Врач меняет образ жизни больного

Человеческая психика - это очень сложная вещь, в которой  современная европейская наука пока разбирается весьма относительно (восточная мудрость, достигшая значительно больших высот  и на востоке присуща лишь некоторым избранным, а не всем желающим ее постигнуть). Поэтому лечение нарушений нервной системы, а правильнее сказать, психики, занятие очень непростое, требующее одновременного присутствия целого комплекса самых различных по своей сути явлений: высокого интеллекта, широких и глубоких профессиональных знаний и навыков, большого жизненного и узкоспециального опыта, интуиции и творческого подхода, добросовестного и чуткого отношения к больным и еще нескольких десятков факторов. А известно, что чем больше факторов должно присутствовать в одном явлении (в данном случае во враче), тем меньше вероятность их существования вообще. И это закон вероятности и статистики, который не зависит от того, кто его пытается трактовать и от времени его применения (и тысячу лет назад все было тоже самое и через тысячу лет в будущем все останется по-прежнему). Не я его придумал и не мне его отменять.
Нина  Доброхотова, молодая замужняя женщина 27 лет, уже десять лет страдала шизофренией. Родители проявляли о ней пристальную заботу после начала болезни. Но шизофрения является неизлечимым заболеванием. И поэтому любые, даже самые замечательные усилия могут, в лучшем случае, несколько улучшить состояние больного, но не изменить его в принципе.  Это, однако не означает того, что любой врач может добиться оптимальных для данной ситуации результатов.
Актуальность этой грустной истины подчеркивалась тем фактом, что Нина наблюдалась не просто у рядового врача, а в ведущем (ведущем не только в рамках института, но и всей страны) отделе научно-исследовательского института психиатрии - терапии психических заболеваний у младшего научного сотрудника.
          Человека очень неглупого, обладающего высоким интеллектом, рядом творческих способностей, способного анализировать сложные и неоднозначные явления, претендующего на практически единоличное и почти абсолютное интеллектуальное лидерство среди младших сотрудников не только своего отдела, но и института в целом. При этом Нина, его пациентка, последние четыре года ежегодно находилась в стационаре по пять-шесть месяцев.
Ситуация с Ниной была предельно сложной в силу сложных житейских обстоятельств и тяжести ее заболевания. Тяжесть заболевания была обусловлена его ранним началом. Считается, что чем раньше началась шизофрения, тем более злокачественной она будет. И наоборот. У Нины возникали периодические ухудшения состояния в виде появления слуховых галлюцинаций, когда посторонний "голос" комментировал постоянно все ее мысли и чувства, желания и поступки. Иногда "голос" даже приказывал ей совершать те или иные действия отрицательного характера. А на основании этого голоса и его информации у нее возникала целая система различных бредовых переживаний, значительно затрудняющих ее общение с окружающими, в том числе и самыми близкими родственниками.
Возникала и общая дезадаптация в обществе. Хотя, надо сказать, что особенной активности Нина не проявляла и в светлые от болезни промежутки времени (точнее сказать, между обострениями, потому что, по большому счету, болезнь не останавливалась ни на один день - изменялась лишь чисто внешняя форма
проявления заболевания, а не его суть).
Кроме самой болезни, характер Нины тоже оставлял желать лучшего. Она была очень нетерпеливой и категоричной, упрямой и своенравной, капризной и привередливой, эгоистичной и избалованной родителями, ищущей во всем только какую-либо практическую пользу, приземленно-прозаической натурой, хотя и не лишенной где-то в глубине своей души, некоторого намека на чувство эстетики. Неумение строить хорошие человеческие отношения отличало ее еще до начала болезни, потребительский подход к жизни и к окружающим, душевная скупость и примитивность.
