1750 год - зачем ездить к молодым высоким солдатам

Пятнадцать лет в середине XVIII века, с 1750 по 1765 год, отец кардиологии Жан-Батист Сенак (Jean-Baptiste Senac) без всякой оглядки злоупотреблял своим положением личного врача короля Людовика XV и рыскал по расположенным поблизости воинским гарнизонам и отрядам. Он искал молодых здоровых солдат ростом 183 сантиметра. Ни дюймом больше, ни дюймом меньше. И никакого насморка! Найдя, он являлся к таким солдатам утром, ещё до завтрака, и испрашивал разрешения пощупать их запястье. Начинал Сенак, когда ему было 57 лет. Закончил, когда исполнилось 72 года. Ещё через пять лет он умер, и Людовик XV оставил должность первого лекаря вакантной, отказываясь даже думать заменить Сенака хоть кем-нибудь.

А за 250 лет до этого 20-23-летний Парацельс  (тогда ещё просто Теофраст из Гогенгейма) то ли в 1513, то ли в 1515, а, может, и в 1516 году в Университете Феррары сдавал экзамен на доктора медицины. Парацельс потом всем рассказывал, что сдал тот экзамен блестяще, с чем не очень соглашался сам университет.

Как бы то ни было, экзаменовали будущего Парацельса, как и любого претендента, все профессора, включая Джованни Манардо (Iohannes Manardus). Манардо потратил много лет и много сил, не раз оказывался на краю жизненного краха, и всё только ради того, чтобы исключить из курса обучения медиков астрологию, хотя бы в Ферраре. Конечно, такой человек вопросов о влиянии небесных тел на состояние больного молодому фон Гогенгейму не задавал. А спрашивал о пульсе.

Манардо был весьма прогрессивным учёным для своего времени, но, понятно, заходить настолько далеко, чтобы предложить студенту пощупать пульс у реального человека, он себе не позволил. Соответственно и его вопрос, и ответ фон Гогенгейма были чисто теоретическими, словесными.

К этому времени врачи различали (или говорили, что различали) более 200 разновидностей пульса. Эти разновидности худо-бедно можно было разбросать по 10-11 категориям — размер, сила, скорость, полнота, твёрдость, температура, ритм и т.п. — с тремя разновидностями в каждой (слишком, средне, недостаточно).  Плюс ещё некоторое количество разновидностей, которые ни в одну категорию не укладывались или суммировали их (пульс, подобный червю, нити, муравью, мышиному хвосту, газели, пиле, волне и т.д.).

Если ещё как-то можно различить пульс сильный-слабый, частый-редкий, регулярный-нерегулярный, то как отличить длинный пульс от короткого? И отдельно широкий от узкого? А большой от малого? Поднятый от глубокого?

А ведь у каждого пациента надлежало ещё определять, быстрый у него пульс или медленный (не путать с частым–редким).

А как отличить сильный пульс от твёрдого и отдельно от полного? И соответственно мягкий от слабого и отдельно пустого? А плоский? А пологий? Внезапный? Холодный?

То есть, вообще-то, предполагалось, что у какого-нибудь больного пульс может быть одновременно слабый, твёрдый, пустой, длинный, узкий, малый, поднятый, регулярный, частый, медленный, внезапный и холодный. Да ещё и с признаками пульса, подобного мышиному хвосту. По этому набору характеристик надлежало поставить диагноз и назначить лечение.

Весь этот набор слов благополучно пережил Средневековье. Первая научная публикация Данила Самойловича была о постановке раннего диагноза чумы по пульсу. И даже в наше время студентам-медикам всё ещё предлагают отличить хотя бы некоторые из этих категорий пульса. И ведь студенты отличают! Или говорят, что отличают. Хорошо ещё, что по тому, что отличают в пульсе третьекурсники, реальный диагноз уже давно не ставится. Пульс, в общем-то, перестал был частью диагностики. Врачу нужны веские причины, чтобы он взялся за запястье пациента. Пульс теперь — это что-то из ЭКГ и «разумных» часов.

Что касается Парацельса, то, обсуждая на экзамене 200 разновидностей пульса во всех их бесконечных комбинациях, он ни разу не затронул одной-единственной характеристики, которая нам кажется самой очевидной и нужной, — числовой, количество ударов в минуту. О ней не вспомнили по одной простой причине — такой характеристики пульса в 1516 году не существовало.

Почему? Потому что ещё не изобрели часы с секундной стрелкой. И с минутной стрелкой, кстати, тоже.

