«Путь малыша на свет не устлан розами» (неизвестный автор)
Когда то я прочел статью, как в середине 19 века в одной из шахт Северной Америки, на глубине 600 метров, в толще пласта угля шахтер нашел золотую цепочку. По самым скромным подсчетам этому куску угля около 600-700 миллионов лет. Дальше все…, ни мыслей, ни выводов. Мы привыкли считать, что человек, как организованное существо определился не более миллиона лет назад. Поэтому никто из тогдашних, да и современных ученых не смог и не может сделать вывод: КАК? Как это возможно. За последние 200-300 лет таких артефактов накопилось великие сотни. В смысле те артефакты, под которые не подвести никакую теорию. И тогда их просто «задвигают», потому что этого не может быть. Предисловие это для того, что и в человеческом организме, в частности, в организме ребенка есть множество феноменов, которые с точки зрения классической (подчеркиваю - классической) медицины существенными не являются. В отношении этих феноменов сложились классические объяснения, которые даются родителям. Но «дыма без огня не бывает» и под каждым феноменом есть причина, вызвавшая его. Проблема в том, что пока не всегда возможно подвести четкую теорию под проблему. Проще объяснить феномен с помощью принятого мнения. Разберем по очереди некоторые из них.
1. Врожденный дакриоцистит;
2. Врожденное косоглазие;
3. Дефигурация костей черепа;
4. Изменения нейросонографии (УЗИ головного мозга): гидроцефальный синдром, кисты, стриарная васкулопатия;
5. Синдром срыгиваний (икота) и гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР);
6. Нарушение сроков прорезывания зубов (инверсия дентации)
7. Незрелый мышечный тонус или синдром «тугого ребенка»
8. Задержка стула более суток
9. Разные по ширине глазные щели;
10. Разная ширина зрачков;
11. Функциональная косолапость
12. Плосковальгусные стопы;
13. Сколиоз;
14. Задержка развития речи (ЗРР)
15. Перегиб желчного пузыря (на УЗИ);
16. Хронический аденоидит;
17. Синдром гиперактивности
18. Нарушение глотания твердой пищи (высокий глоточный рефлекс)
19. Водянка яичек (гидроцеле);
20. Варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика);
21. Детский геморрой
22. Расширение вен глазного дна (ангиопатия сетчатки);
23. Обвитие пуповиной вокруг шеи
24. Кефалогематома
25. Кровоизлияние в родах в склеру глаза (гемофтальм);
26. Родовые пятна на затылке, переносице, в области век («укус аиста»);
27. Тимомегалия (увеличение вилочковой железы);
28. Так ли безобидно кесарево сечение для ребенка?
29. Кривая межягодичная складка;
30. Пилороспазм и пилоростеноз;
1. Врожденный дакриоцистит. Дакриоцистит новорожденных (ДН) – воспаление слезного мешка, в основе которого лежит врожденная непроходимость носослезного протока. Дакриостеноз – сужение или полное закрытие слезоотводящих путей. Дакриодуктостеноз – сужение или полное закрытие на уровне носослезного протока. Носослезный канал – костный канал, соединяющий костную слезную ямку с полостью носа. Носослезный проток – мягко-тканное образование, выстилающее носослезный канал. Заболевание связано с блокадой выхода носослезного протока зародышевой желатинообразной пробкой из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной рудиментарной мембраной, не успевшей рассосаться к моменту рождению. Дакриоцистит бывает чаще односторонний и реже двухсторонний. Уже одно это заставляет подумать - в чем разница между левой и правой стороной. Однако, замечено, что довольно часто наличие ДН с одной стороны сочетается с признаками мышечной кривошеи, то есть ДН возникает на стороне обратной привычному повороту головы (поворот головы вправо – ДН слева). У детей первого месяца при пальцевом исследовании костей черепа часто определяются смещения (нахождения) костей черепа друг на друга (дефигурации черепных швов). Часто эти дефигурации ассиметричны, то есть на одной стороне выражены больше, на другой меньше. Замечено, что односторонний ДН чаще выявляется на той стороне, где дефигурации швов выражены больше. Напрашивается вывод, что среди причин ДН, в том числе и костные, то есть смещения костей лицевого скелета, в частности слезной косточки кнутри вследствии общей и несимметричной деформации костей лицевого скелета во время прохождения головки по родовым путям или извлечении при кесаревом сечении.
2. Косоглазие у детей до года. Косоглазием (страбизмом, гетеротропией) называют нарушенное положение глаз, выявляющее отклонение одного или обоих глазных яблок, как при взгляде прямо, так и поочерёдно. Когда положение глаз симметрично – сетчатки обоих глаз получают изображения предметов в центральную часть. Самым первым признаком косоглазия является несимметричный взгляд. Косоглазие бывает одностороннее и двухстороннее. Считается, что до четырех (а по некоторым данным и до 8 мес) косоглазие не считается медицинской проблемой и возникает из за незрелости аппарата глазодвигательных мышц. Вот тут то и возникает масса нестыковок. Если взять в эксперименте 1000 детей одного возраста ( 2-3 мес) с одинаковой неврологией и историей родов, то косоглазие будет выявлено не у всех, а у сравнительно небольшого процента детей (скажем 15-20%). Да и степень его будет разная от еле заметной, до значимой. Значит, если К. возникает не у всех, то это не может быть нормой, а значит это патология. Куда обращаются родители в первую очередь? Конечно к окулисту. Окулист констатирует факт и рекомендует подождать до 6-8 мес (мол типа это норма для этого возраста). Если в 8 мес проблема остается, окулист в том числе рекомендует обратиться к неврологу. И это правильно, так в большинстве случаев это неврологическая патология. Вот только время несколько упущено. Проблему желательно решать как только будет визуально заметна ассиметрия взгляда. Главной причиной косоглазия (особенно одностороннего) является нарушение тонуса глазодвигательных мышц (коих 6 на каждом глазном яблоке). А нарушение тонуса (повышение или понижение) возникают из за нарушения функции нервов, снабжающих эти мышцы. А нарушение функции нервов возникают в следствии нарушения функции внутримозговых структур в районе основания черепа. Эти нарушения возникают в том числе из за микротравматизации структур черепа в родах. Очень часто на стороне косоглазия у ребенка более напряжены мышцы шеи (кивательная, трапецевидная, лестничные), имеются значимые смещения костей черепа друг относительно друга (дефигурация костей – см. ниже). Это общие слова, ибо отследить точно какие факторы конкретно повреждают в процессе родов не представляется возможным, тем более, что изменения отсрочены от родов во времени, то есть редко К. выявляется сразу после родов, чаще на первом и втором месяце. Не вдаваясь дальше в анатомию и физиологию, хочу сказать, что диагностику и лечение К. необходимо начинать как можно раньше. И проводится оно совместными усилиями невролога, окулиста, остеопата, инструктора по массажу и ЛФК.
3. Дефигурация швов черепа. Мамы, которые готовятся к родам самостоятельно или на курсах для беременных, наверняка видели иллюстрации родовых путей и представляют себе, какой нелегкий путь приходится пройти ребенку, прежде чем появиться на свет. Природа все предусмотрела: у ребенка череп устроен вовсе не так, как у взрослого человека. У него есть роднички, кости черепа подвижны за счет того, что все их сочленения довольно эластичны, и благодаря этому в процессе родов голова малыша легко конфигурируется, подстраиваясь под родовые пути. Между костями черепа (лобная, височные, теменные, затылочная) имеются швы, имеющие фестончатый (волнистый, закругленные зубцы) край. Происходит сжатие — компрессия. Кости черепа как бы наползают друг на друга, образуя ступеньки. В зависимости от механизма родов лобная наползает на височную, височная а затылочную и наоборот. Ступеньки бываю симметричные с двух сторон, бывают ассиметричные (с одной больше или вообще нет). Когда малыш появляется на свет, он делает первый вдох и громко кричит. В этот момент у него расправляются не только легкие (о чем знают все), но и мембраны черепа. Большая часть вынужденных деформаций постепенно исчезает. Вторая сила, которая помогает ребенку справиться с родовыми деформациями головы — это грудное вскармливание. Сосательные движения, которые малыш совершает, когда берет грудь, требуют двигательной активности клиновидно - затылочного сустава, который работает как своего рода рычаг, также помогающий головушке расправиться. Как правило, этих природных механизмов бывает достаточно для того, чтобы с головой у крохи все было в порядке. Однако, довольно часто в механизме родов возникают моменты, способствующие большему чем надо захождению костей черепа друг за друга и «ступеньки» выявляются в течении всего первого, а часто и второго месяца жизни. На практике эту дефигурацию отмечают все, и педиатры и неврологи. Но, в большинстве случаев, относятся к этому спокойно – рано или поздно расправятся. И это так, ибо в 3-4-5 месяцев чаще всего череп уже ровный. Но…, запредельное захождение костей черепа друг за друга и замедленное их расправление запускают механизмы внутричерепных изменений, главным образом касаемые механизмов циркуляции ликвора и венозного оттока от головного мозга. Поэтому, дефигурация костей черепа – это в целом не опасный, но совсем не безобидный симптом. Очень часто, при исследовании вариантов дефигурации у ребенка первого месяца, можно спрогнозировать базовые неврологические нарушения в первом полугодии.
