Дружите с докторами

В последнее время много пишут и говорят о том, сколько стоит бесплатная медицина. Подразумевается, что качество её крайне низкое, во избежание негативных последствий пациенты платят врачам, но и это не гарантирует качества. Нас подводят к мысли, что вся медицина должна стать платной.
Платная медицина в нашей стране уже существует не один год. Почти всем лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) дано право оказывать платные медицинские услуги. Увеличивается количество лиц, застрахованных по добровольному медицинскому страхованию (ДМС). Резко увеличивается количество клиник и медицинских центров, работающих только на коммерческой основе. Есть разные формы расчётов за оказание медицинской помощи между плательщиком (страховая компания, предприятие или физическое лица) и ЛПУ. В московском регионе наиболее часто расчёты производятся по факту за количество оказанных медицинских услуг. Реже оплата осуществляется за факт «прикрепления» пациента к ЛПУ и др.
Рынок медицинских услуг активно развивается. ЛПУ предлагают платные услуги, а потребители (страховые компании, предприятия и физические лица) выбирают и покупают эти услуги.
Каков результат внедрения рыночных отношений в здравоохранении? Всё ли хорошо в платной медицине?
С точки зрения пациента и с точки зрения государства (которое должно заботиться о сохранении здоровья своих граждан) цели совпадают: пациенту должно быть оказано такое количество диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, чтобы поддерживать состояние здоровья на оптимальном уровне.
Однако с точки зрения ЛПУ цели медицинского обслуживания несколько изменились. Ставшая почти национальной, идея зарабатывать деньги овладела и ЛПУ. Они озабочены не только тем, как оказать медицинскую помощь, но и тем, как в одних ситуациях продать возможно большее количество услуг (при оплате за услугу), и как в других ситуациях оказать возможно меньшее количество услуг (при оплате за «прикрепление»). Причём, непосредственно функции продавца возложены на врачей, и у них от продаж зависит величина зарплаты. И чем очевиднее для врача связь величины его зарплаты с количеством проданных медицинских услуг, тем больше у него заинтересованность увеличивать (или уменьшать) количество продаж медицинских услуг.
Пациент – потребитель медицинских услуг - оказывается в интересном положении. С одной стороны, он по состоянию своего здоровья чувствует, что ему требуется медицинская помощь, и он обращается в ЛПУ. С другой стороны, пациент (а в большинстве случаев это не медик) не является специалистом и не может достоверно знать, какие услуги ему необходимы. Он понимает только конечную цель обследования и лечения – улучшение состояния здоровья. А как эту цель достичь ему не ясно. Поэтому пациент вынужден соглашаться с тем перечнем услуг, которые ему предлагает продавец (он же и исполнитель этих услуг). Если исполнитель заинтересован в продаже большого количества услуг, он будет их предлагать в избыточном количестве и выбирать наиболее дорогостоящие. Если исполнитель заинтересован в максимальной экономии средств уже оплаченного по «прикреплению» пациента, то  всё обследование и лечение он будет минимизировать – откладывать или отменять вовсе, обходиться не самыми эффективными, но более дешёвыми методами.
За примерами далеко ходить не надо. Повсюду реклама: «очищаем кровь» - плазмаферез. «Очищаем от шлаков кишечник» - гидроколонотерапия. На конференциях солидных клиник звучит, что плазмаферез желательно назначать почти всем «платным» пациентам уже при поступлении вместе с анализом крови. Врачам предъявляются претензии, если они «мало назначают» гидроколонотерапий. (Замечу, что ни один здравомыслящий врач не станет без крайней нужды делать себе ни плазмаферез, ни гидроколонотерапию). В коммерческих клиниках врачам начисляются бонусы за каждое дополнительное диагностическое или лечебное назначение. В погоне за деньгами делаются не только лишние обследования, но и ненужные оперативные вмешательства!  Более того, имеются случаи, когда проводятся небезвредные и опасные вмешательства даже при отсутствии патологии! (В большинстве таких случаев в медицинских документах всё обосновывается достаточно грамотно и претензий предъявить невозможно). Если лишнее обследование, как правило, вреда здоровью не приносит, а в ряде случаев может выявить скрыто протекающее заболевание, то ненужное оперативное вмешательство может привести к непоправимым последствиям…
Если за пациента платит страховая компания, то он более или менее защищён от проведения излишних методов обследований. Страховая компания контролирует объёмы обследований, а на проведение некоторых исследований и операций врачам требуется получать у них разрешение. Мотивом действий страховой компании является контроль за расходом денег: при оплате за услуги – чем меньше их окажут в ЛПУ, тем лучше. При оплате «за прикрепление» - страховой компании в общем-то всё равно, сколько и каких услуг оказано, лишь бы пациент был доволен, иначе в будущем он захочет перейти в другую компанию.
