Аппараты ИВЛ - лечим или добиваем?

Представьте себе - вы врач.
Вам привезли больного, он явно задыхается, ему не хватает воздуха, а точнее кислорода.
Что делать?
Первопричина одышки может быть вовсе не в легких, не в органах дыхания - это знают все врачи.
И вот варианты:

Вариант 1. Сделать обследование, взять анализы, расспросить его и родных о начале и развитии болезни, попытаться установить причину болезни.

Вариант 2. Отправить на ИВЛ (аппарат искусственной вентиляции легких).

Что быстрее, что удобнее, что безопаснее для врача?
За что накажут врача в случае смерти больного - за то, что не сделал первое или не сделал второе?
Все правильно.
Если больной умрет во время или после ИВЛ - врачу ничего не будет, поскольку Минздрав рекомендовал ИВЛ как безопасную и эффективную помощь.
Если больной умрет без ИВЛ - врачу будут вменять смерть больного в вину.



ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ И ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ



Нередко оказывается, что искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при ковиде делает все только хуже — и всё из-за подлой способности бактерий приспосабливаться.

Ситуация складывается приблизительно такая.
Несмотря на все способы борьбы, в больницах, к огромному несчастью всего человечества, выживают, мутируют и процветают бактерии.
 
Почему так происходит?
Видимо, таков закон эволюции: выживает сильнейший.
Все болезнетворные микробы, которые только можно убить, врачи убивают.
Но какая-нибудь ничтожная их часть оказывается достаточно живучей и начинает плодиться.
А если они выжили, это неизбежно значит, что на них прежние антисептики и антибиотики уже не действуют, нужны еще более сильные и ядовитые.
В этом и заключается вся трагедия.
Эти неубиваемые микробы часто попадают в аппараты ИВЛ.
 



                Александр Гинцбург,
                директор Национального исследовательского центра
                эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи:


— К летальному исходу может привести нахождение больного на искусственной вентиляции лёгких  (ИВЛ) из-за внутрибольничных штаммов бактерий, которые в стационарах чувствуют себя очень хорошо.
Таким образом, оказывая медицинскую помощь в виде ИВЛ, мы получаем инфицирование этих больных устойчивыми к антибиотикам штаммами.

Больница — это скопление людей с ослабленным иммунитетом, и они переносят на себе бактерии.
С ними ведут борьбу при помощи антибиотиков, и в этой среде идёт отбор устойчивых разновидностей.
Их вытравить фактически невозможно, они в виде биоплёнок накапливаются на различных объектах — везде.
И когда используется ИВЛ, если в эту систему проник патоген, происходит инфицирование резистентными бактериями в дополнение к той лёгочной недостаточности, которая уже есть.
Внутрибольничные инфекции — бич современной медицины.



                Александр Эдигер,
                патологоанатом, клинический фармаколог:



— Внутрибольничные инфекции — это всемирная проблема.
Во всех реанимационных отделениях и, разумеется, большей части больниц, где есть хирургическая помощь, существует, продолжается и будет находиться ситуация с тяжелейшими внутрибольничными (или нозокомиальными) инфекциями.

— Может быть, существуют эффективные способы обработки аппаратов ИВЛ?

— Нет.
Если бы эти способы существовали, у нас не было бы внутрибольничных инфекций, не было бы всемирной тревоги по этому поводу, потому что резистентность — в первую очередь флоры, то есть микробов — это колоссальная современная проблема.
И она не решена на данный момент.

Способов обработки на данный момент несколько.
Это мощнейшая асептика и антисептика внутрибольничная в первую очередь, а второе — это, разумеется, применение очень сложных схем лечения антибиотиками у больных, у неподвижных больных, у послеоперационных больных, у больных реанимационных и так далее.
В любом случае мы получаем эти тяжёлые осложнения, и на данный момент эта проблема высокоактуальна во всём мире.

— Значит, кварцевание и другие способы облучения не работают против этих устойчивых инфекций?

— Они обязательно проводятся.
Это огромная ежедневная рутинная практика.
Просто нет возможности 100% объёма воздуха в помещении обработать.
В любом случае мы можем получить какие-то, что называется, закутки или уголки, в которых эта флора может сохраниться.

— О каких именно инфекциях идёт речь?

— Это всегда бактерии.
Это синегнойная палочка, это ацинетобактер, это некоторые варианты стафилококка и клостридии (они вызывают столбняк, гангрену, колит и так далее).
К великому сожалению, большая часть этих бактерий имеет высокую устойчивость к антибиотикам.
По крайней мере, те, которые мы высеваем в больницах.

— Есть ли какая-то альтернатива ИВЛ?

— Альтернатива очень простая.
Альтернатива ИВЛ — это не довести до ИВЛ (до необходимости прибегать к искусственной вентиляции лёгких).
Это главный способ.
Это грамотная, правильная патогенетическая терапия CoViD при помощи в первую очередь низкомолекулярных гепаринов, при помощи глюкокортикоидов — вести к тому, чтобы в первую очередь снизить сосудистое поражение.

Всё это блестяще изложено в Протоколе ведения ковида Медицинского центра МГУ.

Это блестящий документ, ему надо следовать, на мой взгляд, он является документом номер один для того, чтобы вести это заболевание.
Эти препараты восстанавливают кровообращение на уровне микроциркуляции, а это принципиально, потому что у нас при ковиде в первую очередь страдает эндотелий сосудов.
И страдает чрезвычайно сильно кровообращение центральной нервной системы, почек, лёгких.
То есть это препараты, не имеющие прямого противовирусного эффекта, но они значительным образом купируют поражения, которые вирус вызывает в первую очередь в системе кровообращения.

