Севкабель Порт
Как мне удалось попасть в сферу клинических исследований? Все просто, судьба забросила меня в Санкт-Петербург, а в Петербурге есть где разгуляться в области трудоустройства. Чтобы написать о клинических исследованиях, надо набраться сил, сначала о духовном.
В первый же свободный день пребывания в Питере я отправилась в Севкабель Порт, давно хотелось там побывать.
Севкабель Порт — это культурно-деловое пространство Петербурга, визитная карточка города и живая событийная площадка России, центр культурной и предпринимательской активности, место притяжения креативных горожан и гостей города. Так сказано в Интернете. Прочитав на афише севкабельного сайта названия мероприятий «Выставка: искусство новых медиа в контексте эко-тревожности», «Выставка о переосмыслении гендерных стереотипов в искусстве», «Инсталляция, с помощью которой можно ловить закаты», креативные петербуржцы должны испытать непреодолимое желание залпом допить карамельный латте с корицей, спешно доесть гранолу и, не побоюсь этого слова, фалафель, надеть бадлон, взять в аренду электросамокат и мчать к центру культурной активности, растревоживая бабушек в беретках и голубей.
Что такое выставка «Искусство новых медиа в контексте эко-тревожности»? Это масштабный выставочный проект, позволяющий по-новому взглянуть на экологическую повестку: впечатляющие инсталляции современных российских и иностранных художников, работающих в области мультимедийного искусства и art&science. Если бы я была Гретой Тунберг, рванула бы на выставку на первом же такси, едва сойдя с самолета. Но поскольку я дала себе зарок избегать мероприятий, в описании которых фигурируют слова «интерактивный», «иммерсивный», «по-новому» и «впечатляющие инсталляции», выставку придется пропустить. Сердце подсказывает, что мой список мероприятий, которых следует избегать, надо расширить теми, в названии которых встречается словосочетание «эко-тревожность».
Однако, несмотря на избегание выставок, без сомнения, я креативный гость города. Центр притяжения притягивает меня. Допиваю чай, доедаю бутерброд, надеваю бадлон, сажусь в троллейбус — и вот я на событийной площадке России. Время — 12 часов дня. Солнце забыло, что под ним Питер, и сияет изо всех сил. Креативным петербуржцам предоставлено несколько возможностей для любования Финским заливом. Можно моционировать по дощатой набережной, можно сидеть на широченном деревянном парапете, можно, наконец, возлежать на газоне, поедая тредельники, попивая крафтовый облепихово-апельсиновый чай, устремив мечтательный взгляд на темные августовские воды. Чем немедленно занялась и я. Ринулась моционировать, сидеть, поедать, попивать и возлежать, устремив взгляд. Что я, не креативный гость города? Возлежать на склоне холма под одуванчиковым солнцем понравилось больше всего.
Самой собой, всенепременная часть программы посещения Севкабель Порта — съемка селфи (желательно на айфон) и запиливание видосов в сторис. Глупые люди. Не понимают, что единственные нормальные истории — утиные. Необходимым делом по запиливанию сторис были заняты все слои общества. Рядом со мной происходила свадебная фотосессия. Невеста в фате и кроссовках фотографировалась, меняя локации с дощатой на травяную и обратно со скоростью, которой бы позавидовал Криштиану Роналду. Фотограф поспевал за ней не без труда.
На парапете друг напротив друга, скрестив ноги по-турецки, сидела пара. Кудрявая девушка с осуждающе-поучающим лицом регистратора из городской поликлиники и недотепистый черноволосый парень. Почему-то казалось, что парень относится к тем неуклюжим представителям мужского пола, которые вручают букет цветами вниз. Такие, уронив на ногу что-нибудь тяжелое, обычно не матерятся, а говорят: «Совокупление женщин с низким уровнем социальной ответственности». Девушка нудным голосом рассказывала ему о своих отношениях. Что мужчинам от нее нужно только одно, что они изменяют девушкам с ней, а ей с другими девушками, что в современном мире нет простого человеческого общения и понимания. А все почему? Люди не в ресурсном состоянии. Энергия утекает через бреши и уходит на огромное количество незавершенных дел. Наш мозг — компьютер, где открыто много окон, энергия уходит на поддержание открытых программ, на здоровые отношения ничего не остается. Чтобы войти в ресурсное состояние, надо уделить внимание физическому и психическому здоровью. Таким макаром кудрявая девушка рассуждала не менее часа, лавируя между целеполаганием, мотивациями, фокусированием, психологическими якорями и нахождением камня благодарности.
Боже, какая душная зануда! Не удивительно, что с ней не общаются. Даже я, находясь в трех метрах, чувствовала желание вырвать руку, чтобы было чем в нее швырнуть. Недотепа смиренно молчал, кивал, в глазах его читалась мольба: «Отпусти меня, я обещаю больше никогда не терять камень благодарности, что бы это ни значило».
Интересно, какой статус имела данная встреча? На свидание не похоже, парень не пытался очаровать даму своим красноречием. Если свидание, оно было загублено еще 50 минут назад при первом упоминании камня благодарности. Дружеская встреча? Вряд ли. Настоящий друг не стал бы безучастно смотреть, как его подругу затягивает трясина моделирования и фокусирования. Наверно, я стала свидетелем выездной сессии психолога. Других логических объяснений у меня нет.
Чуть поодаль от выездной психологической сессии три подружки, сидя на парапете над заливом, весело болтали. С ресурсностью у них явно было все в порядке. Просто они не читали книги по психологии и не знали, что это такое. Черные вечерние платья, кроссовки, как у фотографирующейся неподалеку невесты, и початая бутылочка шампанского «Лев Голицын». В какой-то момент одна из подружек, судя по бодипозитивному телу, самая главная, пошатнулась и с тихим всплеском неловко упала в залив. Подружки переполошились, бестолково забегали вдоль набережной, к счастью не забывая снимать происходящее на телефон.
Их товарка, очутившаяся в воде, оказалась более хладнокровной. Она плыла в радужной от бензина воде, загребая одной рукой, держа в другой телефон и кроссовки:
— Утону, а телефон не брошу. Он сто кусков стоит.
Плыть ей пришлось недолго, метрах в 15 в гранитную стену набережной была вмонтирована лестница. Должно быть, архитекторы Севкабель Порта предусмотрели, что среди креативных горожан и гостей города будут попадаться экземпляры с плохой координацией, которые периодически будут падать в залив. Ценительница шампанского и продукции компании Apple выбралась из воды, надела мокрые набухшие кроссовки и вернулась на парапет допивать с суматошными подружками «Льва Голицына», делать мокрые селфи и записывать душещипательные видосы о чудесном спасении.
Чувствую, что вдохновение покинуло меня, на описании Севкабель Порта хочется закончить клиническо-исследовательскую часть, не успев начать. Но писать надо. Описание жизни склада вполне цельное, есть начало, конец, какая-никакая середина с героями и эпизодами, но без второй части моя книга не будет полной. Я читала, авторы иногда теряют вдохновение и в такие дни пишут через силу. Лишь бы писать. Иначе их книги никогда не были бы закончены. Что было бы, если бы Лев Николаевич Толстой вдохновился, написал бы, что все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастная семья несчастна по-своему, а потом растерял бы творческий порыв и решил в ожидании вдохновения не писать, а косить сено? Так и косил бы сено всю оставшуюся жизнь, бросив незаконченную рукопись в мусорную корзину. Так нет, наверняка он садился за стол и все равно писал. Очень хотел донести, что общество спасут только семейные ценности с опорой на духовность и любовь. И написал-таки свою «Анну Каренину».
Лев Николаевич — великий моральный и нравственный ориентир. Буду морально ориентироваться на него. А если вспомнить, что он писал не в ворде, а вручную, да еще и переписывал, сразу делается стыдно. Буду писать без вдохновения, тем более что с точки зрения полезности вторая часть имеет некоторую познавательную ценность, а неограниченная власть автора позволяет мне писать, как угодно. Хоть с вдохновением, хоть без, хоть живенько, хоть разводить скукотищу…
***
Там же, в Севкабеле, я нашла кольцо. Шла себе по дощатой набережной и наступила на него. Убрала в карман и забыла. Дома вспомнила, захотела разглядеть поближе. Кольцо было похоже на серебряное с драгоценными камушками (а вдруг платиновое? Центр Питера, число знаменитостей, потомков дворян, богемы, светских львиц, зажиточных блогеров и тиктокеров не уступает количеству кроссвордов на бересте в коллекции Леонида Якубовича) и по размеру подошло мне идеально.
Мгновенно ощутила себя счастливицей из провинции, нашедшей в Петрограде фамильное кольцо ныне покойной графини Бычковой-Лисовской, посеянное ее непутевой внучатой племянницей. В голове уже сложился примерный текст объявления о продаже:
«Кольцо в стиле ар-деко, платина по реактиву, конец XIX века, общий вес — 7,81 г. Вставки: 1 бриллиант («Старой» огр. — 0,95ct 7/7); 2 сапфира выращенных, размер кольца 18,00. Цена 600 000 рублей. Торг уместен».
На кольце обнаружилось клеймо с таинственной неблагозвучной аббревиатурой ЗАСЧ, намекающей, что мечты о платине с бриллиантами стоит забыть. Хорошо, что есть Гугл. ЗАСЧем наименовалось клеймо завода серебряных изделий «Северная Чернь», которое ставилось на все изделия, выпускаемые в 2007 году. Эх, жаль. Придется приберечь текст объявления до лучших времен.
Как адекватный человек с высшим образованием, почувствовала непреодолимую тягу узнать, что означает примета найти кольцо. Гугл уверил, что в большинстве случаев поверье толкуется в положительном ключе. Находка считается предвестником судьбоносных событий, если кольцо обнаружено там, где человек мог его случайно потерять. Серебро наделено сильными целебными свойствами. Людям, которые долго болеют, находка принесет скорое выздоровление. Пользоваться кольцом можно после очищения — на серебряных украшениях часто «сводят» болезни.
Ритуал очищения разрешалось делать подручными средствами:
1. Водой. Следовало опустить украшение в «живую» воду (из родника, колодца, талую или дождевую), поставить емкость на подоконник. Желательно подержать украшение в воде всю ночь, под светом луны.
2. Солью. Надо было закопать кольцо в обычную поваренную соль. Утром соль смыть в унитаз, а емкость утилизировать.
3. Пламенем. Классический вариант быстрой очистки от негативной энергетики, предлагалось подержать колечко над пламенем свечи.
Представила, что надену кольцо без очистительного ритуала, заболею грудной жабой и через неделю умру. Окружающие станут охать: «Какая безвременная кончина, такая молодая девушка, ей бы жить и жить. Ну да сама виновата, взрослая, да глупая была, мракобесием занималась. Верила, что Земля круглая, а дураку понятно, что Земля плоская, иначе реки не могли течь и стояли бы. Убеждала, что излучение 5G структуру ДНК не нарушает. Нашла кольцо, да в соль не положила. Поделом ей».
В общем, во всю прыть побежала за баночкой, насыпала в нее соли и закопала кольцо на всю ночь, для надежности поставив на подоконник под лунный свет. На всякий случай, мало ли что.
Надеюсь, к середине повествования у читателя не возник вопрос, зачем нужна не связанная с фармацией история про кольцо и Севкабель? Затем же, зачем нужны истории про алкашей на лавочке и закусочную «Фрау Сковородка». Продолжаю думать, что как раз такие эпизоды максимально раскрывают жизнь на определенном отрезке времени. Хотя я не описала сам переезд в Питер. Нет ни малейшего желания. Читатель встревоженно воскликнет:
— Как? Ведь это нарушает изложенную выше концепцию, согласно которой нужно описывать все, потому что жизнь человека складывается из мелочей! Переезд — такая благодатная тема!
О да, смышленый читатель. Переезд — благодатная тема. Настолько благодатная, что ее хватит на целую книгу под названием «Чемоданная гармония». У кого есть желание, может сесть и заняться ее написанием. Лично у меня такого желания не наблюдается, фармацевтической гармонии с меня вполне достаточно. К тому же фармацевтическую гармонию, кроме меня, никто не напишет, а чемоданную, думаю, осилит каждый второй.
***
Чем хорош Питер, так это тем, что в нем не проблема найти работу. Можно было не тревожиться относительно ненавистной работы в аптеке. На хедхантере была найдена вакансия монитора клинических исследований, собеседование успешно пройдено.
«Иттрий-Фарм»
Компания, куда меня взяли, называлась «Иттрий-Фарм». Это была небольшая контрактно-исследовательская организация. Она специализировалась на проведении клинических исследований биоэквивалентности. Однако, по-моему, пришло время провести небольшой ликбез.
Каждый год на фармацевтический рынок выходят новые препараты. Выведению препарата на рынок предшествуют длительные клинические испытания. Что же такое клинические исследования и зачем они нужны? Клинические исследования — это исследования эффективности и безопасности новых лекарственных препаратов, которые проводятся с участием людей (что отличает их от доклинических исследований, в которых новые препараты испытывают на животных).