4. Изменения нейросонографии (УЗИ головного мозга): гидроцефальный синдром); В настоящее время, согласно стандартам качества, в родильных домах, после рождения почти всем детям делают ультразвуковое обследование органов брюшной полости и нейросонографию (НСГ, УЗИ головного мозга). В нашем рассуждении интерес представляет нейросонография (как правило врач-ультразвуковист измеряет и фиксирует размеры межполушарной щели (МПЩ) и размеры передних рогов боковых желудочков мозга (ПРБЖ). Я статистику не считал, но в подавляющем большинстве случаев все цифры НСГ не выходят за рамки принятой нормы (МПЩ 0-2 мм, ПРБЖ 3-4 мм). Далее ребенок выписывается домой. В возрасте 1 мес НСГ повторяют уже на базе поликлиники или медицинского центра, в зависимости от того, какое ЛПУ посещает ребенок. В этом возрасте так же фиксируется примерная физиологическая норма. Большой процент детей повторяют НСГ в возрасте 3-4 мес (либо по алгоритму поликлиники либо по назначению педиатра/невролога). И вот тут, очень часто на НСГ определяется увеличение размеров МПЩ до 4-5, и более мм, а также ПРБЖ до 5-6 и более мм. После фиксации такой находки, ребенку выставляется диагноз: гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления). Но, давно уже доказано и ясно, как Божий день, что данные НСГ не могут показывать уровень внутричерепного давления, так как измеряются только размеры (МПЩ и ПРБЖ и еще несколько других размеров и иногда параметры кровотока). Итак, размер на уровень давления влиять не может, по крайней мере в большинстве случаев. Параметры кровотока (индекс резистентности и скорость по вене Галена только косвенно указывают на параметры внутричерепного давления). Да и сам термин «давление»-это значит, что то на что то давит с определенной силой, обычно измеряемой в миллиметрах (сантиметрах) ртутного столба или паскалях (извиняюсь, что влез в физику). Но тут интерес представляет как раз не давление, а само накопление. Банальный пример: берем выписной эпикриз из роддома: анамнез беременности без особенностей, родов тоже, АПГАР 8\9(а кое где и 9\10), вес более 3 кг. Что скажешь – цвет нации. Но…, на НСГ в роддоме размеры нормальные, в 1 мес – размеры нормальные, а в 3-4 – наблюдается увеличение размеров. То есть – накопление жидкости в наружных ликворных пространствах (МПЩ) или внутренних ликворных пространствах (ПРБЖ). Накопление жидкости имеет 3 варианта (с повышенным давлением, нормальным и даже (что все же редко) с пониженным давлением. И тут уже задача невролога решить, что это такое и надо ли ЭТО лечить. Еще 10-15 лет назад при выявлении накопления проводилась мочегонная (порой длительная) терапия, но в последние 10-15 лет больше используется тактика выжидания с диагнозами: гидроцефальный синдром, доброкачественная (преходящая) гидроцефалия и тд. Но, интерес представляет механизм самого накопления ликворной жидкости. Создается впечатление, что в процессе родов (а когда же еще?) инициируется процесс, запускающий накопление, причем не быстрое, раз на НСГ в 1 мес цифры нормальные. По наблюдениям, процесс накопления жидкости начинается с самого рождения, когда произошел травмирующий фактор, но на НСГ становится клинически видимым только после месяца, достигая пика к 3 – 4 м мес. Далее, в зависимости от типа накопления (МПЩ или ПРБЖ) и темпов физразвития возможна стабилизация картины НСГ. В период с 4 до 5 мес возможно некоторое усиление расширения МПЩ с последующей стабилизацией параметров. После 6 мес возможны два варианта развития динамики МПЩ: если в период 6-7 мес ребенок стал ползать на четвереньках, то после 7 мес идет довольно быстрый регресс (уменьшение размеров) МПЩ, достигая к 9-10 мес условной нормы. Если ползания на четвереньках (партер) не было вообще (раннее вставание на ноги) или было не правильным (по-пластунски) или было коротким (меньше месяца – а дальше вставание на ноги), то регресс МПЩ и желудочковой системы идет медленнее, достижение нормы порой отследить трудно из за закрытия родничка к концу первого года. На втором году у «неползавших» детей возможны рецидивы накопления жидкости в ликворной системе (по данным клиники, транскраниальной НСГ или МРТ). Возникает вопрос: а что является основной причиной, так сказать базой для накопления жидкости в наружных и внутренних ликворных пространствах (МПЩ и желудочки), исходя из того, что в роддоме и в 1 месяц НСГ по цифрах в пределах нормы, а в 3-4 мес уже явное накопление, выходящее за пределы нормы. Обращаясь к классическим источникам, видим в общем одно и то же объяснение: гипоксия во время беременности и в родах, родовые травмы, наследственность (а куда же без нее – надежная палочка выручалочка при оценке многих патологий). В общем и целом ответа нет. Как и нет надежных механизмов влияния на уже существующее накопление. Кроме, пожалуй, развития самостоятельного, правильного и достаточно продолжительного ползания в партере. Вот, если отталкиваться от последнего в понимании причины, то в голову приходит одно: при формировании схемы ползания ребёнок растягивает себе мышц шеи, спины, таза, передние мышцы бедра. И не просто растягивает, а нормализует мышечный тонус в этих структурах. Значит до ползания эти структуры были натянуты как если бы между крестцом и затылочной костью натянуть струны. Несомненно, процесс этого натягивания происходит в родах и напрямую завязан на смещении костей черепа в родах (череп – система костей\пазлов, вставленных друг в друга фестончатыми краями). Но, почему накопление видно только после 1-1.5 мес? На самом деле накопление начинается с момента родов, но клинически видным на НСГ становится только после месяца. Оно видно и раньше, просто цифры МПЩ в 1 мес, например 2,5-3 мм, никого не смущают (ведь норма то до 4-х мм). Кстати, 10-15 лет назад норма МПЩ в этом возрасте была 1-2 мм, а потом «повысилась». Наверное так проще объяснять проблему. Да, и оценить возможность будущего накопления можно только вкупе с анализом технологии родов, раннего послеродового периода, оценивая десятки клинических признаков, говорящих за возможное накопление. Голова ребенка – это же не просто резервуар: когда начинается накопление возникают множество клинических признаков этого. Надо только уметь увидеть, связать в цепь рассуждений и выработать тактику. Но врач-сонолог (УЗИ) не невролог, а невролог не врач-сонолог. Каждый смотрит своё. Итак, делаем первый вывод: постепенное накопление жидкости в наружных и внутренних ликворных пространствах (у ребенка без претензий в роддоме) вероятнее всего связано с тем, что в механизме родового процесса присутствуют факторы, влияющие на функцию костей черепа (нарушение подвижности) и анатомию краев костей черепа (механическое смещение краев друг относительно друга), запускающие каскад нарушений натяжения внутримозговых мембран (прямое механическое влияние на крупные магистральные венозные стволы внутри черепа) и изменения механизмов секреции и обратного всасывания ликвора. Эти факторы могут быть как и при естественных родах, так и при операции кесарева сечения, причем при плановом КС встречаются чаще, чем при экстренном (баротравма при быстром отсасывании околоплодных вод). Второй вывод: анализ возможного накопления жидкости надо начинать с раннего послеродового периода, используя данные механизма родов и состояния у ребенка в течении первых двух недель после родов. Третий вывод: мероприятия по профилактике накопления надо проводить опять же с раннего послеродового периода.
