Ковидные истории Часть 5

Ковидные истории
Часть пятая
От теории к схемам омоложения организма и излечения от ковида-19

Итак, фармакотерапия. Она ориентирована на людей группы риска. Для некоторых из них в схему лечения еще могут быть внесены препараты, принимаемые  индивидуально в связи сопутствующими болезнями.

В приводимом лечении одна схема профилактическая, а лечебных схем две: первая  для больных, которые начинают антиковидное лечение с первых признаков ОРВИ, а другая, если такое лечение запаздывает и начинается со второй стадии болезни. Разница в  том, что первая схема по объему и составу препаратов меньше и ориентирована на более легкое течение болезни (каким оно становится при раннем и адекватном лечении). В профилактической схеме, а также в лечебных схемах присутствуют препараты, принимаемые в связи с отклонениями гомеостатических показателей и метаболическими дефицитами, имеющимися в организме больного до заражения. Действие таких препаратов направлено на торможение возрастных изменений и болезней человека. В первой лечебной схеме имеются назальные интерфероны, которые в инфицированных клетках блокируют вирусное размножение, активируют их апоптоз и  защищают здоровые клетки «входных ворот» от инфекции. В схеме имеются и противовирусные средства с небольшой эффективностью (других пока нет). Также в каждой лечебной схеме присутствуют патогенетические средства, минимизирующие вирусные повреждения. Вторая лечебная схема не содержит назальных интерферонов, но сохраняет противовирусные средства (т.к. во второй фазе инфекции вирус все еще находится в организме). Кроме противовирусных препаратов и «средств антистарения» в схеме появляются препараты, действующие на подавление цитокинового шторма и чрезмерной активности свертывающей системы крови.

Схема профилактическая

Витамины выполняют каталитическую функцию в составе активных центров разнообразных ферментов, а также могут участвовать в гуморальной регуляции в качестве экзогенных прогормонов и гормонов. Витамины: жирорастворимые (группы А, Е, D3 и К2) и  водорастворимые (С и группы В). Жирорастворимые витамины А, Е, D3 и К2 принимают после еды в обычных дозах (витамин А до 3 мг, витамин Е до 300 мг) на весь период болезни. Витамин D3  - Детримакс, таблетки 25 мкг (1000 МЕ), Декристол таблетки 50 (2000 МЕ) и 100 мкг (4000 МЕ) принимают в дозе 50 мкг (2000 МЕ)/сутки. При гиповитаминозе доза витамина D3 может быть выше. Витамин  К2 принимают по 1 таблетке (100 мкг) в сутки. Витамины D3     и К2  принимают длительно – на период до устранения их дефицита или выздоровления.

     Водорастворимые витамины В1, В5 (пантотеновая кислота), В6 и В12 принимают в обычных дозах (В1 до 5 мг, В5 до 15 мг, В6 до 6 мг, В12 до 500 мкг). Витамин С по 500 мг (1 табл.) после еды. Витамины употребляют курсами по 1 месяцу не менее 3 раз в год.

Минеральные вещества относятся к жизненно необходимым компонентам питания с весьма разнообразными физиологическими функциями. Они играют важную роль в пластических процессах, формировании и построении тканей организма, в частности костей скелета. Минеральные вещества нужны для поддержания кислотно-щелочного равновесия в организме, создания определенной концентрации ионов водорода в тканях и клетках, межтканевых и межклеточных жидкостях, а также для придания им осмотических свойств, обеспечивающих нормальное протекание обмена веществ. Макро- и микроэлементы используются для профилактики и лечения разных болезней.  При ковиде может иметь место дефицит макроэлементов калия, магния и серы и микроэлементов цинка, селена, хрома. Не устраненный дефицит калия и магния служит пусковым фактором гиперцитокинемии (цитокинового шторма) и аритмии.  Иногда для предотвращения потери калия и магния прибегают к назначению Спиронолактона, мочегонного средства, сберегающего эти макроэлементы. Спиронолактон также предотвращает развитие фиброза во всех органах, в которых развивается воспалительная реакция, что имеет немаловажное значение при ковидном поражении легких.

