По знакомству...

1.
-И вот, что в качестве резюме я скажу вам, уважаемые коллеги... Никогда не отступайте от своих профессиональных инструкций и рекомендаций. Спокойнее спать будете...
Этой фразой доцент Рощин закончил лекцию для клинических ординаторов кафедры.
-Вопросы у аудитории есть?
-Но ведь разные ситуации в нашей работе бывают, Вадим Владимирович? Не так ли?
Задали вопрос из зала...
-Нельзя же все случаи под одну гребёнку обобщать? Каждый пациент индивидуален и, вне зависимости от диагноза, требует персонализированного подхода. Ведь ни одна инструкция, даже самая подробная, не в состоянии учесть все нюансы, возникающие в практике врача...
-Безусловно... Но, отступая от стандартов, вы берёте на себя ответственность вдвойне. И, как нарочно, проблемы возникают именно из-за отклонений от установленных регламентов и правил. Особенно, когда имеешь дело со знакомыми... Или же с теми, кому сложно, по разным причинам, отказать. Закон подлости, как говорят доктора. И вот вам, коллеги, как всегда, пример из практики...

2.
Шёл 1991 год... Вам, конечно, в силу молодого возраста это мало о чём говорит. Вы видите  только цифры. Старшее поколение знает о событиях тех лет поболе вашего. В частности, о том, какой всплеск инфекций, передаваемых половым путём (ИППП) на фоне политического, социального и экономического кризисов отмечался тогда в стране. Москва не была исключением. Скорее, наоборот... Именно в мегаполисе цифры регистрируемой заболеваемости сифилисом, гонореей, трихомониазом и другими социально-значимыми инфекциями достигали своих максимальных, критических величин. Что уж тут говорить о случаях, когда эти инфекции лечили "втихую", без всякой регистрации, не подавая надлежащую отчётность в Минздрав и Росстат.
Практически каждый врач-лечебник вне зависимости от специальности в те годы так или иначе сталкивался с этой проблемой. Столкнулся с ней однажды и ваш покорный слуга...

3.
Он явился на приём к урологу в городскую поликлинику по протекции главврача, который позвонил Рощину домой накануне вечером:
-Вадим Владимирович, извините, что поздно беспокою... Я только что разговаривал с зам.начальника Райздрава. Он просил помочь племяннику одного "серьёзного" человека. Там какие-то проблемы со здоровьем по вашей части. Вы, согласно расписанию, завтра работаете в поликлинике в утреннюю смену. Понимаю, что день завтра предпраздничный, укороченный, но всё же... У меня к вам просьба - примите его, пожалуйста, без очереди и медкарты. В данном случае официоз не нужен. Тем более, что за него очень просили... Заранее вам благодарен...
Рощин вспомнил о вчерашнем разговоре, когда в его кабинет, громко постучав в дверь, вошёл высокий молодой мужчина спортивного телосложения. На вид ему можно было дать лет 30-35... Короткая стрижка, малиновый пиджак, толстая золотая цепь на мускулистой шее и такой же золотой браслет на запястье, не оставляли сомнений о роде занятий визитёра. В руках он держал кожаную барсетку и дорогой сотовый телефон.
Мельком взглянув на пациента, Рощин поморщился, вспомнив о разговоре с главврачом...
-Ну, спасибо, Андрей Михайлович, удружил так удружил. Нечего сказать, прислал мне подарочек...
Жестом указав вошедшему на стул, он приступил к расспросу о причинах визита...
-Ваше фамилия, имя, отчество, возраст, что беспокоит?
-Фамилию мою вам знать не нужно. Зовут Ашот... Похоже, птичью болезнь поймал, Док... Как в анекдоте... То ли два пера, то ли три пера... Из "шланга" у меня течёт... А ссать иду - глаза на лоб вылезают. Триппер, думаю... Я им в армии однажды болел. Вот и сейчас, полагаю, словил. Что скажете? Анализ надо брать?
-Конечно, возьмём... Чтобы лечиться, надо знать, что лечить. Пройдемте в процедурный кабинет, я вас осмотрю и мазок возьму «Сito». Иначе из лаборатории сотрудники уйдут. Завтра же праздник, рабочий день короткий...

