Ковидные истории Часть 1

Ковидные истории
Часть первая
Моя ковидная история

За прошедший 2020 год многие мои знакомые переболели коронавирусной инфекцией. У одних она протекала как ОРВИ легкой, у других как средней или тяжелой степени. Двое моих пожилых приятелей выздороветь не смогли. Но вирус с воздушным потоком вдохнули все. Исследователи, занимающиеся проблемой ковид-19, считают, что небольшое количество попавшего в организм вируса, плюс хороший иммунитет или при этом адекватные меры профилактики (социальная дистанция, масочный режим, назальная интерферонотерапия, отсутствие в организме дефицита витамина Д3, цинка, селена) способствуют увеличению числа бессимптомных носителей инфекции или больных в легкой форме. Видимо, малое количество вируса, не вызывающее выраженную клинику болезни, способствует выработке иммунитета и воспринимается организмом как прививка.

О механизмах выработки иммунитета ученые продолжают спорить. Установлено, что если организм адекватно ответил на вирус выработкой интерферона и подавил начало инфекции, реакция клеточного иммунитета развивается не в полной мере: антитела к вирусу в должном количестве не вырабатываются. И тогда после выздоровления возможно новое заражение. Но если инфекция проявилась симптомами (першение в носоглотке, заложенность носа, повышение температуры, озноб, повышенное потоотделение, потеря обоняния, вкуса, слабость, головная и мышечная боль, диарея, одышка, нехватка воздуха и др.), то тогда участие иммунной системы становится полнее. В цепи иммунных реакций появляются механизмы не только выработки интерферонов, но и образования В-лимфоцитов памяти, а также антител (ранних антител класса М и специализированных - класса G). Все эти факторы защиты способствуют уничтожению вируса и формированию клеточной памяти об этой инфекции.

Между тем оказалось, что иммунитет после болезни с образованием большого титра специфических антител способен защитить организм человека от повторного инфицирования только на период около шести месяцев. Срок шесть месяцев был установлен отдельными испытателями-врачами, которые после болезни работали с больными без соблюдения мер профилактики, средств защиты и заболели повторно. Вероятно, что и вакцина, которая будет использована для прививки населения, окажет защиту на такой же небольшой срок. А потом что делать, вы спросите? Перевакцинироваться как при гриппе? А нужно ли вакцинироваться тем, кто раньше переболел инфекцией, снова зададите вопрос?

На последний вопрос пока клинических данных нет, но предварительное мнение специалистов такое, что до года не следует, поскольку в организме сохраняется память о болезни и в случае повторного инфицирования механизмы иммунитета смогут защитить организм. Но как будет протекать повторное заболевание через год-два?  Иммунологи предполагают, что болезнь будет протекать также в более легкой форме. Причину более легкого ее течения они связывают с Т-клеточной памятью иммунных клеток. В этом периоде вакцинирование переболевших людей (после лабораторного подтверждения низкого уровня антител) обосновано.

В связи с появляющимися в СМИ сообщениями, что коронавирус SARS- Cov-2 постоянно мутирует люди начинают паниковать. Если вирус мутирует, то не снизится ли   эффективность имеющихся вакцин? Вот мнения по этому поводу ученых. Они считают, что мутации бывают разные, но изменения в вирусном геноме не создают новый вирус, а, следовательно, большинство из разработанных вакцин будут эффективны. Если установят, что эффективность вакцин будет снижаться, то разработчики примут меры и усовершенствуют структуру препаратов.

В Великобритании из-за нового штамма вируса вводится жесткий карантин. В других странах тоже. Закрываются границы. Останавливается производство. У нового штамма увеличена контагиозность. В связи с этим существенно растет заболеваемость людей. Но следует ли нам опасаться нового штамма коронавируса больше, чем прежних его разновидностей? Вирусологи уверяют, что увеличенная контагиозность нового штамма вируса указывает на постепенную его адаптацию к людям. При такой адаптации вирулентность, т.е. тяжесть инфекции, всегда снижается. Со временем люди сумеют выработать к коронавирусу SARS- Cov-2 иммунитет и он будет не страшнее типичных ОРВИ.  В прочем, как поведет себя вирус и вакцины в будущем -  увидим.