Аспаркам (Панангин) – препарат содержит калий и магний в форме аспарагината (в 1 таблетке содержится по 0.175 г каждого компонента). Принимают препарат по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды курсами по 1-2 месяца. Магний содержится также в препарате Магне В6 (в 1 таблетке 470 мг магния лактата дигидрата). Для устранения дефицита магния рекомендуемая для взрослых суточная доза препарата составляет 4-6 таблеток.

Цинк требуется для функционирования или регулирования более 300 ферментов, участвует в биосинтезе нуклеиновых кислот, аминокислот, белков, специфических гормонов (таких, как инсулин, кортикостероиды, тестостерон), необходим для формирования полноценного и адекватного иммунного ответа и работы мозга, обеспечивает нормальный рост и развитие организма, обладает выраженными антиоксидантными свойствами, участвует в метаболизме жирных кислот, витамина А и в поддержании здоровья костей, кожи, волос, ногтей. Цинк выпускается в виде пищевых добавок – Сульфат цинка (таблетки по 124 мг), Пиколинат цинка, капсулы по 50 мг, Цинк хелат капсулы по 25 мг, Биоцинк по 15 мг, а также цинк в комбинациях с витамином С, селеном, кремнием и дрожжами). Профилактическая доза цинка 15 мг/сутки. Лечебная доза 75-100 мг при легкой и средней тяжести, при тяжелой – до 220 мг (для сульфата цинка). Курс цинка при ковиде десять дней.

Селен  входит в состав ферментов, осуществляющих реакции детоксикации в клетках, нейтрализующих свободные радикалы. Селен препятствует развитию рака у людей, в клетках которых вырабатывается недостаточное количество белка р53. Селен участвует в обмене белков и нуклеиновых кислот, входит в состав ферментов и гормонов, участвует в реакциях иммунитета, воспаления и регенерации. Селеносодержащие белки формируют костную и хрящевую ткани, поддерживают работу скелетных и гладких мышц, контролируют гормональный баланс. Выпускают микроэлемент в форме пищевой добавки «Дрожжи пивные с селеном» (1 таблетка содержит 450 мг)  или Селен-Актив (1 таблетка содержит: сорбит 200 мг, аскорбиновую кислоту 50 мг и селексен, в котором чистого селена 50 мкг). Принимают первую пищевую добавку – по 2 таблетки 2 раза в день, а Селен-Актив в период болезни 1 -2 раза в день во время еды.

Некоторые фирмы выпускают поливитамины в комбинированной форме с макро- и микроэлементами. Такие формы уменьшают число принимаемых пищевых добавок. Например, компания  Квайссер Фарма (Германия) выпускает пищевую добавку Доппельгерц актив Витамины для больных диабетом (30 таблеток). В одной таблетке содержатся витамины Е, С, В1, В2, В6, биотин, фолиевая кислота, пантотенат кальция, никотинамид, а также хром, селен, магний, цинк.  Вот состав продукта этой компании.

                Таблица 1
  Содержание витаминов и минералов в одной таблетке Доппельгерц® Актив Витамины для больных диабетом

1 таб. % суточной потребности
Витамин Е 42 мг 300
Витамин В12 9мкг 300
Биотин 150 мкг 300
Фолиевая кислота 450 мкг 225
Витамин C 200 мг 200
Витамин B6 3 мг 150
Пантотенат кальция 6 мг 120
Витамин В1 2 мг 100
Никотинамид 18 мг 90
Витамин B2 1,6 мг 90
Хром (III хлорид) 60 мкг 120
Селен (селенит) 39 мкг 55
Магний (оксид) 200 мг 50
Цинк (глюконат) 5 мг 42

Принимают пищевую добавкук 1 раз в день в течение месяца. Недостающие компоненты витаминов и минералов при ковиде вводят дополнительно.

Аминокислоты. Метионин – незаменимая аминокислота, которая участвует в процессах переметилирования, а при биосинтезе цистеина является источником серы. Препарат казывает липотропное действие, способствует синтезу холина, фосфолипидов; участвует в синтезе эпинефрина, креатина; активирует действие гормонов, витаминов, ферментов. Обладает детоксицирующими свойствами благодаря способности метилировать токсические продукты. Таблетки по 0.25 г. Принимают по 1 таблетке 3 раза в день курсами по1 месяцу 3 раза в год.