Различают также исследования биоэквивалентности, в которых испытываются дженерики — более дешевые и доступные аналоги уже существующих препаратов. Исследования биоэквивалентности, по сути, являются сравнением, насколько подобны воспроизведенные (дженерики) и оригинальные препараты.
Зачем вообще проводить исследования биоэквивалентности? В состав лекарственной формы, помимо основного действующего вещества, входят различные ингредиенты, например наполнители, полимерные пленки, сахара и т. п., замена которых изменяет некоторые фармакокинетические параметры при приеме данного препарата. Кроме того, изменение технологии производства (изменение условий прессования, влажности и т. п.) практически наверняка влечёт за собой изменение свойств (как правило, ухудшение) и качества препарата. Между тестируемым и референтным препаратами часто имеются различия по вспомогательным веществам, входящим в их состав, что непосредственно влияет на фармакокинетику препаратов. Например, натрия лаурилсульфат, который используется в качестве вспомогательного компонента в составе лекарственных форм, может облегчать растворение и повышать биодоступность препаратов, характеризующихся плохой растворимостью. Если в состав оригинального препарата натрия лаурилсульфат не входит, но при этом он есть в составе дженерика (и наоборот), то велик риск провала исследования. Поэтому выбирать препарат сравнения следует вдумчиво.
Исследования биоэквивалентности позволяют сделать заключения о качестве сравниваемых препаратов. Определение биоэквивалентности является основным требованием при регистрации дженериков. Финансирование таких исследований осуществляет изготовитель препарата.
После того как фирма-производитель изъявила желание зарегистрировать лекарственный препарат, Минздрав принимает решение о необходимости проведения исследований по биоэквивалентности представленного препарата в сравнении с уже зарегистрированным и хорошо известным препаратом в одной и той же дозе на здоровых добровольцах.
Исследование биоэквивалентности можно разделить на три этапа:
1-й этап — клиническая часть — подбор добровольцев, соответствующих критериям включения, отбор и хранение проб.
2-й этап — биоаналитическая часть — определение активного вещества в биоматериале.
3-й этап — статистическая обработка данных и подготовка итогового отчета.
В очень упрощенном виде исследование биоэквивалентности выглядит так:
— пишется протокол исследования — основной документ, в котором содержится вся необходимая информация, в том числе: критерии отбора добровольцев, на которых будут испытывать экспериментальный препарат, режим дозирования и приема препарата, данные, которые необходимо собрать в ходе исследования (какие анализы, показатели и пр.), график посещения добровольцами исследовательского центра и многое другое;
— производится набор добровольцев;
— в соответствии с протоколом проводится исследование, собираются данные;
— данные обрабатываются, производятся расчеты, пишется отчет о проведенном исследовании;
— подается заявка на регистрацию нового лекарственного препарата в Минздрав;
— регистрируется новый препарат.
Если говорить непосредственно про проведение клинических исследований биоэквивалентности, то в России взаимодействуют четыре стороны: заказчики исследования (в сфере клинических исследований их почему-то называют спонсорами), местные и международные CRO (contract research organization — контрактная исследовательская организация), медучреждения, где проходят исследования, и биоаналитические лаборатории, где проводятся анализы проб, полученных от добровольцев, и измеряется концентрация изучаемого вещества.
Контрактно-исследовательские организации (CRO) выполняют часть обязанностей и функций спонсора, то есть заказчика-фармкомпании, по проведению клинических исследований.
Навыки, необходимые для проведения клинических исследований, очень специфичны, а отрасль исследований настолько зарегулирована, что многие фармацевтические компании предпочитают отдать исследование на аутсорсинг в CRO. CRO предлагают целый спектр услуг, избавляя фармпроизводителей от головной боли. Они управляют проведением клинических исследований, обеспечивают клинический и медицинский мониторинг и контроль безопасности исследования, подготавливают бумажную отчетность и формальные документы для регистрации препарата. Они не привязаны к определенному клиническому центру или региону и могут оперативно набрать большое количество добровольцев в кратчайшие сроки.
Если фармкомпании хотят проводить исследования полностью самостоятельно, им нужно создавать и содержать большие отделы по проведению клинических исследований, а это достаточно накладно. Отдавая исследования в CRO, компании-производители лекарственных препаратов могут не беспокоиться о принятии на работу целого штата новых сотрудников, которых им пришлось бы найти и содержать, если бы они решили заниматься проведением клинических исследований полностью самостоятельно. Впрочем, ряд фармкомпаний выбирают самостоятельное проведение исследований и самостоятельную организацию процесса.
«Иттрий-Фарм» как я уже писала, была небольшой контрактно-исследовательской организацией, которая специализировалась на исследованиях биоэквивалентности.
О коллегах, школьных собраниях и тесьме
Директором у нас был во всех отношениях приятный мужчина 50 лет, Пётр Николаевич. Он никогда не повышал голос, знал всю нормативную базу с постановлениями, законами, рекомендациями, правилами, подправилами, пунктами и подпунктами. Мог сам писать протоколы клинических исследований и даже иногда писал. Ещё он, как полагается, имел кучу дипломов, MBA-EMBA и так далее. У Петра Николаевича было трое детей, двое родителей-пенсионеров, один кот и десять палочников. Работа в клинических исследованиях позволяла неплохо зарабатывать, чтобы всех их содержать и, в целом, не бедствовать. Жена у Петра Николаевича отсутствовала. В качестве руководителей приятные мужчины встречаются редко, от слова никогда, но Пётр Николаевич был исключением. Про таких говорят — врожденная интеллигентность. Кроме общего руководства организацией, он занимался составлением договоров с заказчиками, коммерческих предложений, общением с заказчиками и отвечал на запросы Минздрава.
Попытаюсь широкими мазками описать сам процесс получения проекта от фармпроизводителя. Пути получения проектов бывают разные. При официальном варианте компания-производитель направляет предложение принять участие в тендере на проведение исследования биоэквивалентности в разные CRO. CRO в свою очередь направляет запросы о стоимости исследования для конкретного препарата в клинические центры и биоаналитические лаборатории, выбирает самые выгодные предложения, добавляет стоимость своих услуг и формирует единое коммерческое предложение, которое направляет спонсору. Спонсор собирает предложения от разных CRO, сравнивает их так и эдак и выбирает предложение с самой низкой ценой. Есть менее официальный путь. Когда связка «спонсор-CRO» сложилась на основе взаимной человеческой или финансово-откатной симпатии и спонсор всегда сотрудничает с одной и той же контрактно-исследовательской организацией. «Иттрий-Фарм» использовал оба пути. Какие-то связи с симпатиями в среде фармпроизводителей у Петра Николаевича были, потому что заказчики вне тендерного пути периодически откуда-то появлялись.
Ещё в отделе трудился медицинский писатель, Константин. Это не тот, кто пишет сценарии для сериала «Доктор Хаус», а тот, кто пишет протоколы клинических исследований и итоговые отчеты о проведенных исследованиях. Он был остепененным человеком — кандидатом фармацевтических наук. Обычно в штате CRO бывает несколько медицинских писателей, но наша CRO была небольшой, поэтому писатель был только один. Работы ему хватало, он постоянно что-то писал. В те редкие минуты, когда Константин не писал, он разговаривал по телефону и всегда имел отрешенно-задумчивый вид.
Я была монитором клинических исследований. Монитор — это не только часть компьютера или ноутбука, как думает большинство людей. Это лицо, отвечающее за мониторинг исследования. Он контролирует проведение клинического исследования и делает уйму вещей. На самом деле самая низшая должность в структуре CRO. Существуют, конечно, помощники мониторов, это что-то вроде младшего помощника старшего дворника, но в штате «Иттрий-Фарм» они не были предусмотрены.
Монитор должен находиться в постоянном контакте с исследовательским центром по телефону, электронной почте и вообще с помощью любых средств связи. По каждому проекту составляется план мониторинга. Монитор должен периодически посещать исследовательские подразделения для проверки на месте документации исследования и решения проблем, связанных с исследованием. Сначала — визит инициации исследовательского центра. Проверяется готовность центра к набору пациентов в соответствии с протоколом исследования. Ещё раз обсуждается протокол, его основные положения и наиболее сложные и ответственные процедуры, рассматриваются вопросы, которые до этого момента были неясными. Следующий визит — после включения первого пациента. Нужно оценить соблюдение исследователями протокола исследования: критериев включения субъектов исследования; графика и полноты методов обследований; процедур хранения, подготовки и назначения исследуемого препарата и прочее — и проверить файл исследователя. Проверяется наличие и заполнение соответствующих документов:
— соглашения о конфиденциальности;
— научных биографий главного исследователя и соисследователей;
— сертификатов исследователей на медицинскую деятельность;
— одобренной этическим комитетом формы информированного согласия;
— одобрения исследования этическим комитетом;
— списка членов этического комитета;
— одобрения этическим комитетом дополнений к Протоколу (если необходимо);
— одобрения исследования МЗ РФ;
— страховых полисов для добровольцев;
— подписанного протокола исследования и всех дополнений к нему;
— брошюры исследователя;
— значения нормальных лабораторных показателей;
— сертификата лаборатории;
— журнала скринированных/включенных пациентов;
— идентификационного списка субъектов исследования;
— журнала распределения препарата;
— журнала образцов подписей исследователей;
— журнала распределения обязанностей и полномочий в исследовательском центре;
— журнала посещений исследовательского подразделения;
— отчетов о серьезных нежелательных явлениях;
— корреспонденции.
Куча документации. Бумажка на бумажке и бумажкой погоняет. Значительную часть времени занимала процедура верификации данных. Сей термин означает, что необходимо убедиться в том, что все сведения, занесенные в индивидуальную регистрационную карту добровольца, подтверждаются данными из первичной медицинской документации. Есть одно общепризнанное правило при проведении клинических исследований: «Что не задокументировано — то не существует».
Клинические центры, если за ними не следить, вполне могут пуститься во все тяжкие. Однажды, когда завершилось очередное исследование и статистик начал работу над отчетом, всплыли идентичные пары добровольцев. Близнецы меньше похожи друг на друга, чем были похожи полученные от них фармакокинетические кривые. Если два разных человека принимают один и тот же препарат, то в обозначенные временные точки уровень концентраций препарата всегда будет разный. Построенные по точкам кривые не совпадут. Разные люди — разная скорость всасывания, достижения максимальной концентрации и выведения. Здесь же статистик нашел пять одинаковых пар добровольцев. Близнецами оказались люди под номерами 32 и 10, 5 и 22, 1 и 40, 12 и 45, 30 и 31. Что это означает? Что исследование проводилось где-то рядом с фестивалем близнецов? Нет, это означает, что брали пробы от одного добровольца и разливали их по двум пробиркам, выдавая за двух разных людей. Возникает резонный вопрос: зачем? Ответ прост: либо клинический центр не успевал или не мог к назначенному сроку исследования набрать нужное количество добровольцев, либо объяснение денежное. Каждый доброволец за участие в исследовании получает гонорар. Гонорар выделяется под прописанное в протоколе количество добровольцев. Можно смухлевать, взять пробы от одного добровольца, выдать его за двух, а деньги, положенные на второго человека… Тут есть вариации: отдать участвовавшему добровольцу, потому что он родственник, знакомый и прочий хороший человек, поделить между собой и добровольцем либо полностью забрать себе. Вот такие пироги.
После завершения клинической части исследования работа монитора не заканчивается. Надо проверить основную документацию исследования; провести учет препарата и расходных материалов; обеспечить уничтожение или возврат неиспользованного исследуемого препарата и пустых флаконов/упаковок от него и т. д. Всегда было чем заняться. Но все равно, это было в тысячу раз лучше, чем работа в аптеке.
Кроме меня, мониторами работали еще две девушки, Лина и Вика. Более разных девушек сложно себе представить. Лина — сверхактивная болтушка-экстраверт «А это что? А это для чего?», ее взяли в «Иттрий-Фарм» спустя месяц после меня. Вика — меланхоличный интроверт. Роднило их то, что до мониторства обе работали в аптеке, но мечтали никогда там больше не работать. Одна по причине скуки и однообразия, вторая по причине необходимости общаться с людьми. Лина была в полном восторге от работы монитором. Говорила, что видит себя только монитором. Вика всегда находилась в замешательстве. Она боялась медсестер, добровольцев и коллег. Буквально через несколько месяцев Лина сказала, что уходит работать на фармзавод, потому что видит себя лаборантом отдела контроля качества. Она оказалась очень ветреной. Вика продолжила работать, постоянно находясь в сомнениях и пугаясь медсестер. В общем, только я молодец.
Помимо директора, медицинского писателя и мониторов, у нас в штате было два менеджера проектов, Светлана и Иван, и один менеджер по качеству, Ксения. Кстати сказать, в CRO, как и на фармскладе, отчества были не в почёте. Клинические исследования — это такая сфера, где без европейских веяний никуда.
Менеджеры проектов управляли проектами, так сказать, вели проекты от момента заключения договора до подачи итогового пакета документов в Минздрав. После того как спонсором принималось решение о проведении проекта силами «Иттрий-Фарм», проект отдавался под крыло Светлане или Ивану. Каждый из менеджеров одновременно управлял несколькими проектами, впрочем, как и мониторы, которые тоже занимались несколькими проектами одновременно.
