Диарея

ДИАРЕЯ

По поводу диареи обращаются ко мне знакомые. Многие  спрашивают, почему эта напасть теперь у них не поддается лечению? Если надо уточнить, что такое «теперь», то скажу:  теперь - это во время коронавирусной пандемии. У меня люди спрашивают, не может ли это быть кишечной формой ковида-19? Я их успокаиваю, отвечаю, что у диареи много других причин и патогенетических механизмов. После изучения конкретных симптомов, объясняю возможные механизмы их диареи, излагаю принципы лечения и даю под запись названия   эффективных препаратов.

Учитывая, что мне часто приходится отвечать на одни и те же вопросы, решил, что лучше о диарее написать, а текст после беседы с больными им же и оставлять (как вариант отправлять на электронный почтовый адрес).  Кстати, и мне тогда спокойнее будет, ведь если я что-нибудь пропущу, мои слова дополнит текст.

Итак, диарея - явление  у людей частое и  ими по понятным причинам сильно не афишируемое, явление не столько опасное, сколько неприятное, потому что диарея лечится современными лекарственными средствами. Когда-то на заре человечества эта патология по частоте летальных исходов была на первом месте.  Сегодня мы хорошо знаем этиологию и патогенез разных видов диарей и исходим из того, что их надо знать, как врага, в лицо. Такое знание всегда правильно настраивает и мобилизует больного.

Диареей называется жидкий (в основном) стул с частотой более трех раз в сутки. Если диарея длиться менее двух недель ее называют острой, если больше – хронической. Диарея – это не самостоятельное заболевание, а синдром, присутствующий при многих заболеваниях.

 Для классификации разных видов диарей важной является характеристика стула, описываемого по критериям плотности, объема, цвета и запаха. В норме у взрослых стул бывает оформленным и плотным, реже мягким и комковатым. Как правило, суточный вес испражнений не превышает трехсот граммов, он светло- или темно коричневого цвета, без резкого запаха, не содержит посторонних примесей (в первую очередь крови и гноя) и не имеет непереваренных остатков пищи, а также паразитов.   В рамках этих характеристик кал еще сохраняет текстуру съеденной пищи.

За образование стула отвечает желудочно-кишечный тракт организма. Пищу механически обрабатывает желудок, выделяемая им соляная кислота и желудочный сок, желчь, образуемая в печени и хранимая вне пищеварения в желчном пузыре, ферменты поджелудочной железы, соки тонкой кишки и продукты жизнедеятельности микрофлоры толстой кишки. В результате такой обработки из пищи выделяются и всасываются в кровь аминокислоты, холестерин, жирные кислоты и простейшие углеводы, а все остальное выделяется из организма в виде экскрементов.

Патология органов желудочно-кишечного тракта сказывается на характере стула. В частности, при гиперацидном гастрите стул чаще плотный, при гипоацидном, наоборот, мягкий.

 При кровотечениях из желудка стул бывает черного цвета, при кровотечениях из нижних отделов кишечника – стул с прожилками алой крови или цвета «малинового желе» как при амебиазе.

При панкреатите в кале содержатся непереваренные остатки пищи, стул жидкий, частый, обычного объема и веса. Испражнения при панкреатите и инфекционной диарее  нередко имеют неприятный (зловонный) запах.

При клостридиальной инфекции в стуле содержатся белые пленки оторванных участков слизистой оболочки кишечника.

