Показательная медицина

Одним из факторов, обеспечивающих и поддерживающих на определённом уровне состояние здоровья населения, является доступная в достаточном объёме и в необходимом  качестве медицинская помощь. Чем эффективнее (интенсивнее и качественнее) работают лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), тем лучше это сказывается на уровне здоровья населения.
Оценка эффективности.
Сложилось мнение, что судить о деятельности ЛПУ необходимо по отчётам, содержащим две группы показателей: количественные и качественные показатели.
С получением и анализом количественных показателей кажется всё просто  (это такие показатели, как число обслуживаемых пациентов, количество посещений, количество пролеченных больных, работа койки, число выполненных операций, процедур, анализов и т.д.) – чем больше цифры, тем интенсивнее (а значит и лучше) работает ЛПУ.
С качественными показателями ситуация несколько сложнее.
Проблема качества может рассматриваться с разных позиций:
- с позиции пациента (об ухудшении качества может свидетельствовать неудовлетворённость населения качеством медицинской помощи, рост количества судебных исков);
- с позиции медперсонала (удовлетворённость врача проведённой диагностикой и лечением);
- с позиции представителей пациента (например, удовлетворённость страховой компании выражается в соответствии финансовых затрат при обслуживании пациента технологиям лечебно-диагностического процесса);
- проблема качества может рассматриваться в связи с уровнем оснащенности учреждений, укомплектованности квалифицированным медицинским персоналом.
 (Примечание: эти позиции могут быть составляющими такого понятия, как рейтинг ЛПУ).
При всех условиях непосредственным производителем медицинской услуги является контактирующий с пациентом медперсонал, в первую очередь врачи и медсёстры.
Известно следующее определение: «Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой».
При недовольстве качеством (пациентом, страховой компанией) претензии предъявляются чаще всего к качеству технологии. При этом ответчиком становится прежде всего лечащий врач. Причём ему приходится объясняться не только с пациентом или его представителем, но и с работодателем (администрацией ЛПУ). Последствия для врача будут зависеть от того, насколько качественно был организован и проведён лечебно-диагностический процесс.
Как оценить качество? Проблемам разработки индикаторов качества посвящено много работ, однако до сих пор не создано единых индикаторов качества, на основании которых можно было бы дать объективную оценку качеству оказанным медицинским услугам.
Исходы лечения далеко не всегда являются отражением качества. Даже при самом качественном оптимальном лечении в некоторых случаях возможен неблагоприятный исход.
Между тем, толчком для предъявления наиболее серьёзных претензий к ЛПУ часто являются как раз исходы, особенно самые неблагоприятные из них - летальность и осложнения.
Так как критериев для оценки качества много, и применять их на практике сложно, а статистические данные об осложнениях и летальности всегда под рукой, то использовать последние для оценки деятельности ЛПУ стало традицией во всей системе здравоохранения.
Таким образом, приоритетные отчётные задачи, стоящие перед ЛПУ в процессе их деятельности – это увеличение базовых количественных показателей деятельности (количество посещений, пациентов, операций, манипуляций, процедур и т.д.), и улучшение показателей исходов лечения (в частности, уменьшение смертности и числа осложнений).
О количестве.
Борьба за увеличение количества базовых количественных показателей (а с ними напрямую связано количество медицинских услуг) была и в эпоху социализма. Однако после того как услугам определили цены, и за проведенные услуги ЛПУ стали получать деньги, борьба за увеличение количества оказываемых медицинских услуг стала носить агрессивный характер, вплоть до того, что пациентам порой предлагаются и даже навязываются ненужные медицинские услуги. Неважно кто платит, страховая компания или пациент, тенденция едина – оказать (говоря «рыночным» языком - продать) возможно больше услуг каждому пациенту. А поскольку пациент не может объективно оценить степень необходимости назначаемых медицинских услуг, он вынужден практически вслепую доверяться докторам. Недобросовестное использование такого доверия может в ряде случаев приводить к различным негативными последствиями. Здесь возможны и лечение несуществующих болезней, и проведение излишних обследований, и просто приписки. Об этом всё чаще и чаще сообщается в печати и других средствах массовой информации. Для борьбы с такими явлениями создаются лиги защиты прав пациентов, работает общественный совет  при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, всё больше и больше ведётся судебных разбирательств, связанных с медицинскими проблемами. Причём выносятся на обсуждение не только случаи тяжёлых последствий, связанных с проведением лечебно-диагностических мероприятий, но и случаи необоснованных назначений. В результате в общественном сознании остаётся всё меньше доверия к действиям врачей, всё больше возникает сомнений в правильности назначений.