L-аргинин - условно незаменимая аминокислота, которая участвует в образовании белков, гормонов, ферментов, которые необходимы организму в различных обменных процессах, а также выполняет ряд важнейших функций. И самое главное - L-аргинин является источником образования оксида азота (NO), который расширяет сосуды и улучшает кровоснабжение органов. Выпускают аминокислоту в капсулах по 0.5 – 1.0 г. Принимают по 1 г 3 раза в день во время еды длительно (не менее 1 -3 месяца).

Параллельно дефициту минеральных веществ в организме развивается дегидратация. Обычно потеря жидкости и солей происходит во время потения, одышки или диареи. По-возможности,  причину существенной потери воды надо устранить, адекватно назначив для этого соответствующие патогенетические средства – антипиретики, пищеварительные ферменты, Лоперамид, сорбенты, пробиотики («Линекс», «Бифиформ», «Энтерол») и пребиотики («Хилак форте»).

Целесообразно дополнять комплексную терапию гепатопротекторами («Гептрал», «Карсил», «Хофитол»).

Для компенсации потери воды проводят регидратацию, т.е. назначают обильное питье (например, готовят питьевой раствор на основе «Регидрона») или проводят инфузионную терапию. Светлый цвет мочи и обильный диурез, не менее 1.5 – 2.0 литров мочи за сутки, указывает, что водный баланс организма не нарушен.

Антиоксиданты выполняют в организме человека важную функцию. Они замедляют процессы старения и продлевают жизнь; блокируют появление раковых опухолей; предотвращают развитие сахарного диабета; являются средством профилактики от старческих заболеваний; защищают организм от негативного воздействия окружающей среды; стимулируют потерю лишнего веса; улучшают состояние кожи, ногтей, волос; активно восстанавливают ткани; устраняют очаги поражения; облегчают воспалительные процессы; поддерживают в норме кровоток; защищают стенки сосудов от разрушительного воздействия; принимают участие в жировом обмене; защищают артерии от образования атеросклеротических бляшек; снижают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний; активизируют работу мозга; насыщают клетки кислородом; поддерживают зрение в норме; помогают легче переносить аллергию и кожные воспаления; поддерживают стабильно высокий уровень коллагена; повышают иммунитет; помогают справиться с депрессией, другими психическими и психологическими заболеваниями; участвуют в энергетическом обмене; ускоряют заживление механических повреждений кожи; нейтрализуют негативные последствия облучения; помогают усваиваться витаминам и минералам; улучшают репродуктивные способности; очищают организм от шлаков и токсинов, свободных радикалов.

Ресвератрол относится к полифенолам вторичных метаболитов растений. Он обладает антиоксидантными и противовирусными свойствами, облегчает симптомы коронавирусной инфекции, угнетает развитие острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Исследователи считают, что ресвератрол усиливает эффекты интерферона-;, влияет на АСЕ-2, нарушая соединение вируса с этими рецепторами, и подавляет воспалительную реакцию. Выпускается ресвератрол в капсулах по 100 мг как пищевая добавка (в упаковке 60 капсул). Принимают препарат по 1 капсуле в день 1-2 месяца.

Ликопин относится к классу пигментов каротиноидов. Именно он придает красный цвет томатам и грейпфрутам. Организм не может синтезировать данное вещество и получает его исключительно с пищей. Из ликопина в дальнейшем образуется бета-каротин. Он нерастворим в воде, поэтому усваивается только вместе с жирами. Рекомендуемая дневная норма ликопина – 5-10 мг. Выпускается препарат в капсулах по 1 и 10 мг. Принимают по 10 мг один раз в сутки месяц.
При лечении ковида принимают один из двух приведенных антиоксидантов. По эффективности они равнозначны. Препараты можно чередовать друг с другом.

Дигидрокверцетин и Кверцетин, помимо улучшения микроциркуляции, защищают слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта от агрессивного действия НПВС и антиагрегантов. Дигидрокверцетин и Кверцетин нетоксичны. Они также усиливают действие цинка на организм. Дигидрокверцитин в таблетках по 25 мг еще выпускается под названием Капилар (при ковиде - не менее 100 мг в сутки); Кверцетин может быть в таблетках или в порошках по 0,5 г (при ковиде следует принимать не менее 1,0 г).