 У нас в ДНР лабораторная диагностика ковида и компьютерная томография легких  проводится не всем с ОРВИ, а только тем, у кого тяжелая ОРВИ (с пневмонией), кто госпитализируется. На базе многопрофильных больниц открыты ковидарии, в них фармакологическое лечение платное, ощущаются перебои с кислородом для ингаляций, в палатах высокая скученность больных. С учетом возможного дефицита мест и кислорода в стационарах врачи скорой помощи, прибывающие на вызов, убеждают больных оставаться дома и лечиться доступными средствами. Эти средства врачи выписывают, хотя не всегда их можно найти в аптеках. По данным официальной статистики, на 16 декабря, например, в республике выявлено 12 890 случаев заражения ковидом (205 за последние сутки). 1173 человека умерли. Летальность 9.1%. Такие показатели летальности указывают на низкий охват населения тестированием, а также на низкую эффективность лечения пациентов.

Вот моя история болезни. Она будет интересна читателям, интересующимся  медикаментозными способами лечения коронавирусной инфекции. Подробную схему препаратов я дам в конце рассказа. Пока немного моих суждений о природе болезни, ее лечении и людях, которые столкнулись с этой болезнью.

С началом пандемии я серьезно стал интересоваться ковидом, патогенезом  болезни и ее эмпирическим в ту пору лечением. Относительная изолированность ДНР в связи с гражданской войной от стран, в которых бушевала инфекция, дала время здравоохранению республики и мне в некоторой степени подготовиться к приходу SARS- Cov-2. Я находился в группе риска: имел критический возраст, гипертоническую болезнь, сахарный диабет второго типа (СД2) и ожирение. Имел также удаленную щитовидную железу и желчный пузырь. Такой возраст и сопутствующие болезни у пациентов с ковидом снижали шансы на легкое течение инфекции и серьезно омрачали меня. Но я должен был ответить на очередной жизненный вызов, найдя то, что если не победит инфекцию, то  серьезно ее ослабит. К тому же мне надо было находиться в курсе  проблемы, т.к. мне уже начинали звонить и задавать вопросы о болезни и ее лечении родственники и знакомые (из них много было моих прежних пациентов, которых я когда-то лечил как частнопрактикующий врач и клинический патофизиолог).

 Я стал собирать и сортировать все рациональное о лечении ковида-19, сопоставляя полученные данные с механизмами известных патологических процессов и частным патогенезом болезни.  Во всемирной паутине нашлось немало информации обо всем этом, наряду, конечно, с ошибочными представлениями и скоропалительными выводами отдельных специалистов об объекте и предмете исследования. 

Вначале я обратил внимание на  данные китайских врачей, которые, анализировали летальность своих ковидных больных, принимавших в связи с гипертонической болезнью антигипертензивные средства. Такими средствами были ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) или сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина ).  Китайские исследователи показали, что препараты указанных групп увеличивали летальность больных. Сразу напрашивался вопрос о том, так ли это и какие препараты, если так, являются более безопасными? Европейское общество кардиологов тут же выступило  с официальным заявлением, призвав всех лечащих врачей и пациентов не доверять таким необоснованным сообщениям. Эксперты рекомендовали больным не менять терапию, а продолжать принимать назначенные лекарственные средства.

Потом в литературе появились сообщения, что, действительно, нельзя анализировать при ковиде летальность больных, которые принимали блокаторы АПФ и сартаны вместе. Было установлено, что у ковидных гипертоников, принимавших блокаторы АПФ, летальность возрастала, а у тех, кто принимали сартаны, наоборот, снижалась. Позже стал понятен и механизм влияния анализируемых препаратов на патогенез ковида.  Обратим и мы на него внимание.

Коронавирус SARS- Cov-2 для проникновения в организм человека использует рецепторы АПФ-2  (АСЕ-2), которые расположены на клеточных мембранах эпителия и эндотелия сосудов. Препараты от высокого давления, относящиеся к ингибиторам АПФ, воздействуют на рецепторы АПФ-1. Количество рецепторов АПФ-1 и АПФ-2 взаимосвязано, а их эффекты противоположны. Блокада антигипертензивными препаратами рецепторов АПФ-1 приводит к росту числа рецепторов АПФ-2 и проявлению их эффектов (в том числе происходит снижение артериального давления). Рост числа рецепторов АПФ-2 увеличивает вирусную инвазию. Но ведь еще блокаторы АПФ-1 активируют калликреин-кининовую систему с увеличением концентрации в организме брадикинина, который обладает способностью повышать проницаемость капилляров для плазмы крови (с образованием воспалительного экссудата). Избыточная продукция брадикинина вошла в обиход врачей под названием брадикининового шторма (наряду с цитокиновым, связанным с гиперэргическим воспалением). Повышенная проницаемость капилляров легких при гиперпродукции брадикинина приводит к их отеку. Сартаны, блокирующие рецепторы к ангиотензину II и этим предотвращающие спазм сосудов и снижающие величину артериального давления (АД), не влияют на число рецепторов АПФ-1 и АПФ-2, а также не увеличивают концентрацию брадикинина и тем самым не способствуют проникновению вируса SARS- Cov-2 в организм человека и не приводят к развитию в организме больных отека легких.  Снижение АД сартанами при этом противодействует гипертензии, которую вызывает коронавирус через связывание с АПФ-2.