4.
При осмотре в процедурном кабинете всё стало ясно даже без анализа... Gonorrhea (лат. истечение гноя). Вопрос лишь - микст-инфекция или нет?
-Ашот, сейчас я возьму у вас мазок и отдам в лабораторию. Через полчаса получим ответ. Но учтите, что в случае диагноза "гонорея", мне придётся официально зарегистрировать его в журнале и оформлять отчётный талон в Росстат. Вообще, строго говоря, это не в моей профессиональной компетенции. Все половые инфекции надлежит лечить в КВД по месту жительства или регистрации. Там вас обязаны поставить на спец.учет и назначить лечение антибиотиком. Контроль за излечением инфекции - там же. Несмотря на то, что меня просил за вас главврач, в соответствии с регламентом, я обязан буду вас передать с направлением в ближайший КВД.
-А нельзя ли обойтись без всех этих регистраций, Док? Я вам хорошо заплачу. Деньги есть... В армии же меня в санчасти лечил фельдшер, никаких бумаг не оформлял. И в итоге - всё нормально... вылечил.
-Нет, Ашот, не имею права... Вот вам стёкла с мазками... Несите в 106 кабинет. Ждите заключения и с ответом анализа - ко мне. Жду...

5.
Через 10 минут в кабинете уролога задребезжал телефон. Звонил главврач...
-Вадим Владимирович, я же просил вас решить вопрос исключительно неофициально. Без всех этих формальностей. Мне сейчас опять звонили из Райздрава. С жалобой на ваши действия. Зачем вы собираетесь регистрировать пациента? Вы хотите, чтобы у меня и у вас были проблемы?
-Андрей Михайлович, здесь типичный случай острой гонореи. По крайней мере, визуально. Мазки я взял, они, скорее всего, подтвердят мой диагноз. Я обязан, согласно регламенту, зарегистрировать заболевание. Более того, пациента необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ. И вам, как главврачу, это тоже хорошо известно. Что вы мне предлагаете? Не обследовать? Не лечить? Может, сразу направить его в ближайший КВД?
-Вадим Владимирович, я сейчас позвоню в лабораторию, скажу, чтобы не регистрировали у себя анализ. А дальше уже ваша работа... Назначайте ему лечение в соответствии с инструкциями, а контроль после его окончания также неофициально проведём. Или вы хотите нарваться на неприятности от чиновников Райздрава? Я лично не хочу и вам не советую. В общем, я всё сказал, повторять не буду - действуйте...

6.
Никому не понравится общение в ультимативной форме. После разговора с начальником, доктор Рощин, сидя за рабочим столом, в раздражении крутил и мял в пальцах карандаш. Если бы не необходимость набирать клинический материл для защиты диссертации, он сейчас послал бы подальше и главного врача с его аргументами и, заодно, всех тех, кого тот так боялся. Потому, взвесив все доводы "за" и "против", скрепя сердце, мысленно согласился с постулатом, что плохой Мир все же лучше хорошей войны.
Рабочий день в поликлинике, накануне Праздника, заканчивался. Всех пациентов по предварительной записи в регистратуре он принял. Оставалось лишь решить проблемы со здоровьем того, кто пришёл к нему по протекции.
Ашот вернулся с ответом анализа, как и предполагал Рощин, через полчаса.
Диагноз "гонорея" в лаборатории подтвердился.
С раздражением от создавшейся ситуации, врач стал выписывать рецепт в аптеку для приобретения антибиотика.
-Вот, пожалуйста, принимать препарат, как указано здесь... Лечитесь, выздоравливайте.
Пациент, молча, в знак благодарности приложил руку к сердцу и, поклоняясь доктору, вышел из кабинета. Рощин вздохнул с облегчением:
-Ну, вот и всё... Теперь можно домой собираться...
Он и не предполагал, какие бурные события произойдут в его жизни в течение ближайших суток...