Светлана и Иван умело координировали все аспекты достававшихся им клинических исследований: заключали договоры с клиническими центрами, исследователями, биоаналитической лабораторией; контролировали исполнение проекта и работу нас, мониторов, участвовали в разработке дизайна исследования и протокол специфичных документов, проверяли отчеты мониторов, проводили совместные визиты, взаимодействовали с лабораторией, страховой компанией, транспортной компанией, организовывали снабжение клинических центров необходимыми материалами, держали в голове множество деталей и знали английский на разговорном уровне.
Вообще, знать английский были обязаны все сотрудники «Иттрий-Фарм». У нас имелись зарубежные спонсоры, которые имели типичную для англоязычных людей привычку писать письма на английском языке, плюс иногда надо было работать с англоязычной документацией, а для аудитов заказчики могли нанимать англоязычных аудиторов, которых следовало понимать.
Ещё в «Лантане» я начала ходить на курсы английского языка, и даже однажды в целях создания новогоднего настроения приняла участие в интеллектуальном квизе на английском языке. Наша школа периодически проводила такие штуки для своих учеников.
Капитан Зина, по совместительству преподаватель школы, проследила, чтобы мы, игроки, поприветствовали друг друга на безупречном английском:
— Найс ту мит ю. Май нейм из Анна.
С задачей приветствия мы благополучно справились. На Зину была возложена функция записывать ответы и бдить, чтобы обсуждения вопросов велись на английском языке.
Команда подобралась странная:
1. Пожилой мужчина с добрым укоряющим взглядом, который любой ответ аргументировал рассуждениями об Иисусе и волхвах.
2. Очень высокомерная женщина с грустными глазами.
3. Парень, который постоянно смеялся.
4. Капитан Зина, которая не успевала записывать ответы.
5. Два нормальных человека.
6. Я.
Каждая команда сидела в своем кабинете, межкомандное общение происходило по Zoom. Я была тем игроком, который в основном пьет шампанское и ест конфеты. Иногда уверенно говорит:
— Отличная версия, мне нравится, пишите её.
Но каждый раз, выбирая между правильной и неправильной версией, останавливается на неправильной. И каждый раз уверяет, что в следующем туре все изменится. Стоит ли говорить, что наш проигрыш был разгромным. И стоит ли упоминать, что в англоязычном квизе вопросы задавали на русском языке и, несмотря на присутствие зоркой Зины, обсуждения тоже вели только на русском. В общем, англоязычный участник квизов умер во мне сразу же после рождения.
Светлана была отличной компанейской девушкой, никогда ничего не забывала и, помимо любви к управлению проектами, испытывала любовь к шитью. Всю свою одежду она шила сама. Однажды мы вместе с ней зашли в швейный магазин. Она за отрезом вискозы для очередного платья, а я за компанию. Оказалось, что наша тесемочная промышленность работает отлично, производя дивный ассортимент тесьмы. Столь дивной, что в швейном магазине царил ажиотаж. Как будто всей нации, кроме меня, выдали книгу «Секрет тесьмы, или Тесемочный марафон исполнения желаний». Женщины упоенно листали толстенные тесемочные каталоги. Я поддалась ажиотажу и купила себе тесьму, решив придать дизайнерский вид своим валенкам (не только же креативным продюсерам Елены Малышевой креативить, чем я хуже?). Модернизировать их термонаклейками, пуговицами и тесьмой так, чтобы не стыдно было появиться хоть в «Пятерочке», хоть в Париже. Хорошо, что Надежда Кадышева и ее ансамбль не видели местечкового тесемочного изобилия. И так пришлось постоять в очереди около получаса.
Если женщины расхватывали тесьму и бахрому, то мужчины хватали резинки для трусов. Хватали мотками и рулонами, наверно, чтобы обеспечить себя до конца жизни. Либо обладали тайным знанием, что резиночные магнаты стоят на грани банкротства. Я даже не подозревала, что существует такое разнообразие резинок. Помягче, потуже, белые классические, синие и черные для эстетов, и, наконец, для самого придирчивого вкуса — лампасные.
Некоторые мужчины покупали шнурки в рулонах. Да не абы какие:
— Дайте, пожалуйста, шнурки, которые я вчера брал. Идеальные шнурки, плавятся хорошо.
(Долгие поиски и шебуршения в коробочках.)
— Похоже, закончились.
— Как закончились? Быть не может! Я же вчера брал, большой моток оставался. Поищите получше, другие мне не подходят.
Зачем им столько шнурков? Неужели шнурочные магнаты тоже стоят на грани разорения? Зачем их плавить? Занимательный мир швейного магазина был полон загадок и тайн. Спасибо Светлане за то, что благодаря ей я краем глаза взглянула на этот самобытный мир.
Иван был ничем не примечателен, кроме того, что был толст и хранил стратегический запас конфет в ящике рабочего стола. Он ничем не увлекался, не имел хобби, ни с кем из сотрудников не общался на темы, не связанные с работой. Его мать была профессором, заведующей кафедры в одном в местных вузов, собиралась стать членом-корреспондентом РАН. Сам Иван подрабатывал преподаванием на той же на кафедре, писал кандидатскую диссертацию и имел далеко идущие планы на свою жизнь, недоступные нам, простым смертным. От него часто можно было услышать мысли относительно получения каких-нибудь государственных грантов, поскольку «Иттрий-Фарм», согласно уставу, занимался научно-исследовательской деятельностью. Наши российские госслужащие удивительно похожи. Волшебные слова «бюджетные ассигнования» вызывают трепет в душе любого из них. Теоретически, принять участие в получении гранта было возможно, но для этого требовалось заполнить такую тучу бумажек, и отчитываться о целевом расходовании пришлось бы так бесконечно, что энергии одного Ивана нам было мало. Требовался хотя бы пяток госслужащих, любителей поперекладывать бумажки.
Задача менеджера по качеству, Ксении, как раз сводилась к перекладыванию бумажек, но перекладыванию иного рода. Менеджер по качеству — это одна из ключевых фигур в любой организации, а уж если говорить об организации, имеющей отношение к клиническим исследованиям, фармации, лекарственным препаратам, — тем более. В «Лантане» менеджер по качеству тоже был, только он обитал в московском головном офисе, поэтому никто из нашего филиала его никогда не видел.
Ксения обеспечивала качество проведения клинических и доклинических исследований в соответствии с СОП (стандартными операционными процедурами), проводила аудиты клинических центов, лабораторий и внутренние аудиты, готовила «Иттрий-Фарм» к аудитам спонсоров и регуляторных органов и усиленно мониторила изменения законодательства в области клинических исследований. Чуть позже я опишу, как выглядели аудиты, это небезынтересно. Общим у нас с Ксюшей было то, что у нас обеих были дети школьного возраста и мы терпеть не могли школьные собрания и школьные чаты. После посещения первого школьного собрания и прочтения первого сообщения в родительском чате мы растеряли веру в человечество.
Мы обе сходились в том, что школьные собрания — это мероприятия, напоминающие заседания в курятнике, где роли делегатов играют растревоженные куры. Классный руководитель — фермер-спикер, читающий пеструшкам доклад об успехах их цыплят. Типичное школьное собрание проходит так.
Несушки долго не могут собраться, опаздывают и шебуршат бумажками на своих местах. Фермер по тетрадке зачитывает повестку мероприятия. Куры волнуются, готовятся записывать, теребят блокноты. Фермер перечисляет успехи отличников и ругает раздолбаев. Отличников мало, у большинства двойки. Куры виновато ворочаются и кудахчут. Затем фермер отчитывает кур-родительниц, потому что, как известно, цыплята от куриц недалеко падают. Пеструшки, опустив глаза долу, обреченно молчат. Пожилая седая квочка недовольно кряхтит и корябает каракули в клетчатой записной книжке. Поблекшая располневшая наседка виновато оправдывается, прикрываясь занятостью. Расфуфыренная юркая цыпочка манерным голосом просит выдать тетради с контрольными. Когда тетради выданы, обиженно делает снимки заданий.
Сутулый петух приосанивается, победоносно поглядывает на пеструшек. Его чадо получило тройку. Обычно в курятниках живут петухи-красавцы, яркие, статные производители, но на школьные собрания такие не залетают. Наше общество довольствуется облезлым потускневшим экземпляром кочета-подкаблучника.
Затем приходит пора выбрать экскурсию и согласовать подарок на Новый год (день рождения, 8 Марта, 23 Февраля — нужное подчеркнуть). Начинается всеобщий гвалт, по итогу которого обсуждение решают перенести в родительский чат (четвертый всадник Апокалипсиса после чумы, смерти и голода). В этом же чате собирают деньги на всякие жизненно необходимые для школьников вещи — проектор, стаканчики для воды и шторы (чертовы шторы. За годы существования школы штор должно накопиться столько, что, будь Скарлетт О’Хара реальным персонажем и доживи она до наших дней, можно было бы обеспечить ее платьями на всю оставшуюся жизнь, а остатков хватило бы на пошив юбок для цыган всего мира). Я много работаю над тем, чтобы быть милосердной, но родительские чаты рубят на корню все мои усилия.
Примерно через два часа уставший фермер, мысленно проклявший свою работу, завершает курсъезд. Сплоченная виноватая покорность коллектива магическим образом разрушается. Каждая курица, вспорхнув со стула, превращается в самоуверенного требовательного индивидуума. Квочки назойливо обступают фермерский стол, нетерпеливо переминаются с ноги на ногу в ожидании очереди задать самый главный, можно сказать, судьбоносный вопрос их жизни:
— Почему у моего Петеньки двойка по математике? Мы делаем уроки каждый вечер до 23 часов. Он очень умный мальчик, дома решал все примеры без ошибок.
Каждая курица требовательно ждет ответа, строго глядя на классного руководителя. От ответа на этот вопрос не изменится ровным счетом ничего. В голове навязчиво крутится фраза «курочка по зернышку клюет, а весь двор обосран».
2020 коронавирусный год принес большую пользу. Родительские собрания дрожащей рукой департамента образования были отменены. О ужас! Куры строчили панические сообщения в родительском чате: «Как мы узнаем, что пришло время сдавать деньги на шторы?». Но, к изумлению курятника, ничего страшного не произошло. Информационная осведомленность не пострадала, сообщения с призывами сдавать деньги на шторы (будь они неладны) поступали вовремя. От отсутствия родительских собраний не изменилось ровным счетом ничего.
Время на родительских собраниях течет по-особому. 1 к 10. Одна минута равна 10 минутам вне собрания, жизнь укорачивается стремительно. К счастью, я нашла, как вернуть времени привычный ритм. Превентивная рюмка коньяка помогает изумительно. Время начинает течь, как ему положено, и даже курицы начинают казаться довольно милыми. Жаль, нельзя проносить коньяк с собой. Эффекта домашней дозы хватает примерно на час. Коньячный секрет я раскрыла Ксении, и она тоже стала пользоваться им на каждом школьном собрании.
Кроме похожего мнения о собраниях, нас с Ксенией объединяло то, что мы были отсталыми, покрытыми мхом представителями человеческой расы, отрицающими технооптимизм. Мы скептически относились к учителям-тиктокерам.
Классные руководительницы наших младших дочек были тиктокершами. Когда дети их раскрыли, обеим разом добавилось по 30 подписчиков из 7Б и 6А. Видосы, как и большинство видосов Тик-тока, оказались максимально далеки от интеллектуальных. Учительница физики с кисточкой смородины в руке делала липсинг под песню «Я всегда найду еду, а иначе пропаду». Учительница истории запилила пару видосов из школьного класса, сделанных после уроков. Мы с Ксюшей как-то обе не ожидали, что взрослые люди с высшим образованием могут заниматься подобной хренью. Времена изменились, возраст и образование перестали быть показателем ума. Хотя, возможно, нам стоит пересмотреть свое отношение к Тик-току. Стопудово, во времена изобретения радио люди брюзжали: «Ишь, чаво Маркони-то удумал. Радио какое-то. Бесовская вещица, где это видано, сообщения через коробочку передавать. То ли дело голубь». Теперь мы также ворчим из-за Тик-тока. Но мир меняется, чтобы идти в ногу с прогрессивным человечеством, надо пилить бессмысленные видео о поедании смородины. Дача у меня есть, смородина есть, есть даже черноплодка и облепиха. Видосы могут получиться просто зашибись.
***
Офис «Иттрий-Фарм» находился в самом неудачном месте, которое можно было представить. Путь к нему способствовал тренировке моральной выдержки, физической выносливости, навыков пересечения пересеченной местности, требовал подвижного голеностопа и некоторой медитативной сноровки. Сотрудники «Иттрий-Фарм» тренировать вышеперечисленные качества не хотели, поэтому предусмотрительно пообзаводились автомобилями. До офиса дороги как таковой не было. Роль дороги выполняли трамвайные рельсы. Рельсы, рельсы, шпалы, шпалы, трамвай едет запоздалый. Летом еще ничего, но осенью приходилось изящно перешагивать со шпалы на шпалу, ибо альтернативой служило хлюпанье по грязи. Зима вносила свою нотку веселья: если на горизонте появлялся трамвай, следовало резво отпрыгивать с рельсов в сугроб.