5. Синдром срыгиваний (рвота), икота и гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР);
Рвота – является сложным нервно-рефлекторным актом, который имеет как патологическое значение, так и защитный, компенсаторный характер и направлен на поддержание гомеостаза, выведение из организма вредных веществ. Рвоте обычно предшествует тошнота – неприятное безболезненное, субъективное ощущение, сопровождающееся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением, потливостью, саливацией. Рвота является сложнорефлекторным актом, во время которого наступает непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку и рот, при этом происходит сокращение привратника и расслабление дна желудка, расширение и укорочение пищевода, сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса, голосовая щель закрывается, мягкое небо поднимается. Опорожнение желудка происходит благодаря многократным отрывистым сокращениям мышц живота, диафрагмы, желудка. Рвоту, как синдром, мы в статье рассматриваем вскользь, ибо рвота чаще всего признак более ургентных (острых) проблем, чаще всего связанных именно с ЖКТ и острой неврологией инфекционного характера.
У детей грудного возраста, особенно недоношенных, рвотные массы нередко выбрасываются через рот и нос, что связано с несовершенством координации составных частей механизма рвоты. Это создает реальную угрозу аспирации рвотных масс, возникновения аспирационной пневмонии, асфиксии.
Срыгивания – являются разновидностью рвоты у детей первого года жизни, они возникают без напряжения брюшного пресса, осуществляются вследствие пассивного заброса желудочного содержимого в глотку и ротовую полость, самочувствие ребенка при этом не нарушается. За нудные монотонные срыгивания (при исключении других факторов: перекорм, аэрофагия, метеоризм, повышенная двигательная активность) отвечает группа нервов, выходящих из черепа через яремное отверстие (блуждающий, добавочный и языкоглоточный, но больше всех блуждающий и добавочный). Именно их раздражение (гипоксия, механическое влияние (компрессия, ущемление)) приводит к формированию с определенного возраста синдрома срыгиваний. Если присмотреться к анатомии, то видно, что яремное отверстие находится совсем рядом с первым позвоночным суставом ( затылочная кость-первый шейный позвонок). Естественно, что все неблагополучия в районе этого сочленения не могут не отразится на функции нервов, выходящих из черепа через яремное отверстие.
Икота (singultus) - непроизвольный, обычно стереотипно повторяющийся сильный и короткий вдох при закрытой или резко суженной голосовой щели, обусловленный внезапным судорожным сокращением диафрагмы. Чаще всего у детей первых месяцев встречается икота, обусловленная раздражением диафрагмального нерва и его разветвлений. Диафрагмальный нерв берет свое начало от 3-го и 4-го шейных сегментов спинного мозга, поэтому раздражение диафрагмального нерва и его ветвей чаще сего обусловлено поражением (чаще всего функциональным) верхнешейных сегментов спинного мозга.
Это, как бы общие понятия. У детей первых месяцев жизни наличие срыгиваний (рвоты) бросается в глаза. Я веду речь не о серьезных проблемах, вызывающих рвоту (пилоростеноз\пилороспазм), а о наличии нудных монотонных срыгиваниях, связанных или нет с кормлением ребенка. Традиционно принято, что срыгивание это хлеб гастроэнтеролога\педиатра. И чаще всего срыгивание объясняют перееданием, насасываем воздуха при кормлении (аэрофагия), слабостью клапанов пищевода. Если ребенок на ИВ(смесь), то часто начинают манипулиовать смесью. Бывает, что это помогает. И, как правило, эти объяснения удовлетворяют большинство родителей. И только на втором этапе на это обращает внимание невролог. Если же взять за пример ребенка первых двух месяцев на ГВ и с нудными монотонными срыгиваниями, то тут уже сразу мысль выходит на возможную неврологию. Мысль невролога в этой ситуации идет на исключение возможного повышения внутричерепного давления, и если на НСГ данных за НАКОПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ в наружных и внутренних ликворных пространствах нет, то мысль переключается на поражение шейного отдела позвоночника. Стандартное назначение: консультация ортопеда. Ортопед диагноз подтверждает, назначает ношение мягкого шейного бандажа, физиотерапию (магнит или электрофорез) и массаж общий числом 10. Что характерно, в большинстве случаев в течении ближайших трех месяцев срыгивания (икота) уменьшаются. У кого совсем проходят (единичные эпизоды), у кого уменьшаются до незаметного количества раз. В общем все довольны. Если не два маленьких НО: 1) на причину срыгивания в общем то влияния не оказывалось и не доказать: лечение повлияло или время прошло, мышцы подрасслабились, раздражение диафрагмального и блуждающего нерва уменьшилось; 2) есть процент детей, у которых срыгивания не проходят и к 6 и к 8 месяцам. Растут и развиваются они по возрасту, а вот срыгивание не проходит. И это главная жалоба родителей. Но когда смотришь ребенка выявляется множество моментов ( к которым уже привыкли): общяя возбудимость, субтильный (нервно-артритический) тип конституции, часто ускоренное развитие (слишком хорошо тоже не хорошо), длительное хождение на «цыпочках», высокий глоточный рефлекс (долго не может привыкнуть к твердой пище- «крупинка попадет и рвота»), запрокидывание головы назад в сне, повышенный тонус (напряжение) заднешейных и заднебоковых мышц шеи, элементы «незрелого» тонуса в скелетной мускулатуре, синдром повышеной нервно-рефлекторной возбудимости, задержка развития речи (ЗРР) и тд. Таким детям часто делают УЗИ органов брюшной полости. И там неизменно диагноз – гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Чаще всего таких детей долго кормят препаратом МОТИЛИУМ. Хорошая вещь, но проблемы не решает, ибо базовая проблема – раздражение нервов в яремном отверстии сохраняется. Время-штука хорошая, лечит все, но, часто «косметически», то есть вроде проблема прошла, а на самом деле она трансформировалась в другие проблемы уже более взрослого возраста и в 7-10 лет патологию ЖКТ трудно связать с тем, что на первом году были длительные срыгивания и сопряженные с этим проблемы центральной нервной системы.
6. Нарушение сроков прорезывания зубов (инверсия дентации), а также нарушения прикуса
Сразу оговорюсь: в разделе речь пойдет об альтернативной (не принятой в официальной педиатрии и стоматологии) версии нарушения прорезывания зубов. Классические причины, предлагаемые педиатрами и стоматологами ясны:
• Влиянии наследственного фактора. Если у мамы, папы или других близких родственников зубы прорезывались позже средних сроков, то и у крохи ситуация будет такой же. Ну, то есть генетика, наследственность (палочка-выручалочка в современной медицине).
• Недостатке кальция, который также провоцирует рахит. Теоретически верно, но если исключить генетические дефекты метаболизма кальция и фосфора (рахитогенные остеопатии: фосфат-диабет, болезнь де Тони и тд), то очень трудно в современном обществе найти ребенка с клиникой рахита в периоде разгара, когда действительно возникают костные деформации и нарушения роста костной ткани.
• Нехватке гормонов, которые производит щитовидная железа. То есть гипотиреоз. Такое встречается, но очень редко и принимать это за общую причину несерьезно.
• Проблемах с перевариванием и всасыванием питательных веществ. Имеется в виду синдром мальабсорбции, «дизбактериоз кишечника» и нарушение работы ферментов. Но…, первое и третье встречается нечасто и статистически незначимо, а второе не может быть причиной, так как и заболеванием то не считается.
• Отсутствии зачатков зубов. Теоретически возможно, но казуистическая редкость.
• Недоношенности ребенка. Опять же, на сроки прорезывания влияет не сама недоношенность, а незрелость органов и систем, в том числе незрелость альвеолярного отростка-зачатка зуба в костной ткани челюсти.
• Развитие инфекционного заболевания. Это какая же должна быть инфекция, что бы нарушить и гормональный фон организма, бактериальный фон кишечника и надолго вывести из строя ферменты пищеварительной системы!?
Но, если серьезно, то за пример берется обычный ребенок, доношенный, с весом 3000-4000 гр, без генетических, эндокринных проблем, развивающийся в пределах возрастной нормы, с небольшими статистическими отклонениями. Бывает, смотришь – ребенок- «кровь с молоком», 8-9 мес, а ни одного зуба не вылезло. Что делать родителям? Куда обращаться? В общем то – никуда, так как нет реальных механизмов определения причины и влияния на сроки прорезывания. Однако, когда внимательно изучишь ребенка, выявляется опять же количество признаков, указывающих на микротравматизацию в родах: признаки натяжения твердой мозговой оболочки, «тугое», ригидное вращение в крупных суставах, иногда признаки повышенной возбудимости, вегетативные нарушения (задержка стула, срыгивания).
Механизм прорезывания зубов окончательно не выяснен. Длительное время прорезывание зубов старались свести к чисто-механическому процессу. Так, была предложена «корневая теория», согласно которой коронка зуба движется к поверхности слизистой оболочки благодаря усиленному росту корня. Однако часто наблюдаются случаи, когда прорезываются зубы, развитие корней которых уже закончилось или корни которых еще не сформировались; эти явления не могут быть объяснены «корневой теорией» и говорят о ее несостоятельности.