7.
Часы показывали 21.00. По ТВ началась программа «Время». Вадим Владимирович удобно устроился в кресле напротив телевизора. Однако посмотреть новости у него так и не получилось. В комнату заглянула супруга…
-Вадим, тебя к телефону. Какой-то мужчина… Подойдёшь?
Вздохнув, Рощин вышел в коридор и взял трубку телефона.
-Алло, слушаю…
-Доктор, это Ашот… Я был у вас сегодня на приёме…
-Что случилось и откуда у вас мой домашний телефон?
-Мне его дал ваш главный врач, по просьбе моего родственника… Док, я прошу прошения за беспокойство, но мне очень плохо… Сильно знобит, всего трясёт и температура 40… Сильно болит поясница… Что делать?
-Вы когда-либо УЗИ почек делали, Ашот?
-Да, конечно… Месяц назад… Ещё в Ереване… Там у меня три камня нашли в правой почке…
-Что ж вы мне сразу об этом сегодня не сказали? А боль в пояснице сможете описать? Какая она? Тянущая, ноющая, колющая, режущая?
-Вначале была ноющая, а теперь колет и даже режет… И как будто вниз отдаёт…
-Когда всё началось, Ашот?
-Да, уж часа два, наверное… Что со мной, Док? Что делать?
-Вызывайте бригаду СМП. Скорее всего, у вас почечная колика… и это только начало. Дальше хуже будет. Вызывайте «03»… С этим диагнозом госпитализируют сразу же….
-Нельзя мне в больницу, Док… Там же паспорт потребуют, когда оформлять будут. А я - в розыске… И в Армении и в России… Что тогда?
-Я подумаю… Перезвоните мне через 15 минут. Или, лучше, я сам... У меня телефон с определителем номера.
Закончив разговор, Рощин тут же набрал номер главврача…
-Андрей Михайлович? Добрый вечер… Извините за поздний звонок. Рощин… Тут проблема с вашим протеже. Почечная колика, вроде бы… Я ему посоветовал Скорую вызывать. А он говорит, что в розыске. В больницу категорически ехать отказывается. Вот, незадача… Что будем делать?
-Вадим Владимирович, я вас прошу… Нет, заклинаю… Бога ради, не пускайте это дело на самотёк. Вы не представляете кто за ним «стоит»… Если что случится - не сносить мне и вам головы. Я не шучу… Самое малое - придётся уволиться. А о худших вещах и думать не хочу. Вадим Владимирович, дорогой мой, это всё по вашей части, поезжайте к нему домой, примите меры, спасайте его… И нам спокойно с вами спать будет…
Часы показывали 21.40… Рощин устало выдохнул и стал набирать высветившийся на табло определителя номер пациента…
-Алло, Ашот… Как себя чувствуете? Боли усилились? Что? Голова кружится? Тошнит? Озноб? Температура 40? Диктуйте адрес. Выезжаю. Все необходимое по дороге в дежурной аптеке куплю. Дверь в квартиру, на всякий случай, не закрывайте.