Объединив механизмы, лежащие в основе разных диарей, получаем следующую их классификацию:
1. Осмотическая;
2. Секреторная;
3. Экссудативная;
4. Гиперкинетическая;
Данная характеристика видов диарей способна дополнить уже начатое их описание.
Осмотическая диарея является следствием увеличения содержания в просвете кишечника электролитов, вслед за которыми по градиенту концентрации устремляется вода. Этот механизм диареи наблюдается при: приёме слабительных препаратов, а так же антацидных препаратов, содержащих Mg2+; нарушении всасывания в кишечнике глюкозы, галактозы или фруктозы; целиакии (глютеновой энтеропатии); недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы; наследственном дефиците дисахаридаз (лактазы, сахаразы – изомальтазы, трегалазы).
Механизм возникновения осмотической диареи при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и панкреатите следующий: дефицит ферментов, участвующих в переваривании углеводов и жиров, приводит к тому, что эти вещества, достигая толстого кишечника, гидролизуются кишечной микрофлорой до органических соединений с невысокой молекулярной массой. Количество этих веществ значительно превышает возможности слизистой оболочки толстого кишечника к их абсорбции. Увеличение осмолярности содержимого толстого кишечника приводит к диарее.
Важной особенностью осмотической диареи является её прекращение в течение 2- 3 суток после голодания.
Секреторная (водная) диарея возникает в результате значительного повышения секреторной функции эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника. В просвет кишки поступает вода и соли. Потеря организмом жидкости порой является существенной. При секреторной диарее за счет обезвоживания может снижаться диурез, артериальное давление и вес организма. Секреторная диарея может быть неинфекционной и инфекционной.
Неинфекционную секреторную диарею вызывают лекарственные средства (слабительные препараты, холиномиметики, ингибиторы холинэстеразы, тиазидные диуретики), избыток желчных кислот и гормонопродуцирующие опухоли, продуцирующие  стимуляторы секреции (вазоинтестинальный пептид, гастрин, ацетилхолин, субстанция Р, серотонин, нейротензин, гистамин, брадикинин, аденозин, эндотелин-1).
При резекциях тонкой, подвздошной кишки и желчного пузыря возникает синдром мальабсорбции желчных кислот с диареей, называемой хологенной.  Желчные кислоты, не реабсорбируемые в подвздошной кишке (в норме реабсорбируется порядка 95% желчных кислот), в прямой кишке раздражают двигательные рецепторы и заставляют кишку продуцировать в просвет воду и соли. При такой диарее стул обильный, водянистый ярко желтого цвета (более яркий при резекциях кишечника, менее яркий при постхолецистэктомическом синдроме).
Угнетение реабсорбции желчных кислот в начале терапии вызывает метформин, препарат, применяемый при сахарном диабете. Он также влияет на двигательные рецепторы кишечника, что в конечном итоге увеличивает двигательную активность кишки и секрецию ею воды и солей.
Инфекционную секреторную диарею вызывают токсины патогенных микробов. Например, при холере диарея вызывается энтеротоксином. Объём стула при такой диарее  может достигать 10 л/сут, что приводит к гипогидратации, нарушениям электролитного баланса и кислотно-основного равновесия крови. Секреторная инфекционная диарея также встречается при инфицировании человека токсигенными штаммами кишечной палочки, хеликобактером, иерсинией, клостридией и золотистым стафилококком (E.сoli, Helicobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficil, Staphylococcus aureus).
Некоторые антибиотики подавляют полезную микрофлору и способствуют росту условно патогенных и патогенных микроорганизмов (дисбактериоз). Одним из наиболее изученных и часто встречающихся микроорганизмов, ассоциированных с антибиотик- ассоциированной диареей, является C. difficile. Симптоматика болезни проявляется обычно на 4–10-й день после начала приема антибиотиков. Ранними признаками заболевания являются чувство абдоминального дискомфорта или болей; возможны тенезмы, вздутие живота. Основным признаком является частый водянистый стул, как следствие приводящий к гиповолемии. При прогрессировании заболевания присоединяются явления эндотоксикоза: лихорадка от субфебрильных до фебрильных цифр, недомогание, ознобы. Наиболее тяжелой формой является псевдомембранозный колит.
При попадании микробов из толстой кишки в тонкую (даже не обязательно патогенных по своей природе) развивается синдром избыточного бактериального роста, также проявляющийся секреторной (водной) диареей.
Тонкий и толстый кишечник могут колонизировать не только патогенные микробы, но и вирусы, грибки, а также одноклеточные (лямблии, амебы, токсоплазмы) и многоклеточные (гельминты) паразиты. Паразитарные болезни на определенных этапах развития проявляются соответствующей клиникой острого гастрита, энтерита, колита, или вообще гастроэнтероколита.
Экссудативная диарея является следствием повреждения  эпителиальных клеток кишечника, при котором нарушается  плотность межклеточных контактов между соседними энтероцитами. При этом из кровеносных и лимфатических сосудов в просвет кишечника начинают усиленно проникать вода, электролиты, белки и иногда – эритроциты и лейкоциты. По этиологии экссудативная диарея может быть инфекционной и неинфекционной.