Сахаромицеты булардии в составе энтерола, через выработку интерферонов оказывают на кишечник защитное  действие и этим облегчают симптомы дисбиоза при ковиде-19.

Первая схема (раннего и адекватного) лечения

Дополнительно к профилактической схеме добавляют еще следующие препараты.

Назальные интерфероны (альфа-интерфероны). В клинической практике  получили распространение: Альфаферон, Виферон, Гриппферон, Интерферон альфа, Лаферобион, Локферон, Назоферон, Реаферон.

Для ингаляций выпускают ампулы с сухим веществом, которые перед употреблением вскрывают и разводят изотоническим раствором поваренной соли, а также флаконы с аэрозолем. Ингаляции выполняют посредством специальных распылителей – небулайзеров. Для лечения корронавирусной инфекции предпочтительнее  небулайзеры, генерирующие пар, с которым интерфероны проникают непосредственно в альвеолы легких.  Назальные интерфероны принимают до 5 раз в день сроком до одной недели.

Противовирусные препараты с небольшой эффективностью, созданные российскими фармпредприятиями на основе японского противогриппозного средства фавипиравира – коронавир, авипиравир, арепливир. Препараты из группы фавипиравира избирательно ингибируют РНК-зависимую РНК полимеразу, участвующую в репликации вируса гриппа  и SARS-CoV-2, и способны у больных легкой и средней тяжести ковида - 19 укорачивать период болезни на четыре дня. Лекарство не ингибирует синтез ДНК и РНК-полимеразы людей. Выпускают фавипиравир в капсулах по 200 мг (50 капсул в упаковке, на курс лечения надо две упаковки). Если вес пациента больше 75 кг принимают лекарство  в первый день по 9 капсул 2 раза в день за 30 минут до еды, со 2 по 10 день – по 4 капсулы 2 раза в день.

Эффективность фамотидина в отношении SARS – Cov2 обнаружена у пациентов, принимавших этот препарат в Китае. Фамотидин – это противоязвенный препарат, относящийся к блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов, препарат в отношении снижения секреции соляной кислоты желудком малоэффективный, а потому для лечения большинства болезней желудочно-кишечного тракта, уступивший место другим более современным препаратам. В патогенетической терапии ковид-19 фамотидин также занял определенное место. В США установили, что препарат блокирует выработку протромбина и увеличивает производство плазминогена. Без протромбина, как известно, не возникает тромбин, а без тромбина не будет превращения фибриногена в фибрин, т.е. с блокадой образования тромбина тормозится внутрисосудистое свертывание крови. Плазминоген же после активации способствует разрушению уже образовавшихся в сосудах тромбов. Остановка тромбообразования и тромболизис являются важными мишенями эффективного патогенетического лечения ковидных больных. В крови больных при этом также снижается и уровень ИЛ-6. Курс фамотидина при ковиде-19 обычно не превышает 10 дней. Рекомендуемая доза фамотидина – по 40 мг дважды в сутки не всеми больными хорошо переносится, нередко проявляется побочное действие в виде тошноты и рвоты. Если  побочное действие выражено, то препарат отменяют и позже пробуют назначать его в меньшей дозе, или обходятся без него.
 
Мелатонин подавляет вирусную  активацию инфломассомы NLRP3. Это приводит к уменьшению выработки провоспалительных цитокинов и защите тканей легких и других органов. Сам же мелатонин вырабатывается шишковидной железой и управляет ходом наших биологических часов, а значит, и всей жизни. Выработка мелатонина начинает расти в сумерки, достигает максимума с полуночи до четырех утра и падает с рассветом. Ночью мелатонин восстанавливает, ремонтирует и укрепляет все наши системы и органы, является самым сильным природным иммуномодулятором и поглощает свободные радикалы, которые разрушают нашу ДНК. С возрастом и при хронической обструктивной болезни легких производство мелатонина снижается. Противовоспалительное действие гормона основано на блокаде рецепторов, находящихся на иммунных клетках. Препараты мелатонина эффективны при остром воспалении легких, остром респираторном дистресс синдроме, а также при повреждении сердца, печени, почек и нервной системы,  в фармакологическом отношении безопасны и полезны при восстановлении сна.

