Душа и врач

ДУША И ВРАЧ
Андрей Штерн

Для того ль должен череп развиться
Во весь лоб – от виска до виска, –
Чтоб в его дорогие глазницы
Не могли не вливаться в войска.
Развивается череп от жизни
Во весь лоб – от виска до виска, –
Чистотой своих швов он дразнит себя,
Понимающим куполом яснится,
Мыслью пенится, сам себе снится.

Осип Мандельштам. Стихи о неизвестном солдате

Что историк философии и исследователь взаимоотношений религии и науки реально способен сделать для медицины? Отвергая обвинения в дилетантизме и не сомневаясь, что серьезное рассмотрение многих вопросов, о которых пойдет речь - дело профессионалов, ученый-гуманитарий обязан, тем не менее, признать, что последним вряд ли может повредить расширение исторического и социокультурного горизонта, который сегодня жестоко корежится идеологическими средствами, не имеющими отношения к медицине, основанной на доказательствах.
Парадигма, о которой пойдет речь, не является общепринятой и распространена только в германском регионе, и это во многом связано с тем, что психологи и психиатры в Германии длительное время часто были были теологами или богословски ориентированными философами или происходили из протестантского духовенства. Сам термин "психиатрия" был введен в Германии именно таким мыслителем - Иоганном Христианом Рейлем (1759-1813), который также использовал элементы соматизма в психиатрии и в определенной степени способствовал прояснению позиции психистов. Формирование понятия психосоматики также относится к Германии XVIII в. В этой перспективе важно, что соотношение физического и психического в немецкой традиции предполагает другие подходы и существенно другие пропорции, нежели в классической западной. В свое время это учитывалось и в отечественной медицине эпохи Российской империи, однако в дальнейшем оказалось прочно забытым из-за определившего облик медицины засилья диамата, а затем материалистически настроенного неолиберализма. Даже накануне сталинизма Ю.В.Каннабих в "Истории психиатрии" (Л.,1928) лишь очень поверхностно коснулся спора психистов и соматистов в Германии, сказать о котором что-то внятное в дальнейшем по понятным причинам стало практически невозможно.
Cегодня важность душевных факторов в возникновении психических заболеваний обычно относится к психогенным процессам и, в частности, играет роль в оценке функциональных взаимосвязей, которые могут существовать без органического повреждения. Психогенные явления имеют решающее значение для профессионального имиджа психологов, психотерапевтов, а также представителей психосоматической медицины (по крайней мере европейской). Тем не менее нередко считается, что противостояние психистов и соматистов бесплодно и остается таковым чуть ли не до сих пор. Обычно считается, что оно во многом преодолено целостными и многомерными учениями о человеке, сложившимися в классической немецкой психиатрии. Этот тезис на первый взгляд выглядит убедительным, хотя реально ситуация сложнее. Но - обо всем по порядку.

