Анализ течения беременности и механизм родов

За последние 20 с лишним лет мне удалось изучить тысячи выписных эпикризов новорожденных детей из родильных домов. Вчитываясь в них стараешься и по скупым строкам и между строк вникнуть в  течение беременности и родового процесса. Более половины информации дает правильно поставленная беседа с мамой ребенка. Зачем нужна нам врачам, занимающимся реабилитацией родовой травматизации, такая достаточно подробная информация? Главным образом для более широкой оценки патологии беременности, почасового механизма родового процесса. А это нужно для составления более полной картины по неврологии ребенка на момент осмотра и прогноза развития тех или иных состояний на ближайшее будущее. К сожалению информация, представленная в выписных эпикризах родильных домов более чем скупа и часто представляет интерес больше для статистов. Поэтому часто на первый план выступает правильно составленный опрос самой мамы. Подавляющее большинство мам новорожденных детей и детей первых месяцев жизни с поразительной точностью, вплоть до минут, передают события беременности и родового процесса. Ниже представлен примерный план опроса с интерпретацией некоторых данных.
1. Беременность по счету. Это часто традиционный вопрос любого педиатра. Если беременность первая или вторая, то вопрос действительно чисто математический. Если третья и далее, то уже интерес представляет течение и исход предидущей беременности на предмет срока гестации (беременности) перед родами;
2. Угрозы прерывания в течении беременности. Нас интересуют в основном угрозы в течении всей беременности, но в основном во втором и третьем триместре, ибо они могут сопровождаться элементами ФПН (фетоплацентарные нарушения), а это в известной степени влияет на развитие плода, особенно в последнем триместре.
3. Назначение в течении беременности гормональных пепаратов (эстрогены\гестагены\ тиреоидные и глюкокортикоидные гормоны) сроки назначения, реальность фактического приема;
4. УЗИ плода с эффектом допплера (так называемые скрининги), необходимые для ранней диагностики фетоплацентарных нарушений. В выписках из роддомов не всегда, но указываются наличие ФПН во время беременности, но не часто указываются сроки беременности, когда была найдена эта ФПН.
5. Наличие на УЗИ многоводия, особенно при кратной беременности дает информацию о возможной инфекции внутриутробного характера, а также проводилось ли лечение многоводия. Маловодие (олигогидроамнион) в сочетании с крупным весом плода может дать информацию о возможной малоподвижности ребенка на последних сроках.
6. В последнем триместре интерес представляет: а) кардиотокография (КТГ) дающая нам косвенную информацию о наличии\отсутствии гипоксических процессов у плода, особенно на последних сроках перед родами; б) наличие\отсутствие на УЗИ обвития пуповиной вокруг шеи\туловища\конечностей на последних сроках, также дающее нам косвенную информацию о гипоксических процессах у плода перед родами; в) наличие агрессивных ОРВИ непосредственно перед родами, могущих влиять как на механизм родов, так и как общеинфекционный процесс;
7. Конечно, при анализе беременности нельзя сбрасывать со счетов и вредные привычки (курение табака, парогенераторов, прием алкоголя). Слава Богу, что большой процент относительно сознательных мам на период вынашивания отказывается от пагубных привычек, хотя большой процент просто не упоминает об этом.
8. Основной интерес представляет изучение механизма родового процесса. Механизм этот в выписных эпикризах как правило отражен весьма скупо.
- начало родовой деятельности (время суток, местопребывание женщины (дом или стационар при дородовой госпитализации, скорость доставки до роддома, каким транспортом). Интерес представляет регулярность схваток, продолжительность, интервалы.
- время поступления в роддом относительно начала родов. Здесь важно знать характеристику родовой деятельности на момент поступления, данные первичного осмотра в роддоме (интересует степень раскрытия шейки матки);
- при дородовой госпитализации интересует проведение подготовки родовых путей к родам при наличии их незрелости к моменту родов;
- естественность нарастания\течения родовой деятельности (имеется в виду использование гормональных препаратов (окситоцин, мифибристон). При гормональной стимуляции родового процесса важно знать темп нарастания силы и продолжительности схваток (плавное или стремительное нарастание силы)
- Околоплодные воды (отхождение их естественным путем (время относительно поступления, величина раскрытия ШМ, характеристика самих ОПВ (светлые\мутные\зеленые). При наличии зеленых ОПВ (признак внутриутробной гипоксии) проводилась ли мониторирование с помощью КТГ (мониторинг гипоксии плода). Здесь же можно указать, что определенный процент родов являются так сказать управляемыми, то есть пузырь вскрывается на нераскрытой ШМ, а это является дополнительным травмирующим фактором для ребенка.
- проведение спинальной анестезии (интерес представляет в той связи, что при наличии спинальной анестезии происходит нейро-вегетативная блокада определенных пояснично-крестцовых нервов и более быстрое и качественное сглаживание ШМ);
-темп раскрытия ШМ (естественно или с применением фарм средств или с использованием ручных пособий);
9. В потужном периоде, до рождения головки имеет значение использование пособий типа приема Кристеллера (элемент выдавливания плода при неадекватной родовой деятельности), свобода прохождения вслед за головой плечиков (элемент застревания);
- наличие разрывов родовых путей (наружные и внутренние) говорит о некотором несоответствии размеров предлежащей части (головка) и размеров родовых путей, что является дополнительным травмирующим фактором;
10. Оценка по шкале АПГАР позволяет хотя бы косвенно оценить состояние ребенка на 1-й\5-й минуте после рождения;
11. Прикладывание к груди в родзале сразу после рождения дает информацию о состоянии ребенка в первые полчаса (ибо если состояние начинает ухудшаться по иной причине, к груди в родзале не приложат). Степень и интенсивность первого (или более позднего) присасывания ребенка к груди также косвенно сообщает о состоянии ребенка в течении первого часа после рождения, а также косвенно сообщает о степени повреждения верхнешейных сегментов спинного мозга, ибо дуга рефлекса сосания замыкается именно на них.
12. Время начала совместного пребывания также дает информацию о состоянии ребенка в первые сутки-двое, ибо при ухудшении состояния ребенок находится под наблюдением в детском отделении или интенсиве.
13. Наличие и интенсивность желтухи новорожденных представляет интерес только в больших цифрах билирубина и в затяжном течении (высокие цифры так или иначе могут оказать влияние на мышечный тонус и другие структуры);
14. Дополнительную информацию могут дать: а) проведение УЗИ головы (НСГ) в роддоме, общий анализ крови, заключение невролога (это если в роддоме есть невролог), диагноз неонатолога.
Этот примитивный алгоритм опроса и изучения является конечно примерным, так как, повторюсь, основывается на изучении скупых данных выписного эпикриза и памяти самой мамы. Но уже эта информация дает массу материала, позволяющего сделать первичный вывод о степени травматизации новорожденного и ближайшем прогнозе по неврологии и ортопедии.