Реформа без денег?

Качество медицинского обслуживания и оснащение ЛПУ настолько низки, что отечественное здравоохранение впору называть здравозахоронением. И ситуация продолжает ухудшаться.
В чём дело? Абсолютно очевидно, что дело в плохом финансировании. Бюджетные средства, выделяемые в ЛПУ, стали значительно меньше, чем в эпоху «развитого социализма». (Уж лучше бы они оставались на том же уровне!). Уменьшение средств, выделяемых из бюджета, решено компенсировать введением «рыночных» механизмов, имеющих цель стимуляции труда в ЛПУ (как будто до этого в ЛПУ не хватало работы!). Появилось обязательное медицинское страхование (ОМС). В ОМС фондируются по сути тоже бюджетные средства, но поступают они в ЛПУ несколько с опозданием - после завершения цикла медицинских работ, после того, как ЛПУ отчитаются о том,  сколько услуг они оказали. Расценки медицинских услуг по тарифам ОМС настолько низки, и их коррекция так отстаёт от инфляции, что остаётся только удивляться, как это до сих пор ЛПУ, пытающиеся возместить недостаток бюджета средствами ОМС, ещё не закрылись.
«Спасение утопающих – дело рук самих утопающих» - решило государство и, несмотря на конституционное положение о бесплатности медицинской помощи, разрешило всем ЛПУ осуществлять платные медицинские услуги, привлекать меценатов, спонсоров, общественные фонды… Населению внушена аксиома, что, мол, государство имеет возможность обеспечить только некоторый минимум медицинской помощи, а уж всё, что выходит за рамки минимума, должно оплачиваться. Только упускается одна деталь - если человек не сможет заплатить, то может серьёзно утратить здоровье, если не умереть.
(Меценатство не помогло, дыры в здравоохранении всё же пришлось затыкать: практически совсем отсутствует врачи общей практики. Функции врачей первого контакта в основном выполняют участковые терапевты. Но их количество уменьшилось до критического уровня. Практически в чрезвычайном режиме, чтобы привлечь специалистов в эту брешь, участковым терапевтам увеличили зарплату. Не решаясь на масштабное финансирование всего здравоохранения, решено пойти менее затратным, но солидно выглядящим путём - созданием крупных медицинских центров. Это, конечно, хорошо, но миллионы людей нуждаются в близко доступной помощи!).
Итак, медицинские услуги стали товаром, они продаются и оплачиваются по ОМС, по ДМС, по договорам. Медики, едва сводившие концы с концами, уже ничего не ожидающие от государства, получив право продавать свои услуги, ухватились за  возможность хоть чуть-чуть выбраться из нищеты, и с усердием начали зарабатывать деньги. Тем более, что рыночные идеи уже достаточно глубоко проникли в сознание масс. Добровольное медицинское страхование расцветает. Население уже считает нормальным, что в декларированной бесплатной медицине за услуги всё равно нужно тем или иным способом платить.
Врачи  продают медицинские услуги, предлагают их, даже навязывают порой ненужные, а иногда и не безвредные медицинские услуги.
А государство озадачено: как бы сделать такую реформу, чтобы расход государственных средств не увеличивать, а придумать механизм их перераспределения (через фонды, накопительные счета… и т.д.) таким образом, чтобы вектор развития здравоохранения изменился в лучшую сторону? И при этом как бы уследить, чтобы врачи работали качественно, чтобы не перерасходовали средств, не делали лишнего, чтобы соблюдали стандарты (так легче осуществлять контроль за объёмом услуг), и, чтобы умудрялись соответствовать высокой клятве Гиппократа?
Такую реформу придумать трудно. Решено провести всенародное обсуждение предложений и проектов. Какие идеи, направленные на улучшение охраны здоровья, есть на сегодняшний день?
В основном все предложения можно разделить на три группы:
1) уровень: врач - пациент. Очевидно, что от качества работы врача зависит качество медицинской помощи. Предлагается вводить различные критерии оценки качества работы, требовать отчёты в соответствии с этими критериями, вводить методы материальной стимуляции качественного труда (поощрения или наказания). Считается также, что качество работы может быть повышено соблюдением медико-экономических стандартов по обследованию и лечению при различной патологии. (Не углубляясь в критику, хочу всё же заметить, что стандарты имеют большее значение для экономических аспектов медицины, чем для лечебных);
2) уровень: государственные финансы. Предполагается, что изменяя направления движения финансовых потоков (бюджетные средства и ОМС), можно увеличить эффективность их использования путём повышения мотивации к увеличению объёмов и качества медицинской помощи. Например, предлагается в виде нового хозяйственного механизма изменение главного фондодержателя в системе поликлиника – стационар; предлагается резервирование средств в индивидуальных медицинских накопительных счетах и др.
3) уровень: стоимость медицинского обслуживания. Обсуждаются задачи уменьшения затратности здравоохранения, развития стационарозамещающих технологий, совершенствования добровольного медицинского страхования. Обсуждаются проблемы себестоимости медицинских услуг, рентабельности ЛПУ.  Обсуждаются проблемы, связанные с ситуацией, когда в одном и том же учреждении одни граждане получают услуги бесплатно (за счёт бюджета и ОМС – по одним ценам), а другие получают точно те же услуги, оплачивая их по договорам или ДМС - по другим ценам.