Мелатонин подавляет вирусную  активацию инфломассомы NLRP3. Гормон стимулирует продукцию эндотелием NО-синтетазы. Образующаяся закись азота тормозит миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, ингибирует агрегацию тромбоцитов и секрецию активных факторов воспаления. Это приводит к защите тканей легких и других органов. Препараты мелатонина эффективны при остром воспалении легких, остром респираторном дистресс синдроме, а также при повреждении сердца, печени, почек и нервной системы,  а в фармакологическом отношении безопасны и полезны при восстановлении сна.

Ночью мелатонин восстанавливает, ремонтирует и укрепляет все наши системы и органы, является самым сильным природным иммуномодулятором и поглощает свободные радикалы, которые разрушают нашу ДНК. С возрастом и при хронической обструктивной болезни легких производство мелатонина снижается. При ковиде мелатонин в виде препаратов Вита-мелатонина или Мелаксена принимают перед сном в количестве 1-2 таблеток (3-6 мг) на всем протяжении болезни.

Фенофибрат и статины, а также противовирусные препараты, применяющиеся для лечения вирусного гепатита С (софосбувир, даклатасвир, в меньшей степени рибавирин) способны блокировать рецепторы клеточных мембран к холестерину SRB1. Именно с этими рецепторами соединяется свободная часть S – белка (шипа) коронавируса (основная часть этого белка соединяется с АСЕ -2) для проникновения вируса в клетку. При блокаде рецепторов к холестерину вирус не способен соединяться с АСЕ -2 и, соответственно, заражения не происходит (при гепатите С такой механизм соединения с рецептором SRB1 является основным при проникновении в организм вируса). Фенофибрат выпускают в таблетках по 145 мг (в упаковке 7-14 таблеток. Принимают препарат по 1 таблетке в сутки с едой. Статины при ковиде менее эффективны, чем Фенофибрат. Аторвастатин, один из первых статинов, выпускается в таблетках по 10 и 20 мг. При ковиде применяют в дозе 10-20 мг в сутки. Вместе Фенофибрат и Аторвастатин не применяют.

      Пентоксифиллин (Трентал), относящийся к антиагрегантам крови, при ковиде-19 ингибирует фосфодиэстеразу, находящуюся в клетках форменных элементов крови и сосудов. В результате в цитоплазме  этих клеток увеличивается концентрация ц-АМФ.  При этом в тромбоцитах, эритроцитах и лейкоцитах тормозится способность к агрегации и  увеличивается их эластичность. В эндотелии возрастает продукция простациклина   (PgI2). В крови также снижается концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-альфа). Пентоксифиллин активирует фибринолиз и уменьшает высвобождение из клеток лизосомальных ферментов, которые способствуют дальнейшему разрушению тканей. Максимальные дозы препарата (1,2 – 1,6 г/сут) хорошо переносятся больными и уменьшают летальность.

     Дипиридамол (Курантил) – антиагрегант, вазодилататор миотропного действия, индуктор интерферонов, иммуномодулятор. Антиагрегантное действие препарата связано с подавлением агрегации тромбоцитов (через угнетение фосфодиэстераз). В результате в тромбоцитах снижается высвобождение активаторов агрегации – тромбоксана, АДФ, серотонина. Воздействие на эндотелий приводит к увеличению синтеза простагландина PgI2, который также препятствует агрегации тромбоцитов. Дипиридамол расширяет артериолы в системе коронарного кровотока, при приеме в высоких дозах - и в других участках системы кровообращения. Как производное пиримидина, Дипиридамол является индуктором интерферона. Дипиридамол при ковиде применяют по 25 мг 2 раза в день натощак в течение 4-5 недель.

     При ковиде-19 вместе Пентоксифиллин и Дипиридамол не назначают. Применяют либо первый, либо второй препарат. При назначении низкомолекулярных гепаринов антиагреганты отменяют.