Согласно точке зрения Г. В. Ясвоина, причина прорезывания зуба заключается в дифференцирующейся ткани зубного сосочка. Дифференцирование и развитие клеток повышают давление внутри зубного зачатка, что и заставляет зуб двигаться по пути наименьшего сопротивления - к свободному краю десны.
Наибольший интерес представляет точка зрения Ландсбергера, согласно которой в процессе своего развития зуб не движется и не выходит из соприкосновения с окружающими тканями. Движение зуба - кажущееся явление. Прорезывание зуба сопровождается двумя противоположными явлениями: а) рассасыванием части костной ткани альвеолы, отделяющей зуб от слизистой оболочки; б) построением костного вещества между телом челюсти и растущим корнем.
Прорезывание зубов является выражением роста, развития организма и происходит наряду с ростом, развитием и соответствующей перестройкой тканей. Поэтому при рассмотрении механизма и причин прорезывания зуба необходимо учитывать все факты. Возможно, что перестройка кости и повышение давления внутри зачатка зуба являются основной причиной, а рост корня - вспомогательным фактором. Так или иначе, но существуют объективные факторы, определяющие ретенцию (задержку прорезывания) или инверсию (нарушение порядка прорезывания) прорезывания зубов ребенка первого года жизни. С точки зрения анатомии, иннервация альвеолярного отростка зародыша зуба осуществляется с помощью ветвей тройничного нерва. Тройничный нерв по своему строению является нервом смешанного типа. Относится к 5 паре черепных нервов. В него входят чувствительные (афферентные, центростремительные) и двигательные (центробежные) волокна, за счет чего по данному нерву передаются импульсы как от поверхностных (болевых и температурных), так и глубоких (проприоцептивных) рецепторов. Двигательная иннервация осуществляется двигательным ядром, которое иннервирует преимущественно жевательные мышцы. Что же представляет из себя анатомия тройничного нерва и локализации его ветвей? Нерв выходит из головного мозга в области моста. Выходя из мозга, большая его часть проходит по пирамиде височной кости. На ее вершине происходит разделение нерва на три ветви: глазничную (r.ophthalmicus), верхнечелюстную (r.maxillaris) и нижнечелюстную (r.mandibularis). То есть, теоретически любой патологический процесс, связанный с гипоксией области центральных ядер тройничного нерва или механическим влиянием на ветви в зоне прохождения (пирамида височной кости, компрессия периферических веточек в районе верхней и нижней челюсти) может привести к отсроченному во времени нарушению функционирования чувствительной и двигательной части ветвей и нарушению трофики тканей зубного зачатка альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. Это пока теория. Но, как вариант – возможная.
7. «Незрелый мышечный тонус» или синдром «тугого ребенка» у детей первого года жизни;
В общем-то таких клинических понятий не существует. На мой взгляд это просто удобные термины для обозначения варианта нарушения мышечного тонуса у детей с минимальной (амбулаторной) неврологией именно в прикладном, а не в теоретическом варианте.
Мышечный тонус (в прикладном понятии) – субъективное ощущение сопротивления мышцы или группы мышц при совершении ими пассивного движения. Грубо говоря при пассивном вращении конечности в суставе определяется степень сопротивления тканей (мышц, связок) этому вращению. При работе с ребенком первого года можно выделить несколько вариантов мышечного тонуса (сразу скажу, что это чисто субъективное понятие, основанное на изучении мышечного тонуса у большого количества детей): а) нормальный, когда движение осуществляется легко, с изветсной долей сопротивления тканей; б) повышенный (гипертонус), когда сопротивление тканей значимо от минимального до значительного, когда конечность свободно не провернуть в суставе и приходится использовать элементы расслабления; в) пониженный (гипотонус), когда сопротивление тканей снижено от минимального до разболтанности; г) дистонический («незрелый»), когда ткани сопротивляются то сильно, то слабо. Одной из характеристик незрелого тонуса является «тугоподвижность» при пассивном движении. Ощущение такое (при вращении), как будто вы размешиваете густую краску в банке. В основе нарушения мышечного тонуса по типу дистонического (незрелого) лежит нарушение процессов миелинизации нервного волокна. Образно говоря, нерв похож на одножильный электрический кабель в оплетке. Металлический сердечник – сам нерв, по которому идет импульс от моторных зон передних рогов спинного мозга к мышце – исполнителю. Оплетка вокруг нерва и есть миелиновая оболочка, в основном состоящая из фосфолипидных комплексов. Задача ее, в том числе, модулирование импульса по амплитуде и частоте, в результате чего импульс вызывает мягкое, правильное движение в мышце. При нарушении процессов миелинизации возникают нарушения мышечного тонуса по типу мышечной ригидности (тугоподвижности), когда движение конечности в суставе можно пассивно провести только после адекватного расслабления. Созревание миелиновой оболочки идет пассивно (время) или активно (использование препаратов, влияющих на трофику миелиновой оболочки-кортексин, церебролизин, глиатилин, цераксон и др). Особенностью незрелого (тугого) тонуса является быстрая истощаемость мышечных волокон в ходе движений. Связано это с еще недостаточной растяжимостью мышечных волокон в ходе повторения движений и растяжений этих волокон. Мышца, в начале казавшаяся мягкой, по мере продолжения движений, как бы устает и деревенеет. Это является косвенным признаком «усталости» мышцы и прекращению работы на этой мышее или группе мышц. Коррекция незрелого мышечного тонуса проводится в ходе комплексного назначения неврологом медикаментозной терапии и выполнения элементов ЛФК (лечебная физкультура), кинезиотерапии (рястяжение триггерных точек и зон), остеопатических техник (расслабление твердой мозговой оболочки).
8. Задержка стула более суток
Проблема функциональной задержки стула (ФЗС - этот термин будет уместнее) у детей первого полугодия весьма актуальна. Вариантов ФЗС как правило два:
1) В основе проблемы лежит снижение скорости перистальтики тонкого и толстого кишечника ("вялый кишечник"). Ребенка (на ГВ в первые 6 месяцев) обычно ничего не беспокоит, и педиатры говорят, что отсутствие стула до 6-7 дней проблемой не является, мол, все усваивается. Но норму регулярности стула еще с советских времен никто не отменял: отсутствие стула более суток - не есть норма. У ребенка на ГВ причиной задержки стула (ФЗС) обычно является следующее:
а) уменьшение содержания в кишечнике лактофакторов и пробиотиков;
б) наличие в кишечнике повышенного титра условнопатогенной флоры (Протей, Клебсиелла и тд).
В) аномалии развития кишечника (врожденная долихосигма);
г) нарушения обмена фосфора и кальция (рахит и рахитоподобные заболевания).
д) нарушение обмена магния (чаще снижение уровня магния) у детей с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью;
е) нарушение функции желчного пузыря (гипомоторный и гипермоторный варианты).
Это, так называемые, классические причины, которыми апеллируют педиатры. Альтернативной и довольно частой причиной являются вегетативные нарушения регуляции моторики кишечника, вследствии перенесенной гипоксии и травматизации в родах и, как следствие, рефлекторное замедление перистальтики в ответ на избыточное натяжение твердой мозговой оболочки в районе крестца-таза (косвенный признак родовой травматизации шейного и поясничного отделов). Классическим признаком этого является функциональная блокировка пассивных движений в районе тазобедренных суставов, крестца и пояснично-крестцового отдела (тугое вращение тазобедренных суставов). В анамнезе у таких детей часто выявляется сон на спине в первые три месяца на жестком, плоском матрасе (усугубляет посттравматическое натяжение твердой мозговой оболочки). Успешное расслабление пояснично-крестцового отдела в процессе формирования переворотов на живот и ползания на четвереньках часто решает проблему функциональной задержки стула у детей первого полугодия жизни.
2) Рефлекторный спазм наружного или внутреннего сфинктера прямой кишки (более характерно для детей первых трех месяцев жизни). Здесь картина несколько иная: живот «поддувает», колики, а акт дефекации возможен только с градусником, глицериновой свечкой, микролаксом (сразу хочу предупредить о великой опасности использования некоторыми отсталыми родителями кусочков мыла в прямую кишку. Это чревато тяжелыми щелочными ожогами слизистой прямой кишки). Иннервация (нервное снабжение ) сфинктеров идет от нижнепоясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, а также осуществляется нисходящее влияние от шейных и верхнегрудных сегментов. Таким образом при родовой травматизации вышеозначенных отделов спинного мозга возможен рефлекторный спазм анальных сфинктеров. Но, очень часто, у детей первых месяцев проблема ФЗС бывает комбинированная (черезмерное закисление содержимого сигмовидной и прямой кишки продуктами нерасщепленных углеводов при лактазной недостаточности и спазм сфинктеров на фоне спинальной травматизации и вегетативных нарушений). Поэтому часто решение вопроса ФЗС находится между неврологами и педиатрами.
