производственная травма глазами участника

 прошло 28 лет со дня получения травмы на производстве. Можно делать выводы о том, что произошло. Что у получение травмы, что у затянувшееся расследование н/с на производстве от 19 февраля 1993 года на станции Кострома Новая есть одна причина - не выполнение своих должностных обязанностей. начнем по порядку:
                МАНЕВРОВЫЙ ДИСПЕТЧЕР
  Маневровый диспетчер станции Кострома Новая нарушил правила маневровых работ, начав маневры на одном пути с одной стороны был отцеплен почтово багажный вагон 028№78666, а с другой сторону ему навстречу дал указание осаживать состав из грузовых вагонов. По инструкции отцепленные вагоны не должны сталкиваться с маневровым составом. Последствия такие: произошло превышение допустимой скорости при соударении вагонов 5км/час и с места сдвигается, падает груз, а проводник вагона влетает затылком в переборку и получает производственную травму головы.
                СОСТАВИТЕЛЬ
 Произвел отцеп вагона на горке, что запрещено правилами технической эксплуатации железных дорог, где четко и ясно сказано почтово багажные вагоны на горках запрещено отцеплять.
                ВЫВОД
 Причиной получения производственной травмы во время маневров на станции Кострома Новая является нарушение должностных инструкций маневровым диспетчером и составителем.

                ПРОВОДНИК
 Проводник, сопровождающий вагон в случае ЧП, обязан вызвать на место происшествия, комиссию и дать показания о том, что произошло, что он и сделал, вызвав на место ЧП комиссию, состоящую из работников станции, где помимо дежурной смены, были женщины из технической конторы. Во главе комиссии был начальник станции Лазарев. Им были даны показания, что вагон был отцеплен на горке и столкнулся с грузовым составом. От удара головой о переборку, терял сознания и болит голова, разбитый груз был весь переставлен и бой (горлышки бутылок), сложены в коробку.