Была деструктивность личности в целом, наличие большого числа комплексов неполноценности. И, в то же время, большая самовлюбленность и самоуверенность, обостренное самолюбие и честолюбие, болезненное восприятие даже самой доброжелательной критики в свой адрес. Постоянно отмечалось и нежелание и неумение считаться с мнением других людей, в том числе специалистов-медиков, хотя ее собственное мнение чаще всего было весьма своеобразным, даже если и содержало в себе некоторую долю разумного.
Очень часто ей одновременно хотелось двух (а то и более!), взаимно исключающих вещей. Например, чтобы не пить лекарства и быть здоровой, или принимать интенсивное серьезное лечение и при этом вести активный образ жизни. Или, чтобы она вела себя так, как хотела, а остальные бы относились к ней всегда только хорошо и доброжелательно, заботливо и нежно. Или чтобы при приеме сильнодействующих препаратов у нее не было никаких побочных эффектов.
Переняв у своей мамы, формально достаточно интеллигентной женщины, но при этом большой "махровой" стервы, многие черты характера, Нина не научилась быть хозяйкой в доме, потому что лень и собственный комфорт всегда для нее стояли на первом месте. Да и правильно регулировать отношения с мужем, начиная от самых простых вещей и заканчивая самыми сложными и изощренными. И это при том, что потенциальная способность к тонкому пониманию других людей была заложена в ней от рождения. Но в свой адрес Нина чувствовала такие тонкие нюансы, особенно отрицательные, что можно было только удивляться.
Положительные нюансы отношения в свой адрес она считала само собой разумеющимся и не требующим с ее стороны каких-либо усилий. Вот такая "адекватность" логическая и эмоциональная…
Муж Нины представлял из себя тоже отдельное явление. Складывалось впечатление, что они познакомились или в психиатрической больнице или, как мини-мум, в диспансере. Он был тоже весьма странный человек со своими особенностями в поведении. Причем не только по отношению к жене или ее родителям, но и ко всем остальным людям. В частности, к ее лечащему врачу. Человек был предельно непредсказуемый и поэтому и с ним приходилось вести очень сложную и напряженную, многоплановую и постоянную психотерапевтическую работу.
Как, впрочем, и с родителями Нины. Особенно с ее мамой, которая временами, как складывалось впечатление, считала, что она облагодетельствовала доктора тем, что позволила лечить свою дочь. Родители Нины занимали неплохое социальное положение, были к тому же руководителями среднего звена. И поэтому привыкли к особому к себе отношению. А в больнице, пусть даже на базе НИИ психиатрии, они были лишь одни из многих и возможности задавать особый тон не имели.
Мое общение с Ниной началось с момента ее очередной госпитализации, когда она была в психотическом состоянии, а ее родители, в силу неизвестных мне причин, рассорились со своим знакомым лечащим доктором - научным сотрудником НИИ. Мое отношение к Нине было совершенно обычным и не отличалось от такового в сравнении с другими больными.
Но пациенты и их родственники имеют особенность рассказывать друг другу о своих впечатлениях о лечении и о врачах. Что дало основание родителям Нины после успешного моего лечения Нины в больнице (которое я проводил по одной из своих личных методик, в последующем запатентованных.
Одно из главных отличий моих методик от общепринятых состояло в том, что они требовали очень большого внимания к больному, постоянного анализа большого количества самых различных факторов, большего психологического и умственного напряжения от доктора. Не говоря уже о значительной опоре в своих назначениях не только на большой практический профессиональный опыт, но и интуицию. Которая, порой, совершенно неведомым образом подсказывала мне оптимальную величину дозировки лекарства. Чтобы она, с одной стороны, была достаточно мощной, чтобы эффективно бороться с болезнью. А, с другой стороны, достаточно безобидной, чтобы своими побочными эффектами не испортить все лечение. Да и не навредить чисто физическому здоровью того или иного пациента.