Две парадигмы в лечении души

а) Психисты

Психисты (нем. Psyhiker, не путать с экстрасенсами!) - психиатры и психологи, считающие, что расстройство души как таковой имеет решающее значение для психических заболеваний; иначе говоря, душа или дух как субстанциальная психика страдает сама по себе, а также вызывает физические расстройства (Ackerknecht E.H. Kurze Geschichte der Psychiatrie. Stuttgart,1985. S.35) Эта позиция, родоначальником которой вместе с антимизмом в психологии считается выдающийся немецкий врач и химик пиетист Георг Шталь (1659-1734), противостоит теоретическому подходу соматистов, согласно которому причиной возникновения психических заболеваний являются не душевные, а физические расстройства. Противоположные термины "психист" и “соматист" являются следствием немецких традиций духовной истории, в которых понятие души приобрело прочное место и стало следствием развития математики и естественных наук Нового времени. Таким образом, проблема тела и души оказалась в центре длительных споров, которые велись с выраженным идеологическим рвением (Psychisch Кrank. Einf;hrung in die Psychiatrie f;r das klinische Studium. Hr.R.Degkwitc etc. Munchen,1982. S.16 f.).
То, что психисты практиковали в основном в Германии, имеет под собой не только уже упомянутую специфику связи с протестантской церковностью и богословием, но и политические факторы. Тот факт, что места психологов часто занимали философы и богословы, оправдывает предположение (выдвинутое, в частности, Эрвином Акеркнехтом), что явление это на самом деле было продолжением подхода к философии, а иногда и к медицине и особенно психиатрии как к государственной службе, как это было долгое время принято в немецком и отчасти французском абсолютизме (при Людовике XIV был создан ряд государственных учреждений для присмотра за психически больными и асоциалами, не являвшимися преступниками).
Ведущими немецкими психистами были Иоганн Готфрид Лангерманн (1768-1832), Иоганн Кристиан Август Хайнрот (1773-1843), Карл Вильгельм Иделер (1795-1860) и Генрих Филипп Август Дамеров (1798-1866). К ним примыкали Карл Йозеф Виндишманн (1775-1839), Иоганн Непомук фон Рингсайс (1785-1880), Андреас Решлауб (1768-1835), Фридрих Эдуард Бенеке (1798-1854), Дитрих Георг Кайзер (1779-1862) и Александер Хайндорф (1784-1862). Значительная часть этих мыслителеей относится или близка к т.н. романтической медицине, сформировавшейся во многом под влиянием романтической натурфилософии раннего Шеллинга с его идеей "тождества" природы и духа. В психиатрии с этим течением сочетались не только новые учреждения, но и более мягкие методы, при этом происходило усиление университетской ориентации и сопровождение академической психиатрии медицинской практикой.
В дискуссию о природе психических заболеваний в Германии в первой четверти XIX в. включились целые направления философской и медицинской мысли, а отчасти и богословия. В ее основу легло уже предшествующее развитие психиатрических учреждений в Англии и Франции (причем если в Англии этому больше способствовали социально-экономические, то во Франции - политические факторы). В Германии не было широкого общественного мнения по этим вопросам. Таким образом, историческое развитие психиатрических учреждений изначально происходило скорее с точки зрения общественной безопасности и морали, как это было желательно в правительственных кругах. Роль "морального лечения" тем самым даже для немецких психистов (в отличие, например, от британцев) касалась скорее общественных нравов, чем ценности личности. В рамках этого метода воздействие на душу должно было осуществляться не с помощью физических, а с помощью моральных мер. Это привело к тому, что обращение с больными было скорее дисциплинарным, чем терапевтическим (Dorner K. B;rger und Irre. Frankfurt / M 1975. S.287–295, 298 f., 305) С другой стороны, большинство психистов, в первую очередь Хайнрот, выступали против наследственности психических заболеваний.
Многослойное определение души и духа в Германии начала XIX в. основном использовалось философами. В основной дискуссии здесь участвовали Иммануил Кант с его "Антропологией" (1798), Фридрих Вильгельм Шеллинг начиная с "философии тождества", а затем его ученик врач и философ Карл Август фон Эшенмайер (1768-1852). Противоположную Шеллингу и шеллингианцам позицию в этом споре занял Георг Гегель, сблизившись скорее с соматистами.

б) Соматисты

Соматистами немцы называют представителей обобщающего теоретического подхода, согласно которому психическое заболевание всегда представляет собой заболевание соматическое. Сам термин является производным от греческого сома (;;;;, тело, организм). В истории медицины это мнение представляет собой позицию, противоположную психистам, для которых психическое заболевание следует рассматривать как выражение состояния души или духа. Для соматистов душа как таковая не может болеть, ибо она является сверхфизической (очень важно понять отличие этой позиции от механицизма и материализма, тем более вульгарного). Тем не менее Вильгельм Гризингер (1817-1868) придал соматизму более физикалистский характер, отождествляя психические заболевания с болезнями мозга (Psychisch Кrank. S.451).
В отличие от натурфилософских представителей медицины, соматисты также чаще занимались практическим уходом за психиатрическими пациентами, а также составляли большинство руководителей соответствующих немецких учреждений XIX в., как Максимилиан Якоби (1775-1858), Карл Фридрих Флеминг (1799-1880), Фридрих Вильгельм Кристиан Роллер (1802-1878), Эрнст Готлиб Пениц (177-1853) и Кристиан Фридрих Нассе (1778-1851). Соматистами были также Иоганн Баптист Фридрих (1796-1862), Иоганн Кристиан Август Громан (1769-1847), Франц Йозеф Галль (1758-1828), позже Теодор Майнерт (1833-1892) и Курт Шнайдер (1887-1967). За пределами Германии к этим кругам был близок шотландский психиатр Эндрю Комб (1797-1847), хотя в Шотландии представление о физических причинах психических заболеваний впервые получило известность благодаря Роберту Уайтту (1714-1766) и Уильяму Каллену (1710-1790), хотя Каллен был убежденным виталистом (Tercier J.A. The Contemporary Deathbed. L.,2005. P.113).
Наиболее важными исследованиями для соматиков были физиология Иоганна Мюллера (1801-1858), а также клеточное учение Маттиаса Якоба Шлейдена (1804-1881) Теодора Шванна (1810-1882). Значение их опыта для истории психиатрии существенно, но неоднозначно, ибо отход соматистов от богословских понятий и в некоторых случаях стремление освободить больных от чувства вины способствовали развитию медицинского рационализма (Dorner K. Op.cit. S.276), но, с нашей точки зрения, толкали взаимоотношения науки и религии на ошибочный путь. Гризингер, защищавший весьма материалистический подход к психиатрии, помог практической реализации точки зрения соматизма в Германии, что приблизило конец методов принудительного "морального лечения".