Наиболее простым выходом для разрешения подобных ситуаций общественности показался подход, когда оценка оказанной медицинской помощи производится путём сопоставления фактически выполненных диагностических и лечебных мероприятий с их эталонными перечнями (стандартами). На основании усреднённой статистики для каждой нозологической единицы получены данные о количестве производимых диагностических и лечебных процедур и о составе и количестве необходимых лекарственных препаратов для обеспечения лечебного процесса. Была выдвинута и укрепилась точка зрения, что совпадение объёмов выполненных процедур со стандартом является критерием высокого качества оказанных услуг.
Эта точка зрения ещё очень удобна для общественности тем, что с позиций контроля за соблюдением стандартов легко оценивать качество медицинской помощи людям, не имеющим никакого опыта работы в практической медицине и даже не имеющим медицинского образования.
Ещё одним приятным следствием такого подхода для «рыночных» отношений в медицине явилось то, что по стандартам, зная стоимость каждой составляющей стандарта,  удобно рассчитывать стоимость диагностики и лечения каждого заболевания. Это нашло отражение и в названии – медико-экономические стандарты (МЭС). МЭС явились основанием для финансовых расчётов между фондами медицинского страхования и ЛПУ за проведенные лечебно-диагностические услуги.
Органы здравоохранения, страховые медицинские организации, а также территориальные фонды обязательного медицинского страхования, имея удобный и лёгкий в использовании инструмент  - МЭС, многие вопросы и проблемы стали рассматривать и разрешать с точки зрения совпадения лечебно-диагностических мероприятий со стандартами. При несовпадении со стандартами предполагается, что  лечебно-диагностический процесс проведён недостаточно качественно, несовпадение со стандартами зачастую является основанием для отказа в оплате оказанных услуг.
Таким образом, врачи и ЛПУ поставлены в условия, при которых они волей-неволей должны весь лечебно-диагностический процесс сопоставлять с существующими стандартами.
Итак, медико-экономические стандарты - это важная составляющая информационной базы, на которой в настоящее время основываются заключения о качестве оказания медицинской помощи населению, а также определяется уровень финансирования ЛПУ.
Клиническое мышление, которое формируется у врача в процессе образования и практической работы, методические рекомендации по вопросам диагностики и лечения, разрабатываемые научными школами, новые методики и подходы – всё это становится  ненужным. Необходимость строгого следования стандарту равносильна директивному ограничению врачебного творчества, фактическому запрету на поиск новых методов лечения. Экономическое принуждение к неуклонному выполнению стандартов может привести к назначению ненужных конкретному пациенту мероприятий или (если стандарт уже выполнен) к экономии на дальнейшем лечении в ущерб больному.  Следовательно, стремление выполнить МЭС, может приводить к снижению качества лечебно-диагностического процесса.
О качестве.
Выше было сказано, что традиционно сложилась практика упрощённо судить о качестве медицинской помощи по показателям частоты осложнений и смертности. При этом оговорка, что качество лечебно-диагностического процесса не имеет прямой связи с исходами, упускается.
 Любое медицинское вмешательство связано с определенным риском развития нежелательных последствий (осложнений и др.) для больного. При возникновении отрицательных исходов лечения зачастую очень сложно ответить на вопрос "Была ли так необходима госпитализация больного в стационар для выполнения медицинского вмешательства и насколько соотносим его риск с естественным исходом при отсутствии лечения или поддерживающей терапии в амбулаторно-поликлиническом звене?"». Трудно сделать выбор, принять правильное решение.
Но чаша весов легче займёт устойчивое положение, когда на выбор врача будет действовать экономический фактор, например: если ситуация такова, что при лечении данного больного несложно будет соблюсти МЭС и оплата гарантирована при любом исходе, то решение может быть в пользу активных действий. Если же выполнение МЭС проблематично (а врач, оценивая больного, может это предположить), и, кроме того, при нежелательном исходе (осложнения, летальность) могут иметь место и финансовые последствия для ЛПУ, и административные для лечащего врача, тогда в госпитализации (или в медицинском вмешательстве, даже если это последний шанс спасения жизни), больному под разными предлогами может быть отказано. (Примечание: в последнем случае пациенты иногда обращаются в зарубежные клиники, там  проводится лечение, больные возвращаются домой – и население видит триумф зарубежной медицины. В случае неуспеха лечения за границей, об этом говорят мало).