Инфекционную экссудативную диарею вызывают  штаммы Shigella, Salmonella, Yersinia, Escherichia, Aeromons и др., а также некоторые вирусы (ротавирусы, аденовирусы, ВИЧ, коронавирус SARS - Cov 2) и простейшие (амебы).
Ротавирусная инфекция или вирусный гастроэнтерит вызывается  вирусами рода Ротавирус из семейства Реовирусов типа А, В и С. У взрослых людей ротавирусная инфекция в большинстве случаев вызывается вирусом типа А. Как правило, вспышки ротавирусной инфекции приходятся на осенний и зимний периоды, в результате чего ее еще называют кишечным гриппом. Вирус отличается высокой контагиозностью (заразностью) и быстро распространяется в замкнутых пространствах. При попадании в желудочно-кишечный тракт он проникает в слизистую оболочку тонкого кишечника. Размножаясь, ротавирус нарушает синтез белка, всасывающую способность клеток и эвакуаторную функцию переваренной пищи. Как только все жизненные ресурсы клетки кишечника исчерпаны, зараженная клетка погибает, высвобождая огромное количество токсинов, которые всасываются в кровь и нарушают работу органов ЖКТ. Все это сопровождается развитием выраженной ферментативной недостаточности и признаками гастроэнтерита. Токсины вызывают многократную рвоту и секреторную диарею, что значительно увеличивает риск развития нарушений водно-электролитного баланса и обезвоживания. Если больному не оказать адекватную медицинскую помощь и не начать регидратацию, то в скором времени на фоне поноса и рвоты у него снижается объем циркулирующей жидкости в организме, возникают признаки обезвоживания и развивается гиповолемический шок.
При коронавирусной инфекции симптомы поражения кишечника с секреторной диареей появляются в 50% случаев. Эпителиальные клетки кишечника, как и бронхо-легочной системы, имеют рецепторы АСЕ2, необходимые для прикрепления вируса. Кишечные рецепторы АСЕ2 необходимы для всасывания незаменимой аминокислоты триптофана. Триптофан входит в состав образуемых энтероцитами полипептидов, участвующих в кишечных иммунологических реакциях, регуляции функции эндотелия сосудов и жизнедеятельности  полезной микрофлоры. Иммунная система и полезная микрофлора кишечника вырабатывают лизоцим, бактериоцины, интерфероны и антитела (IgM, sIgA), участвующие в борьбе с патогенными микробами и вирусами. Однако в случае с коронавирусной инфекцией такая защита оказывается недостаточной. Вирус, размножаясь в энтероцитах, запускает воспалительный процесс, погибает полезная микрофлора, повышается кишечная проницаемость с выходом биологически активных и токсичных веществ из кишечника в кровоток. Липополисахариды клеточной оболочки разрушенных микробов, поступая в кровоток, воспринимаются иммунной системой как целые микроорганизмы (такое состояние называется псевдосепсисом) и способствуют развитию гиперергической иммунной реакции с соответствующей гиперцитокинеемией. Вклад кишечника в общую гиперцитокинемию (состояние, которое обозначается как «цитокиновый шторм») выражается в утяжелении состояния больных и формированию у них эндотелиальной дисфункции, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и полиорганной недостаточности.   
Кишечная дисфункция при ковиде-19 кроме диареи проявляется потерей аппетита, повышенным газообразованием и болью в животе. Обычно она предшествует «легочным» симптомам. Если же, наоборот, «кишечные» симптомы появляются позже «легочных», то течение болезни приобретает тяжелое течение.
Неинфекционная экссудативная диарея часто встречается у пациентов, страдающих неспецифическим язвенным колитом. Отличительным признаком экссудативной диареи является присутствие в каловых массах примеси крови и высокое содержание полиморфноядерных нейтрофилов.
Диарея, вызванная усилением моторики кишечника, встречается после операций на желудке, кишечнике и после удаления желчного пузыря, о чем мы уже упоминали.
При демпинг-синдроме,  развивающемся после удаления желудка или его частей и создания желудочно-кишечных анастомозов, нарушаются процессы перемешивания пищи, и большое количество химуса поступает в кишечник. Химус стимулирует моторную и секреторную функции кишечника, что и способствует возникновению диареи в течение первого часа после приема пищи.
Диарея при синдроме раздраженной кишки (СРК) не обильная с обычным по цвету калом. При СРК миоэлектрическая активность толстого кишечника снижена, зато имеет место дисбаланс нейротрансмиттеров и гиперчувствительность слизистой оболочки толстого кишечника. Это приводит к ускорению пассажа кишечного содержимого и частым необильным дефекациям. Обычно СРК возникает после перенесенного стресса и зависит от  психогенных факторов. При этом синдроме имеют место императивные позывы на дефекацию. Диагноз ставят в последнюю очередь после исключения другой патологии, вызывающей кишечные нарушения.
Ускорение прохождения пищи по кишечнику наблюдается и при гипертирозе, особенно при тиротоксикозе. При этом уменьшается продолжительность переваривания и всасывания жиров, что приводит к диарее и стеаторее. Диарея прекращается при нормализации функции щитовидной железы.
Принципы лечения диареи и препараты:
1. Лечению должно предшествовать установление  причины и основного механизма ее развития.
