Экономические аспекты...

Экономические аспекты работы стационара, или экономическая эффективность неэффективных методов лечения.

Развивающиеся рыночные отношения в здравоохранении приводят к тому, что зависимость заработной платы работников стационаров от «продажи» медицинской услуги становится очевидной для каждого сотрудника. Эта очевидность обусловлена способом оплаты медицинских услуг как по системе обязательного, так и добровольного медицинского страхования. Способ оплаты может существенно вли ять на выбор методов лечения пациентов. Для при мера рассмотрим заболевание, которое нередко встречается в хирургической и колопроктологической практике - эпителиальный копчиковый ход.
Это сравнительно неопасное заболевание, во-первых, имеет склонность к рецидивированию; во-вторых, для полного излечения от него требуется довольно продолжительное время. Поэтому до сих пор существуют различные точки зрения о наиболее оптимальных способах лечения данной патологии.
Итак, подробнее.
Краткие сведения о сущности заболевания и методах его лечения.

Анатомия.
Эпителиальный копчиковый ход – врожденная аномалия кожи, связанная с неполной редукцией мышечно-эпителиальных структур каудального отдела. В подкожной клетчатке в межъягодичной складке находятся ткани эпителия, открывающиеся наружу одним или несколькими точечными отверстиями вблизи заднего прохода.

Течение заболевания.
Все неприятности этого порока развития связаны с нагноениями: отек, краснота, боли, температура. После эвакуации гноя наружу (самопроизвольный прорыв или после хирургического вскрытия) воспалительные явления купируются, рана заживает, больной вроде бы выздоравливает. Однако, из-за того, что при вскрытии гнойника удаляется только гной, а ткани эпителиального хода в подкожной клетчатке остаются, нагноения, как правило, рецидивируют. Сроки рецидивов от 2–3 месяцев до нескольких лет. Постепенно возникают многоходовые свищевые ходы, гноетечение, деформация тканей межъягодичной области.

Излечение
Излечение возможно только путем выполнения радикальной операции – иссечение всех тканей копчикового хода с затеками и ушиванием раны (разными способами) или без ушивания. Основные варианты течения заболевания и лечения:
1. Первичное нагноение хода – вскрытие гнойника – купирование воспаления – выписка больного из стационара. Повторное нагноение – вскрытие гнойника – купирование воспаления – выписка. Третье нагноение – вскрытие гнойника – купирование воспаления – выписка и т.д.
2. Чтобы прервать эту цепочку, надо выполнить радикальную операцию. Обычно она делается в холодном периоде после купирования воспаления (так называемое двухэтапное лечение). Операцию можно выполнить, не выписывая больного из стационара, или возможна повторная плановая госпитализация для радикальной операции. После радикального иссечения тканей эпителиального хода (большим блоком до копчиковой фасции) остается большая рана, с которой можно поступить так:
  2.1. Ушить рану наглухо. При гладком течении швы снимаются на 8–9е сутки. Однако без высокого риска осложнений может быть ушито не более 5% таких ран. Частота осложнений зависит от величины раны, от особенностей анатомического строения (плоские, высокие ягодицы), от степени бактериального загрязнения раны. Если рана большая, ягодицы высокие, бактерий много, тогда более чем в 50% случаев рана нагнаивается и время ее заживления составляет от 4 до 6 недель [1].
  2.2. Из за риска осложнений глухого шва раны была разработана методика «подшивания краев раны ко дну». При этой методике процент нагноений снижается до 5–15 и средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составляет 18,8 дня. Но общий срок заживления может составлять до 4 недель из-за того, что между краями раны имеется диастаз до 0,5 см, который заживает вторичным натяжением [2,3].
  2.3. В последние годы разработана методика ушивания раны наглухо по Донати с оставлением на дне сквозного перфорированного дренажа для промывания антисептиками. При этом риск осложнений (даже при наличии указанных выше факторов риска) снижается до 4%. Дренаж удаляется на 3–5 сутки. Рана заживает первичным натяжением. Швы снимаются на 8– 9–11 сутки [4].
  2.4. Возможна ситуация, когда рана не зашивается, а тампонируется с мазями. Заживление вторичным натяжением в течение 4–6 недель [5].
3. При не очень больших гнойниках возможно одноэтапное лечение, то есть при первом обращении по поводу нагноившегося копчикового хода сразу производится радикальная операция – иссечение гнойника вместе с тканями кисты и затеками одним блоком. Рана ушивается по Донати с оставлением дренажа. Средние сроки лечения – 11 дней [4].
Приведенные варианты лечения отражают эволюцию совершенствования методов лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом. Как видно из вышесказанного, сроки лечения могут варьировать от 8 суток до 6 недель. А, учитывая, что лечение может быть двухэтапным, трехэтапным и более, то общее время нетрудоспособности (даже без учета перерывов) в некоторых случаях может составить не один месяц. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае – задача непростая и решается индивидуально. Более старые методы операций не ушли в прошлое, при определенных медицинских ситуациях они вполне обоснованно используются и в настоящее время.
 
Оценка методов лечения с точки зрения экономической заинтересованности стационаров.
В эпоху до-рыночной экономики была только одна цель лечения – эффективно и быстро добиться выздоровления пациентов. При постоянном уровне бюджетного финансирования стационаров последние были заинтересованы в быстрой выписке пациентов и не были экономически заинтересованы в поступлении новых больных. Негативные последствия такой ситуации хорошо известны. Изменение способа финансирования лечебных учреждений изменило и отношение к пациентам. Врачи «поставлены» в рыночные условия и теперь думают не только о лечении, но и о том, как заработать. Чем больше пациентов, тем больше заработок. Кроме того, зачастую величина заработка зависит от метода лечения и поэтому влияет на его выбор.