Мое лечение понравилось и самой Нине и ее родителям. Родители Нины рассказывали, что в ее прежние лечения в больнице при их свиданиях с Ниной у них оставались очень тяжелые впечатления о физическом состоянии Нины, которое оставляло желать лучшего. Нина чувствовала сильную неусидчивость, чувство скованности во многих мышцах, у нее порой "закатывались" глаза, очень болело "мягкое место" от многочисленных инъекций лекарств (три раза в день в течение месяца -90!).
В ходе моего лечения она получала всего лишь одну инъекцию в неделю, т.е. четыре в месяц… А побочные действия, которые действительно были достаточно неприятными при традиционном лечении, при моих назначениях почти отсутствовали. А если что-то и имело место быть, то было столь незначительным, что казалось Нине просто райской жизнью в сравнении с тем, что было раньше.
Конечно, с ней было непросто, мягко говоря. Но, как выяснилось в дальнейшем, при помощи моего лечения Нина провела в больнице не пять-шесть месяцев, как обычно, а только три. А если учитывать, что общество больных в больнице  довольно  таки  специфическое, один вид которых обычному человеку кажется в принципе нежелательным для длительного восприятия.
В этом смысле мне вспоминается случай, когда одна моя знакомая пришла ко мне на работу в отделение психозов. За несколько минут, проведенных в коридоре, она увидела лишь несколько больных. Но этого впечатления ей хватило на всю оставшуюся жизнь… После этого она попросила меня больше не заставлять ее ждать меня в моем отделении. И даже не в самом отделении, а в его предбаннике… Пришлось учесть ее пожелание, хотя мне и так казалось, что она не должна никого увидеть и услышать.
А еще 150-200 уколов, болезненных самих по себе даже в момент их введения, не говоря уже о болезненности места их введения, даже спустя несколько дней. И такое количество инъекций превращало "мягкое место" почти в решето. Да и побочные эффекты действия многих лекарств были настолько неприятными, что выступали в роли дополнительного стрессового фактора, причем достаточно мощного. В данном случае, как говорится, выбирали из двух зол меньшее. Считалось, что человеку так плохо психологически и психически, что его физическим комфортом можно в полной мере пренебречь. Конечно, если выбирать между комфортом физическим и психическим, то пусть уж лучше будет только психический, так как это вещи совершенно несопоставимые друг с другом по степени драматичности.
В доказательство этому приведу пример многих своих пациентов по работе в поликлинике. Были люди, которые перенесли по два инфаркта, другие по два инсульта, некоторые - по инфаркту и инсульту, но при этом остались социально и даже порой профессионально адаптированными людьми. А вот тот, кто испытал хотя бы один психический срыв, потом почти никогда не был в дальнейшем полноценным… Профессиональная и социальная, бытовая и даже семейная дезадаптация наступала жестко и неотвратимо.
Но все же полностью пренебрегать физическими состоянием больного, особенно после некоторой стабилизации его психического состояния - это является в определенной степени проявлением профессиональной небрежности и равнодушия к больному.
Можно себе представить с какой "симпатией" относилась Нина к больнице и ее порядкам и другим неоднозначным больничным особенностям. Как рассказала мне Нина, за три месяца под моим наблюдением она получила от меня знаков врачебного  внимания в два раза больше, чем у предыдущего доктора за шесть месяцев. Для меня это было некоторым откровением. Да и качество общения было несколько выше, менее формальным, более человеческим и искренним.
Надо сказать, что даже самые тяжелые больные, находясь и в психозе, и в психическом дефекте личности, тем не менее, прекрасно понимают то, кто и как из врачей и других представителей медицинского персонала относится к своим профессиональным обязанностям. Они удивительно чутко улавливают лицемерие и фальшь, формализм и бюрократизм, раздражение и злость, равнодушие и высокомерие, чванливость и душевную скупость, отчуждение и отстраненность и другие эмоциональные суррогаты.