Про пульс и его связь с деятельностью сердца знали ещё древние египтяне: «если жрец богини Сахмет возлагает свои руки… на пульс, он измеряет сердце». Впрочем, египтяне так строили фразы, что вполне уместны сомнения. В том же отрывке — собственно, в том же предложении — говорится, что кровеносные сосуды идут через тыльную часть головы и через пульс. Сосуды идут через пульс? Это как понять? Что автор называет пульсом? (Или точнее, что переводчик перевёл словом «пульс»?) И тем не менее, «сердце говорит с нами из каждой конечности» — это тот же древнеегипетский текст, папирус Эберса.

К тому же времени относятся первые сохранившиеся часы (а часы, как ни крути, важны для истории пульса) — чаша с дырочкой в дне. Внутри на стенке чаши сделаны 24 отметки, одна под другой. Наверное, вода капала через дырочку (и одновременно испарялась с поверхности), уровень жидкости в чаше понижался, и соответствие уровня воды каждой из чёрточек означало соответствующий час.  В сутках было 24 чёрточки, 24 часа.

Гиппократ описывал пульс при лихорадке и летаргии, но, похоже, ограничивался только этими двумя состояниями, только при них считал прощупывания пульса осмысленным и полезным.

Родившийся на том же острове уже после его смерти Праксагор Косский первым заговорил об универсальности пульса для диагностики. Он же обнаружил, что пульсируют артерии, а не вены. Поскольку для древних греков в артериях тёк воздух, то получалось, что пульс — это движения воздуха.

Его ученик Герофил (тот, который первым провёл вскрытие и основал анатомию) заметил, что пульс может быть не только «частым-редким», но и отличаться своей «формой» — быть, например, подобным «прыжкам козла». Он же считал, что пульс — это сокращение артерий, и что артерии и сердце сокращаются каждые в своём ритме, их сокращения никак между собой не связаны.

Больше того, пульс артерий Герофил считал аналогичным ритму в музыке. Собственно, он первым разделил музыку на такты и выделил в каждом такте сильные и слабые доли, но делал-то он это не для музыки, а для описания пульса. Наша любовь к музыке по Герофилу базируется на совпадении ритма музыки с нашим пульсом. У каждого свой пульс, отсюда и разные предпочтения в музыке. Скажи мне, какая песня тебе нравится, и я скажу, какой у тебя пульс и, соответственно, чем ты болен...

Герофил же для исследования пульса сконструировал водяные часы, клепсидру, но неизвестно, какой именно показатель он с помощью клепсидры изучал. Равно как неизвестно, вело ли его обследование к подсчёту именно числового показателя. Что известно — это то, что никто из его современников клепсидрой не пользовался. Не пользовались ею и ученики Герофила. Прибор был забыт сразу же после смерти изобретателя — похоже, в виду своей бесполезности.

Друг и коллега Герофила Эрасистрат писал, что пульс — это не сокращение, сгибание, движение или какое-либо иное действие артерий, а лишь их пассивное расширение под нахлынувшим в них после сокращения сердца воздухом. Рассуждая на эту тему, Эрасистрат как-то незаметно для себя ввёл в науку понятия систолы и диастолы.

Для ясности — Праксагор, Герофил и Эрасистрат писали всё это в одно и то же время, они были современниками, хоть и отличались по возрасту. Так что их точки зрения не были последовательным развитием одной мысли, а конкурировали друг с другом. В этой конкуренции уверенно победила точка зрения Герофила.

Спустя 100 лет после основоположников грек (сирийского происхождения) Архиген уже выделял 4 категории разновидностей пульса — длину, глубину, ширину и скорость. Частоты среди них не было.

Спустя ещё 300 лет Гален выделял уже 10 категорий (а с подкатегориями 27) плюс виды, не укладывающиеся в эти категории или суммирующие их. Опять же, числового показателя среди них не было. Фактически, то, что отвечал Парацельс на экзамене через 1300 лет после Галена, как раз и была теория этого самого Галена. По пульсу Гален определял температуру тела, степень испытываемой пациентом боли, наличие и распространённость воспаления, судороги(!), желтуху(!) и даже слоновость(!). Императору Марку Аврелию Гален поставил диагноз болезни желудка тоже по пульсу(!).

Удивительно при этом, что пульс как медицинское явление был известен в Древнем Риме буквально всего нескольким людям. Может, десятку, может, двум десяткам специалистов по всей империи, причём не просто специалистов, а «продвинутых» специалистов.