Особых идей для использования опыта организации западной медицины, нет, ибо в западных странах вся медицина платная. Но и там назревает кризис! Растёт затратность медицинских услуг, растёт стоимость медицинского страхования в такой степени, что вскоре значительная часть населения не сможет его оплачивать…
Наше положение хуже – мы взращиваем гибрид, противоречащий  конституции, которая провозглашает принцип бесплатности и доступности медицинской помощи, взращиваем сложный гибрид бесплатного и платного  здравоохранения.
А каким было здравоохранение в условиях «развитого социализма»? Недостатком было недостаточное финансирование. Но были достоинства! – существовала преемственность оказания медицинской помощи в системе поликлиника – стационар – санаторий. Были налажены рабочие контакты ЛПУ с медицинскими НИИ, со средними и высшими медицинскими учебными заведениями. Работали государственные профилактические программы. На предприятиях работали медицинские пункты…
Всем известно существовавшее в нашей стране ведомственное здравоохранение, принципы организации работы которого не отличались от минздравовских. Но в отличие от обычных, ведомственные ЛПУ достаточно хорошо финансировались! Задачи работы врачей определялись одной главной целью – провести больному оптимальные диагностические, лечебные, профилактические мероприятия для получения наилучшего результата сохранения здоровья.  Никаких «раскруток», никакого навязывания лишних услуг -  никому это не могло и в голову придти, так как для этого не было никаких мотивов. Попадая в ведомственную медицину, пациент мог быть спокойным – врачи сделают всё, что нужно, и ничего лишнего. Качество работы медиков в хороших условиях на порядок выше: врач мыслит клинически (сейчас о клиническом мышлении даже не упоминают, важнее действовать по стандартам), лечебный процесс идёт творчески, а не по принципу конвеерной штамповки. В результате этого ведомственные ЛПУ являлись образцами высочайшего качества оказания медицинской помощи и высоких результатов профилактической, диагностической и лечебной работы, которыми до сих пор можно гордиться.
Так какие же реформы нам нужны?
Мне думается, что если бы в каждом регионе (в каждой территориально-административной единице) были созданы аналоги ведомственной медицины: хорошие здания ЛПУ, их современное оснащение, хорошие условия для пациентов, хорошие зарплаты у медиков, и при этом врачи не были бы озабочены калькуляцией количества оказанных услуг и заработанных денег, а занимались бы только творческим лечебно-диагностическим процессом, то у нас не было бы оснований ставить вопрос о реформировании работы ЛПУ.
Реформу нужно перенести на уровень вышестоящих над ЛПУ структур: органов регионарной власти и управлений здравоохранением. Они должны нести полную ответственность за «ведомственное» здравоохранение на своей территориально – административной единице. Не услуги, оказанные в ЛПУ, нужно калькулировать, не стандарты создавать, а нужно анализировать, почему жители данного региона обращаются в ЛПУ других регионов (гражданам должна быть обеспечена возможность обращаться в любое ЛПУ любого региона), почему граждане обращаются в те или иные частные клиники. Высокая частота таких случаев должна быть дамокловым мечом над головами местных органов власти, ведь эти цифры характеризуют уровень развития (недоразвития) местного здравоохранения, и органы местной власти должны нести ответственность за то, что не могут обеспечить достойный уровень оказания медицинской помощи в своём регионе. За высокую заболеваемость, смертность должны отвечать не только ЛПУ, но и органы управления ЛПУ и местные органы власти, как главные организаторы, обязанные обеспечивать условия для качественной работы ЛПУ. Вот где должна быть основная реформа!
Еще один маленький штрих: в настоящее время руководители ЛПУ назначаются вышестоящими организациями. Это процедура, к сожалению, основана на коррупции и других неформальных отношениях в эшелонах власти. Руководитель ЛПУ полностью зависим от вышестоящей организации со всеми вытекающими из этого последствиями. Поправить положение можно только одним путём - ввести выборность руководителей ЛПУ на конкурсной основе.
Итак,  чтобы осуществить реформирование здравоохранения необходимо:
-значительно увеличить финансовые вложения в развитие местных территориальных ЛПУ, чтобы поднять их уровень до уровня ведомственных систем здравоохранения;
-во всех государственных (в том числе и ведомственных) ЛПУ запретить оказание медицинской помощи на платной основе, чтобы ликвидировать возможность торговли медицинскими услугами;
-гарантировать и обеспечить возможность всем гражданам России получать медицинскую помощь в любом ЛПУ страны по их выбору на бесплатной основе (вопросы материальных расчётов за такую помощь решать на уровне отношений административно-территориальных единиц, не привлекая ни пациентов, ни ЛПУ);
- возложить реальную ответственность за состояние здравоохранения на органы исполнительной местной власти и управления здравоохранением на подведомственных территориях;
- установить выборность руководителей ЛПУ на конкурсной основе;
Для развития здравоохранения в каждом регионе по образцам «ведомственного» потребуются очень большие средства. Без увеличения доли расходов ВВП на здравоохранение этих задач не решить. К сожалению, мы слышим от правительства, что увеличение расходов на здравоохранение подстегнёт инфляцию. Следовательно, экономия на здоровье людей – это одна из мер борьбы с инфляцией. Неужели нет других способов?
 Москва, 2008 г.