с контрольной группой[202]. Для формирования итоговых выводов о роли плазмы выздоровевших в лечении COVID-19 необходимо дождаться окончания остальных проводимых рандомизированных исследований[203].

Моноклональные антитела
Моноклональные антитела представляют собой потенциальный способ пассивной иммунизации, они могут связываться с шиповидными белками вируса, препятствуя его вхождению в клетки организма. Разработаны и проходят тестирование различные моноклональные антитела, нацеленные на определённые эпиптоды шиповидного белка вируса[204]. Эффективность и безопасность некоторых моноклональных антител будет оценена и в рамках исследования RECOVERY[205].

Комбинированное лечение
Фаза 2 рандомизированного контролируемого испытания применения инъекций интерферона бета-1, комбинации лопинавира и ритонавира и рибавирина показали, что лечение одновременно тремя препаратами при условии начала лечения не позднее 7 дней с появления симптомов эффективнее, чем одной лишь комбинацией лопинавира и ритонавира. Отмечается снижение вирусовыделения, у большинства пациентов тест ПЦР был отрицательным на 8-й день лечения, также при лечении снижался уровень IL-6. Побочные эффекты были лёгкими и проходили сами собой[206].

Другие средства
Человеческий рекомбинантный растворимый АПФ-2
АПФ-2 является рецептором, через который вирус проникает в клетки, однако этот же рецептор защищает многие ткани организма от повреждений будучи регулятором ренин-ангиотензиновая системы. Разработан рекомбинантный человеческий растворимый АПФ-2 (англ. hrsACE2), который способен связываться с вирусом SARS-CoV-2, а также гипотетически может защищать ткани организма от повреждений. Ведутся клинические исследования внутривенного введения данного белка[207].

Средства от гиперкоагуляции
COVID-19 может вызывать различные нарушения, связанные с тромбоэмболией. Антикоагулянты используются в лечении и предотвращении подобных нарушений. Некоторые руководства предлагают использовать антикоагулянты для профилактики тромбообразования среди пациентов с COVID-19, однако по состоянию на начало октября было недостаточно доказательств для определения соотношения возможных рисков и пользы среди госпитализированных пациентов[208].

Средства против отёка лёгких
Некоторые специалисты рассматривают икатибант как возможно имеющий терапевтическую ценность препарат, однако он должен пройти клинические испытания[209].

Сравнение COVID-19 с гриппом
Согласно данным ВОЗ на 17 марта 2020 года, COVID-19 и грипп схожи по клиническим проявлениям болезни: инфекции могут протекать бессимптомно, в лёгкой или тяжёлой форме, в том числе с риском смерти[210]. Оба заболевания могут вызывать пневмонию[211]. Вирусы, вызывающие оба заболевания, также передаются схожим образом: контактным путём, воздушно-капельным (аэрозолем) и через предметы или поверхности[210].

Согласно этим же данным, у гриппа короче как инкубационный период, так и серийный интервал (англ.)русск. (время от заражения одного человека до заражения другого). Серийный интервал для гриппа составляет 3 дня, для COVID-19 — примерно 5—6 дней. При этом грипп передаётся в первые 3—5 дней болезни, в которые симптомы болезни могут не проявляться. В случае COVID-19 возможность заражения вирусом до появления симптомов существует, но этот путь представляется не самым важным, согласно текущим данным. В случае гриппа важную роль играет распространение болезни среди детей, а COVID-19 заражает, прежде всего, взрослых, от которых уже заражаются дети, как показывают предварительные данные обследования китайских домохозяйств[210][212].

Согласно публикации ВОЗ, индекс репродукции, то есть число лиц, которых способен заразить один больной, в случае COVID;19 выше, чем при гриппе. Однако оценки индекса репродукции для возбудителей COVID;19 и гриппа существенно зависят от конкретных условий, что затрудняет сравнение[210][212].