Если на улице Рима произнести слово «пульс» (pulsus), то слушатель, скорее всего, воспринял бы его как слово «толчок», «удар», что, собственно, это слово и обозначало. Осознав, однако, что вы не имеете в виду какую-нибудь драку, римлянин бы решил, что вы, как иностранец (что взять с варваров!), неправильно произносите близкое слово «пульс» (puls), т.е. имеете в виду самую распространённую в Риме еду, кашу из пшеницы. Её готовили из спельты или полбы, она называлась «пульс», её ели рабы и императоры, причём ежедневно. Естественно, что это слово лежало на самой поверхности сознания любого римлянина, и именно об этой каше он бы и подумал. Эта каша пережила и Рим, и Средневековье. Теперь она готовится из муки завезённой из Америки кукурузы и называется полента, мамалыга, кулеш, банош и т.д.

Чтобы иметь шанс быть правильно в Древнем Риме понятым, лучше было сказать на греческий манер, «ритмос» или, ещё лучше, «сфигмос» («биение»), но шанс, что на улице Рима вы наткнётесь на того самого специалиста, который поймёт вас, был практически нулевым. Чтобы поговорить о пульсе как о пульсе, вам нужно было бы как-то суметь проникнуть на виллу одно из двух современников — Цельса или Галена —  и ухитриться вовлечь хозяина в спокойный, благосклонный разговор.

Но средневековые медики, у которых в руках были лишь фрагменты античных знаний, то, что пережило самый тёмный период истории, уже воспринимали пульс как самый важный диагностический параметр. Ведь именно пульс и только он универсально отражал соотношение четырёх гуморальных жидкостей в организме пациента. Ничто не было так важно для постановки диагноза, как пульс.

«Как только ты приблизился к пациенту, спроси его, мучает ли его боль. Если да, спроси, сильная она или слабая, постоянная или нет. После этого прощупай пульс, чтобы определить, если у пациента лихорадка. Если больной ощущает боль, прощупай пульс, и пульс будет жидким и быстрым. И спроси его, ощущает ли он боль, когда он холоден, а также, когда он бодрствует. А также спроси, является ли его бодрствование следствием болезни или какой-то деятельности, а также в порядке ли у него стул и моча, и исследуй и то, и другое, и проверь, может ли быть какая-либо опасность для него…» Ну и так далее. Это наставление Салернского медицинского братства около 900 года.

Когда сформировались первые университеты и, соответственно, хотя бы в каких-то точках Европы формализовалось медицинское обучение, фокусировка на пульсе только усилилась. Поставить диагноз эпилепсии по случившемуся прямо при враче эпилептическому припадку было неправильно — правильно было поставить диагноз эпилепсии по пульсу. Мы же не можем ориентироваться на внешние признаки, мы должны смотреть в корень, видеть первопричину! По пульсу же прогнозировали, случится ли следующий припадок и, если случится, то когда.

Но прогресс всё-таки шёл.

Архиматей Салернский в XI веке, думая, что лишь толкует текст Галена, на самом деле предложил новшество, и пульс стали прощупывать именно так, как это делаем теперь мы, — на запястье пациента. Ладонь врача находится под запястьем, с тыльной стороны, четыре пальца врача охватывают запястье сбоку, со стороны большого пальца пациента, и заходят на верхнюю поверхность запястья, чтобы оказаться точно на линии, вдоль которой идёт лучевая артерия. Этому способу прощупывания пульса больше 1000 лет.

Авиценна описывал пульс как сложную волну, а не удар одномоментного расширения. Он считал, что каждый удар пульса — это два движения и две паузы. Авиценна реанимировал взгляды Галена, что пульс отражает не только деятельность сердца, но и состояние артерий. И ввёл некоторые новые разновидности пульса: волнистый, веретенообразный, дрожащий, сильно нервный. Сильно нервный пульс, кстати, не следовало путать с другими разновидностями пульса, вроде частого, быстрого, короткого, сильного и т.д. Ну, если нельзя путать, то я, признаюсь, не только прощупать  «сильно нервный» пульс не смогу, но даже и представить.

Маймонид (Моисей Египетский) через 100 лет после Авиценны сформулировал, что чем сильнее нарушен ритм пульса, тем серьёзнее болен пациент. Он же описал способ, каким можно было  поставить по пульсу диагноз брюшной водянки, асцита (!), и анасарки, общего отёка кожи (!). Ни в коем случае не смотреть на пациента, где эти асцит и анасарка не просто видны невооружённым взглядом, а просто-таки бросаются в глаза, нет-нет! От больного отворачиваемся и прощупываем пульс! Вот только так правильный доктор и ставит диагноз асцита! Ну, или анасарки, чего уж!