Жилые здания в обозримом пространстве не наблюдались, зато в избытке имелись сомнительные кусты, из которых периодически выскакивали бывшедомашние бродячие собаки. Рельсы шли вдоль теплотрассы, пересекая непонятное поле. То ли промзону, то ли не промзону, такие поля есть в спальном районе любого российского города. Поле-промзона чем-то воняла. С приходом теплых весенних деньков теплотрассу облюбовывали бомжи, а собаки обзаводились щенками. В общем, окружающая действительность не способствовала неспешным прогулкам. Следовало быстро идти (в голове всегда крутилась дурацкая песня «быстрая походка и взгляд безумный, поэтому меня называют чугунный»), внимательно смотреть под ноги, оперативно отгонять депрессивные мысли о скоротечности бытия и о разрухе, которая, как известно, начинается в головах, а не в клозетах; не забывать про трамвай, который имел свойство подкрадываться незаметно, и иметь в сумке дешевые сосиски для отвлечения собак.
Среди сотрудников «Иттрий-Фарм» ходили упорные слухи, что, если идти к офису с другой стороны, собак и бомжей можно было избежать. Зато имелась вероятность встретить эксгибициониста. Весной-летом вероятность становилась стопроцентной.
Если бы я была писателем, то описала бы пейзаж, окружающий офис большую часть года, так. Рельсы убегают в бесконечность, теряясь в утренних сумерках. Грязный снег, смешанный с песком, лежит на шпалах, коричневой кашей обволакивая ноги. Позади серым массивом сонно высятся панельные пятиэтажки, слева и справа от рельсов чахлые вербы стынут на промозглом ветру. Безысходность, покорность и смирение овладели ими. Не в силах изменить законы природы, вербы замерли невзрачными группками, покорные судьбе. Бродячие собаки, выбравшись к рельсам из-под теплотрассы, безмолвно провожают глазами угрюмых прохожих. Воздух смутен и зыбок.
Хорошо, что офис не был моим постоянным рабочим местом. В офисе приходилось бывать не часто. Как монитор клинических исследований, я много времени проводила в клинических центрах.
Вася пришел на клиническое исследование
Клинические центры — это обычные медучреждения, правда, аккредитованные для проведения клинических исследований. В бригаду исследователей включают врачей-клиницистов и медицинских сестер, контролирующих состояние здоровья добровольцев, соблюдение режима, установку катетеров, отбор образцов крови и ее предварительную обработку. Самый главный среди них — главный исследователь. Еще существуют добровольцы, которые, собственно, принимают исследуемые препараты.
Добровольцам в клинических исследованиях биоэквивалентности платят достаточно неплохо. Сумма зависит от числа этапов исследования, числа дополнительных визитов и побочных действий препарата. Если взять что-то самое лайтово-ходовое, например ибупрофен, который есть в каждой аптечке и который наше народонаселение пьет в хвост и в гриву при головной боли и температуре, вознаграждение за два этапа составит 8—12 тысяч рублей при средней зарплате 45 000 рублей. То есть 25% от зарплаты. Неплохо за прием двух таблеток.
Вообще, у любознательного читателя может возникнуть вопрос: где простому человеку найти информацию о клинических исследованиях? Добровольцы же должны каким-то образом узнавать об исследованиях и договариваться о своем участии в них. Можно мониторить реестры клинических исследований, например реестр Минздрава, искать данные об испытаниях на сайтах фармацевтических компаний или НИИ, но самый беспроигрышный вариант — поиск данных о клинических исследованиях в профильных группах во «ВКонтакте», Телеграм-каналах и чатах в WhatsApp. Их администраторы обычно указывают в публикациях сведения о препарате, критериях включения добровольцев, сроках испытания и сумме компенсации.
Чтобы снять остальные потенциально возможные вопросы, рассмотрим проведение исследования биоэквивалентности на примере абстрактного Василия. В социальных сетях Василий обнаружил специальную группу по поиску добровольцев. Присоединился к ней, подписался на рассылку и стал спокойно ждать. Увидев рассылку с информацией о том, что требуются здоровые мужчины и женщины 18—45 лет весом от 50 до 90 килограммов для исследования ибупрофена, подал заявку и стал снова спокойно ждать (пусть наш абстрактный Василий будет флегматиком). В исследование биоэквивалентности обычно набирают 20—30 человек. Но бывает и 40, и 50, все зависит от вариабельности вещества.
Через положенное время Василий получил приглашение прийти на скрининг. Скрининг нужен для оценки здоровья добровольца. Процедуре скрининга предшествовало подписание информированного согласия. Василий должен знать цель проведения исследования, его длительность, к какой фармакологической группе относится препарат, путь введения препарата, дозу, механизм его действия, показания к применению, возможные нежелательные эффекты, условия отбора и количество отбираемой крови, ограничение в диете во время исследований, условия страхования. Все это и было сформулировано в информированном согласии, которое подписал Василий. Далее на Васю завели индивидуальную карту, где указали его паспортные данные, номера телефонов и медицинский анамнез.
На скрининге Василию измерили давление, температуру тела, вес, рост, сняли ЭКГ, взяли анализы крови, мочи, мазок на ковид, измерили содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе. Абстрактная усталая немолодая врач-исследователь равнодушно зачитывала вопросы:
— Аллергией страдаете?
— Лекарственная непереносимость имеется?
— Судороги были?
— Особой диеты придерживаетесь? Вегетарианской? Веганской? Особый образ жизни ведете? Какой? Экстремальные физические нагрузки?
— Цитрусовые и клюкву за последние 14 дней употребляли?
— Кофесодержащие напитки и продукты последние 14 дней употребляли?
— За последний месяц чем-нибудь болели?
— В последние 7 дней пищевые добавки, включая травы, применяли (кошачий коготь, дягиль лекарственный, чеснок, имбирь, клевер красный, конский каштан, женьшень)?
Чтобы пройти скрининг, требовалось курить не более 10 сигарет в день и пить более чем 200 мл вина в неделю.
После всех процедур и вопросов нашему Василию оставалось ждать оценки результатов скрининга врачом-исследователем и выдачи им заключения о соответствии критериям приемлемости. Василию повезло, он оказался не только юн и прекрасен, но и здоров. Критериев невключения не обнаружилось, через неделю Василий снова приехал в клинический центр.
После повторного обследования и опроса ему был присвоен рандомизационный номер. Рандомизационный номер нужен, чтобы «заслеплять» исследование, таким образом Василий не будет знать, какой принимает препарат, оригинальный или дженерический.
Всего в активную фазу исследования было включено 30 человек, которых разделили на две группы. После прохождения скринингового отбора им следовало принять первую таблетку ибупрофена, а через неделю отмывочного периода — вторую. Таким образом, от Василия требовалось дважды лечь на госпитализацию с вечера пятницы до вечера субботы и дважды сдать по 20 пробирок крови объемом 6 мл. За это Василий получит оплату «на руки» в размере 10 000 рублей.
Накануне исследования ночевать следовало в клиническом центре. Клинический блок, где проводилось исследование, включал палаты для проживания добровольцев, процедурную, столовую, комнату отдыха, душевую и туалет. Каждая палата была рассчитана на четырех человек. При входе в палату сумки, рюкзаки досматривались, вытаскивалось содержимое карманов. Соседями Василия оказались три друга-студента, решившие подзаработать прибавку к стипендии. Несмотря на прекрасную майскую погоду, окна и форточки были закрыты специальными устройствами, открыть которые мог только персонал центра. Это было сделано во избежание попыток передать что-то с улицы.
Всем добровольцам выдали стандартизированный ужин. Абстрактная медсестра разъяснила план действий на завтра:
— В 8 утра прием препарата. Вам запрещено пить воду с 7 часов утра. Воду можно будет пить только для запивания препаратов. После приема препарата пить в течение двух часов будет запрещено. В 12:00 вам будет выдан завтрак. После 12:00 питьевой режим свободный. Дальнейшие приемы пищи будут проводиться в 14:00, 18:00 и 22:00. Сразу после приема препарата можно будет сидеть или ходить, лежать или заниматься физическими упражнениями запрещено. Посещения туалета будут контролироваться в течение четырех часов после приема препарата. Покидать клинический центр в течение четырех часов после приема препарата запрещено, по прошествии четырех часов посещение улицы может выполняться организованными группами под контролем персонала. Появление таких реакций, как рвота, диарея в течение первых четырех часов после приема препарата, должно быть немедленно озвучено врачу-исследователю для принятия решения о продолжении участия добровольца в исследовании. По прошествии четырех часов вы сможете свободно перемещаться по территории центра, специально отведенной для участников исследования. Интенсивные физические нагрузки запрещены. Все перечисленные правила строго необходимы, так как несоблюдение их может привести к искажению результатов исследования по причине изменения скорости всасывания лекарственного препарата из желудочно-кишечного тракта и выведения из организма.
Предположим, наш Василий экстраверт. Он легко завязывает знакомства и располагает к беседе незнакомых людей. Представим диалог между балагуром Василием и студентами. Пусть Вася начнет первым:
— Ты впервые участвуешь в исследовании?
— Нет, каждый месяц, а то и чаще.
— Как такое возможно? Ведь нельзя участвовать в исследовании, если с предыдущего прошло менее трех месяцев.
— Угу. Только фишка в том, что единой базы добровольцев не существует. Сегодня я здесь, через две недели в Москве. В этом исследовании нам заплатят 10 тыщ, а бывают такие, где можно и 50 штук срубить. Грех не воспользоваться. А еще через месяц — я в Ярославле. Кто меня отследит? Еще я пару раз приносил с собой бутеры. Зачем зря голодать? В этом центре все строго, мышь не проскочит, даже вода в бачке унитаза покрашена в голубой цвет, чтобы кто-нибудь небрезгливый не попил, когда нельзя, а бывают больнички, где можно разгуливать сколько угодно, пить из кулеров для больных, и никто не следит.
Пообщавшись и узнав много нового, Василий лег спать и спал прекрасно аки младенец.
Наступило утро. В 7:30 утра персонал в лице абстрактной медсестры Людмилы Игоревны установил им внутривенные катетеры. В 7 утра принес по стакану воды, в 7:50 взял нулевую пробу крови, а в 8:00, как и было запланировано, Василий получил таблетку абстрактного ибупрофена. Правильность приема препарата контролировалась путем сверки маркировки на пластиковом пакете, содержащем индивидуальную дозу назначенного препарата с рандомизационным номером на идентификационном браслете Василия.
Василий не знал, оригинал ли он принял или дженерик. Он послушно проглотил таблетку и запил ее 200 мл холодной кипяченой воды. Людмила Игоревна внимательно следила, чтобы Василий по-честному проглотил таблетку, не спрятал ее под язык, за щеку или просто не выплюнул. Она не знает Василия, но знает текст протокола, который гласит, что после приема препарата руки и ротовая полость добровольца должны быть проверены, чтобы убедиться в том, что доброволец действительно принял препарат. Факт приема препаратов будет контролировать исследователь, который с помощью фонарика должен убедиться, что препарат проглочен (язык: вверх-вниз, влево-вправо).
Василий хочет получить 10 тысяч рублей, но может не разделять желание фармпроизводителя зарегистрировать лекарственный препарат. Василий может бояться побочных эффектов. Василий может оказаться мелким пакостником. Но наш Василий — честный доброволец. Он проглотил ибупрофен. Осмотр ротовой полости с помощью фонарика это подтвердил.
Теперь задача Василия послушно сдавать кровь, как прописано в протоколе клинического исследования. Забор каждых 6 мл крови, согласно протоколу исследования, будет производиться по следующему графику: 0 минут (до приема препарата), 10, 20, 30, 40, 50, 1 час, 1:30, 2:00, 2:30, 3 ч, 3:30, 4:00, 5, 6, 7, 8, 10, 12 и 14 часов после приема препарата. Свободного времени у Василия будет уйма. Василий будет лежать на кушетке, смотреть ютубчик, прогуливаться по коридору, общаться с другими добровольцами и, согласно протоколу исследования, принимать пищу, Денек у Василия будет очень приятным.
Если бы Василий принимал не ибупрофен, а другой препарат, он бы приехал на дополнительные визиты, чтобы сдать кровь, например, спустя 48 и 72 часа после приема препарата.
У медсестер тем временем жизнь кипит. Они отбирут пробы крови у добровольцев, откручивают пробирки в центрифуге, чтобы отделить плазму от эритроцитарной массы, затем плазму разделяют по двум микропробиркам объемом 1,5 мл, основную и архивную. Основная аликвота будет отправлена на анализ в биоаналитическую лабораторию, архивная останется в клиническом центре на всякий случай. Например, если возникнет спорная ситуация и спонсор захочет провести реанализ пробы. Или, не к ночи будь сказано, основная аликвота потеряется или разморозится в лаборатории или по пути в нее.