Выбор антигипертензивного средства для больных ковидом в пользу сартанов, что следовало из анализа частоты летальных исходов и механизма действия ингибиторов АПФ и сартанов, был очевиден, и я его сделал, изменив до заболевания ковидом лечение собственной гипертонической болезни.  Но, к сожалению, большинство практических врачей в споре о целесообразности своевременной замены ингибиторов АПФ для лечения гипертоников в условиях пандемии правильных выводов не сделали, предпочитая не вмешиваться в привычную терапию гипертоников. Из сартранов я стал принимать телмисартан (кстати,  единственный сартан, который снижает не только АД, но и концентрацию глюкозы в крови).

О симптомах гипергликемии и гиперхолестеринемии у больных ковидом, у которых до инфекции не было сахарного диабета и атеросклероза, стало известно с самого начала эпидемии. Гипергликемия и гиперхолестеринемия, особенно у больных сахарным диабетом и атеросклерозом, отягощающим образом  действовали на их организм при ковиде. Они, как оказалось, были связаны с самой жизнедеятельностью вируса, которому для размножения в клетке требовалась энергия, получаемая из простых углеводов и строительный материал для липидной оболочки вирусного вариона.  Вирус сам активно запускал механизмы, приводившие к гипергликемии и гиперхолестеринемии. Позже стало известно, что вирус для проникновения в организм использует не только рецептор АПФ -2, но рецептор SRB1 (к холестерину), который располагается вместе с рецептором АПФ-2 на мембране эпителиальных и эндотелиальных клеток. Установлено, что без соединения вируса с рецептором SRB1 не будет связи вируса с рецептором АПФ-2 и соответственно самого заражения.

Применение сахароснижающих и гиполипидемических средств (статинов и фенофибрата, снижающих не только всасывание холестерина из желудочно-кишечного тракта, но и его биосинтез, а также активирующих липолиз и выведение из плазмы крови атерогенных липопротеидов) улучшило исходы заболевания у многих больных ковидом.

Говоря о пересмотре своего постоянного лечения в связи с хроническими заболеваниями, я оставил прием антигипергликемических препаратов – глимепирида и метформина без изменений, а в виду нормальных значений липидограммы необходимости в приеме гиперлипидемических средств у меня не было.

В связи с появившимися данными, что тяжелому течению болезни, да и вообще заражению коронавирусной инфекцией чаще всего подвергаются люди, у которых в организме имеется дефицит витамина D3, я в августе сдал кровь на определение этого витамина (показатель называется «25(ОН)D»). Результат меня огорчил – 12,2 нг/мл. Такой результат  трактуется как  дефицит витамина D3. Определить значения микроэлементов цинка и селена, влияющих на функциональную активность иммунной системы, я не смог. Но с учетом наличия у меня СД2 предположил, что такой дефицит микроэлементов вполне может быть.  С компенсаторной целью я стал принимать витамин D3 в дозе 400 - 800 МЕ и витамины с микроэлементами для больных сахарным диабетом (в них входили микроэлементы, в том числе цинк, селен, хром). Пропил несколько курсов этих витаминов. Уровень витамина D3 через 4 месяца увеличился до 16,85 нг/мл, но он по-прежнему считался низким.

Вместе с витаминами я принимал три пищевых добавки под названием «Капилар», куда входило вещество дигидрокверцетин (0.75 г/сутки), ресвератрол (0.1 г/сутки) и «Омега-3» (0.8 г/сутки). На ночь для улучшения сна пил таблетку мелатонина (3 мг) в составе препаратов «Вита-мелатонин» или «Мелаксен» курсами по 15 -20 дней с таким же перерывом. Во время перерыва принимал таблетки с экстрактом валерианы.

Проба ежедневно однократно закапывать нос назальными интерферонами с профилактической целью в будни (во время посещения работы, магазинов, езды в транспорте), как рекомендовали специалисты, публикуя соответствующие методические рекомендации,  продолжалась не долго. На фоне пятнадцатой по счету инсталляции «Гриппферона» у меня возникла мерцательная тахикардия. Поэтому после восстановления ритма сердца я назальными интерферонами не пользовался.