Также, по пульсу, кстати, ставился диагноз беременности.

Частота пульса всё ещё никого не интересовала. Даже первый, кто попробовал её оценить, Николай Кузанец (Nicolaus Cusanus), интересовался не столько числом, сколько показательным сравнением пульса больного и здорового человека. В 1450 году, когда он провёл измерение, часов всё ещё не существовало (ну, или того, что назвали бы часами мы). Пульс был измерен по количеству воды, которая вытекает за время 100 ударов пульса из сосуда с дыркой в днище. Другими словами, пульс был измерен в фунтах (или какой там мерой веса пользовался Николай Кузанец). Ничего странного — если Ньютон измерял температуру в минутах, то почему бы за 250 лет до него Кузанцу не измерять пульс весом?

В начале XVI века произошёл качественный скачок в измерении времени. Согласно легенде огромную роль в этом скачке сыграл именно пульс. Рассказывают, что в 1538 году 19-летний студент-медик Галилей, следя за службой в Пизанском соборе, заметил, что сквозняк заставляет люстры под потолком раскачиваться. Начав качаться от порыва сквозняка, люстры постепенно останавливались и висели спокойно — до следующего порыва. Но пока они качались, всё спокойнее, останавливаясь, они, тем не менее, качались без изменения времени от одного качка до другого, время каждого «качания» из стороны в сторону не изменялось. Расстояние, которое, проходила при качаниях люстра, уменьшалось, пока не становилось нулевым, то есть люстра в какой-то момент замирала, а вот время, нужное для каждого качка — нет, не изменялось совершенно. Люстра могла отклоняться в сторону на расстояние в несколько шагов или всего лишь на ширину пальца, но время, которое ей нужно было для этого качка, оставалось одинаковым. Чтобы проверить это, Галилею было нужен предсказуемый, надёжный отсчёт времени. И он воспользовался собственным пульсом.

Изобретение маятника позволило через 100 лет создать более-менее точные механические часы. Но ещё до того, как это случилось, друг Галилея Санторио (Sanctorius, тот, который придумал слово «термометр») в 1602 году воспользовался этим самым маятником, чтобы померять пульс. Нужно было подобрать такую длину маятника, чтобы его качания туда-сюда совпадали с пульсом пациента. Если пульс убегал вперёд, нужно было подтягивать шнурок, укорачивая маятник. Если пульс отставал — отпускать шнурок. Теперь пульс измерялся длиной — длиной маятника.

К этому моменту уже существовали карманные часы, «Нюрнбергское яйцо». Их изобрёл в 1505 году Петер Хенлейн (Peter Henlein). Часы имели, понятное дело, форму яйца, помещались в кулаке, не имели часового стекла (чтобы можно было щупать в темноте) и имели единственную стрелку — часовую. Отклонение этих часов за сутки на полчаса туда-сюда считалось нормальным. Спустя 10 лет после появления Нюрнбергского яйца Парацельс как раз и сдавал свой экзамен на доктора медицины.

Когда спустя ещё 25 лет Галилей открыл маятник, множество изобретателей, включая самого Галилея, бросились приспосабливать его к часам, но получилось это лишь в 1657 году у Христиана Гюйгенса (Christiaan Huygens, того, который открыл у Сатурна спутник Титан и кольца). Пока что Гюйгенс вставил маятник только в башенные и напольные часы. Теперь отклонение часов за сутки не превышало всего несколько минут. Ещё через 20 лет, в 1675 году Гюйгенс приспособил своё изобретение и к карманным часам, и на них, наконец, появилась минутная стрелка.

Это сделало возможным измерение пульса привычным нам методом — подсчётом количества ударов, пока минутная стрелка не перескочит от определённой минуты к следующей, т.е. за одну минуту.

Такое измерение впервые провёл в 1707 году Джон Флойер (John Floyer, тот, который пропагандировал ванны с холодной водой и описал патологические изменения при эмфиземе).

Флойер даже сконструировал особую модификацию карманных часов Гюйгенса, которую назвал «пульсовыми часами». Фактически, это был секундомер — им можно было отмерять ровно одну минуту.

Теперь измерять пульс стали все подряд. Всем было интересно. Все хотели соотнести частоту пульса с заболеваниями. В медицине впервые на регулярной основе стали появляться числа.

