М. М. Кириллов Клиническая удалёнка

  М.М.КИРИЛЛОВ

КЛИНИЧЕСКАЯ  «УДАЛЁНКА»
     Сложилось по-настоящему тревожное положение в преподавании клинических дисциплин в медицинских ВУЗах страны, практически полностью вынужденно перешедших на так называемую «удалёнку». Это касается внутренних болезней, хирургии, неврологии, психиатрии, педиатрии, инфекционных болезней и других предметов, в преподавании которых обязательно клиническое, в том числе, физикальное, обследование больного человека,  а значит, прямой контакт с ним. В этом перечне дисциплин основополагающее значение имеет медицинская практика, без которой нельзя обучить и воспитать врача, даже с помощью современной видеотехники, видовых фильмов, коллекций рентгенограмм, результатов функциональных исследований, звукозаписей и муляжей. Это всё может быть использовано, конечно, и на «удалёнке», но без больного достаточного и решающего значения иметь не сможет.
    Ласково-печальное слово «удалёнка» на самом деле звучит довольно зловеще, если представить себе непременный ущерб будущей врачебной профессии. Пострадают и сами преподаватели, надолго потерявшие связь с клиническим процессом. Поразительно, что, хотя дистанционное обучение рассматривается и педагогами, и студентами однозначно как профанация, об этом не то, что не кричат, об этом даже не пишут, видимо, принимая это как вынужденное, временно неустранимое и заведомо условное, от плохой жизни, приемлемоё зло. А куда деваться!
     Так или иначе, два последних года злосчастной ковидной беды для освоения клинических знаний и навыков во многом прошли впустую. «Удалёнка» настолько удаляет студента от больного,  что никакими, даже доказательными, методами этого восполнить нельзя. Без больного нет врача. Это – профессиональная истина, а теперь и проблема. Современная клиническая школа напоминает своеобразную плантацию по выращиванию профессиональных недорослей или известных многим грибникам ложных опят. Здесь непосредственно даже завершённая вакцинация населения сразу не поможет. Тем более, что эпидемия всё ещё не прекращается. Ущерб будет накоплен и в будущем потребует компенсации.
    Эту «дыру» в обучении в последующем придётся восполнять обязательным последипломным усовершенствованием или как-то иначе, примерно как когда-то, после войны, пришлось доучивать призванных на фронт с 4 курса медвузов студентов в качестве приват-врачей. А ведь им помогал богатейший фронтовой опыт. Видимо, и теперь это придётся сделать. Иначе врачебный диплом неминуемо так и останется дырявым. Ковид испытывает не только здоровье людей, но и их профессию. Это проблема сложная, но выполнимая.
     А как нас, нековидных, учили прежде, в послевоенное  советское время, в мою бытность слушателем академии, к примеру, на кафедрах внутренних болезней медицинских институтов? Приведу свои воспоминания. В них можно увидеть и обучаемого и преподавателя.
      Я – выпускник Военно-медицинской Академии имени С.М. Кирова 1956 года, ученик известных советских клиницистов, и сам обучивший с тех пор за полвека не одну тысячу молодых военных врачей внутренним болезням и военно-полевой терапии.    Расскажу, как именно в то, тоже непростое  послевоенное время, из нас делали врачей. И при этом с почтением вспомню и о своих учителях.
          С февраля 1953 года на моём 3 курсе начались лекции и практические занятия по пропедевтике внутренних болезней. Лекции читал известный профессор Николай Николаевич Савицкий.
    Надо сказать, что, «загрузившись» за два предыдущих курса анатомией и нормальной физиологией, мы тогда ещё плохо представляли себе последовательность нашего будущего, собственно клинического, образования.
      С третьего курса нам предстояли трудные дисциплины – пропедевтика внутренних болезней, патологическая анатомия и фармакология. Эти предметы не зря негласно считались «полулекарскими».
        В первый же день нашей группе раздали на курацию больных. Каждому своего больного. Нужно было освоить навыки его обследования, последовательность осмотра, оценить основные симптомы болезни. Не болезнь саму и, тем более, не её особенности и варианты, а только симптомы. Причём обязательно у конкретного больного.