9. Разные по ширине глазные щели (кроме воспалительных причин: коньюнктивит, блефарит, дакриоцистит):
Довольно часто при осмотре детей первых шести (особенно первых трех) месяцев в глаза бросаются разные по ширине глазные щели. Справка: «глазная щель» у человека образована а) круговой мышцей глаза (которая сама состоит из трех частей: глазничная, вековая, и слезная). Иннервация всех трёх частей круговой мышцы глаза осуществляется за счёт височных и скуловых ветвей лицевого нерва (лат. rr. temporales et zygomatici nervi facialis). Лицевой нерв – 7 пара черепно-мозговых нервов. Б) мышцей поднимающей верхнее веко (иннервация – верхняя ветвь глазодвигательного нерва: 3 пара черепно-мозговых нервов). Вышеперечисленные мышцы являются антагонистами: круговая мышца уменьшает (спазмирует) глазную щель, мышца поднимающая верхнее веко, соответственно расширяет глазную щель, косвенно препятствуя спазму. Сложно? Да, но без этого экскурса не осветить проблематику этого довольно частого явления. К сожалению, многие специалисты спокойно относятся к этому феномену, аппелируя простыми причинами: а) «бывает, пройдет»; б) «у человека все несимметрично»; в) « у вас глаза тоже разные – значит наследственность»; г) «может отлежал глазик» и тд. Я призываю относится к этому феномену серьезно и при обнаружении этого у ребенка сразу после рождения или в течении нескольких месяцев после, незамедлительно информировать об этом вашего педиатра, а лучше невролога ибо разные по ширине глазные (РГЩ) щели практически всегда признак родовой микротравматизации, где заинтересованы глубинные анатомические структуры. Особенно надо обращать внимание на РГЩ при одностороннем повороте головы («кривошея»). Чаще всего глазная щель уже на стороне противоположной повороту (60-70%) и реже на стороне поворота (30-40%). В первом случае в процесс вовлечены переднебоковые мышцы шеи, во втором – заднебоковые мышцы шеи. Очень часто (почти всегда) при выявлении РГЩ родители обращаются к окулисту. Это правильно при наличии гнойно-воспалительных заболеваний глазного яблока и его придатков, но при отсутствии признаков воспаления (покраснение, гнойные выделения, слипание ресниц) необходимо обращаться к неврологу для конкретизации диагноза. Дополнение: в случае, когда в период бодрствования глазные щели одинаковые, а когда ребенок спит, то один глаз закрыт, а другой приоткрыт – это также относится к разным глазным щелям и подлежит наблюдению.
10. Разная ширина зрачков (анизокория)
Различие в размерах зрачков у ребенка, превышающее 1 миллиметр, называется анизокорией.
Как анатомическое образование, «зрачок», можно сказать не существует. Это круглое отверстие в центре радужной оболочки глаза, образованное степенью сокращения циркулярных или радиальных мышц радужки глаза , которая регулирует размер зрачка в зависимости от условий поступление света в глаз. Благодаря этому зрачок при сильном свете сужается, а при слабом - расширяется. Регуляция ширины зрачка осуществляется тремя факторами: А) при стимуляции парасимпатической системы – зрачок сужается (сокращение циркулярных мышц радужки и расслабление радиальных мышц); Б) при стимуляции симпатической системы зрачок расширяется (сокращение радиальных мыщц и расслабление циркулярных мышц); В) кроме того непосредственное раздражение сетчатки глаза вызывает рефлекс сужения зрачка и чем больше света попало на сетчатку, тем больше сужение. В упрощенном виде схема дуги зрачкового рефлекса выглядит так: свет падает на сетчатку и вызывает нервный импульс, который по волокнам зрительного нерва идет в средний мозг откуда ответный импульс по волокнам глазодвигательного нерва возвращается в глаз на мышцы радужки сужающие зрачок (парасимпатическое влияние)
Для расширения зрачка необходима стимуляция радиальных мышц радужки (симпатическое влияние) импульсом идущим из реснично-спинномозгового центра на уровне седьмого шейного-первого грудного позвонков. Отсюда вывод: любое нарушение функции проведения нервного импульса, на уровне центральных или периферических зон может привести к несимметричной иннервации мышц радужки. Конкретизировать нарушение и четко локализовать место повреждения весьма трудно и на амбулаторном этапе диагностики часто невозможно. Надо только понимать, что выявление анизокории у ребенка первых месяцев жизни нормой не является и требует как минимум обследования на уровне доступных возможностей (осмотр невролога, нейросонография, УЗИ шейного отдела позвоночника, осмотр окулистом глазного дня и определение разницы визуальной картины глазного дня на расширенном и суженном зрачке).
11. Функциональная косолапость (ВАРУСНАЯ УСТАНОВКА СТОП)
В этом пункте я не буду касаться вопросов лечения, так как патология развивается индивидуально и надо смотреть ребенка для определения причин.
Варусная установка стопы у маленьких детей встречается как приобретенная деформация, возникающая в силу самых разных причин. По своему виду это заболевание немного напоминает косолапость, но у этих болезней есть некоторые различия. Если косолапость встречается у детей в виде врожденной патологии, то варусная установка стопы формируется у детей уже после рождения.
Нередко уже при первом осмотре новорожденного в роддоме или уже дома врач, при проверке рефлекса опоры, отмечает перекрест ног ребенка в нижней или (что хуже) в средней части голеней. В первые месяцы ортопед и невролог отмечают затруднение разведения бедер или затруднение вращения бедер в тазобедренных суставах изнутри кнаружи. Обычно, в этой ситуации следует стандартный диагноз: «дисплазия ТБС?» и направление на УЗИ ТБС, где чаще всего патологии не находят. При повторном осмотре ортопед уже ставит диагноз: «аддукторный спазм». И он совершенно прав, если не одно маленькое НО. «Аддукторный спазм»-это не диагноз и даже не синдром, а симптом. Но вот чего? Вот это как раз и не объясняется родителям чаще всего. Рутинно назначается широкое пеленание, в лучшем случае электрофорез с эуфиллином на пояснично-крестцовый отдел (!)-ну а куда же еще? Ведь это рядом с ТБС. Продвинутый ортопед назначит ношение шины Шанца (мягкий шейный бандаж), намекая на косвенную связь с патологией шейного отдела позвоночника. Но правда в том, что связь не косвенная, а самая что ни на есть прямая. В основе проблемы лежит послеродовое натяжение (иногда спазм) конкретных мышц шеи. Как говорят кинезиологи, развивается функциональная каскадная цепь от мышц шеи через мышцы спины на мышцы бедра. При натяжении кивательных мышц (m.sternokleidomastoideus) происходит рефлекторное каскадное натяжение внутренних и передневнутренних мышц бедра (так называемые аддукторы бедра-мышцы приводящие бедро кнутри и, что важно, скручивающие его кнутри по оси бедра). При натяжении заднешейных мышц (например трапецевидные мышцы) происходит рефлекторное натяжение передних мышц бедра (образно говоря – ребенок запрокидывает голову назад, прогибает спину и вытягивает ноги прямыми). Эти каскадные цепи с мышц шеи (особенно передневнутренние мышцы) формируют тоническое напряжение приводящих мыщц бедра и при осмотре трактуются как «аддукторный спазм». Доказательством существования такой каскадной цепи является технология расслабления переднебоковых мышц шеи и следом расслабление приводящих мышц бедра. Ясно, что полное расслабление бывает не всегда и не сразу, но сам факт говорит за себя, что в основе формирования варуса стоп лежат каскадные мышечные цепи с мышц шеи на приводящие мышцы бедра. При сохранении этих цепей во времени происходит формирование вторичных каскадных цепей уже с приводящих мышц бедра на внутренние мышцы голени, а оттуда на приводящие мышцы стопы и сгибатели пальцев. Каскадные цепи бывают двухсторонние и с преобладанием одной стороны. Во втором случае это бывает когда формируется односторонний поворот головы в первые 3 месяца после рождения. Тогда натянутые и напряженные кивательные мышцы обуславливают формирование каскадной цепи с мышц шеи аж до внутренних мышц голени со стороны противоположной повороту головы (например голова вправо, а каскадная цепь слева). В идеальном варианте схемы реабилитации родовой травматизации расслабить мышцы шеи и уравнять тонус сторон хорошо бы уже в первом квартале после рождения, но в жизни как правило ребенку позволяют сформировать каскадные цепи и скрученность корпуса