Вслед за Флойером измерениями пульса занялся Брайан Робинсон (Bryan Robinson). Он обнаружил, что чем выше рост, тем реже пульс, а также то, что к вечеру пульс чаще, чем утром.

И вот в 1750-1765 годах Жан-Батист Сенак измерил пульс ровно у 100 здоровых молодых солдат, все 183 см ростом. Он обнаружил, что пульс составляет 60-90 ударов в минуту. Так в медицине появилась первая числовая норма — частота пульса.

Точка зрения на нормальный пульс с тех пор, кстати, так и не изменилась, мы по-прежнему принимаем цифры Сенака, 60-90 ударов в минуту. Разве что Всемирная организация здравоохранения рекомендует сдвинуть верхнюю границу нормы до 100 ударов.

В 1780 году на карманных часах появилась секундная стрелка (Томас Мьюдж), и измерение пульса врачом стало повсеместной практикой.

Наследие Средневековья, тем не менее, не давало покоя. Как же все те 200 разновидностей пульса, которые придумал Гален? Инерция заставляла мучить студентов и мучиться самим, вслушиваясь в удары пульса на запястье пациента, ставя по реально «услышанным» или, чаще, придуманным нашим воображением характеристикам немыслимо сложные диагнозы.

Исследователи считали своим долгом — нет, не прекратить пережиток Средневековья — а облегчить для рядовых медиков, объективизировать определение всех этих разновидностей. Ведь диагностика асцита и эпилепсии станет намного проще!

Стали изобретать самые разные способы графически зафиксировать пульс — на двигающейся бумажной ленте или просто за счёт подпрыгивающего при ударе пульса металлического шарика, помещённого на запястье больного. Первым этим занялся Жюль Хериссон (Jules Herisson, сфигмометр, 1835), а потом в эту гонку включились десятки других изобретателей.

Мы думаем, что XIX век — это про борьбу с болью и инфекциями, ан нет! Люди того времени бы сказали, что главная задача науки — это вывести диагностику по пульсу на качественно новый уровень!

Чем больше появлялось аппаратов, тем яснее становилось, что запись пульсовой кривой, в общем-то, не очень нужна практическому клиницисту. Всё-таки диагноз эпилепсии и асцита как-то надёжнее ставить по другим признакам.

Все эта гонка по изобретению сфигмографов в XIX веке могла бы показаться бессмысленной, если бы именно она не привела к созданию аппарата для измерения давления (Самуэль Баш, 1881) и, неожиданно, появлению отдельной науки о патологии периферических сосудов (Крайтон Бремвелл и Арчибальд Хилл, 1919).

Интересные факты:
* Спустя 5 лет после изобретения маятника 24-летний Галилей уже слыл в Герцогстве Флорентийском, куда входила его родная Пиза, лучшим в герцогстве математиком. В 1588 году Флорентийская Академия попросила Галилея вычислить размеры ада. К тому времени учёные считали «Божественную академию» Данте едва ли не научным трудом, т.е. строение ада в виде сужающегося книзу конуса, разделённого на ярусы («круги»), воспринималось как факт. Вот размеры этого конуса Галилею и предложили вычислить. Ориентируясь на приведённые Данте ориентиры (ад накрыт «крышкой», в центре которой находится Иерусалим, вход в ад находится в лабиринтах под храмом Аполлона близ поселения Кумы), Галилей получил такие данные: радиус 2700 км, глубина 5500 км, вершина «конуса» совпадает с центром Земли. Соответственно рост Сатаны получился 1180 метров. Отталкиваясь от пропорций купола Флорентийского собора, Галилей пришёл к выводу, что толщина купола ада составляет 460 км. И тут осознал, что при увеличении любых линейных размеров площадь увеличивается в квадрате, а вот объём-то (а значит, и масса) — в кубе! Так Галилей впервые сформулировал закон квадрата-куба. (Fisher L. Galileo, Dante Alighieri, and how to calculate the dimensions of hell, 2016.)


____________________________________
На картинке: пульсометр Санторио (1602 год).

____________________________________
Использованные источники: Ghasemzadeh N. A Brief Journey into the History of the Arterial Pulse, 2011; Hajar R. The Pulse from Ancient to Modern Medicine, 2018; Hajar R. The Pulse in Ancient Medicine, 2018; Hajar R. The Pulse in Medieval and Arab-Islamic Medicine, 2018; Lad V. Secrets of the Pulse, 1996; O’Roorke M. The arterial pulse, 1992.