     При легком течении коронавирусной инфекции выявлен положительный эффект от использования антидепрессанта Флувоксамина. Препарат является специфическим ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) нейронами головного мозга. Он подавляет расстройства тревожного и депрессивного спектра. Флувоксамин уменьшает синтез провоспалительных цитокинов в организме, что снижает выраженность цитокинового шторма. Установлено также, что препарат способен подавлять вирусную репликацию SARS-Cov 2. Другие препараты из группы СИОЗС таким противовирусным действием не обладают. Флувоксамин не обладает стимулирующим или седативным эффектом, не влияет на холин-, мускарин-, гистамин- и адренергические процессы. Не совместим с ингибиторами моноаминоксидазы. Выпускают препарат в таблетках по 50 и 100 мг. При ковиде-19  применяют по 50 мг однократно вечером в течение 14 дней.


Вторая схема (запоздалого и усиленного) лечения


Дополнительно к профилактической схеме, мелатонину и фенофибрату  добавляют новые препараты. В частности: низкомолекулярные гепарины. Они обладают меньшим числом нежелательных побочных эффектов, чем нефракционированный (обычный) гепарин. Все низкомолекулярные гепарины снижают высвобождение из эндотелия фактора фон Виллебранда и Ха-активность крови (антитромботическое и антикоагулянтное действие). Для снижения вероятности кровотечений (особенно почечных) при совместном назначении низкомолекулярных гепаринов  с НПВС и антиагрегантами прием НПВС и аниагрегантов надо отменить.

Низкомолекулярные гепарины первого поколения: Надропарин (Фраксипарин), Дальтепарин (Фрагмин), Эноксапарин (Клексан) и второго поколения Бемипарин натрия (Цибор) выпускаются в шприцах по 0,2 - 1,0 мл для подкожного введения. Объем препарата в шприце соответствует определенной антикоагулянтной активности. Ривароксабан (Ксарелто) выпускается для перорального потребления в таблетках по 15 и 20 мг. Низкомолекулярные гепарины назначаются для профилактики и лечения тромбоэмболии, вызванной вирусом. При благоприятном течении курс лечения 7 - 10 дней, но может быть и больше. Прием препаратов должен начинаться с ежедневно вводимой минимальной дозы, а затем доза должна подбираться, исходя из тяжести состояния и показателей свертывающей картины крови, в том числе концентрации фибриногена и d-димера. Инъекционные формы вводят в левую или правую поверхность живота подкожно. При тяжелом ковиде низкомолекулярные гепарины вводят по 0.8 мл 2 раза в день. При затяжном ковиде и постковидном синдроме возможно длительное введение антикоагулянтных препаратов. Ксарелто принимают по 15 или 20 мг - 1 таблетка на ночь.

Для стимуляции дыхательного центра при лечении дыхательной недостаточности ковидных больных врачи широко применяют Сульфокамфокаин. Этот препарат также стимулирует сосудодвигательный центр. В целом он улучшает вентиляцию легких, легочный кровоток и увеличивает секрецию бронхиальных желез. Вводят Сульфокамфокаин при ковиде по 2 мл 10% -го раствора п/к или в/м 2 раза в день 7 -14 дней.

Даларгин имеет неспецифическое сродство к ; (мю), ; (дельта) и ; (каппа) опиоидным рецепторам, что объясняет его широкий спектр биологической активности: обезболивающие и антиоксидантные свойства. Во многих странах препарат зарегистрирован в качестве средства, снижающего кислотность желудочного сока и внешнюю секреторную активность поджелудочной железы. Даларгин также обладает гипотензивным и положительным хронотропным действием. Установлено, что при критических состояниях он сохраняет сосудистый барьер, более чем в 3,9 раза уменьшает выброс провоспалительных цитокинов и снижает дефицит кислорода. Даларгин (выпускается в ампулах по 1,0 мг/мл (1 мл). Применяют препарат при остром респираторном дистресс синдроме 1 – 2 раза в сутки внутримышечно.