В первые годы своей работы я удивлялся тому, что некоторые больные просились ко мне в ведение, будучи прежде под контролем очень опытных и грамотных врачей, заведующих отделениями, врачей с категорией и даже научным званием. Не меньшее изумление у меня вызвал и тот факт, что одна из моих больных написала жалобу в министерство, перечислив в числе своих обидчиков почти всех врачей, которых она знала, но не включила в этот список только меня. Хотя я ей никаких привилегий по сравнению с другими пациентами не делал и не собирался делать. Понимание тонких неофициальных психологических и моральных нюансов и особенностей производственного процесса в медицине пришло со временем и вызвало весьма непростые и неоднозначные мысли и чувства.
Сложность нахождения и сохранения контакта с Ниной была обусловлена не только ее изначальным проблемным характером, но и теми интеллектуальными и эмоционально-волевыми изменениями дефицитарного плана, которые не только имели место быть, но постепенно увеличивались все больше и больше, с каждым новым обострением особенно… Она сама, порой, не отдавала себе отчет в том, что она делала, даже будучи в состоянии, далеким от психотического.
Не всегда, мягко говоря, адекватно она относилась и к своим мыслям и чувствам житейского плана. О болезненных переживаниях и вообще говорить не стоит. Тут было полное отсутствие какой бы то ни было критики к себе. Этим, собственно и отличается психотическое состояние от нормального  - степенью критичности к переживаниям и своим действиям. Первые годы болезни тяжелой (параноидной формой) шизофренией этот параметр является ведущим в процессе решения вопроса о выписке больного из стационара.
Как рассказали мне родители Нины, мои ответы на их вопросы оказались более детальными и в то же время более доступными для понимания, чем моего коллеги. Мне приходится столь детально останавливаться на отдельных нюансах впечатлений Нины и ее родителей не для самолюбования, а для возможного объяснения того факта, почему они все вместе выбрали меня для лечения Нины вне больницы.
Родители Нины уже изрядно намучившись, понимали, что больница - это только первый этап лечения их дочери. И, несмотря на то, что в ходе этого стационарного лечения снималось очень сложное и очень тяжелое состояние, оно не является главным, по большому счету.
 Видимо, тот доктор, который вел Нину до моего коллеги - научного сотрудника, обладал еще меньшей квалификацией и поэтому его лечение было еще менее эффективным и доставляло родителям Нины еще больше проблем и неприятностей.
А одна из основных проблем для родителей Нины и ее докторов заключалась в том, что в силу своего специфического житейского и болезненного характера и особой неприятности и трудной переносимости психического состояния в момент его ухудшения Нина неоднократно старалась покончить с собой самыми различными методами. Она много раз вскрывала себе вены на руках, принимала большую (смертельную) дозу сильнодействующих психотропных препаратов. Поэтому необходимость в госпитализации была во многом обусловлена именно этим моментом. И в этом я не мог не согласиться с моим коллегой, который вел Нину в период, предшествующий моему.
Кроме этого, Нина после одного-двух месяцев пребывания в стационаре, старалась попасть домой как можно быстрее. И для этого не пренебрегала даже сознательной ложью и дезинформацией доктора о своем состоянии. Многие врачи покупались на ее ложь. Нужно было настолько завоевать ее доверие и расположение, уважение не только в чисто врачебном плане, но и в человеческом, чтобы она перестала обманывать и сообщала реальную, а не вымышленную информацию о себе и своем состоянии.
Ведь нередко получалось так, что сходив в домашний отпуск (поправляющихся больных иногда отпускают в пробный домашний отпуск на субботу и воскресенье), она приходила и сообщала доктору, что ее состояние стало хуже. Хотя, на самом деле, это было не так. Просто в этот период она могла поссориться со своим мужем или родителями. И чтобы им как-то досадить удлиняла период своего пребывания в больнице. Чтобы разобраться в ее хитросплетениях психологического характера понадобилось определенное время, настойчивость доктора и множество часов размышления о больной и ее жизни, многие часы беседы с пациенткой.