Еще медсестры заполняют кучу документации и поглядывают, чтобы у Василия не случилось рвоты или чтобы Василий не съел или не выпил что-то тайно принесенное с собой. Если случится рвота, значит, процесс всасывания произойдет не полностью, и Васю придется исключить из исследования. После отбора последней пробы крови Василий отправится домой. Через неделю ему предстоит вернуться в клинический центр для прохождения второго этапа, который будет выглядеть в точности так же, как и первый. Этот интервал времени между двумя приемами препаратов называется периодом «отмывки». Его длительность зависит от длительности циркуляции лекарственного вещества в организме, в случае абстрактных Василия и ибупрофена он составил неделю.
После успешного прохождения второго этапа Василий получит 10 тысяч рублей.
А что с Васиными пробами крови? Какова их судьба? С самим Василием все понятно, он примет участие еще в парочке исследований, купит себе путевку в Турцию «все включено» и годовой абонемент в «Киномакс». Или, что более вероятно, поскольку Василий продвинутый современный человек, годовую подписку «Нетфликс» (P. S. С момента написания сего текста жизнь значительно изменилась. 2022 год на дворе. «Нетфликса» в России больше нет, а «Киномакс» имеет шансы разориться по причине отсутствия голливудского кино).
Хотя лично я бы покупать абонементы и подписки, связанные с фильмами, не стала. К режиссерам давно накопились вопросы. Почему в голливудских фильмах, если пара просыпается утром в одной постели, они выглядят изумительно? Шелковистая кожа, ясные глаза, гладкие волосы? Даже если накануне герои до зари занимались рассуждениями о высших материях (любовались метеорными потоками, пили вино, убегали от маньяка, нянчили детей, проходили ночную подготовку в ГРУ или хотя бы спасали мир), выглядят они до тошноты идеально, прямо как Максим Галкин в свои 40 лет. По тому, как резво после пробуждения они бросаются целоваться, закрадывается легкое подозрение, что со свежестью дыхания у них тоже все в порядке либо оба героя страдают аносмией. Делается немного жаль режиссера, потому что киношно-съемочное окружение в силу, видимо, духовных соображений поддерживает его представления об идеальном мире утренних пробуждений. Ребята, очнитесь!
Давайте я расскажу, как выглядит утреннее пробуждение. Возьмем классический лайтовый вариант: типичная современная пара пришла домой после рабочего дня, поужинала, погладила кота, посмотрела свежий выпуск Дудя и в 22:00 легла спать. Для чистоты ситуации не будем извращаться полуночными спасениями миров и лицезрениями Персеид, Леонид (не Леонидов! Леонидов в природе существует катастрофически мало, лицезреть одновременно двух или трех Леонидов практически невозможно, что, впрочем, сопоставимо по редкости явления с лицезрением метеорного потока), Лирид, Геминид и прочих «ид». К гадалке не ходи, дополнительные вводные по активностям ухудшат утренний внешний вид прямо пропорционально. Итак, пара, безмятежно спавшая всю ночь, просыпается в 7:00, чтобы идти на работу. Что мы видим?
Отеки, мешки под глазами (как сказали в одном сериале, «не мешки, а мудрость», на щеке борозды от подушки, всклокоченные челки, сонный вид организма, руки и ноги вялые, как мокрые губки. Спать — это вам не размышлениями о мироздании заниматься. Даже самому захудалому физиономисту по их лицам станет понятно, что стремление умыться, выпить кофе и неподвижно посидеть в тихом кухонном полумраке является единственным конструктивным желанием (после желания принять буддизм, уверовать в реинкарнацию душ, жить добродетельно и родиться в следующей жизни котом). Вот как должны выглядеть киногерои, просыпающиеся по утрам, будь у режиссера хоть капля представлений о реальности.
Заодно мечтаю, чтобы кто-нибудь из съемочной группы хлопнул рюмашку, набрался смелости и открыл режиссеру еще одну правду. Самое неромантичное, что можно придумать, — принимать ванну вдвоем. Сцены с парой в ванной вызывают недоумение у каждого, кто хоть однажды пытался принять ванну вдвоем. Во-первых, требуется предварительное обсуждение, кто где сядет. Козырное место — напротив крана, поэтому, если кавалер достаточно галантен, по итогам обсуждения оно достанется даме. Кавалеру придется смириться со впивающимся в спину верхним сливом ванны и назойливыми ударами крана по голове при попытках поменять положение тела. Во-вторых, обсуждения требует вопрос, кто залезает первым. Ибо второму, в попытках умоститься, придется долго маневрировать между частями тела первого, извиняясь и расплескивая воду. Скорее всего, галантный кавалер и этот пункт возьмет на себя.
Во-третьих, по роковому стечению обстоятельств, все ваннопроизводители — люди, лишенные романтики. Их сердца набиты мягкой травой, а снизу имеют каменное, каменное дно. Они выпускают ванны, рассчитанные ровно на одну среднестатистическую даму или одного субтильного кавалера. Ютиться вдвоем жутко неудобно. Может быть, в шалаше с милым вполне себе рай, но не в ванне, это точно. Попытка уместиться в ванну вдвоем оборачивается торчащими из воды коленями и локтями и вызывает ассоциации с двумя гигантскими кузнечиками (один из них с волосатыми ногами), которых рехнувшийся энтомолог неаккуратно запихнул в тесную емкость и не смог закрыть крышкой. В-четверых, торчащие конечности начинают мерзнуть, а вода в ванне быстро остывает, поэтому романтические посиделки желательно ограничить десятью минутами. Режиссеры, соберитесь! Спуститесь с голливудских холмов и посмотрите, как выглядит реальная жизнь.
***
С короткометражными фильмами дело обстоит не лучше. Однажды я была на фестивале короткометражных фильмов (фестиваль — громко сказано. Обычный сеанс в кино, где вместо одного двухчасового фильма показали десять двадцатиминутных).
Организатор предложил хлопать после каждого понравившегося фильма. Кинолюбители замерли в предвкушении. Первый же фильм, «Смерь от рукопожатия», погрузил в недоумение. Многообещающее название и год показа намекали на сюжет о смерти от коронавируса при нарушении социальной дистанции. Юноша на экране 10 минут рассказывал о своих увлечениях, увлечении родителей, бродил по дому, улицам, рассуждал о сложностях бытия в современном пандемийном мире, героизме врачей и сожалел, что должен уезжать из горячо любимого, но эпидемиологически неблагополучного Нью-Йорка в далекую менее заразную Калифорнию навестить бабушку. Я с интересом ждала смерти экранной бабули от рукопожатия внука. И что? Внук погрузился в машину, устремился в Калифорнию, и фильм закончился. Где смерть или хотя бы крохотное заражение от рукопожатия? В кровожадном зале царила гробовая тишина. Ни один человек не хлопал. Организатора, желающего аплодисментов, видно не было. С остальными короткометражками дело пошло бодрее, зрители, то есть мы, притерпелись и прониклись.
По окончании сеанса агрегатор билетов предложил оформить диплом об участии в мероприятии. Мотивацию покупки диплома он придумал следующую: я смогу включить информацию о дипломе в резюме и впечатлить работодателя; похвастаться своим достижением перед друзьями или просто повесить диплом на стену и помнить о фестивале вечно. Стоимость диплома — 200 рублей. Двухсот рублей было жалко, диплом не оформила. Немного жалею, вдруг прогадала. Вдруг строчка в резюме «Зритель на фестивале короткометражных фильмов 01 октября 2021» оказывает магическое действие на работодателей в радиусе 30 км, и они устроят бой за право заполучить одухотворенного высококультурного соискателя на должность финансового директора филиала?
В общем, вся эта киноиндустрия вызывает сплошные вопросы (такие же вопросы у меня вызвало однажды увиденное в Сочи объявление: «Проход на аэрарий и буну строго запрещен»), лучше бы Василий нашел своему гонорару другое применение.
После того как кровь отберут у добровольцев, ее отправят в биоаналитическую лабораторию, где проведут анализ проб и оценят уровень концентраций изучаемых веществ. Перед тем, как анализировать пробы, лаборатория должна разработать и валидировать методику измерений. Разработка метода определения концентраций изучаемого соединения – процесс творческий. В зависимости от свойств молекулы она может занимать от нескольких дней до полугода. Спонсоры этого обычно не понимают, считая, что разработка – это что-то элементарное. На этапе разработки метода аналитики-разработчики подбирают условия хроматографирования и пробоподготовки биообразцов. Выбрали условия, сделали тестовые вколы, увидели, что хроматографический пик выходит не таким, как нужно, подумали, как действовать дальше, взяли другую колонку, добавили в подвижную фазу побольше ацетонитрила, опять сделали тестовые вколы. И так далее. Параметров, которые можно менять, уйма, каждое соединение индивидуально. Методику, разработанную в одной лаборатории, не получится использовать в другой лаборатории без значительной доработки и адаптации, потому что оборудование в разных лабораториях разное.
Что такое валидация? Не буду давать определение, потому что это не научная книга и не Википедия. Обойдемся примером. Возьмем, скажем, картонную упаковку для яблочного сока. Она соответствует прописанным в документации производителя параметрам по размеру и материалам. Даже пластиковая крышечка наличествует. Наливаем в коробку сок. И что мы видим? Крышечка не закручивается либо не откручивается, ее перекосило и вообще она треснула. Упаковка не выдержала бремени сока и разошлась по шву. Почему? Потому что не была проведена валидация упаковки. В процессе валидации подтверждают, что продуктом можно пользоваться по назначению.
После валидации, то есть подтверждения того, что методика работает правильно, приступают к анализу проб от добровольцев. По результатам анализа будут построены фармакокинетические кривые и проведена статистическая обработка данных. Фармакокинетические кривые для оригинального препарата и дженерика в идеальном мире должны совпадать (как-никак одна и та же дозировка изучаемых препаратов), на практике не совпадают никогда. Согласно законодательству препарат может быть зарегистрирован в случае, если отличие от оригинала составляет не более 20%.
В штате биоаналитических лабораторий состоят химики-аналитики, которые осуществляют разработку методик определения концентрации вещества и анализ образцов, лаборанты, которые готовят пробы, статистик, который проводит статистическую обработку данных. Этого про биоаналитическую лабораторию достаточно. Слишком узкоспециализированная, скучная для непосвященного человека тема.
Исследования биоэквивалентности должны быть тщательно спланированы. CRO, клинический центр и биоаналитическая лаборатория должны работать в связке. Один раз Петра Николаевича попросили провести исследование аспирина, которое ранее уже было проведено в другой контрактно-исследовательской организации, но там оно провалилось. Аспирин, или ацетилсалициловая кислота, под влиянием гидролитического расщепления быстро превращается в главный метаболит — салициловую кислоту. Поэтому при выполнении аналитических процедур, а также при хранении исследуемых биообразцов должны быть приняты дополнительные меры, обеспечивающие защиту ацетилсалициловой кислоты от гидролитического расщепления. «Какие именно меры?», - спросит заинтригованный читатель. В пробирки для хранения плазмы крови должен быть добавлен стабилизатор. CRO не сочла нужным предупредить лабораторию, что исследование стартует, специалисты лаборатории не подготовили лабораторный мануал для клинического центра, где были бы прописаны процедуры стабилизации, пробы у добровольцев были отобраны в пробирки без стабилизатора. Ацетилсалициловая кислота при хранении быстренько развалилась до салициловой кислоты, поэтому измерять было нечего. Прогнали пробы от нескольких добровольцев, там, понятное дело, нули. Заказчику пришлось проводить исследование заново. Только уже у нас.
Бывают вещества, разрушающиеся под воздействием света. Для таких исследований в клиническом центре для отбора проб нужно выбрать помещение без окон (либо заклеить окна фольгой), оборудовать его специальными лампами желтого света и использовать коричневые пробирки для хранения плазмы крови.
Особую сложность вызывали препараты, которые после приема давали ультранизкие концентрации в плазме крови. Например, десятые доли пикограмм на миллилитр. 1 пикограмм [пг] = 0,000 000 000 001 Грамм [г]. В лаборатории для приготовления валидационных растворов берут навеску анализируемого вещества, которую затем растворяют и, собственно, готовят растворы. При взятии навески микрочастицы пылинок вещества попадают в воздух, с движением воздушных масс разносятся во всем помещениям и неделями остаются в воздухе, на стенах, потолке, лабораторных халатах. Ничтожные количества попадают в образцы, отобранные до приёма препарата (так называемые нулевые пробы), и при анализе в таких пробах определяются концентрации, хотя их там быть не должно. Детектирование концентраций исследуемого вещества в нулевых пробах означает, что добровольцы принимали препарат до исследования или во время периода отмывки, а значит, такие добровольцы должны быть исключены из выборки. Но в лаборатории-то знали, что дело не в хитрых добровольцах, а во внешнем загрязнении проб, поэтому надо искать выход из положения. Столкнувшись с приостановкой проекта на несколько недель (время, в течение которого дожидались, чтобы из воздуха самоудалились пылинки аналита), заведующий лабораторией нашёл выход, используемый для следующих проектов. Навески для веществ, у которых ожидались сверхнизкие концентрации, стали брать в отдельном здании.