в) Замечание о вариантах соматизма и роль Шталя

Следует иметь в виду, что еще с древних времен соматизм существовал в форме признания гуморальной и т.н. солидной патологии как учения, согласно которому любое заболевание основано на неправильной природе, изменении или нарушении твердых компонентов („солида“) и структур в организме, в отличие от гуморального подхода, уделявшего основое внимание жидкостям ("сокам") тела. Оба направления были представлены с древности, начиная с Асклепиада Вифинского в I в. до Р.Х.. (Kollesch J., Nickel D., Antike Heilkunst. Leipzig,1979. S.15), и могут быть обобщены как соматизм. Научные исследования Нового времени, скорее всего, благоприятствовали признанию солидной патологии, которую возродил итальянский врач Джорджо Бальиви (1668-1707), считавший, что твердые вещества в патогенезе большинства болезней важнее, чем жидкости организма. Анатом Джованни Баттиста Морганис (1682-1771) пошел дальше, на основании точных результатов вскрытий предложив перенести причины определенных симптомов болезней в отдельные органы; много позже французский анатом и физиолог М.Ф.Биша (1771-1802) в конечном итоге разработал первую морфопатологию, в которой он поставил в центр физиологии ткани, а не органы, заложив основу для развития клеточной патологии (Eckart W. Geschichte der Medizin. B. - Heidelberg,1990. S.27,187).
Георг Шталь взялся за учение о солидной патологии, которое в то время существовало в основном в форме ятрофизики и ятрохимии. Однако он дополнил их, рассматривая болезнь как борьбу души (анимы) с вредными влияниями, поддерживающей. химические и физические реакции организма против их воздействий. В рамках своего взгляда на солидную патологию Шталь рассматривал ее как набор заболеваний, обусловленных "симпатией" (в отличие от "патетических", т.е. общих функциональных расстройств в понимании современной физиологии, которым он, однако, усваивал психогенные причины). Таким образом, его теория о двойственности причин возникновения болезней значительно отличалась от картезианской (Ackerknecht E.H.Op.cit. S.36). В итоге Шталь поспособствовал тому, что в XVIII в. солидная патология была признана как теория в психиатрии и, как ни парадоксально, предложил аргументацию более поздним соматистам. С другой стороны, влияние анимизма Шталя не ограничилось психиатрией, а сохранило актуальность для виталистических концепций, прежде всего французской школы Монпелье (Dorner K. Op.cit. S.121).
Сегодня вывод из точки зрения соматистов обычно завершается верой в исключительную эффективность соматотерапии, хотя позиция психистов была заметна в Германии до недавних пор и пользовалась не меньшим уважением, что отметил Карл Ясперс в "Общей психопатологии" (рус.пер. М.,2001. С.708).. Объединяющий два подхода взгляд на психофизическую корреляцию можно рассматривать как результат длительных и не всегда удачных споров. О роли этого феномена мы скажем чуть дальше.