8.
Как оказалось, Ашот жил недалеко от доктора. Всего каких-то полчаса на машине. Предварительно нажав на дверной звонок, Рощин вошёл в квартиру, дверь в которую пациент по его просьбе открыл. Не раздеваясь заглянул в комнату. Ашот сидел в кресле, держась руками за поясницу и низ живота с правой стороны, и тяжело дышал. Увидев врача, он попытался улыбнуться, но вместо этого бледное лицо его исказила гримаса боли. По щекам крупными каплями стекал пот…
-Привет, Док… Еле живой… Режет, сука, не могу терпеть… И вниз отдаёт сильно…  И ещё сыпь какая-то везде на теле появилась.  Помогите мне, Доктор… Век буду за вас Бога молить…
-Когда антибиотик принимали, Ашот? И сколько? Как в рецепте?
-Нет, Док, каюсь, сам себя наказал… Вместо 2 таблеток - 6 принял для гарантии часа 4 назад. И почти сразу стало плохо…
Рощин огляделся… На столике у телевизора лежала пачка таблеток антибиотика. Он открыл её, пересчитал таблетки. В наличии - 4 из 10… Значит, приняты 6 штук - 0,6 граммов лекарственного вещества. При максимальной суточной дозе 0,3 г.  Суточной… А он их принял зараз… Передозировка налицо… Что на теле? Токсидермия… Давление? 80/60 мм.рт.ст. Низкое… Частый пульс слабого наполнения. Тем более, для человека спортивного сложения. Головокружение, тошнота, боль в области почки с иррадиацией вниз - почечная колика… Не ходи к гадалке… Гектическая температура с ознобом и общей интоксикацией - возможно, токсидермия, впрочем, как и признак колики… Хотя, если камень в почке плавающий , он мог закрыть собой устье мочеточника и тогда может развиваться инфекционно-токсический шок. Что, вероятнее всего, и происходит.
Слава Богу, что он заехал по пути в аптеку, предусмотрев различные  варианты решения проблемы у пациента.
Только действовать придётся предельно быстро и чётко. Если в ходу эндотоксический шок - времени мало… А летальность при нём до 40-50%. Доктор открыл сумку и стал доставать лекарства…

9.
Утро застало их там же, где они и уснули… Пациент, лёжа на диване в состоянии глубокого сна, после того, как с трудом и мучительной болью, несмотря на лечебные мероприятия, всё же отошёл камень из почки, восстановив отток мочи по мочеточнику. Вследствие чего исчезли и симптомы обшей интоксикации.
Рощин, спал, откинувшись в кресле, с тонометром в руке. Фонендоскоп лежал рядом. В хрустальной пепельнице на журнальном столике кучкой, вперемешку с марлевыми салфетками и ватой, лежали использованные, вскрытые ампулы от обезболивавших, спазмолитических и антигистаминных препаратов. Отдельно лежала собранная и приготовленная на всякий случай врачом система для внутривенного капельного введения…
Эндотоксический шок удалось купировать «малой кровью», благодаря своевременному вмешательству.

10.
-Так вот, уважаемые коллеги…
Закончил демонстрацию клинического случая ординаторам кафедры доцент Рощин…
-Я привёл вам эту историю, как наглядный пример того, как цепь, казалось бы, случайных событий едва не закончилась трагедией.
Старые профессора, наши мудрые наставники учили вначале вести подробнейшим образом опрос больного перед тем, как приступать к его лабораторному, физикальному или инструментальному методам обследования.
Возвращаясь к представленному наблюдению… Если бы не дефицит времени у врача в конце смены, можно было, не торопясь, выяснить все подробности урологического статуса пациента. Чтобы иметь возможность предвидеть различного рода возможные осложнения. Тем более, не было необходимости назначать антибиотик для приёма внутрь, а не парентерально - в инъекциях, как того требует инструкция и что допустимо лишь в крайних случаях. Например, при аллергии…
Теперь, коллеги, я надеюсь, вы видите, к чему может привести несоблюдение инструкций. Особенно, когда эти поступки делаются «по знакомству», с благими намерениями. Не надо идти на поводу у тех, кто пытается вынудить вас их совершить. Поверьте, эти «господа» всегда найдут причины и способы уйти от ответственности, хотя бы благодаря связям. И отвечать за всё придётся вам и только вам…
А потому забудьте, коллеги, эти слова «по знакомству»… Лучше спать будете… Это точно… Спокойнее…