Длится аудит тот до рассвета
В «Иттрий-Фарм» достаточно часто приезжали разнообразные аудиторы. Аудит — вещь очень хорошая и полезная. Проводить аудиты клинических центров, CRO и биоаналитических лабораторий нужно, хоть они и не являются обязательными с точки зрения законодательства. Кто, как не фармпроизводитель, в первую очередь заинтересован в качестве проведенных исследований? Обычно фармпроизводители шли одним из трех путей. Кто-то нанимал независимого профессионального аудитора со стороны. Зоркого, с горячей головой, чистыми руками и холодным сердцем. Такого, который собаку съел на аудитах. Которого на мякине не проведешь. Который зрит в корень. Российские производители так поступали нечасто, внешних прожженных аудиторов в основном нанимали иностранные фармкомпании. Зоркому внешнему аудитору надо платить, поэтому зачем он нужен? Пусть идет в баню, у любого производителя есть собственная служба качества, недаром же они хлеб едят? Пусть командируются и проверяют.
Чаще всего мы сталкивались со вторым вариантом проведения аудита, то есть с проверкой от менеджеров по качеству. Такие проверки незатейливы. Любая организация, если в ней работают относительно вменяемые люди, спокойно ее пройдет.
План аудита называется модным словом адженда. Получив документ под названием адженда, организация должна почувствовать, что впереди ее ждет не хухры-мухры, а ответственное мероприятие. Адженды, не к ночи будь они помянуты, относительно однообразны и не балуют вариативностью: «Вступительное слово. Знакомство с организационными документами. Осмотр помещений. Знакомство с документами системы менеджмента качества. Интервью с сотрудниками».
Дав удобоваримый срок для подготовки, в CRO, клинический центр или лабораторию приезжает менеджер по качеству. Или руководитель отдела качества. Если план аудита кодируется словом адженда, то сотрудник службы качества называется аббревиатурой QA (quality assurance). Он бегло осматривает помещения и зарывается в бумажки, чаще всего в СОПы. Нужно проверить, соответствует ли написанное в СОПах фактическому положению дел:
— Здесь сказано, что организация должна иметь график генеральных уборок. Покажите ваш график за 2021 год.
— Каждый новый сотрудник должен пройти программу вводного обучения. Будьте добры, программу на Сидорову. Заодно позовите Сидорову. Сидорова, что есть начало исследования согласно правилам надлежащей лабораторной практики?
— Дата подписания приказа о назначении руководителя исследования.
— Хорошо. Позовите архивиста.
— Архивист, как долго должны храниться документы по исследованию?
— 15 лет.
— Что вы будете делать, если в архиве упадет дверь с петель?
— ????
— Упадет дверь с петель. У вас прописаны процедуры, как следует поступать в данном случае?
— Поставлю в известность директора. Вызовем мастера, он починит дверь.
— Покажите ваш журнал регистрации температуры и влажности в архиве… Ага… В СОП сказано, что допустимая влажность 40—70%. У вас год назад на протяжении месяца фиксировалась влажность 39%. Систематическое отклонение. QA, покажите журнал отклонений. Где запись об отклонении показателей влажности от нормы?
И так далее. Ловить по бумажкам можно бесконечно, и всегда найдется на чем поймать.
— Старший лаборант, покажите мне ваши журналы контроля температурного режима холодильника №3 и расскажите, как вы их заполняете. Спасибо. Позовите мне метролога. Гражданин метролог, как часто вы поверяете дозаторы? Покажите журнал калибровки. Спасибо. Где сертификат соответствия на пластиковые стаканчики, из которых добровольцы запивают препараты?
Подлавливание обычно касается фигни, которая не влияет на качество клинических исследований, зато позволяет написать добротный отчет об аудите и проделанной работе.
Помимо классических вопросов по СОП, аудиторы имеют в запасе любимые и модные вопросы. К любимым относится вопрос о ключах. Каждый аудитор с детского сада знает, что ключей от всех дверей должно быть несколько. Поэтому на вопрос, у кого ключи от холодильника, надо четко отвечать: у назначенного приказом лаборанта/медсестры, на случай отпуска или болезни лаборанта/медсестры имеется заместитель, на случай отсутствия и лаборанта, и заместителя запасной ключ лежит в сейфе. Разнообразных дверей столь много, что пора бы ввести должность ключницы.
К модным вопросам относятся вопросы по DRP-плану (по крайней мере до 2021 года эти вопросы были модные. В каком-нибудь 2027-м модными станут совсем другие вопросы). DRP-план — это план поддержания и восстановления деятельности после происшествий. Помимо классических пожаров, прорыва труб, эпидемий, выходов из строя сервера и взломов, DRP-план предполагает риск нашествия грызунов, поэтому может использоваться писателями-фантастами в качестве источника идей. Ксения про DRP-планы знала все, составляла их исправно, поэтому на вопросы о DRP-плане отвечала всегда изумительно.
Ну а каков третий вариант проведения аудита, спросит внимательный читатель. Третий вариант аудита — отсутствие аудита. На фиг он нужен. Только время, силы и командировочные тратить да бумагу на отчеты переводить. Законодательство их не требует, какой, на фиг, аудит, опомнитесь. Исследования идут, отчеты пишутся, препараты, слава тебе господи, регистрируются.
***
В целом, дела у «Иттрий-Фарм» шли неплохо. Проекты были, исследования проводились, препараты регистрировались, я потихоньку мониторила, Ксюша вдохновенно обновляла СОПы, Константин писал протоколы и итоговые отчёты, Иван и Светлана старательно управляли проектами, а Петр Николаевич поддерживал всю эту идиллию в работоспособном состоянии. Дела шли неплохо, работы настолько хватало, приняли несколько новых мониторов, а я еще глубже погрузилась во внутреннюю кухню клинических исследований.
Как я уже упоминала, клинические исследования должны быть тщательно спланированы еще на этапе написания протокола. Спешки тут быть не должно. Но поскольку никакой равномерности в деле появления проектов не было, возникали ситуации, которые называются «то пусто, то густо», поэтому Константину приходилось писать несколько протоколов одновременно, не успевая вдумываться в суть, что приводило к ошибкам.
Во время первого дозинга препарата, используемого в профилактике и лечении остеопороза (заболевании, поражающем скелет, которое приводит к снижению плотности и прочности костей, вследствие чего возникает риск переломов даже при минимальной травме), у пяти добровольцев начались судороги - одно из ярких проявлений гипокальциемии. Пришлось срочно вводить им внутривенно глюконат кальция и останавливать исследование. Стали разбираться. В протоколе Константин указал, что до начала применения препарата следует скорригировать гипокальциемию и употреблять достаточное количество кальция и витамина D, а если пациент получает с пищей недостаточно кальция и витамина D, следует дополнительно принимать их в виде пищевых добавок. Написать-то написал, но забыл включить в перечень тестов на этапе скрининга тест на измерение уровня кальция в крови. В исследование попали несколько добровольцев с низким уровнем кальция, после приёма препарата уровень кальция снизился ещё сильнее, и у них начались судороги.
Второй промах случился с препаратом, который принимают с целью замещения эстрогенов в женском организме во время и после наступления менопаузы. В исследовании принимали участие добровольцы женского пола репродуктивного возраста от 18 до 40 лет. Женщин набрали, исследование провели. Всё было отлично до тех пор, пока не закончилась биоаналитическая часть. Были получены такие концентрации, по которым построить фармакокинетические кривые оказалось невозможно. Стали искать причину. Выяснилось, Константин не учёл, что в репродуктивном возрасте у женщин уровень собственных гормонов меняется в зависимости от фазы цикла. Колебания эндогенного уровня гормонов накладывались на концентрации, полученные после приёма препарата, и смазывали объективную картину. Биообразцы, отправленные в лабораторию, оказались непригодны для анализа, полученные концентрации, были неинформативны. В исследование нужно было включать только женщин в постменопаузе, так как у них вариабельность уровня гормонов была бы минимальной. Из-за ошибки Константина исследование было провалено, фармкомпания потеряла несколько миллионов рублей, а мы – заказчика.
Был ли Константин уволен? Конечно, нет. Его ошибки - человеческий фактор в чистом виде. В таком деле, как клинические исследования, невозможно учесть абсолютно всё, а найти медицинского писателя – задача практически невозможная. Непросто найти даже толкового грузчика, какие уж тут писатели.
Кстати, как мы искали новых мониторов, которые нам потребовались, когда «Иттрий-Фарм» расширился? Ведь на мониторов в вузах не учат. Петр Николаевич предложил выращивать их из перспективных студентов. Сфера фармации узкая, все друг друга знают, дружественных преподавателей на кафедрах хоть отбавляй. По весне они объявляли студентам четвертого-пятого курсов, что в летний период есть возможность подработать в сфере клинических исследований. Желающие присылали резюме. Потом Петр Николаевич приходил на кафедру, устраивал собеседование с желающими и самых толковых приглашал в «Иттрий-Фарм» на летнюю практику, используя в качестве мотивации аргумент: «Наберетесь практического опыта и сможете написать курсовую по фармакологии на интересную тему». По истечение летнего периода из самых толковых студентов выбирали самых-самых толковых и предлагали им почасовую работу на время учебы с последующим трудоустройством на постоянной основе. Весь описанный выше процесс нетолерантно назывался «выращивание отличных псов из неразумных щенков».
В целом система работала неплохо, но сбои бывали. Однажды взяли студента, участника множества конференций и студенческих мероприятий, показавшегося очень толковым. Но в первый же месяц стажировки выяснилось, что он не мог концентрировать внимание, не знал, из чего состоят (белкИ, не бЕлки!) и, вообще, мечтал работать приглашенным экспертом на программе Малышевой «Жить здорово!».
Некоторые толковые студенты имели трудный характер, капризничали и плохо срабатывались с коллективом. А некоторые считали себя звездами и сразу после окончания вуза хотели попасть в руководители отдела какого-нибудь крупного фармацевтического завода. Или, на худой конец, в директора.
Самый интересный случай был связан с молодым человеком по имени Антон. Отличником, золотым медалистом. Закончив вуз и получив свой красный диплом, он почувствовал, что долг перед обществом полностью выполнил и выбрал себе другую профессиональную стезю. Стал алкоголиком. Занятие непростое и очень ответственное, несовместимое с молодым цветущим видом студента-выпускника. Проблема внешнего вида - не проблема, а задача, имеющая конкретные решения. В качестве решений было выбрано употребление боярышника и антисептической жидкости, ночёвки под кустом, пьяные драки и пренебрежение правилами личной гигиены. Эти разрозненные решения можно объединить термином «тусовки с бомжами в районной наливайке с последующим дворовым досугом». Цель по истреблению цветущего молодеческого вида была успешно достигнута в кратчайшие сроки. Пятилетка была выполнена за год. Когда кого-то называют упрямым в достижении целей, люди представляют ежедневный бег по утрам, престижную работу, квартиру в центре Москвы, купленную на самостоятельно заработанные деньги. Антон оказался из тех, кто идёт под проливным дождем за фанфуриком и всегда находит, с кем выпить на выходных.
В кругу собратьев-алкашей Артем котировался как самый умный алкаш. Бывших отличников не бывает. На празднике, посвященном открытию на районе очередного магазина «Пятёрочка», упомянутая «Пятёрочка» проводила интеллектуальную викторину. Интеллектуалов собралось больше, чем членов клуба «Что? Где? Когда?» на празднование десятилетия клуба. Ещё бы, призы раздавались роскошные. Рис «Кубаночка», сахар «Русский сахар», зеленый горошек «Фрау Марта» и самый желанный приз – говядина тушеная «Войсковой спецрезерв».
Стоит ли говорить, что банку тушенки с блеском выиграл Антон, молниеносно выкрикнув: «Девять!» на вопрос «Сколько часов является нормой для подростка?». Он не оставил шанса менее шустрым участникам. Учеба в медицинском вузе не проходит бесследно. Остальным незадачливым жителям улицы Просвещения пришлось довольствоваться «Кубаночной» и ненавистью к триумфальной улыбке Антона.
***
Один из проектов оказался небиоэквивалентным. Небиоэквивалентные результаты — всегда стресс. Спонсоры почему-то их не любят.
Петр Николаевич должен был встретиться с заказчиком и обсудить, как мы будем сотрудничать дальше. Заказчик получать небиоэквивалентные результаты больше не хотел. Это слишком невыгодно. На клиническое исследование затрачиваются миллионы, сроки вывода новых препаратов на рынок обозначены заранее, отделы маркетинга готовят планы продаж. Финансовые отделы распределяют планируемую прибыль от продаж новых препаратов. И вдруг из-за какого-то «Иттрий-Фарм» псу под хвост не только планов громадье, но и миллионы рублей, затраченные на конкретное исследование. Руководители фармкомпании ищут крайних. Крайних найти очень просто, это сотрудники отдела клинических исследований и разработок, например руководитель отдела Лидия, которая выбрала для сотрудничества «Иттрий-Фарм», и вообще, она руководитель отдела или кто? Отдел клинических исследований и разработок должен работать как часы, методично передавая в отдел регистрации нормальные результаты исследований. Иначе Лидию вполне можно уволить и найти кого-нибудь другого, малость порасторопнее:
— Уважаемая Лидия, вы зарплату за что получаете? За то, чтобы мы получали небиоэквивалентные результаты? Делайте что хотите, но чтобы со следующими проектами все было в порядке.