Наблюдалась Нина у меня вне больницы с частотой один раз в неделю. Это позволяло мне держать под контролем ее состояние наиболее четко и жестко, принимая вовремя необходимые и адекватные меры по его стабилизации и нормализации. Наблюдение психотерапевтического, психиатрического и психоаналитического плана шло по моим собственным методикам. Каждый месяц два-три часа я беседовал с родителями Нины, еще пару часов с ее мужем, шесть-восемь часов с самой Ниной. За четыре года набиралось более 100 часов беседы с
родителями, столько же с мужем, более 300 часов с Ниной…
Кроме этого, у нее была возможность звонить мне в любой день и разговаривать от 5 до 50 минут каждый раз в зависимости от ее состояния на тот момент и сложности вопроса, который она мне задавала. В ряде случаев я вынужден был приезжать к ней дополнительно, кроме установленного графика моих визитов домой к Нине. Родители Нины также имели возможность получить у меня ответ на любой интересующий их вопрос, совет применительно к конкретной обстановке. Общение шло весьма интенсивно, что создавало постепенно необходимую информационную базу, состоящей не только из того, что мне рассказывали родственники Нины и она сама, но и того, что я видел сам и исследовал в ходе непосредственного общения.
В результате моих усилий за 4 года моего наблюдения Нины она побывала в стационаре лишь однажды и всего 3(!) месяца и то в связи с тем,  что возникла напряженная психологическая обстановка в ее отношениях с мужем. Иначе говоря, ей нужно было отдохнуть от мужа, чтобы не перерезать себе вены окончательно. Различие с предыдущими 4 годами жизни было очевидным, так как тогда она в течение 4 госпитализаций пролежала в общей сложности 22(!) месяца. Если разделить 22 на 3, то получится больше 7… Иначе говоря, в 7 раз меньше Нина была в больнице за равный промежуток времени. Хотя состояние ее было временами в этот период далеко не самым замечательным. Болезнь становилась все менее податливой к воздействию лекарств. Да и дефект личности Нины не уменьшался, а только увеличивался.
Конечно, было непросто, так как были ранние и поздние звонки, ранние и поздние визиты к пациентке, мои испорченные выходные и праздничные дни, многочасовые размышления по поводу больной  вне общения с ней. Было и тягостное и мучительное преодоление выраженного скепсиса родителей Нины и ее мужа, масса самых различных разногласий и недоразумений, проблем и неприятностей, своеобразных и странных ситуаций в общении и с ними тоже. Многие назначения и рекомендации доктора  мужем и родителями поначалу выполнялись лишь иногда и лишь отчасти. А иногда и совершенно противоположным образом… Но при этом был четкий и вполне объективный критерий качества работы доктора - степень стабильности ее состояния и отсутствие необходимости в нахождении в больнице.
Было у меня, кроме всего прочего, и чувство мощного удовлетворения от проделанной работы, когда твоя пациентка стала отвыкать жить в больнице и привыкать видеть родные стены, иметь возможность слушать приятную музыку, смотреть только интересные передачи и только тогда, когда именно ей этого хотелось, спать днем тогда и столько, сколько было желание. Радость в ее глазах была для меня порой самым главным критерием оценки моих усилий.
Состояние Нины стало настолько стабильным под моим контролем, что ее мама решила, что это не моя личная заслуга, а лишь особенность развития ее болезни вообще, а не данном этапе. В связи с чем родители Нины решили прервать контакт со мной. К этому моменту получилось так, что я после защиты диссертации ушел из института (умер мой любимый профессор Г.Я.Авруцкий). А потом сменил и квартиру, поэтому родители Нины больше не имели возможности общаться со мной.
Я никогда и никому не навязывал своего профессионального или человеческого общения и не собираюсь менять этот свой принцип в будущем.
А по информации, полученной от персонала отделения, в котором обычно лежала Нина, она опять стала ежегодно проводить у них по пять-шесть месяцев, получая лишь уже знакомое ей традиционное лечение.