и таза, потом это заметить месяцам к 3-4 и мужественно бороться с этим, порой самыми чудными способами типа фиксации бедер в разведенном состоянии (распорки, стремена Павлика и тд), то есть механически растягивая сокращенные приводящие мышцы бедра. Между тем время уходит и после снятия распорок проблема с мышц шеи никуда не уходит. Усугубить односторонний аддукторный спазм (каскадная цепь) может, как ни странно, односторонний поворот со спины на живот. Мало того, что односторонний поворот усиливает аддукторный спазм, так он еще создает базу для скручивания таза по,-против оси вращения и тем самым создает базу для сколиоза. К сожалению, пренебрежение этими элементарными истинами в последние 30-40 лет привело к формированию в популяции высокого процента клинически явных сколиозов. Некоторой «палочкой-выручалочкой» для расслабления каскадных цепей является формирование у ребенка к конкретному возрасту (желательно 6-7 мес) схемы ползания на четвереньках (партер). До начала вставания на ноги желательно что бы ребенок поползал в чистом виде хотя бы месяц. То есть провоцировать вставание – это сводить на нет все плюсы ползания. А ползание в этом контексте необходимо для расслабления каскадной цепи (цепей-если они симметричны) и раскручивание таза. В случаях, когда ползание игнорируется ребенком по иным причинам или ползание проходит не в партере, а по-пластунски расслабления и раскручивания не происходит или происходит недостаточно. Ребенок вертикализируется (начинает вставать, ходить) и фиксирует натяжение каскадных цепей и скручивание таза, тем самым уже визуально формируя косое расположение стопы (варусная установка). К сожалению, очень часто распознавание варусной установки происходит уже после начала самостоятельной ходьбы, когда каскадные цепи уже фиксированы, сформирован устойчивый стереотип (паттерн) движения и установки стоп (ведь ребенок себя субъективно не контролирует). Вот тогда начинаются, иногда многолетние, походы по ортопедам,массажам и иже с ними. К слову говоря, одностороннее скручивание таза (односторонний варус) приводит к деформации правильного овала малого таза, а двухстороннее симметричное скручивание бедер в тазобедренных суставах создает основу формирования общеравномерносуженного таза, что особенно важно для девочек, как будущих матерей. Не вдаваясь в основы правильной терапии каскадных цепей, хочу подчеркнуть, что начинать заниматься лечением каскадных цепей необходимо уже с роддомовского этапа, вообще препятствуя их формированию. Как? А это уже совсем другая сказка.
Д-р Титов И.Н. (ДГКБ№1), врач высшей категории. Публикуется впервые.
12. Плосковальгусная стопа у детей (ПВС)
Данная патология связана с ослаблением связочного аппарата нижних конечностей, мышц свода стоп, а также снижением общего мышечного тонуса и тонуса мышц свода стоп . Нижние конечности теряют свою силу и опору, что приводит к деформации их формы. Заболевание имеет две формы: врожденную и приобретенную. А)Врожденную деформацию можно выявить непосредственно в роддоме, но она встречается казуистически редко. Почему? «Врожденная»-значит неправильный дефект закладки стопы. Потому и редко. Чаще у деток развивается Б) Приобретенная форма, которая становится явно заметной после того, как ребенок начинает вставать на ноги. Но, на деле заподозрить возможную вальгусную установку можно задолго до вставания на ноги, ориентируясь, во первых, на характеристику мышечного тонуса у ребенка, а во вторых на вес ребенка. При оценке мышечного тонуса обычно определяется его снижение (мышечная гипотония), причем чаще всего общая, то есть во всех мышечных группах. Повторюсь еще раз: «мышечный тонус-это естественное напряжение мышечных волокон в фазу совершения мышцей пассивного движения», то есть чем ниже тонус мышцы (или группы мышц), тем свободнее (легче) осуществляется движение в конкретном суставе, вплоть до разболтанности при выраженной гипотонии. Возникает феномен «вялой мышцы». Чаще всего снижение тонуса идет параллельно со снижением силы одноименной мышцы (или группы мышц). Мышечная сила – это максимальный груз, который мышца подняла или максимальное напряжение, которое она развивает при своем сокращении. Поэтому, при определении выраженной или значимой мышечной гипотонии у ребенка первого полугодия уже можно, с известной долей вероятности, ожидать и формирования ПВС у ребенка на момент его вертикализации. Тут имеет большое значение вес ребенка на момент его вертикализации (начало вставания на ноги). Соотношение вес\тонус\сила, но правильнее вес\тонус. Возможные варианты этого соотношения при формировании ПВС: а) нормальный вес-низкий тонус; б) большой вес-низкий тонус; в) малый вес-низкий тонус. Чем больше вес и ниже тонус, тем более вероятно формирование ПВС на момент вертикализации.
Дефекты плоско-вальгусной стопы ярко выражены и сразу обращают на себя внимание. При этом происходит нарушение свода стопы: внутренний край стопы сильно нависает, свод стопы сглаживается вплоть до распластывания по поверхности опоры и формирования «натоптыша», пальцы (особенно большой палец)отходят в сторону, как правило кнаружи. Впоследствии ноги приобретают Х-образную форму, расстояние между лодыжками при сведенных конечностях может равняться 5 см и более. Когда ребенок делает свои первые шаги, он не чувствует никакого дискомфорта. Затем он становится менее активным из-за боли, возникающей при ходьбе. Затем у детей меняется походка, появляется сутулость и изменяется осанка.
Степени заболевания различаются между собой в зависимости от того, на сколько градусов стопа отклоняется от нормальной оси:
• 1-я степень: угол уклона составляет до 15 градусов. Хорошо поддается лечению.
• 2-я степень: угол уклона составляет 15-20. Стопу можно скорректировать, благодаря физиотерапевтическим мероприятиям и лечебной физкультуре.
• 3-я степень: угол равен 20-30. Требует длительного, комплексного лечения.
• 4-я степень: угол составляет более 30. Консервативное лечение может быть неэффективным. В таком случае ребенок нуждается в оперативном лечении.
Лечение
Терапия заболевания требует индивидуального подхода. Чтобы изучить особенности стопы, ее форму и распределение нагрузки на ее поверхности, используют такие методы диагностики, как компьютерная плантография и подометрия. Лечение должно быть комплексным. К наиболее эффективным методам относят:
• Массаж (общий и локальный –стопа\голень\бедро). Кратность определяется степенью мышечной гипотонии и соответственно степенью ПВС;
• ЛФК (делается не курсами, а постоянно. Здесь наиболее активна роль родителей);
• Плавание (как вариант общего укрепления мышечного тонуса и силы);
• ножные ванны (всегда неплохо, был бы аппарат дома);
• физиотерапию (как правило, выбор физиотерпии определяется основной неврологией, но чаще всего это амплипульс на конкретные группы мышц, электрофорез на шейный и поясничный отделы, магнитотерапия);
• системная физнагрузка (по достижению ребенком конкретного возраста (3-4 года) желательна ориентация на вид спорта, связанный с нагрузкой на все мышцы и прицельно на ноги)
Важным аспектом является подбор обуви для ребенка:
• Старайтесь выбирать ее строго по размеру, не делая «запас на следующий год». Пока стопа развивается, ее конфигурация постоянно меняется. Та обувь, которую ребенок носил в этом году, на следующий сезон может ему не подойти.
• Ботинки малыша должны подходить ему по длине и ширине. В противном случае нога будет в них болтаться из стороны в сторону, не будет фиксироваться.
• Старайтесь приобретать обувь из натуральных материалов, чтобы сохранялась циркуляция воздуха.
• Обувь с острыми носами и каблуком недопустима для детского возраста.
Как выбрать обувь и стельки
Лечение вальгусной стопы будет недостаточно эффективным, если малыш не носит ортопедическую обувь. Ее цель – четко зафиксировать стопу в нужном положении. При первой стадии заболевания достаточно будет приобрести в аптеке ортопедическую стельку. В остальных случаях подборка и изготовление такой обуви проводится индивидуально с учетом рекомендаций специалиста.
Ортопедический эффект достигается наличием в данных ботинках таких элементов:
• стельки с супинатором (предотвращает съезжание стопы вовнутрь);
• жесткого задника;
• оптимальной высоты;
• подошвы с изгибом и каблуком (плоская исключена).