2. При неинфекционной диарее необходимо лечение основного заболевания, приведшего к ее появлению.
3. При осмотической диарее, вызванной недостаточностью экзогенной функции поджелудочной железы, начинают 2-3 дневное голодание, а затем с заместительной целью с каждым приемом пищи вводят полиферментные препараты (фестал, мезим форте, панкреатин и др.). Для снижения стимуляции поджелудочной железы принимают омепрозол, блокирующий выработку обкладочными клетками желудка соляной кислоты.
4. При секреторной диарее патогенетически обоснованным является пероральная регидратация, а при невозможности ее выполнения или ее неэффективности осуществляется инфузионная терапия. Пероральная регидратация  носит компенсаторный характер (при ней восполняется потеря жидкости и электролитов).
Для пероральной регидратации выпускается препарат «Регидрон». Он содержит соли натрия и калия, а также декстрозу. Перед употреблением содержимое пакетика растворяют в одном литре воды. Объем восполнения жидкости в среднем соответствует потере веса в литрах. Выпаивают этот объем за 3-4 часа. После каждого последующего стула принимают новую порцию раствора в объеме потерянной жидкости.
5. Если секреторная диарея обусловлена гормон-продуцирующей опухолью, необходимо ее удаление. При невозможности оперативного лечения таким пациентам назначают препарат октреотид – аналог соматостатина. Он подавляет секреторную активность энтероцитов.
6. При выраженной секреторной диарее, вызванной бактериями или паразитами, проводится соответствующая этиотропная терапия, т.е. назначаются кишечные антисептики,  антибактериальные, антипротозойные или антигельминтные препараты.
Для уничтожения патогенных микробов назначают рифаксимин («Альфа Нормикс», «Альфаксим»). Препарат имеет широкий спектр противомикробной активности и из кишечника в кровоток он не поступает. При острой диарее курс 3-7 дней. В отдельных случаях курс может быть длительным. Эффективен при микробной диарее кишечный антисептик из группы производных нитрофуранов – нифуроксазид. Его применяют в терапевтической дозе до 7 дней. Кишечную инфекцию подавляют также фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Для уничтожения простейших кроме нифуроксазида применяют метронидазол, ко-тримоксазол,  нитроксолин, энтерол. Энтерол – это биологический препарат. В его составе находятся грибы Saccharomyces boulardii. Продукты их жизнедеятельности уничтожают патогенные микробы и вирусы. Противовирусной активностью обладают индукторы интерферонов (тиролон, кагоцел, меглумина акридонацетат), интерфероны (интерферон альфа, лаферобион) и лактоферрин.
7. Для блокады действия микроорганизмов, токсических (эндотоксины микробов) и физиологически активных веществ (желчные кислоты, кишечные гормоны) на функцию и рецепторы кишечника применяют адсорбенты. Их выпускают в пакетиках. Перед употреблением разводят в воде.
Среди адсорбентов широко используют активированный уголь, «Смекту», «Энтеросгель», «Полисорб». Прием адсорбентов не приводит к излечиванию, а лишь на время облегчает состояние пациента.
8. Для усиления бактерицидности желчи, снижающейся после холецистэктоми и способствующей разрастанию патогенной флоры с развитием дисбактериоза, целесообразно фармакотерапию дополнять желчегонными препратами (аллохол, карсил).
9. Диарея, возникающая в результате усиления моторной функции кишечника, требует назначения препаратов, угнетающих ее. Одним из таких препаратов является лоперамид (имодиум).
10. Для восстановления нарушенной микрофлоры и устранения последствий диареи назначают про-, пре- и синбиотики. Пробиотики — это живые культуры лакто- и бифидобактерий, которые, находясь в кишечнике, способствуют нормальной активности собственной микрофлоры. Пробиотики обладают прямым противомикробным, противовирусным,  противопаразитарным и антитоксическим действием. Они принимают участие в механизмах иммунологической защиты организма (синтез секреторного IgA, IgG, повышение синтеза цитокинов макрофагами и T-клетками, усиление фагоцитоза – хоминг-эффект). Пребиотики — средства, стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника. Синбиотики — препараты, содержащие пре- и пробиотики. Из пробиотиков при диарее применяют в основном препараты, состоящие из бифидобактерий. Среди них «Бифиформ», «Бифидум», «Биовестин». Продолжение лечения пробиотиками не менее двух недель. Из пребиотиков принимают Хилак форте, Лактофильтрум, инулин в составе препаратов «Инулин-нео», «Долголета» и др.
11. Для защиты слизистой оболочки, улучшения ее кровоснабжения, сохранения барьерной функции  желудочно-кишечного тракта, подавления  воспалительной реакции, связанной с ФНО-альфа и ИЛ-6, и модулирующего влияния на кишечную микрофлору применяют ребамипид («Ребагит»). Препарат эффективен не только при язвенных поражениях, вызванных микробами, но и вирусами, в том числе SARS-Cov 2.
Заканчивая изложение материала по принципам лечения диареи, хотелось бы подчеркнуть, что самым эффективным средством является комплексный подход. Только в этом случае можно рассчитывать на быстрое выздоровление без развития осложнений.
В целом, диарею нельзя пускать на самотек, ее надо держать под строгим медицинским контролем.

Всем добра и здоровья,                С.Е. Золотухин.