И в этой ситуации в большом количестве случаев ИВЛ или ЭКМО (аппарат жизнеобеспечения, который насыщает кровь кислородом, полное название "экстракорпоральная мембранная оксигенация". — Прим. Лайфа) просто не нужны.
ИВЛ — это очень непростая процедура, и очень, скажем так, как всякое вмешательство подобного типа, она, разумеется, рискованная.

               


      
                СТАТИСТИКА




Статистика показывает, что на «вентиляторах», которые считались самым важным средством для борьбы с пандемией, умирает до 86% пациентов.
Менее 14 процентов пациентов, находившихся на аппаратах ИВЛ в московской больнице в поселке Коммунарка, выжили.
Такую статистику использования ИВЛ сообщил на своей странице в Facebook главврач клиники Денис Проценко.

По заявлению властей Нью-Йорка, там умерло 80% и более пациентов с коронавирусом, помещенных на ИВЛ.
Аналогичные сообщения поступили из Китая и Великобритании: в одном из британских отчетов называется цифра 66%, а небольшое исследование в Ухане показало, что умерли 86%.

Озабоченность у экспертов вызывают и высокая вероятность долгосрочных осложнений после применения этой процедуры: мышечная атрофия, слабость, когнитивные нарушения как побочный эффект применения седации.
Все это заставляет врачей менять тактику и прибегать к ИВЛ лишь в случае острой необходимости.

В то время как чиновники от здравоохранения рапортуют о количестве аппаратов искусственной вентиляции легких как главном показателе готовности к эпидемии, столкнувшиеся с коронавирусом врачи предпочитают обходиться без ИВЛ, насколько это возможно.

Д-р Тиффани Осборн, врач-реаниматолог из Медицинской школы Вашингтонского университета, считает ИВЛ опасными для лёгких, так как он может повредить лёгочную ткань. Но это зависит от того, какое давление требуется для обработки кислорода лёгкими.

По мнению д-ра Негин Гаджизаде, врача-реаниматолога из нью-йоркской Школы медицины Хофстра / Нортвелл, вентиляторы эффективны, когда у пациента диагностирована пневмония. Тем же, кто болен коронавирусом, они вряд ли помогут.

Эдди Фан, эксперт по лечению респираторных заболеваний больницы общего профиля в Торонто:  "Одним из наиболее важных выводов, к которому пришли эксперты в последние несколько десятилетий — то, что медицинская вентиляция может дополнительно усугубить проблему с лёгкими."




                В чем еще может быть проблема с аппаратом ИВЛ,
                кроме внутрибольничных инфекций?



Неграмотный персонал.
Когда кислород под высоким давлением выталкивается в альвеолы, он может травмировать ткани легких.
Зная это, необходимо быть осторожным, ограничивая силу давления и размер «вдоха», который производит аппарат.

Врач-терапевт, клинический фармаколог, кандидат медицинских наук Андрей Кондрахин:
"С помощью ИВЛ мы искусственно создаём оптимальный газообмен в лёгких, но проблема в том, что дать абсолютно стерильный воздух невозможно.
Длительное нахождение на ИВЛ чревато повторной пневмонией.
Вероятность осложнения повышается с каждым лишним часом.
Другая проблема, собственно, в повреждении лёгких.
Мы нагнетаем воздух в условиях воспалительных процессов в лёгочной ткани, острого стрессового синдрома, большого количества патогенных процессов, когда любая нагрузка на лёгкие так или иначе приводит к их повреждению.
Это может довести до разрыва лёгких."

Специалист также сравнил коронавирус с цианидом.
"При отравлении им люди умирают от того, что на уровне клетки нет передачи кислорода - дыхание происходит, но органы всё равно испытывают кислородное голодание". ("Вечерняя Москва").



            РОСТОВ-НА-ДОНУ И 13 УБИТЫХ ИВЛ




Реаниматолог Артём Луговой рассказал, насколько опасен аппарат искусственной вентиляции лёгких.
Ранее стало известно, что в Ростове-на-Дону скончались 13 пациентов на ИВЛ, возможно, закончился кислород.

По словам медика, "сидя в Москве, очень сложно говорить о возможных причинах трагедии.
Самая распространённая версия — осложнения от воздействия ИВЛ.

Кроме того, для проведения процедуры вентиляции лёгких нужен грамотный специалист.
Луговой отмечает, что «это не как 20 лет назад, когда мех, подключенный к двигателю, вращал кривошипно-шатунный механизм».

— У него стоят очень сложные клапаны смешения газов, настройки потока этого газа.
Управлять ИВЛ должен специалист, который понимает, как работает это высокотехнологичное оборудование.
Любая техника в руках туземца мертва.
Если перестанет туда попадать кислород — это проблема.
Если пациенты зависимы от кислорода, и им долго не давать кислород, они долго не протянут."



                ЗАКЛЮЧЕНИЕ




Итак, вы - врач, вам привезли задыхающегося больного, что вы будете делать?
Возможно, никакого отношения к легким одышка не имеет, и тогда, отправив больного на ИВЛ, вы его, скорее всего, убьете.
Не отправив, вы рискуете подорвать свою репутацию как врача в глазах начальства.
Да и, кстати, вызвать агрессию со стороны родственников больного, которые обычно больше верят в медицинскую аппаратуру, чем во врача.
Если отправите на ИВЛ - репутацию сохраните и никто вам в вину смерть больного  не поставит.

Итак, выбор за вами!
А точнее, за каждым врачом планеты, у каждого из которых своя совесть и свой профессионализм.





ИСТОЧНИКИ:
https://life.ru/p/1332645
«Вечерняя Москва».