Это позволяет плотно закрепить пятку и стопу. Но срок эксплуатации такой обуви ограничен, так как слишком долгое ее использование может привести к атрофии мышц.
Ортопедическая обувь позволяет:
• уменьшить нагрузку на ноги ребенка;
• предотвратить дальнейшую деформацию стопы;
• скорректировать осанку и походку;
• нормализовать состояние мышц и связок.
Профилактика
Профилактические мероприятия данного заболевания довольно просты, но начинать их следует с самого рождения ребенка:
• ранняя диагностика нарушений мышечного тонуса, начиная с первых месяцев после рождения и ведение ребенка с учетом этих нарушений;
• Не спешите слишком рано давать нагрузку на ножки малыша (сажать его в ходунки или заставлять ходить). До 8 месяцев его мышцы и связки еще довольно слабые, не стоит перенапрягать их.
• Позволяйте детям ходить босиком, особенно на неровной местности. При этом мышцы, регулирующие функции стопы, будут включаться в работу и укрепляться.
• Обязательно ребенок должен заниматься физкультурой, делать гимнастику. Отлично подойдут активные виды спорта.
• Следите за питанием ребенка: оно должно быть сбалансированным, обогащенным витаминами. Желательно не допускать превышения веса ребенка больше физиологического;
• В детской комнате можно постелить ортопедический коврик (полотно с выступающими мелкими элементами). Он также будет стимулировать работу мышц стопы, укреплять их.
• Деткам 1 года жизни нужно обязательно проходить курс массажа, кратность которого определяется по факту правильного и своевременного формирования двигательных схем (перевороты на живот, ползание, вставание) . Его проводят не только для лечения заболевания, но и для предотвращения патологий опорно-двигательного аппарата.
13. СКОЛИОЗ (С)
Как известно всем специалистам в этой отрасли патогенез сколиоза довольно «зажеванная» тема. По мере изучения сколиоза предлагалось много различных классификаций, но наибольшее распространение получили следующие:
1. Врожденный сколиоз обусловлен деформацией, которая развилась на почве изменений в костном скелете позвоночника: синостоз (непрерывное соединение посредством костной ткани, читай - сращение) ребер с одной стороны, добавочные ребра и полупозвонки, синостоз (сращение) остистых отростков, дефекты дужек, дисплазия пояснично-крестцового отдела.
2. Диспластический сколиоз — спондилолиз, незаращение дужек позвонков, одно-сторонняя сакрализация (врожденная аномалия позвоночника, при которой V поясничный позвонок полностью или частично срастается с крестцом) и люмбализация (врожденная аномалия, при которой первый крестцовый позвонок частично или полностью отделяется от крестца и «превращается» в дополнительный (шестой) поясничный позвонок).Общность врожденного происхождения заставляет объединить оба понятия по этиологии в одну форму врожденного сколиоза.
3. Неврогенный сколиоз в основном возникает в результате перенесенного полиомиелита и причиной его является нарушение равновесия со стороны мышц спины и косых мышц живота. К группе неврогенных относят также сколиоз на почве миопатии, сирингомиелии, нейрофиброматоза, спастических параличей и др.
4. Статический сколиоз чаще всего возникает вследствие поражения сустава нижней конечности ( анкилоз, врожденный вывих бедра и др. ), сопровождающегося ее укорочением с последующим стойким изменением позвоночника.
5. Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма, однако происхождение ее до настоящего времени неясно. Некоторые авторы так называемый рахитический сколиоз относят к идиопатическому. Однако особенности ряда биохимических процессов позволили признать, что в основе идиопатической формы сколиоза лежит гормональное начало. Большинство же авторов, отмечая нарушения нервно-мышечного равновесия при этой форме сколиоза, считали причиной его возникновения или полиомиелит, или какие-либо нейродистрофические процессы ( особенно в мышечной ткани ). Поэтому вполне понятна тенденция некоторых ортопедов отнести в ряде случаев идиопатический сколиоз в раздел диспластических и врожденных сколиозов. В тексте этого раздела мы не будем учитывать первые четыре группы, а коснемся именно идиопатических сколиозов, в основе своей, якобы, не имеющих причины. В советской медицине было принято несколько упрощать причины возникновения С, сваливая на «плохие» парты в школе, нарушение осанки сидя за столом и другое, нечто похожее. Здесь мы коснемся малоизвестных, можно сказать альтернативных моделей патогенеза С., которые объясняет происхождение «идиопатических» сколиозов.
Итак, в основе первой альтернативной теории лежат несколько вероятных причин: А) в процессе роста костей (т.е. внутриутробно -инфекции, травмы, нарушения развития, нарушения предлежания и тп., включая нарушение процесса роста). Дело в том, что костная ткань при делении растет не плоско, а как бы, центробежно раскручиваясь от определенной точки. Нарушение этого процесса приводит к внутрикостным точкам напряжения, которые деформируют саму кость. При суставном взаимодействии двух костей, одна из которых имеет даже незначительное внутрикостное напряжение, появится вектор смещения обеих костей от их нормального анатомического положения); Б) в родовом процессе, когда головка плода некорректно вписывается в окружности малого таза (родовые пути) на входе и/или выходе. И, в результате, несимметричного давления на кости черепа со стороны неконгруэнтных костей таза создается вектор скручивания этих самых костей вокруг какой то оси. Эти два момента важно понимать, так как с этого весь патогенез С. и начинается. К костям черепа изнутри прикрепляется твердая мозговая оболочка (ТМО). Далее, направляясь вниз, она прикрепляется к большому затылочному отверстию, второму шейному позвонку, крестцу. Твердая мозговая оболочка обладает колоссальной жёсткостью. Надо это иметь в виду. При смещении костей черепа ( то есть при создании вектора тяги) происходит одновекторное скручивание ТМО, или спиральное стягивание. Образно это можно представить если расстелить ровно простынь, а потом потянуть за один уголок-потянется вся простынь (структура). А тут для модели надо еще и закручивание вместе со стягиванием. Позвонки, при этом, будут вращаться и скручиваться. Крестец вслед за ними будет наклоняться, деформируя сочленение между крестцом и повздошной костью (КПС). Поскольку таз это замкнутая структура, то искажение КПС влияет на окружность тазового кольца, искажая его путем наклона в одну сторону одной подвздошной кости и в другую сторону второй кости. Таким образом, меняется положение тазобедренных суставов (ТБС) во впадинах и создается предпосылка к функциональной разнице длины ног с их ротацией (вращением). Крестец, вращаясь, обязательно будет иметь наклон в какую-либо сторону. Лежащий на нем позвонок тоже наклоняется, изменяя вектор вертикализации. Последний будет направлен теперь не вверх, а с наклоном. Если с этим ничего не делать, то весь позвоночник будет уходить (наклоняться) от вертикальной оси в сторону. Однако, ходить с наклоненным туловищем человек не может (неудобно очень), ибо это энергозатратно. Поэтому возникают «противонаклоны» в позвоночнике, как компенсаторный механизм к максимально возможному вертикальному положению тела в пространстве. Однако, все вышеизложенное далеко не все. Даже из вышеизложенного механизма внимательному читателю становится понятно, что во все это вовлечены еще и мышцы спины. Длинные – играют роль больших фиксаторов и стабилизаторов. Короткие – кое-где они будут упорно тянуть позвонок в свою сторону. «Кое-где» это как раз в месте, где будет формироваться «противодуга». Это будет такая приспособительная реакция у организма. Причем, в месте начала этой противодуги (то есть, нижний край вогнутой стороны) напряжение мелкой мускулатуры будет наиболее мощным. Таким образом, формируется сколиотическая дуга, которая может привести к «клиновидности» (клиновидная деформация) позвонка на вершине дуги. Вектор натяжения твердой мозговой оболочки передает это натяжение на проходящие через нее спинномозговые нервы. А поскольку натяжение по твердой мозговой оболочке передается не линейно, а спирально закручиваясь, то это спиральное вращение тоже передается на выходящие из позвоночника нервы. Причем с одной стороны вращение будет в одну сторону, а с противоположной стороны в другую. В зависимости от того, какие кости черепа и насколько оказались вовлечены в процесс смещения, получим объем ротационного напряжения по твердой спинномозговой оболочке. Сила скручивающего смещения формирует некие «дуги напряжения» на твердой спинномозговой оболочке. Каждая такая «дуга» формирует сколиотический наклон позвонков. И мы получаем тот же самый S-образный сколиоз, только в отличие от описанного выше, дуги искривления не будут иметь компенсаторный фактор. Но они, опять-таки, обязательно будут иметь максимум напряжения в мелкой мускулатуре на начале дуги. Наверное дя гражданского человека довольно сложно написано, но упрощал как возможно.