Как это происходит.
Есть три основных «рыночных» потока финансовых поступлений в лечебные учреждения:
- средства обязательного медицинского страхования (ОМС);
- средства добровольного медицинского страхования (ДМС);
- перечисления по договорам с предприятиями и физическими лицами.
Сам факт существования ОМС, ДМС считается самодостаточным для перехода здравоохранения к рыночным условиям хозяйствования, так как лечебные учреждения этим «зарабатывают» себе деньги. При этом используется механизм прямой оплаты за оказанные медицинские услуги. Чем больше оказано услуг, тем выше заработок. Есть некоторые различия в оплате услуг стационаров между ОМС и ДМС. В первом случае, как правило, производится некая средняя оплата по нозологии (по диагнозу) за каждую госпитализацию независимо от фактического объема выполненных лабораторных и инструментальных методов исследований. Основное требование страховой компании – это уложиться в регламентируемую продолжительность пребывания пациента в стационаре для данного заболевания. Превышение сроков лечения (без должного обоснования) страховой компанией не оплачивается. В случае слишком быстрой выписки пациента (если он пролежал в стационаре меньше половины регламентируемого срока госпитализации) оплата производится в пропорциональной доле за фактический срок лечения. Максимальная материальная выгода для стационара будет получена при минимальном объеме обследований и при выписке больного немного раньше регламентируемой продолжительности госпитализации. При ДМС обычно производится оплата за каждую выполненную процедуру, операцию, за каждое исследование, за каждый проведенный койко-день. Максимальная материальная выгода для стационара в этом случае состоится при наиболее полном объеме обследований и процедур и при максимально возможной продолжительности госпитализации. Исходя из вышесказанного, складываются следующие наиболее выгодные для лечебных учреждений подходы к лечению эпителиального копчикового хода:
1. При оплате по ОМС и ДМС выгодно больного неоднократно госпитализировать с нагноением хода и не спешить с выполнением радикальной операции. Наличие таких случаев подтверждается практикой: у нас лечился пациент, которому на протяжении нескольких лет в различных учреждениях 10 раз производили вскрытие нагноившегося хода и не заходила речь о выполнении радикальной операции. Выполнив ему радикальную операцию и таким образом излечив больного, мы лишили стационары перспектив заработка на этом пациенте.
2. Выбор метода радикальной операции также может в какой-то степени зависеть от способа оплаты: при оплате по ОМС (оплачивается нозология) необходимо выполнить такую операцию, чтобы уложиться в регламентированные сроки госпитализации (12 суток для эпителиального копчикового хода). Наиболее оптимальным в этой ситуации является выполнение операции с ушиванием раны наглухо (2.1) или по Донати с дренажом (2.3). При оплате по ДМС (оплата по калькуляции за операции, за койко-дни и т.д.) выгодно больного держать в стационаре подольше. Поэтому методом выбора могут быть операции с подшиванием краев раны ко дну (2.2) или с неполным ушиванием ран и тампонированием (2.4).
3. Ни при каких условиях не выгодно выполнять одноэтапную операцию иссечения гнойника с тканями копчикового хода (3).

От частного к общему
Аналогичные ситуации можно проследить и при других хирургических заболеваниях. Например, практически во всех лечебных учреждениях уже отказались от проведения одномоментной радикальной операции при острых парапроктитах – лечение почти всегда двухэтапное: сначала операция вскрытия парапроктита, затем плановая радикальная операция. Другой пример: невыгодно выполнять операцию Лонго при хроническом геморрое, когда больной выписывается из стационара уже на 2–3 й день после операции, лучше выполнить традиционную геморроидэктомию по Миллигану–Моргану с лечением в стационаре до 10 суток. Третий пример: невыгодно делать одномоментные операции на двух органах (грыжесечение+резекция щитовидной железы, резекция толстой кишки+холецистэктомия и др.). Даже если оплачиваются обе операции, выгоднее сделать это за две госпитализации, чем за одну.
Если врачи старшего поколения еще порой следуют единственному принципу: «все во благо пациента», то новое поколение людей в белых халатах уже мыслят по-новому. Ни для кого не секрет, что принцип оплаты за фактические оказанные медицинские услуги приводит к расширению показаний к различным методам исследований и лечения. Дошло до того, что отсутствие противопоказаний к ним уже является показанием к назначению этих методов. Больных просто «раскручивают», особенно если больной платит за все самостоятельно. Страховые компании в какой-то мере сдерживают от назначения излишнего обследования и лечения. Однако врачи знают, что многое можно грамотно обосновать.

Выводы.
Существующие системы «рыночного» финансирования стационаров: по нозологиям или по факту за каждую медицинскую услугу, являются порочными. Они действует не в интересах больного и не в интересах государства. Более того, они являются тормозящим фактором для совершенствования методов лечения и внедрения новых технологий. Клиническое мышление врачей подвергается деформации вследствие давления фактора материальной выгоды. Назрела необходимость разработки новых принципов финансовых отношений между лечебными учреждениями, страховыми компаниями и пациентами.

Москва, 2005 г.