Классическая немецкая психиатрия: синтез и триадическая система

Классической немецкой психиатрией (по аналогии с философией) называют преобладающие естественнонаучные тенденции в психиатрии со второй половины XIX века, когда немецкая психиатрия начала играть руководящую роль в Европе. Отличительными чертами этой психиатрии являются причинная классификация психических заболеваний и сочетание элементов позитивизма с феноменологией, ставшей в дальнейшем отправной точкой для психопатологических выводов. Важнейшими представителями этой традиции были Эмиль Крепелин (1856-1926), Карл Ясперс (1883-1969) и Курт Шнайдер (1887-1967). Другой чертой этой традиции стало заметное влияние неокантианства, которому помимо Крепелина отдаль дань Карл Людвиг Кальбаум (1828-1899), Генрих Шюле (1840-1916) и Рихард фон Крафт-Эбинг (1840-1902). (Пока мы опускаем здесь более частные проблемы, например спор хайдельбергской и тюбингенской школ, к последней принадлежал Эрнст Кречмер (1888-1964) (см.: Stanghellini G. Disembodues Spirits and Deanimated Bodies. Oxford,2004. P.30 f.).
Началом классической немецкой психиатрии обычно считается 1896, когда Крепелин (работавший тогда в Хайдельберге) идентифицировал три формы шизофрении, или 1899 г., когда его классический учебник начал выходить в переработанном издании (см/: Lexikon Psychiatrie, Psychotherapie, Medizinische Psychologie. Hr.U.W.Peters. Munchen,2007. S.428). Основой этой традиции было убеждение в применимости методов научного исследования к человеческой психике, как это было сформулировано в т.н. триадической системе - важнейшем аспекте специфически немецкой психиатрической традиции, предполагающей классификацию психических заболеваний по их причинам. Первое ее описание восходит к Крепелину; дальнейшие разработки связаны с именами Эрнста Кречмера (1888-1964) и Карла Ясперса. Крепелин разделил психические заболевания на три группы:
- Органические психические заболевания, вызванные ощутимыми физическими изменениями (такими как опухоль головного мозга) (физически обоснованные психозы, в том числе органические психосиндромы);
- Эндогенные психические заболевания, предположительно обусловленные физическими изменениями, но которые еще нельзя точно указать (наследственные и „еще не обоснованные физически“ психозы - шизофрения (что бы под ней ни понималось), биполярное аффективное расстройство и др.).
- Третья группа включает в себя предположительно собственно психически вызванные заболевания, такие, как расстройства личности и адаптации, неврозы,стрессовые реакции и т.п. явления, которые Крепелин назвал это аномальными вариациями душевной сущности.
С начала 1980-х годов попытки такого рода классификации все чаще стали считаться устаревшими, что, конечно, ничего не меняло в обоснованности их доказанных естественнонаучных предпосылок. В частности, ранее спорный вопрос об "эндогенности" (то есть о том, является ли конкретная картина симптомов ответной реакцией на внешнее событие объяснимой) на практике отошел на второй план, потому что по опыту между представителями разных теорий происхождения редко можно достичь согласия по этому поводу. Современные классификации стараются быть максимально описательными и обходиться без предварительных предположений, потому что при ориентации на наблюдаемый комплекс симптомов без учета догадок о причинах заболевания достигается более высокая достоверность диагнозов, а также облегчается чисто научная работа. Поэтому различные нозологические теории не исчезли, но стали играть лишь более второстепенную роль для психиатрической классификации.
Психофармакология, начавшаяся примерно с 1955 года, положила начало упадку классической психиатрии. Первоначально эта медикаментозная терапия, по-видимому, скорее всего, еще больше подтвердила предположения немецкой классической психиатрии и укрепила структуры крупных больниц, но в дальнейшем оказалось, что острые случаи теперь можно лечить быстрее, и существование учреждений длительного пребывания в ФРГ оказалось поставлено под вопрос. Структуры крупных психиатрических больниц характеризовались, прежде всего, высоким процентом хронически больных. Это обусловило двойственный характер усилий немецких психиатров как целителей и воспитателей (Eikelmann B. Sozialpsychiatrisches Basiswissen. Stuttgart,1997. S.23 f.). Эффективность психотропных препаратов, распространенных с 1950-х гг., позволила выписать пациентов с острой болезнью раньше, тем самым снизив долю хронически больных. Тем не менее, высокие показатели восстановления в Европе указывали на все еще не решенные проблемы. Благодаря внедрению психотерапии в качестве концепции лечения хронических психически больных была предпринята успешная попытка еще больше снизить эти цифры. Это показало также, что психотерапия не должна ограничиваться только тем, чтобы способствовать адаптации к жизни в учреждении (социализация учреждения, социотерапия).

Критика психиатрии в ХХ в.