17 октября (на седьмой день отмены интерферона) я почувствовал легкое першение в носоглотке, легкий сухой кашель, появился трехкратный жидкий стул, ухудшился сон. Я самоизолировался. У меня в доме был запас медикаментов, которые могли пригодиться в случае заболевания не только ОРВИ, но и коронавирусной инфекцией. Эти медикаменты я заблаговременно приобрел в аптечной сети. На 3 и 4 день в состав принимаемых лекарств включил фамотидин (80 мг/сут). Три дня температура не повышалась. На четвертый день она вечером повысилась до 38 градусов. В это время к ранее возникшим симптомам добавились болезненность при глотании, заложенность носа, болезненность в области лба и глаз, слабость, тошнота. Сомнений не было, что начинается ОРВИ. Но вот какая? Я посчитал, что так может начинаться грипп.

В связи с ОРВИ я увеличил объем выпиваемой жидкости до 2 -3 литров (включая в этот объем зеленый чай и куриный бульон). Добавил в состав лекарственных препаратов аспаркам, состоящий из солей калия и магния (6 таблеток в день). Для лечения гриппа с пятого дня стал принимать рибавирин (0.6 г/сут) и принимал его три дня. В связи с продолжающейся диареей начал прием лоперамида (0.2  г/сут), сахаромицетов булгарди в составе «Энтерола», а после двухнедельного курса «Энтерола» - бифидум бактерий (содержащихся в  препарате «Бифиформ»). С шестого дня у меня начал расти уровень глюкозы в крови (до 10.7 ммоль/л к девятому дню). АД держалось на уровне возрастной нормы. На  шестой день появилась снова мерцательная тахикардия. Она продолжалась три часа и была купирована метопрололом (50 мг). В этот же день добавилась аносмия (потеря запахов), которая прошла через три дня, но сильно снизился аппетит и уменьшился диурез. На седьмой день я сделал рентгенографию легких (компьютерная томография легких, как и большинству жителей республики, мне была недоступна). На снимке просматривался очаг правосторонней верхнедолевой пневмонии. Такая пневмония должна была быть микробной, которая шла, как я считал, после гриппа. Поэтому я изменил курс терапии. В схему лечения на пять дней добавил инъекции цефтриаксона (3 г/сутки), а на десять дней - комплекс хеелевских гомеопатических препаратов – «Траумеля», «Лимфомиозота» и «Мукоза композитум». Из схемы убрал ресвератрол. Добавил «Лецитин» (1.2 г/сут). Период повышенной температуры продолжался пять дней. С восьмого дня температура восстановилась, но ночная потливость, чувствительность к холоду осталась. Уровень глюкозы в крови начал снижаться и остановился на отметке 6.6 ммоль/л к шестнадцатому дню. На семнадцатый день на контрольном рентгеновском снимке признаков воспаления легких не было. Никаких прежних признаков болезни кроме однократного или двукратного жидкого стула также не было. Я отменил метформин, у которого в побочном действии числилась диарея, и стало легче (хотя до ОРВИ я шесть лет принимал метформин).

С восемнадцатого дня стали повышаться АД и уровень глюкозы, что потребовало очередной коррекции лечения гипертонической болезни и сахарного диабета. По поводу сахарного диабета после отмены метформина через десять дней пришлось перейти на дапаглифлазин (выпускаемый под названием «Форсига») в дозе 5 мг/сутки. Дапаглифлазин уменьшил гипергликемию, а заодно, блокируя в почках реабсорбцию глюкозы и удаляя ее с мочой (вместе с водой), нормализовал и артериальное давление.

21 декабря я сдал кровь на биохимический и иммунологический анализ. Уровень глюкозы крови составил 7.43 ммоль/л (норма до 6.2), гликозилированного гемоглобина - 6.8% (норма до 6%),  общего  холестерина 5.82 (норма до 5.2 ммоль/л). Количество  эритроцитов, лейкоцитов, показатели лейкоцитарной формулы, величины СОЭ, С-реактивного белка находилось в пределах нормы.

Качественный анализ на IgG к SARS-Cov 2 – 11, 97 (норма до 0.8), т.е. положительный. Уровень специфических антител к ковиду показал, что я перенес в октябре коронавирусную инфекцию.  Судя по клинике болезни, коронавирусная инфекция протекала у меня в легкой форме.

Чтобы провести анализ течения болезни и объяснить причину такого ее легкого  течения, надо рассмотреть более подробно отдельные, но очень важные звенья патогенеза коронавирусной инфекции и механизм действия тех препаратов и пищевых добавок, которые я принимал во время болезни. Параллельно хотелось бы остановиться на случаях, когда течение болезни у моих знакомых приобретало неблагоприятный характер, когда были, на мой взгляд, допущены ошибки в лечении больных.