       Такова была отечественная система клинического обучения. Она предполагала сначала (3 курс) изучить «буквы»- симптомы, затем (4 курс) «слова» - болезни, а уже потом «предложения» - особенности и варианты заболеваний (5-6 курсы). Соответственно этому занятия проводились на кафедрах пропедевтики, факультетской и госпитальной терапии. Эта система была разработана С.П.Боткиным. Не все слушатели понимали тогда смысл такой нарастающей последовательности. А сейчас этого не везде и объясняют и не всегда этому следуют. А зря.
       Более того, в последние (постсоветские) годы преподавание терапии студентам часто проводили даже не на больных людях (так было и в доковидное время), а абстрактно, не выходя из класса. Смысловые особенности кафедр утрачивались, больничные отделения организационно, по экономическим причинам, отделились от кафедр, в результате чего сами преподаватели зачастую дисквалифицировались, а студенты не становились полноценными врачами. И это в стране великого Боткина! Так нынешнее ущербное время отразилось на качестве клинического образования в постсоветское время. Впрочем, это хорошо известно.
      Конечной же целью всего обучения (шесть курсов) было и в принципе остаётся,  видеть не болезнь, а больного человека. Так учили наши великие учителя - Пирогов, Боткин и Захарьин.
         Преподаватель нашей учебной группы на кафедре пропедевтики, помню, выделил мне тогда на первую курацию больную ревматизмом и митральным пороком сердца, женщину лет сорока. Он сам привёл меня к ней в палату. Сложным оказалось не аускультировать, к примеру, сердце, дифференцировать его тоны и шумы, а преодолеть первый психологический барьер между собой и больным человеком.
        Было мне тогда почти двадцать лет. Я был очень взволнован, особенно поначалу, так, что больная, увидев перед собой в сущности как бы своего сына, которому неловко было даже дотрагиваться до её груди, сама помогала мне, и я с её помощью перкутировал и выслушивал её сердце, как требовалось, и лёжа, и на боку, и сидя. Кожа её стала слегка влажной, она при движениях в постели немного задыхалась и к концу моего обследования стала заметно уставать. На щеках её был виден цианотический (синюшный) румянец, характерный симптом митрального порока сердца. Мне было жалко её, тем более что мы с ней как бы подружились. Прогноз был плохим: тогда на сердце ещё не оперировали, и мы даже не знали о такой возможности.
         Обследовав больную, я доложил о полученных данных преподавателю. И тот согласился со мной. О диагнозе заболевания речи не шло, только о его симптомах и их значении.Так происходило каждый день целый месяц. Больные менялись (с заболеваниями лёгких, с патологией печени и т.д.), опыт обследования закреплялся.
     Мы присутствовали и на обходах профессоров, на клинических разборах. Здесь уж врачебный подход утрачивал только учебные рамки. Шла речь и о лечении. Но к своей первой больной я наведывался просто так, пока ей не стало лучше и её не выписали. Она была мне рада.
        Я видел больных глазами своих школьных учителей и родителей, так, как если бы они были со мной рядом.
        Были и вечерние дежурства. В результате круг наблюдений расширялся. Вечером клиника, да и сами больные были какими-то другими. Наверное, не зря раньше земские врачи жили при больницах и наблюдали своих больных круглосуточно. В клинике учили и некоторым диагностическим приёмам или действиям, например, технике внутривенных пункций и инъекций. Однажды на вечерних занятиях я видел и принимал участие в проведении больному сифонной клизмы. Это был больной с высокой азотемией, и ему был назначен простейший кишечный диализ. Его «отмывали». Делала это дежурная медсестра, а мы, слушатели, помогали. У больного это была ежедневная плановая процедура.
       Очень удачным был учебник по пропедевтике внутренних болезней того времени М.В.Черноруцкого. Параллельно шли лекционные курсы и занятия по фармакологии, патологической анатомии и по общей хирургии и это усиливало клинический эффект..