Клаус Дернер (входящий в руководство Евангелической Церкви Германии) отмечает, что уже в немецкой традиции XIX в. (вспомним о влиянии психистов) и особенно в университетской психиатрии естественнонаучное мышление подвергалось серьезной критике еще с 1920-х годов и, что еще более очевидно, после 1945 года, когда объективизм стал рассматриваться как один из источников расизма (причины такого отношения сложны и интересны и заслуживают отдельного разговора). Кроме того, был задан вопрос о том, соответствуют ли аналитические исследования самооценке психиатрии и не теряютя ли они больше, чем приобретают с помощью чисто научного подхода. Благодаря разоблачениям тоталитаризма социальная психиатрия смогла заново осознать свои давние европейские традиции и образцы для подражания, особенно в Германии (Dorner K. Op.cit. S.16).
Фактически идейная основа противостояния, которое первоначально шло между психистами и соматистами, возродилась - хотя и в сильно изменившемся виде - в спорах между сторонниками антипсихиатрии и классической психиатрии в 1970 - х и 1980-х годах (Dorner K., Plog U. Irren ist menschlich oder Lehrbuch der Psychiatrie / Psychotherapie. Gutersloh,1983. S.439). С другой стороны, известно, что критика чисто описательно-феноменологического подхода к психическим болезням без попыток понимания клинической картины легла в основу антипсихиатрического движения, как его начал британец Рональд Лэйнг (1927-1989) скандальной книгой "Расколотое Я" (рус.пер. Киев,1996).
Антипсихиатры указывали, что наблюдение за психиатрическими симптомами зависит от условий учреждения, определенных принуждением, то есть от создания искусственной среды. Отстраненно описательный характер наблюдения со стороны клиницистов способствует формированию симптоматики, которая не основана на сочувствии к положению пациента. Даже если, как в случае со швейцарцем Ойгеном Блейлером (1857-1939) и другими психиатрами, которые жили в одном здании со своими пациентами, не было чисто внешней дистанции, к этому требовалось поддерживать отношение вежливости и уважения. Имеющиеся наблюдения еще не обязательно формировали критерии и картину того, что Карл Ясперс назвал "единичным случаем болезни" и, соответственно, не всегда позволяли понять течение предполагаемого заболевания, прошлое, настоящее и прогноз пациента. Эмпатия и понимание могут привлечь внимание к возможным взаимосвязям, которые совершенно трезвое отстраненное описание явлений не обязательно позволяет распознать. Говоря о недостаточности редуктивного описания, Р.Лэйнг ссылался на феноменологическую теорию восприятия" М.Мерло-Понти, который указал, что, скажем, улыбку нельзя описать и понять как сумму определенных мышечных сокращений.
Если во времена классической немецкой психиатрии университеты были в основном местом научных психиатрических исследований, то с 1955 года интерес теперь сосредоточился на дополнительных социально-психиатрических службах, действовавших в ФРГ за пределами клиник в отделениях здравоохранения и консультационных центрах с различными направлениями деятельности. В этих условиях усилился контраст между университетской и клинической психиатрией. Вместо того, чтобы говорить об отходе от традиционной психиатрии, лучше говорить о дальнейшем развитии. Термин "антипсихиатрия" означает, что более поздние критические теоретики, такие как Рональд Д. Лэйнг, также были близки к философии экзистенциализма, как и более традиционный философ Карл Ясперс к классической немецкой психиатрии. Здесь есть вполне методологические общие черты, ценность которых нет смысла отрицать, хотя они и выходят за рамки строго естественнонаучного подхода (Dorner K. Op.cit. S.16).
Успехи психофармацевтической терапии и призыв к психотерапии придали антипсихиатрическому движению, которое началось в ФРГ примерно с 1960 г., антиинституциональный характер (Finzen A. Das Ende der Anstalt. Vom m;hsamen Alltag der Reformpsychiatrie. Bonn,1985. S.69). Использование психотропных препаратов практически подтолкнуло и осуществило роспуск крупных больниц. Таким образом, рубеж 1970-х - 80-х гг. следует считать концом немецкой психиатрии на фоне того, что законодательство 1971 г. выявило значительные недостатки как в большинстве психиатрических больниц и домов, так и в амбулаторных и общественных службах ФРГ. В конечном счете в 1990-е гг. все сказанное привело к тупику в виде разгосударствления немецкой психиатрической службы, что привело к сокращению числа больничных мест и в итоге нанесло здоровью и безопасности населения только вред.
В итоге этого по необходимости очень краткого обзора можно констатировать: то, что сейчас в ФРГ и, видимо, Швейцарии ситуация оказалась на точке замерзания - это еще не все. В эпоху появления квантовых и других гипотез о природе сознания вполне возможно (по диалектике двойного отрицания) положение, при котором произойдет возврат на новой основе к концепциям, считавшимся преодоленными в классическую эпоху психиатрии, будь то умеренный или условный (некартезианский) дуализм. Конечно, ввиду изменившегося культурно-исторического фона многие идеи сегодня могут восприниматься иначе, нежели в XVIII - XIX вв. В этом плане в психофармакологическую эпоху понятие о том, что болеет именно душа, к сожалению, может оказаться приглашением не к психотерапии, а к злоупотреблению нейролептиками, а соматизм, если он допускает самостоятельность сознания, будет иметь прямо противоположный эффект и позволит обьяснить гематологическими или аутоиммунными нарушениями то, что еще недавно требовало антипсихотических лекарств. Поэтому аналитические усилия историка науки остаются необходимыми, чтобы психиатрия и вообще медицина несли здоровью людей пользу, а не вред. "Наши мысли о будущем влияют на то, как мы видим прошлое и настоящее" (Ясперс К. Смысл и назначение истории. М.,1991. С.155).