Перед Лидией встает нелегкий выбор. На одной чаше весов здравый смысл и моральные нормы, на другой — перспектива остаться без высокооплачиваемой интересной работы. Такая вот Лидия и приехала к нам в офис разбираться и решать проблему. Диалог Лидии и Петра Николаевича представить нетрудно. Можно на нем не присутствовать, достаточно уметь выстраивать логические цепочки. Отличаться может лишь общий эмоциональный фон диалога. Пусть разговор будет дружественным.
— Петр Николаевич, у нас с вами уже второй небиоэквивалентный проект. Давайте подумаем, можно ли его как-то спасти?
— В принципе, можно. Различия в профилях высвобождения оригинального и тестируемого препаратов не критичны. Статистик прикинул, если уберем из расчетов второго и двадцать первого добровольцев, то результаты будут биоэквивалентными. Надо разговаривать с клиническим центром. Может, у добровольцев была рвота или они выбыли из исследования по иной причине?
— Хорошо, спасибо, я поговорю с клиническим центром. Пусть перепишут документы так, как будто у второго добровольца оказалась рвота, а двадцать первый не пришел на второй дозинг. Но как быть с другими проектами? У нас с вами на будущий год запланированы десять проектов. Если будет еще хоть один с отрицательными результатами, мы больше не сможем с вами сотрудничать. Может быть, проблема в лаборатории, они неправильно меряют? Вы проводили ее аудит?
— Да, конечно. Лаборатория измеряет то, что есть.
— Петр Николаевич, я хочу предложить вам следующий вариант. Мы можем привлечь другую лабораторию, вы знаете не хуже меня, что есть лаборатории, которые дают только положительные результаты. Но мне такой вариант не нравится. Если лаборатории дают только положительные результаты, значит, они не проводят измерения, и, если вдруг наступят времена, когда государство затеет проверки, может всплыть, что мы вывели на рынок препарат немного нечестным путем. Слишком легко доказать, что измерения не проводились. Каждый ВЭЖХ-масс-спектрометр записывает аудит-трейл. Любому химику будет ясно, что, когда и в каком объеме делали на приборе. Поэтому я предлагаю следующий вариант: пусть в клиническом центре добровольцам дают один и тот же препарат. В первом периоде оригинал и во втором оригинал. Или дженерик и дженерик. Профили высвобождения действующего вещества всегда будут совпадать. Или нам придется начать сотрудничество с другим CRO. Не хотелось бы, мы с вами неплохо ладим друг с другом, и к работе «Иттрий-Фарм» нет никаких претензий.
— Лидия, это непростое предложение, я должен подумать.
Теперь перед Петром Николаевичем встал нелегкий выбор. Только если у Лидии на одной чаше весов были моральные нормы и здравый смысл, а на другой — перспектива искать новую работу, то перед Петром Николаевичем выбор был еще сложнее. Чаша весов с моральными нормами оставалась, а на вторую попадало не только финансовое благополучие самого Петра Николаевича, но и судьба остальных сотрудников. Все-таки «Иттрий-Фарм» был не таким крупным CRO, чтобы потерять 10 проектов из запланированных на год. Потеряй он 10 проектов, и сотрудникам будет нечем платить зарплату. Петр Николаевич согласился на предложение Лидии. К тому же откажется он, согласится кто-нибудь другой.
Медсестрам клинического центра было дано указание во время всех следующих проектов «ХХХФарм» выдавать добровольцам в оба периода один и тот же препарат. И они выдавали, а что им оставалось делать? Перед ними тоже стоял нелегкий выбор.
Можно говорить, что Петр Николаевич, приняв решение о дальнейшем сотрудничестве с «ХХХФарм», поступил аморально. Но меньше всего на свете мне хотелось бы оказаться на его месте. Допустим, он отказался бы от дальнейшего сотрудничества. Что изменилось бы? Нашелся бы другой человек в другом CRO, который бы согласился.
Подозреваю, что у нас в любой сфере, куда ни ткни, ситуация примерно одинаковая. Клинические исследования, здравоохранение, образование, строительство, правоохранительные органы, госслужба. Куда податься? Возникает желание стать официанткой или библиотекарем.
После Лидии из «ХХХФарм» была Анна из «YYYФарм». Она нашла немного другой выход из аналогичной ситуации с небиоэквивалентными результатами. Выход простой и изящный: «YYYФарм» стал считать статистику сам, смиксовав добровольцев так, чтобы получить нужный итоговый результат. Артем из «ZZZФарм», получив небиоэквивалентные результаты, отправил архивную аликвоту В на реанализ в другую лабораторию. Там ему выдали тот результат, на который он рассчитывал, — препараты стали биоэквивалентными. Лаборатории достаточно подготовить 3—4 модельных планшета с пробами для постановки на прибор и гонять их нужное количество раз. Результаты при втором, третьем и последующих «прогонах» будут отличаться, потому что всегда есть погрешность измерений. Добровольцы тут совсем не нужны. А еще есть прекрасная возможность редактировать хроматограммы. К каждому отчету, который подается в Минздрав, обязательно прилагается аналитический отчет, в котором есть все значения концентраций аналита во всех точках для каждого добровольца. Но цифры в отчете — это только цифры. Цифры могут быть любыми. В качестве подтверждающих документов прилагаются хроматограммы с масс-спектрометра. Отчеты и хроматограммы подаются в формате PDF. А как известно, ничто так замечательно не редактируется, как PDF-файлы. Можно наредактировать любую биоэквивалентность.
Как? Куда смотрят контролирующие органы? Где напыщенные тетки в шубах из складской части фармацевтической гармонии? — воскликнет простосердечный читатель, наивно поблескивая глазами сквозь розовые очки.
Конференции
Скорей же переместимся на конференцию, посвященную клиническим исследованиям биоэквивалентности. Это легко, ведь конференции устраиваются с завидной регулярностью. Может быть там мы найдем ответ? Петр Николаевич всегда принимал участие в конференциях в качестве слушателя, особенно если участие было бесплатным, потому что на подобных мероприятиях можно познакомиться с потенциальными заказчиками. Ну а мы присоединимся к нему и послушаем заодно. К тому же великая практическая польза от конференций - в бесплатных кофе-брейках, поэтому посещениями конференций не следует пренебрегать.
Пыл организаторов и участников конференций не может не изумлять. За несколько месяцев до начала мероприятия организаторы рьяно пишут письма-приглашения потенциальным слушателям, спонсорам и докладчикам. Спонсоры клюют на возможность заплатить пару сотен тысяч, чтобы увидеть свой баннер в конференц-зале, логотип в программке и рекламный буклет в пакете с раздаточными материалами. Докладчики - ученые мужи - просто любят сидеть в белых рубашках и пиджаках в президиуме и делать пространные доклады. Докладчики - представители фармкомпаний - делают доклады, чтобы опосредованно прорекламировать свою контору. Мол, не пальцем деланы, большие молодцы, активно выступаем. На сайте фармкомпании потом мелькнет новость «Трамтрампам Фарм» приняла участие в международной фармацевтической конференции». Почет, овации, уважение коллег. Неопытные слушатели надеются услышать полезную информацию и узнать о новостях в отрасли, опытные — притворяются, что надеются услышать, потому что они точно знают, что ничего нового не услышат.
В день конференции с утра в фойе у стоек регистрации поодиночке и стайками важно стоят представительные мужчины и женщины в деловых костюмах. Получив бейджик на цветной ленте, они перепархивают в зону кофе-брейков. Пьют кофе, едят круассаны, заводят деловые разговоры. Улыбаются друг другу изо всех сил и выглядят намного успешнее Илона Маска. А уж Стив Джобс в своей водолазке на их фоне — вообще полный отстой. Позже, к самому открытию конференции, подтягиваются почтенные ученые мужи. Они тоже излучают успешность и самодовольство. Пожимают друг другу руки, обнимаются и гудят, демонстрируя искреннюю радость:
— Здравствуйте, глубокоуважаемый Петр Иванович, давно не виделись с Вами. (Вами обязательно с большой буквы.)
— Здравствуйте, здравствуйте, многоуважаемый Виктор Ильич. Как Ваша работа (Ваша обязательно с большой буквы) в ННИИГУЦиИТОНН?
Ровно в 9:00 начинается приветственная речь. С ней выступает самый главный ученый муж или, на худой конец, самый главный организатор. Приветственная речь не несет ровно никакого смысла. Самое главное сказать, как здорово, что все мы здесь сегодня собрались, и нагромоздить побольше малопонятных предложений, связанных с инновациями, вызовом XXI века, Евразийским экономическим союзом, инспектированием и регулированием.
После вступительного слова начинаются сами доклады. Чаще всего спикеры — ученые мужи, обремененные статусами, званиями и степенями, поэтому они слушают только себя, а в остальное время сидят со скучающим видом. Аудитории хватает ровно на час, и то, я излишне оптимистична. Слушатели достают мобильные телефоны, ноутбуки, планшеты и упоенно погружаются в андроидно-iosный мир. Докладчиков слушают только некоторые другие докладчики да несколько энтузиастов, непонятно как затесавшихся на конференцию. Большинство докладов представляют собой нагромождения графиков, набивших оскомину списков нормативных документов, и сухих цифр.
Не будем уподобляться большинству присутствующих, мы же с вами энтузиасты, и послушаем сытого розовощекого молодого человека в дорогом серебристом пиджаке:
«Клинические исследования, проводимые в нашей стране, обязаны соответствовать международным медицинским, этическим и юридическим нормам. С целью защиты потребителя от некачественных лекарственных препаратов разработаны определенные требования к обращению лекарственных средств, начиная от процессов испытаний и заканчивая их производством и применением, более известные как надлежащие практики: GLP, GCP, GMP и GDP. Испытания на людях четко регламентируются законом, в котором детально обозначены все нюансы. Исследования, где бы они ни проходили, должны соответствовать международным нормам GCP (Good Clinical Practice), в которых прописаны правила планирования и проведения исследований с участием пациентов или здоровых добровольцев».
Перевод: «Отрасль клинических исследований очень забюрократизирована и зарегулирована. Правила, предписания, надлежащие практики, этические принципы и бесконечные пояснения-разъяснения-дополнения к правилам».
Слушаем дальше. «Как выглядит государственный контроль над исследованиями? Установлен разрешительный порядок проведения клинических исследований, разрешения выдаются Минздравом по результатам экспертиз документов; клинические исследования могут проводиться только в аккредитованных учреждениях здравоохранения, установлены минимальные требования к опыту ответственного исследователя в сфере проведения клинических исследований (не менее 5 лет). Контроль за проведением клинических исследований лекарственных препаратов осуществляет Росздравнадзор. Государство заинтересовано в том, чтобы на рынок выводились качественные лекарственные препараты. Допуская лекарственный препарат на рынок и выдавая на него регистрационное удостоверение, государство гарантирует обществу, что препарат безопасен и эффективен».
Перевод: «Попытка обеспечить объективность клинических исследований биоэквивалентности при помощи написания стопок правил, предписаний, надлежащих практик, этических принципов и с бесконечных пояснений-разъяснений-дополнений не приводит ни к чему, кроме производства гор бесполезных документов. Большую часть проверок составляют проверки клинических баз. Напыщенные тетки в шубах (читатель, ты был прав, напыщенные тетки в шубах озабочены проверками не только фармскладов) находят нарушения при ведении документации, нарушения при предоставлении информации в Минздрав о начале клинического исследования; нарушения при назначении ответственного исследователя, при хранении документации, отклонения от протокола и нарушения при распределении обязанностей персонала, вовлеченного в клиническое исследование. Иными словами, находят всякую фигню. Чтобы докопаться до того, что добровольцам дают один и тот же препарат, что существуют добровольцы-близнецы и добровольцы — «мертвые души» (вместо того, чтобы дать добровольцам препарат и брать у них пробы крови, в плазму добавляют заведомо рассчитанное количество измеряемого вещества, искусственно создавая пробы крови. Правда, это слишком геморройно, возможно, практика спикования плазмы канула в Лету. Но это не важно, препараты, выведенные на рынок таким способом, продолжают находиться на рынке), нужно обладать знаниями внутренней кухни клинических исследований и иметь желание докапываться.
Биоаналитические лаборатории вовсе находятся в серой зоне. В теории их деятельность регулируется международным стандартом GLP. На практике следовать ему не обязательно. Отсутствие сертификата GLP не препятствует выполнению анализа проб для исследований. Проверки биоаналитических лабораторий не регламентированы ни одним нормативным документом».
Сытый розовощекий молодой человек в дорогом серебристом пиджаке откладывает лазерную указку и уступает место холеному мужчине в еще более дорогом пиджаке. Давайте послушаем.