         Учиться было тяжело, уставали очень. Именно в это время мы, слушатели, поняли, что учёба в академии была школой жизненной стойкости. Мы быстро росли. Именно в это время становилось ближе и яснее наше врачебное предназначение. Учились видеть многое предметнее.
       Так, неожиданно для самого себя, на площадке второго этажа академической Фундаментальной библиотеки я как-то критически взглянул на уже было примелькавшиеся памятники учёным Академии, работавшим в 19-м веке, в том числе Н.И.Пирогову, П. Загорскому и знаменитому анатому Буйяльскому. Памятники стояли на постаментах, и каждый был с метр высотой. Медь памятников от прикосновений рук за сотню лет посветлела. Я постучал по одному из монолитов. К моему удивлению, в нём обнаружилась пустота. В других – то же. Это было открытие! Конечно, так и должно было быть, но казались–то они монолитами. Эта иллюзия возникала от внешней значительности памятников. Я уже знал, что такая же иллюзия иногда возникает при знакомстве с некоторыми людьми. Внушительные на вид, они на проверку оказываются пустышками.
        Пропедевтика служила не только освоению симптомов заболеваний и врачебному оснащению, образно говоря, она была первым прикосновением к будущему, врачебному, знанию и искусству и, вместе с тем, была временем первой профессиональной самооценки. Наука пропедевтики или пробного знания вообще, конечно, шире, чем предмет пропедевтики внутренних болезней, и уходит далеко в прошлое философии, во времена Аристотеля и Канта. Это как бы пробное начало любого дела и опыта вообще.
       Как ребёнок начинается с матери, ученик с учителя, так и врач начинается с больного. Это мой собственный афоризм. Я пришёл к такому выводу самостоятельно, прикоснувшись к своей первой больной в клинике пропедевтики внутренних болезней в годы своей врачебной юности. И это подтверждено всей моей последующей долгой врачебной жизнью.
       По большому счёту, пропедевтика или первый опыт – это, в сущности, и вся наша остальная сознательная трудовая жизнь. Не зря ведь считают, что человеческий мозг используется в течение всей жизни только на 5-7% и рассчитан на значительно большее время и на больший объём знаний, чем в реальности. Получается, что в свой обычный век мы только начинаем жить и осваивать окружающий мир. Этот наш нынешний век всего лишь и есть век пропедевтики. Век подготовки. К чему, интересно? Это, к слову, о возможности объять необъятное. Во всяком случае, только пройдя пропедевтику, можно было почувствовать, что становишся именно врачом. Спасибо школе профессора Н.Н.Савицкого и основателю всей системы врачебного обрпзования в России Сергею Петровичу Боткину.
    Позже были клинические наблюдения и на факультетской (проф. В.А.Бейер) кафедре и на кафедре госпитальной терапии (проф. Н.С.Молчанов). Все они основывались на реальном ведении больных. Именно это и создавало врача.
          Ещё одно воспоминание. 1955 год. Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова. Кафедра проф. В.А.Бейера, где мы – шестикурсники – проходили практику в системе госпитальной терапии и интернатуры. Руководил нами доцент Семён Борисович Гейро.
           Больной мне достался сложный, возрастом старше пятидесяти лет. Мучился он от приступов тяжелейших стреляющих болей в животе, отдающих в позвоночник и ноги. Никто в клинике не знал, что с ним.
          Было известно, что в юности он перенёс сифилис, реакция Вассермана была положительной (+++). Я часто видел, как Семён Борисович, заходя в его палату, замедлял шаги, когда проходил мимо его койки. С.Б. размышлял, огорчался, и глаза его становились грустными. Он не знал, что с больным. Сам я тем более был далёк от истинного представления о диагнозе. Что было важно в имевшихся данных, а что не важно? Но я хорошо изучил ход страданий больного, не раз наблюдая, как по его телу прокатывался очередной болевой вал, оставляя его измученным, побледневшим и пожелтевшим. Иногда это происходило до трех раз в день. Внутренняя картина болезни была понятна мне в большей мере, чем её природа.