Оба заболевания могут протекать как в лёгкой, так и в тяжёлой форме, иногда приводя к смертельным исходам[211]. Однако при гриппе также меньше процентное соотношение тяжёлых и критических случаев заболевания. Смертность из-за COVID-19, вероятно, выше, чем в случае сезонного гриппа. В случае гриппа наибольшему риску подвержены дети и пожилые люди, в то время как в случае COVID-19, по текущим данным, риск выше для пожилых людей и людей с хроническими болезнями[212].

Против COVID-19 нет доступных вакцин или разрешённых для применения именно против данной болезни лекарственных препаратов, в то время как против гриппа есть и противовирусные препараты, и вакцины[212]. В обоих случаях лечение направлено на облегчение симптомов, а в тяжёлых случаях может потребоваться госпитализация и поддерживающее лечение, например, механическая вентиляция лёгких[211].

Терминология
11 февраля 2020 года Всемирная организация по здравоохранению дала заболеванию официальное название — COVID-19. Заболеваниям, вызываемым вирусами, названия даются в целях обеспечения возможности обсуждения распространения, способов передачи, профилактики, тяжести заболевания и методов лечения[213][1]. COVID-19 — сокращенно от «COronaVIrus Disease» — «заболевание, вызванное коронавирусом». В этом названии «СО» означает «корона» (corona), «VI» — «вирус» (virus), «D» — «болезнь» (disease), а «19» — год, в котором была выявлена первая вспышка заболевания (31 декабря 2019 года).

Вирус же, вызывающий заболевание, называется по-другому — SARS-CoV-2. Такое название дано, поскольку вирус генетически схож с вирусом SARS-CoV, который в 2003 году был ответственен за вспышку тяжёлого острого респираторного синдрома в Китае. Однако часто используются формулировки «вирус COVID-19», «коронавирусная инфекция COVID-19» или «вирус, вызывающий COVID-19». Тем не менее название заболевания не является названием вируса и не предназначено для замещения названия SARS-CoV-2, данного Международным комитетом по таксономии[213][1].

Дезинформация
Основная статья: Конспирологические теории о пандемии COVID-19
После первоначальной вспышки COVID-19 мистификации и дезинформация относительно происхождения, масштабов, профилактики, лечения и других аспектов заболевания быстро распространились в интернете[214][215][216].

https://ru.wikipedia.org/wiki/COVID-19




https://stihi.ru/2020/12/19/7972

Ковид - 2020..
___________________________

Людмила  Кичигина

**************LK
Снег  сыпал  иглами  в лицо
Морозным  ветром  обжигал
На снег я  выбросил  кольцо
То ..что любимой  одевал.
Оно  лежало на  трюмо
Пылилось  там  недели две
Мне  намекая ,жизнь- дерьмо
И.. отношения  не  те...
Ведь бизнес рухнул - мой "сгорел"
И всё  в упадок в миг  пришло
Я.. оказался не  у дел..
Не веря ,что  произошло.
Детишек.. тёща забрала
Упрёк ,"капели"  горьких  слёз
Жена   задумчива  была...
Ушла -я  думал не всерьёз.
Из всех источников <<КОВИД>>
Угрозой  времени  всплывал
А  я беспечно делал  вид..
Что в "войнах" не таких  бывал.
Недавно  выбросил  кольцо
Гуляя ночью  по дворам..
Но  горе - "страшное  лицо"
И "зубы"..  показала  нам.
Мы рядом с "бывшею"  женой
В реанимации  лежали....
И "отправляясь  в  мир иной"
Любовь  друг к другу  ощущали.
Но... милостью всевышних  сил
Второй нам шанс для  жизни  дали
Я на  руках  жену  носил...
Хоть  силы ,тот  час  оставляли.
Ей  вместо золота  надел..
Нить шерстяную  на  запястье
Чтоб.. красный огонёк ... горел..
В КОВИД - в "больное" наше  счастье.



© Copyright: Людмила Кичигина, 2020
Свидетельство о публикации №120121907972