«Увеличение количества исследований по биоэквивалентности обусловлено ростом импортозамещения. В 2011 году была утверждена федеральная целевая программа, сокращенно называемая «Фарма-2020». «Фарма-2020» состояла из двух основных этапов: дженериковое импортозамещение и запуск инновационного цикла — разработки и производства. Первый этап «Фармы-2020» был пройден успешно — в России производятся все основные дженерики. Всего на фармплощадках страны к 2020 году стало производиться 1260 препаратов по международным непатентованным названиям, что соответствует 2880 торговым наименованиям препаратов. 123 новых препарата было выведено на рынок за время реализации программы «Фарма-2020». Было построено 52 новых производственных объекта. При этом объем инвестиций в отрасль превысил 200 млрд руб. Более 100 международных компаний локализовали в России производство свыше 400 МНН препаратов».
Разве это не здорово? Хорошо, что мы пришли на конференцию. Стало понятно, почему нет нормальных не бюрократических проверок. Если бы государство затеяло всякие глупости типа проверок на совесть клинических центров, CRO и биоаналитических лабораторий, было бы у нас такое фармпроизводственное пиршество? Импортозамещение откланялось и пошло бы себе лесом. А так — мы большие молодцы. Только почему-то бабушки в аптеках говорят:
— Не надо мне отечественный дротаверин. Я его по 4 таблетки пью и не помогает. А но-шпы одной таблетки достаточно.
Провизор им отвечает:
— Что вы, бабушка, быть такого не может, но-шпа и дротаверин — одно и то же, и у них одинаковая дозировка. И там, и там 40 мг.
Допустим, если не поможет дротаверин, это не самая большая проблема. Можно выпить что-нибудь другое. Но как быть, если попадешь в больницу, скажем в реанимацию? Или в онкологию? Выбирать не придется, будут лечить тем, что поставлено по госзакупкам. По госзакупкам поставлены отечественные дженерики.
Про инновационный цикл, вторую составляющую программы «Фарма-2020» докладчики ничего не сказали. А если бы сказали, читать или слушать бойкие рапорты об успехах желания нет. Пусть телезрители федеральных каналов ими наслаждаются. Как говорил Стив Джобс: «Когда ты молод и смотришь телевизор, то думаешь, что телекомпании сговорились и хотят сделать людей тупыми. Но потом взрослеешь и приходит понимание: люди сами этого хотят. И это гораздо более пугающая мысль». Лично у меня присутствует смутное субъективное ощущение, что в инновациях есть где поваляться не просто коню, а целому табуну отборных скакунов. Хотя, возможно, я ошибаюсь и с инновациями у нас полный порядок.
Редко-редко может выступить докладчик, выбивающийся из общего унылого ряда. Его легко узнать по горящему взгляду. Если на десять бессмысленных скучных докладов приходится один полезный — это успех. Спустя 1—1,5 часа после начала конференции некоторые слушатели, как бы случайно, оказываются в зоне кофе-брейка. В положенное регламентом время в зоне кофе-брейка оказываются остальные участники. Половина из них в зал не вернется. Монотонный сабантуй выступающих докладчиков мало кому интересен.
***
Но мы с вами вернемся. Иначе организаторы подумают, что зря старались и организовывали. Очередной розовощекий сытый человек уверенно произносит очередной доклад:
«Принципы и механизмы, заложенные в стратегию развития фармпромышленности на период до 2020 года, позволяют сегодня фармацевтической отрасли показывать одни из самых высоких темпов роста. Учитывая накопленный опыт, правительством была разработана программа “Фарма-2030”, которая, с одной стороны, продолжает уже начатый курс и в то же время ориентирована на принципиально новые цели, среди которых — увеличение экспорта фармпродукции. “Фарма-2030” должна вывести фармотрасль к инновационной модели развития, при которой открытие новых производств, как и развитие научной деятельности, должно стать скорее постоянной практикой, чем исключительным событием. Как отмечают эксперты правительства, реализация “Фармы-2020” позволила существенно расширить имеющиеся компетенции в области разработки и производства лекарственных средств в РФ, а также способствовала увеличению объема локального производства лекарственных средств для медицинского применения.
В настоящее время на территории России осуществляется выпуск лекарственных средств для медицинского применения практически во всех ключевых сегментах рынка. Так, по данным Росстата, в 2009 году объем производства лекарственных средств в стоимостном выражении составлял 96 млрд рублей, аналогичный показатель по итогам 2020 года составил 485,75 млрд рублей; таким образом, прирост объемов производства составил 406,0 %.
За счет развития локального производства в указанный период доля лекарственных средств, произведенных на территории Российской Федерации, от суммарного объема потребления в денежном выражении, по данным аналитических агентств, увеличилась с 24,3 % в 2009 году до 34,9 % в 2020 году.
Существующий в обществе миф о низком качестве произведенных в России препаратов необходимо развенчивать, поднимая с колен имеющиеся предприятия, переводя их на инновационные рельсы!
В “Фарме-2030” также прописано, что необходимо обратить внимание не только на локализацию производства лекарственных средств и фармацевтических субстанций, но и на производство на территории России химических, биологических ингредиентов, катализаторов и прочих веществ, которые используются в производстве фармацевтических субстанций. Стало понятно, что без этого полноценное производство фармацевтических субстанций невозможно.
Я очень надеюсь, что амбициозные задачи, изложенные в стратегии, будут подкреплены достаточным финансированием».
Много слов, много букв. Нелегко продраться сквозь их частокол и не заснуть на середине доклада ради того, чтобы понять: в ближайшие годы ничего не изменится. Не пойти ли нам на кофе-брейк?
***
Спасибо кофе-брейкам, этим честным пятнадцатиминуткам мероприятия. К счастью, пить кофе и есть пирожки можно только искренне, лицемерно не получится. Заодно послушаем альтернативные точки зрения. Давайте присоединимся к вон той группе, что собралась вокруг активно жестикулирующего мужчины с бородкой, что дискутирует с совсем юной девушкой:
- Юлия Владимировна, вы словно с луны свалились. Ответьте мне, кто, кроме государства, заинтересован в том, чтобы в обращении находились качественные лекарственные препараты и, следовательно, клинические исследования проводились качественно? С государством все ясно, оно живет по своей логике.
- Пациенты, медицинские работники и фармпроизводитель-разработчик лекарственного средства.
- Верно. Все они являются заинтересованными сторонами и должны контролировать процесс проведения клинических исследований лекарственных препаратов. Общество в лице пациентов и врачей заинтересовано в качестве лечения, которое напрямую зависит от качества препаратов, но на ситуацию они повлиять не могут. Разве что писать в соцсетях и рассказывать друг другу, что импортные препараты помогают лучше отечественных. Но как вы думаете, почему фармпроизводители, которые заинтересованы в качестве выпускаемых им лекарственных препаратов, а значит, в качестве проводимых исследований, на практике заинтересованность проявляет только формально?
- Не знаю, Дмитрий Александрович.
- А я вам отвечу. Клиническое исследование –— процесс дорогостоящий. CRO, клинические центры и биоаналитические лаборатории получают от фармпроизводителей внушительные деньги. Какой смысл выкидывать миллионы на оплату издержек, если можно гарантированно получать «хороший» результат? Тем более, что никто не проверит, а если проверит, не произойдет ровным счетом ничего. Никто никакой ответственности за это нести не будет. Ответственность полагается за лайки, репосты, одиночные пикеты и высказывание своего мнения относительно геополитики. А подрисовывать данные, на основе которых пишется отчет для подачи в Минздрав для получения свидетельства о регистрации лекарственного препарата, никто не запрещает. CRO получает заказ на исследование дженерика. Организация, на которую возложена задача провести добросовестные испытания нового препарата, получает за эту работу деньги от лица, заинтересованного в том, чтобы быстрее вывести на рынок и начать продавать. Если CRO справится хорошо, то заказчик вернется снова — с новыми проектами. Конечно, CRO хочет справиться хорошо. «Хорошо» на языке клинических исследований биоэквивалентности означает «исследование должно быть биоэквивалентно».
Пожалуй, не будем возвращаться в конференц-зал. Всё что нужно, мы уже услышали.
Справедливости ради, интересные полезные конференции бывают. Но очень-очень-очень редко. Долгие часы в качестве слушателя не были потрачены впустую, мне удалось выявить отличительные признаки интересных конференций: это отсутствие в их названии слов «международная», «конгресс», «симпозиум» и «форум». Ученые мужи в этом месте гневно закидают меня тапками. Что тут скажешь. Не буду же я ради ученых мужей отказываться от своего мнения.
Те, кто думает, что на международных научных конференциях бывает что-то важнее, чем кофе-брейк, пусть сходят хотя бы на одну. Во-первых, опыт показывает, что международной конференцией считается любая конференция, где заявлен хотя бы один докладчик не из России. Казахстан вполне подойдет. Во-вторых, темы настолько важны и интересны слушателям, что слушателей почти нет. Восхищаюсь фотографами, которых нанимают фотографировать конференции. Где организаторы находят этих прожженных типов, которые умеют фотографировать пустой зал таким образом, чтобы при просмотре фотографий казалось, будто в зале яблоку негде упасть? Маршрутка № К-6 «Станция метро „Новочеркасская“ — станция метро „Академическая“» отдыхает.
Возможно, в параллельной вселенной проводятся нормальные интересные научные конференции, но мне на таких бывать пока не доводилось. Одна надежда — будущая статья о шапочном импринтинге откроет мне двери в параллельную реальность нелицемерных конференций с живым человеческим лицом, где кофе-брейки с капучино, пирожками с капустой и рулетиками из ветчины будут приятным дополнением, а не главной целью.
***
Когда-то давно я попала на занятие по гвоздестоянию. Заканчивался абонемент в фитнес-центр, надо было срочно ходить на все занятия, которые подворачивались под руку, и под руку подвернулось гвоздестояние. Во вступительном слове тренер нам сразу сказал, что стопы среднего городского человека закованы в неудобную обувь и ходят по твердому плоскому покрытию — плитке, асфальту, полу дома. Сложнейшая механика стопы остается незадействованной, поскольку в мелких суставах осуществляется недостаточно движений, а значит питание тканей нарушается. В результате жировая, мышечная, соединительная ткани, которые должны обеспечивать движение и амортизацию стоп, начинают накапливать остаточные продукты клеточного обмена, а лимфа, из-за длительного отсутствия двигательной активности мышц, просто не в состоянии вывести скопившиеся шлаки и удалить их из организма через выделительную систему.
Практика стояния на гвоздях мощно стимулирует кровоток и лимфоток в этих застоявшихся тканях. В ответ на болевой сигнал иммунная система отправляет своих «агентов» — иммунные клетки — на разведку. В результате их активности отработанные продукты обмена выводятся, питание клеток улучшается, а сознательный запуск такого процесса развивает телесную осознанность. Стояние позволяет отвлечься от бесконечного потока мыслей, забыть о проблемах и по-настоящему прочувствовать настоящий момент.
Желающих развить телесную осознанность и задействовать сложнейшую механику стопы оказалось шесть человек. Все девушки. Четыре из них украдкой утирали слезы, как будто уже успели постоять на гвоздях по дороге в йога-центр. Вначале тренер попросил рассказать, что каждый хочет получить в результате гвоздестояния. Плачущие девушки хотели избавиться от проблем. Я хотела избавиться от сгорающих занятий в абонементе. Тренер положил перед каждым доску Садху и поочередно возвел на нее. Энергия Ци свободно зациркулировала по телу, прервав бесконечный поток мыслей. Мысль осталась только одна — уйти с доски как можно скорее и никогда на нее не возвращаться. Стопы как будто пронзались острыми кинжалами. Тренер не наврал, гвоздестояние — прекрасный способ уйти от проблем. Когда в подошвы стоп впиваются гвозди, почему-то сложно думать о проблемах.
Тогда я подумала, что доска Садху — шикарная вещь. Было бы неплохо иметь ее в организациях наряду с чайником и микроволновкой, чтобы в случае неурядиц сотрудники могли отвлекаться и заодно приводить в порядок таинственную энергию Ци.
Может быть, пора ее купить. Буду регулярно стоять на доске Садху, освобождаться от внутренних тревог и, глядишь, поверю, что через много лет наступят времена, когда что-то изменится, контролирующие органы будут контролировать не формально, а на совесть, заодно будут делать ретроспективные проверки конкретных исследований для давно циркулирующих в продаже препаратов и при появлении подозрений, что исследование не проводилось или данные сфальсифицированы, отзывать все разрешения на препараты компании до выяснения обстоятельств. Поверю, что фармпроизводители осознают, что они сами, их дети, родители, родственники, друзья могут оказаться такими же потребителями лекарств, как остальные жители нашей страны, и начнут проводить клинические исследования как для себя. Когда-нибудь это должно случиться. Хотя похоже, что покупкой одной доски Садху тут обойтись не получится. Надо сразу заказывать штук 5 или 6.
Фармацевтическая гармония номер 3. Часть 3
© Copyright: Анна Круглова, 2022
Свидетельство о публикации №222050201595
Свидетельство о публикации №222050201595
Рецензии