Если же пациент сам платит за каждую услугу, он почти полностью во власти «раскручивающего». Естественно, у пациента зарождаются сомнения в необходимости того или иного действия. И зачастую пациент отказывается от части из них, что тоже не всегда правильно, ибо пациент – не специалист, и в этой специфической сфере, которой является медицина, ему самостоятельно не разобраться.
Некомпетентность в медицине может иметь и другую строну: если оплачивается факт прикрепления (страховой компанией или лично пациентом), зачастую сам пациент начинает выступать в роли «диктатора» - он требует проведения множества различных диагностических исследований, требует их повторения и других действий, которые далеко не всегда имеют лечебно-диагностическую ценность, а то и вовсе бесполезны. Попытка врача отказаться выполнить требования  пациента может иметь для врача негативные последствия из-за существующего постулата рыночных отношений: клиент всегда прав.
В настоящее время разработаны медико-экономические стандарты по объёму и видам диагностических и лечебных мероприятий при различных заболеваниях. Кажется, что всё очень просто – есть заболевание и ему соответствует определённый перечень диагностических и лечебных мероприятий, которые должен выполнить врач для конкретного пациента. Отклонение  от стандарта приводит к негативным материальным последствиям для врача или учреждения.
Однако при первичном обращении пациент приходит к врачу не с готовым диагнозом, а с жалобами. Для выявления заболевания врач вырабатывает индивидуальный алгоритм диагностических мероприятий для данного пациента. И чем сложнее случай, тем больше вероятность того, что диагноз, который будет получен в итоге, по перечню проведенных диагностических мероприятий не впишется в «прокрустово ложе» существующего для этого диагноза стандарта. Ведь стандарт – это лишь усреднённая статистика по уже пролеченным пациентам. Отклонения не только возможны, но и даже закономерны.
Страховые компании это понимают, и, оплачивая оказанные медицинские услуги, требуют чёткого обоснования отклонений в медицинской документации. В противном случае оказанная услуга страховой компанией не оплачивается.
В общем ситуация такая: «доктора, Вы продавайте медицинские услуги, но только всякий раз Вы должны доказывать, что эта конкретная услуга точно нужна данному пациенту».
Как отделить корысть от медицинской необходимости тех или иных действий?
Как объективно оценить, что выбран оптимальный путь для сохранения здоровья?
Как устранить давление материального фактора на выбор тактики обследования и лечения?
В последнее время у многих состоятельных граждан появились так называемые медицинские представители (я бы сказал «медицинские адвокаты»). Медицинский представитель сопровождает своего клиента в ЛПУ, беседует на профессиональном уровне с лечащими врачами (продавцами медицинских услуг), консультируется с независимыми специалистами, согласовывает все диагностические и лечебные мероприятия. Таким образом, вырабатывается наиболее оптимальный набор диагностических, профилактических и лечебных мероприятий для конкретного пациента.
 Что делать гражданам, которые не могут оплатить такие услуги?
На сегодняшний день, пока государство не может обеспечить защиту от негативных сторон рыночной медицины, ответ лежит в бытовой сфере – иметь врачей среди родственников или друзей.
P.s.: эта заметка - не попытка бросить тень на людей, которые трудятся в одной из самых сложных и ответственных областей человеческой деятельности, не попытка обвинить их в чёрствости, жестокости, корыстолюбии, не попытка лишить врачей достойной оплаты их труда.
Во всех странах с рыночной экономикой представители большинства профессий (юристы, артисты, рабочие, таксисты…) продают свой труд непосредственно потребителям. Труд врачей тоже оплачивается и, вероятно, должен оплачиваться по результатам труда. Но я убеждён, что врач не должен быть продавцом. Не продажа медицинской услуги должна быть критерием оплаты его труда.  В деятельности врача вообще не должно существовать понятие «продажи» медицинской услуги.
В социально ориентированной экономике:
- должны быть обеспечены условия для осуществления права граждан на получение  адекватной квалифицированной медицинской помощи в оптимальном для сохранения здоровья объёме,
- должна быть обеспечена защита врачей (а тем самым обеспечена защита пациентов) от давления фактора материальной заинтересованности во исполнение ими главной заповеди Гиппократа: служить здоровью.
А.П.Чехов говорил, что задача писателя – обозначить проблему, а задача правительства – найти методы её разрешения.
Дружить с докторами – это только совет. 
Москва, 2008 г.