Не только клиническая ситуация и деньги определяют выбор. Высокие показатели смертности и осложнений (хотя они могут быть и при хорошем качестве медицинских услуг), если они рассматриваются в смысле характеристик качества медицинской помощи (в основном именно так они и рассматриваются), служат поводом для административной вертикали произвести соответствующие оргвыводы в отношении учреждения и его руководителя.
К сожалению, рано или поздно все люди умирают… летальность среди людей стопроцентная…. Вопрос – где человек умрёт?
Что будет, если все, кому суждено умереть, будут умирать в стационаре? Да главного врача такого стационара просто уволят. Какие бы объективные причины для объяснения высокой летальности не приводились, окончательное впечатление (именно впечатление, а не научный вывод) однозначно: высокий процент летальности – это значит, что стационар работает плохо и качество услуг некудышное. Аналогичная ситуация с осложнениями.
Были, есть и будут осложнения и летальность. Работа, направленная на снижение их частоты ведётся во всех без исключения ЛПУ, прежде всего это самоотверженная борьба медиков за здоровье и жизнь пациентов, которая не нуждается в комментариях. В то же время, все практикующие врачи стационаров знают, что больного, которому уже невозможно помочь, желательно успеть выписать («умирать лучше дома, среди близких…». Впрочем, с этим согласны многие пациенты и их родственники).  Но главная причина стремления выписать такого пациента не столько в гуманизме, сколько в статистике.
Борьба за показатели характерна как для стационарной, так и для поликлинической службы. Кроме того, для работников поликлиник важно, чтобы сложный или тяжёлый пациент «полежал» в стационаре. В обществе, частично даже в медицинских кругах, сложилось ложное мнение, что уровень стационарной помощи выше, чем в поликлиниках (на самом деле амбулаторное ведение пациента «по жизни», может быть, более сложная и даже более важная для сохранения здоровья пациента задача, чем кратковременная помощь в стационаре). Но, если больной «полежал» в стационаре, уровень ответственности врачей поликлиники за жизнь и здоровье пациента в некоторой степени уменьшен  - «всё возможное сделано», «стационарные услуги оказаны», остаётся только «выполнять рекомендации».
Несколько утрируя, можно сделать короткое заключение: ЛПУ выгодно обследовать и лечить здоровых (или почти здоровых) и очень невыгодно заниматься лечением сложных и тяжёлых пациентов.
Следствие.
Необходимость борьбы ЛПУ за «показатели» и связь этих «показателей» с уровнем финансирования ЛПУ,  приводят к развитию негативных тенденций в медицине: навязыванию ненужных услуг, припискам, или, наоборот, к экономии средств в ущерб здоровью пациентов…. В трудном положении оказываются тяжёлые и сложные пациенты (как, впрочем, и доктора, которые хотели бы им помочь), ведь таким пациентам требуется объём помощи, выходящий за рамки МЭС, но они не могут получить дополнительный объём необходимой помощи бесплатно.
Как исправить.
-необходимо разработать новые системы отчётности, позволяющие проводить корреляции между деятельностью ЛПУ и состоянием здоровья обслуживаемого населения;
-для характеристики уровня медицинской помощи в ЛПУ необходимо разработать методики оценки рейтингов ЛПУ, их подразделений и специалистов;
-стандарты медицинской помощи нельзя использовать в качестве руководства по ведению больных. Для этого существуют клинические рекомендации научных обществ, институтов… и клиническое мышление врача;
-экспертиза качества лечебно-диагностического процесса должна проводиться не на базе МЭС, а на основании изучения каждого конкретного случая высоко квалифицированными специалистами – экспертами;
-уровень финансирования ЛПУ каждого региона должен определяться не количеством оказанных услуг, а должен зависеть от количества населения в обслуживаемом регионе, от показателей уровня здоровья населения, от рейтинга ЛПУ.

Москва, 2008 г.