          Как-то, задержавшись в клинике, я застал больного, только что пережившего очередной криз. Внимательно просмотрев его историю болезни, я вдруг обратил внимание на последовательное совпадение сроков болевых и анемических кризов с последующим появлением гипербилирубинемии и желтухи. Болевой криз сопровождался кровопотерей и гемолизом? Где? В связи с чем? Было ясно, что я натолкнулся на что-то существенное, связанное с закономерной и глубокой внутренней структурой кризовости течения болезни как клинического явления.
        Было три часа дня. Я попытался найти Семёна Борисовича, чтобы посоветоваться с ним. Но в клинике его уже не было. Сказали, что он на каком-то совещании. Просидев часа полтора в фойе клуба академии, я дождался его и рассказал о своём наблюдении. Он слушал, опустив голову. Потом поднял глаза и очень серьёзно посмотрел на меня, словно впервые увидев. Неожиданно улыбнулся и сказал, что только что сделал два открытия. Первое из них касается больного, а второе – меня. «Сегодня, сказал он, кажется, родился ещё один терапевт…».
       Больной продолжал страдать. С.Б.Гейро вместе с нашей группой на следующий же день внимательно осмотрел его. Спустя пару дней он объяснил нам, что у больного сифилитический мезоаортит и, по всей вероятности, расслаивающая аневризма аорты. Это многое объясняло. В те годы сифилис был редок, и мы мало знали о его проявлениях. Вскоре у больного развились острые коронарные боли, и резко упало артериальное давление. На консилиуме с участием проф. В.А.Бейера обсуждались различные предположения. Острый приступ загрудинных болей объясняли инфарктом миокарда, а версию о расслаивающей аневризме аорты, несмотря на соображения Гейро, восприняли с сомнением. Но С.Б. настаивал.
      Состояние больного оставалось крайне-тяжёлым. Появились признаки медленно формирующейся тампонады сердца. Генез её был не ясен, так как при разрыве сердца в зоне инфаркта это осложнение развивается быстро. Прошло три часа. Больной умер. Труп его был направлен на вскрытие с диагнозом инфаркт миокарда, разрыв сердца, тампонада сердца, мезоаортит,  расслаивающая аневризма аорты.
       Диагноз был подтвержден на вскрытии: аорта, которую прозектор (проф. Чудаков) с трудом выделил, представляла собой трехслойный широкий чулок на всём её протяжении. Позвоночник был узурпирован до межпозвоночных дисков. Теперь стало очевидным то, что было так неясно при жизни больного. Каждая новая порция крови расслаивала стенку аорты, сопровождаясь кризами боли, анемии и желтухи. Обезображенный пульсирующий орган, ударяясь о позвоночник, причинял больному жесточайшие боли. Расслаивание стенки аорты  наблюдалось  в почечных,  мезентериальных и в бедренных артериях и заканчивалось щелевидным разрывом аорты сразу над аортальными клапанами с постепенным прорывом крови в сердечную сорочку. Это объясняло необычную продолжительность развития тампонады сердца. А инфаркта миокарда установлено не было. Таким образом, мои наблюдения получили подтверждение.
     Хотя позже мы не работали вместе, Семёна Борисовича Гейро я считаю своим первым учителем.
       Именно учителя-клиницисты научили меня, да и других обучаемых, видеть, думать и расти. Этого потом хватило мне и на работу врачом парашютно-десантного полка в течение 7 лет, и на работу в ординатуре в академической клинике, и на работу в Ленинградском военном госпитале, и на руководство терапевтической клиникой в Саратове многие годы. Хватило и на Афганистан, и на Армению….
     Не уверен, что всё это могло бы вырасти на «Удалёнке». Без клинически грамотного врача не справиться и самая современная доказательная медицина. Для меня это ясно. А для Вас?
    Случилась ковидная беда, она продолжается. Медики и государство в целом приложили максимум усилий и профессионального мужества, чтобы обуздать её. Она пошатнула и процесс обучения в средней и высшей школе, Особенно пострадала клиническая отрасль преподавания медицины.  Нужно научиться компенсировать её потери в будущем.