Монтелукаст (Сингуляр) относится к антагонистам лейкотриеновых рецепторов,  выпускается в таблетках по 4, 5 и 10 мг. Монтелукаст селективно ингибирует CysLT1-рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4) эпителия дыхательных путей, а также предотвращает у больных бронхиальной астмой бронхоспазм, обусловленный вдыханием цистеинилового лейкотриена LTD4. Дозы 5 мг достаточно для купирования бронхоспазма, индуцированного LTD4. Препарат способен предотвратить развитие фиброза легких. При ковиде  применяют по 10 мг 1 раз в сутки (за 1 час до еды или через 2 часа после, или вечером).  Применение монтелукаста в дозах, превышающих 10 мг 1 раз/сут, не повышает эффективность препарата.

Блокировке «пусковых крючков» от чрезмерного воспаления также служат противовоспалительные средства: глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон), а также блокаторы ИЛ-6 (Тоцилизумаб).

      Метилпреднизолон является синтетическим глюкокортикостероидом. В  цитоплазме клетки он реагирует со специфическими рецепторами, образуя с ними  комплекс, который поступает в ядро клетки. В ядре этот комплекс посредством матричной РНК опосредует клеточные эффекты, в первую очередь, депрессию. Противовоспалительное действие метилпреднизолона обусловлено увеличением образования липокортинов, которые угнетают фосфолипазу А2 и замедляют высвобождение арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов с дальнейшим ингибированием продукции лейкотриенов, циклических эндоперекисей, простагландинов, оксикислот, тромбоксана. Препарат действует на все фазы воспаления. Стабилизируя оболочки лизосом, он снижает выход их ферментов, угнетает продукцию гиалуронидазы, улучшает микроциркуляцию, уменьшает образование воспалительного экссудата и проницаемость капилляров, угнетает синтез лимфокинов (гамма-интерферона, интерлейкина 1 и 2) в макрофагах и лимфоцитах, замедляет переход макрофагов из крови в ткани, инфильтрацию и грануляцию, снижает образование мукополисахаридов и коллагена, подавляет либерацию эозинофилами воспалительных медиаторов, угнетает активность фибробластов. Метилпреднизолон подавляет взаимодействие Т- и B-лимфоцитов и миграцию B-клеток, замедляет продукцию иммуноглобулинов и высвобождение лимфокинов. Глюкокортикостероид угнетает антителообразование, снижает чувствительность эффекторных клеток к патогенам, изменяет иммунный ответ организма. Для лечения ковида средней тяжести с 7-8 дня используют метилпреднизолон в таблетированной форме (по 4 мг) или в форме для внутримышечного и внутривенного введения (во флаконах по 250 мг метилпреднизолона натрия сукцината).

Обычно считают, что все пациенты, которые нуждаются в кислородной терапии, нуждаются и в глюкокортикостероидной терапии, но есть и другой критерий. Глюкокортикостероиды показаны, если концентрация С-реактивного белка 200 мг/л и больше, но если она меньше 100 мг/мл, то назначение глюкокортикостероидов противопоказано (но если они вводятся, то течение болезни ухудшается, а летальность возрастает в 2 раза!).

Внутривенно («пульс-терапия») вводят 500 мг/сут метилпреднизолона сукцината в течение 2-3 дней. Применение пульс-терапии метилпреднизолоном приводит к улучшению газообмена (средние сроки восстановления SpO2 составили 3,9 ± 0,25 суток), нормализации температуры тела (в среднем в течение 2,1 ± 0,2 суток), существенному снижению уровня маркеров воспаления – С-реактивного белка, D-димера. Пульс-терапия глюкокортикостероидами характеризуется хорошей переносимостью и не приводит к развитию бактериальных осложнений.

Дексаметазон (таблетки по 0,5 мг) вводят по другой схеме: в первые 2 дня по 1,0 мг в сутки - 2 таблетки утром, потом 3 дня по 0,5 мг в сутки - 1 таблетка утром, потом 7 дней 0,25 мг в сутки - полтаблетки утром.

Тоцилизумаб – иммунодепрессант, который блокирует рецепторы ИЛ-6. ИЛ-6 является многофункциональным цитокином, вырабатываемым различными типами клеток, и участвует в паракринной регуляции, системных физиологических и патологических процессах, таких как стимуляция секреции Ig, активация Т-клеток, стимуляция выработки белков острой фазы в печени и стимуляция гемопоэза.

Тоцилизумаб показан больным, которых переводят на ИВЛ.  Прием препарата сокращает на 10 дней время пребывания больных на ИВЛ. Препарат вводят внутривенно капельно медленно в дозе 8 мг/кг 1 раз в 4 недели. Не рекомендуется увеличение дозы более 800 мг на одну инфузию пациентам с массой тела > 100 кг. Тоцилизумаб по сравнению с другими моноклональными антителами имеет меньше всего побочных эффектов, но они все же представлены в большом количестве и опасны. Препарат дорогой. Стоимость одного флакона концентрата раствора для инфузий, в котором  4 мл вещества (20 мг в 1 мл), стоит 13430 рублей.

Вклад кишечника в общую гиперцитокинемию выражается в утяжелении состояния больных и формированию у них эндотелиальной дисфункции, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и полиорганной недостаточности.   

Для снижения кишечной проницаемости, воспаления, признаков раздражения кишечника при ковиде-19 оказался востребованным препарат Ребамипид (Ребагит), который ранее применялся в составе антихеликобактерной терапии и при комбинировании антиагрегантов (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота), вызывающих при длительном применении эрозии и язвы в желудочно-кишечном тракте. Установлено, что противовоспалительное и защитное действие препарата на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и весь организм обусловлено усилением синтеза противовоспалительных простагландинов (PgE2, PgI2) и  подавлением эффектов провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-17). Принимают препарат внутрь, запивая небольшим количеством жидкости по 1 таблетке (100 мг) 3 раза в сутки. Курс лечения составляет 2–4 недели, в случае необходимости он может быть продлен до 8 недель.

Описано применение в составе патогенетических средств  ковида-19 Цетрина («Зиртека»). Препарат является   конкурентным антагонистом гистамина, блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления, уменьшает миграцию эозинофилов, нейтрофилов и базофилов, блокирует проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, снимает спазм гладкой мускулатуры. Его назначают по 1 табл (10 мг) 1 раз в день - вечером - 10 дней.

Для подавления сопутствующей микробной и грибковой флоры вводят антибактериальные и противогрибковые препараты. Среди антимикобных препаратов для предупреждения и лечения микробных инфекций применяют чаще всего с учетом чувствительности к выделенной флоре Амоксициллин, цефалоспорины (Цефтриаксон), макролиды (Азитромицин) и фторхинолоны. Лефофлоксацин относится к антибиотикам группы фторхинолонов. В своем действии на микробы он способен нарушать объемную структуру ДНК бактерий и блокировать их деление. Однако недавно было установлено и противовирусное действие препарата в опытах in vitro. В клетках эпителия альвеол лефофлоксацин на 90% подавлял размножение  вируса SARS – Cov2. Эффективность назначения препарата, проявлявшаяся у некоторых больных, видимо, и связана с таким механизмом  его действия.

Флуконазол - противогрибковое средство, обладает высокоспецифичным действием, ингибируя активность ферментов грибов, зависимых от цитохрома Р450. Блокирует превращение ланостерола клеток грибов в эргостерол; увеличивает проницаемость клеточной мембраны, нарушает ее рост и репликацию. Активен при оппортунистических микозах, в т.ч. вызванных Candida spp., Cryptococcus neoformans и Coccidioides immitis (включая менингит и энцефалит), Microsporum spp. и Trichophyton spp; при эндемических микозах, вызванных Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum. Развитие грибковой флоры (чаще всего в кишечнике) имеет место при разных  видах иммуносупрессии (прежде всего химиотерапия, длительное лечение антибиотиками и глюкокортикостероидами). Флуконазол выпускают в капсулах по 0,05, 0,1 и 0.15 г. Применяют препарат по 0.05 г один раз в сутки с едой не менее 10 дней. С макролидами Флуконазол не назначают.

При наличии глобальной дыхательной недостаточности пациента переводят на искусственную вентиляцию легких. По показаниям выполняют и другие реанимационные мероприятия.

Пятая часть ковидных историй заняла много места, но о самих историях расскажу в следующей части.

Всех женщин с праздником весны 8 марта!