Вторая теория более простая. Начинается она с того же смещения костей черепа в родах при неконгруэнтном вставлении в плоскость малого таза в потужном периоде. Это ведет к скручиванию и натяжению твердой мозговой оболочки внутри черепа, на уровне шейного отдела. Это является одной из причин одностороннего поворота головы. При формировании первой двигательной схемы (поворот со спины на живот) происходит формирование одностороннего поворота на живот. Если выравнивание не происходит в течении 1-2 недель, то скручивание ТМО идет уже на уровне грудного, а затем и поясничного отдела позвоночника. Так происходит формирование базы сколиотического скручивания.
Вывод. Сколиоз – жесткое, мультифакторное, системное нарушение. Отсюда и сложность работы с ним. Отсюда и возвращаемость. Отсюда и разность подходов. Отсюда и необходимость комплексного серьезного (тотального) воздействия для получения хоть какого-то мало-мальского результата. И лбы порасшибает на нем еще не одно поколение специалистов по реабилитации.
14. Задержка развития речи (ЗРР)
Задержка речевого развития (ЗРР) – понятие, отражающее более медленные темпы освоения норм родного языка детьми на этапе раннего и среднего речевого развития. Логопедическое заключение «задержка речевого развития» правомерно в отношении детей младше 3-4-х лет. Темповое отставание касается формирования всех компонентов речи: звуков раннего развития, словаря и грамматики, фразовой и связной речи. Задержка речевого развития встречается у 3–10% детей; у мальчиков в 4 раза чаще, чем у девочек. Задержка речевого развития негативно отражается на развитии психических процессов, поэтому ЗРР и ЗПР часто наблюдается у детей параллельно и обозначается в литературе как задержка психо-речевого развития (ЗПРР). Задержка речевого развития является медико-педагогической проблемой, затрагивающей аспекты педиатрии, детской неврологии, логопедии и детской психологии. Диагноз «задержка речевого развития» обычно ставится детям в возрасте трёх лет в случае, если отсутствует фразовая речь, однако распознать отставание можно и в первые два года жизни.
Причины ЗПРР
1. Наличие у ребенка в большинстве случаев минимальной мозговой дисфункции (ММД), обусловленной перинатальными и интранатальными гипоксическими и микрогипоксическими моментами (угрозы прерывания на протяжении всей беременности; внутриутробные инфекции и интоксикации (наркомания, никотиновая зависимость); наличие фетоплацентарной недостаточности; течением ОРВИ с интоксикацией, особенно в последнем триместре; элементы гипоксии на КТГ, хронические и особенно острые стрессы; недоношенность и незрелость, включая ЗВУРП(задержка внутриутробного развития плода), причем тяжесть ЗПРР прямо пропорциональна степени незрелости и недоношенности); кесарево сечение (причем плановое более влияет на мозговую дифференцировку, чем экстренное, так как при плановом КС происходит резкая смена давления с внутриматочного на атмосферное и большее влияние на систему мозгового кровообращения);
2. Отставание в речевом развитии может быть связано с тугоухостью у ребенка. Известно, что становление и развитие речевой функции происходит при непосредственном участии слухового анализатора, т. е. с опорой на услышанную ребенком информацию, поэтому нарушения слуха также могут вызывать задержку речевого развития. Специалисты различают полную глухоту и тугоухость. Эти дефекты слуха возникают во внутриутробном периоде, во время или после рождения. Степень речевой задержки зависит от того, в каком возрасте произошло снижение слуха. Возможные причины этого: Инфекции, перенесенные женщиной во время первого триместра беременности (грипп, краснуха, герпес, корь). Алкоголизм матери. Несовместимость матери и плода по группе крови и резус-фактору. Хромосомные и наследственные заболевания. Родственники или родители с нарушениями слуха. Осложнения после лечения антибиотиками в первые месяцы.
Признаки того, что у маленьких детей первого года жизни снижен или отсутствует слух: 1 месяц – не вздрагивает и не моргает в ответ на громкий звук; 2 месяца – не прислушивается к звучащей игрушке (1,5 м); 3 месяца – не поворачивает голову, ища раздражитель; 4 месяца – нет реакции на музыкальные игрушки; 5 месяцев – не прекращает плач, слыша материнский голос, ее пение; 6 месяцев – нет реакции на шуршание бумаги за пределами зрения; 7 месяцев – нет улыбки, когда с ним разговаривают; 8 месяцев – нет лепета, нет интереса к музыке; 9 месяцев – не откликается на свое имя: 10-11 месяц – лепет монотонный или его нет совсем; 12 месяцев – не произносит простые слова, не имитирует звуки.
Иногда более медленные темпы созревания нервной системы носят генетически детерминированный характер: если один из родителей поздно заговорил, вполне вероятно, что у ребенка также будет наблюдаться задержка речевого развития.
3. В числе этиопатогенетических факторов, воздействующих в первые годы жизни ребенка,следует выделить органические поражения ЦНС воспалительного и невоспалительного плана: менингиты, энцефалиты, ЧМТ, соматические заболевания,приводящие к истощению ЦНС (гипотрофию). Некоторые исследователи указывают на наследственную, семейную предрасположенность к различным видам ЗПРР. Частые и продолжительные заболевания детей в первые годы жизни (ОРВИ, пневмонии, рахит, эндокринопатиии пр.), неблагоприятные социальные условия (педагогическая запущенность), операции под общим наркозом, синдром госпитализма, дефицит речевых контактов) усугубляют действие ведущих причин ЗПРР.
4. ПСИХОЛОГО-ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ
А) Одна из главных причин ЗРР в этой группе – это недостаток общения со взрослыми. Родители и близкие люди часто понимают малыша без слов или если он невнятно говорит. Поэтому у ребенка отсутствует мотивация к использованию речи для коммуникации. Б) Негативно сказаться может и недостаточная эмоциональная составляющая в отношениях родителей и малыша. В) Недостаток внимания или гиперопека – это также влияет не только на речевое, но и на психическое развитие. Г) Причиной появления дефекта может быть билингвизм – это явление, когда в семье общаются на двух языках. В этом случае малыш еще не в состоянии определить какой язык нужно осваивать в первую очередь и не может запомнить сразу несколько фонетических систем разных языков. Д) Речевой негативизм – проявляется у детей с уже явными признаками ЗРР. При черезмерно активных манипуляциях со стороны родственников и окружающих («скажи», «повтори») ребенок занимает самую простую для него позицию – молчать. Ребенок ни в коем случае не должен осваивать речь из под палки. Только во время игры, что бы был интерес. Е) Соска (Пустышка) – с точки зрения большого количества логопедов-дефектологов, соска является реально тормозящим развитие речи предметом, даже из за того, что при сосании ребенок осуществляет одни ти те же сосательные движения, характерные, как правило, для детей первых месяцев жизни, а далее должны развиваться более сложные движения языком, щечными мышцами. То есть использование соски(пустышка)в возрасте старше 6 месяцев и далее волей или неволей ведет к речевому инфантилизму, функциональному недоразвитию целых групп мышц, ответственных за формирование речевого аппарата. Многие специалисты считают, что и использование памперса в той или иной степени влияет на высшие когнитивные функции. Н мой взгляд использование памперса во втором полугодии первого года и тем более далее часто приводит к общему психологическому инфантилизму, но это совсем другая сказка.
Органические повреждения головного мозга вызывают замедление созревания нервных клеток, которые остаются на стадии молодых незрелых нейробластов. Это сопровождается снижением возбудимости нейронов, инертностью основных нервных процессов, функциональной истощаемостью клеток мозга. Поражения коры головного мозга при ЗПРР носят нерезко выраженный, но множественный и билатеральный характер, что ограничивает самостоятельные компенсаторные возможности речевого развития.
Примерно в трети случаев причины задержки речевого развития так и остаются невыясненными.
В постнатальном развитии выделяют 3 критических периода (I - 1-2 года; II – 3 года; III – 6-7 лет), характеризующихся наиболее интенсивным развитием речевой системы и одновременно - повышенной ранимостью нервных механизмов речевой деятельности. В эти периоды воздействие даже незначительных вредных экзогенных факторов может привести к возникновению различных речевых нарушений. Так, в I критический период, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон, при неблагоприятных условиях могут создаваться предпосылки для задержки речевого развития и алалии. Во II критический период – время интенсивного развития связной речи, могут возникать мутизм, заикание. В течение III критического периода «срыв» нервной деятельнос¬ти может вызывать заикание, а органические поражения головного мозга – детскую афазию.
Как проявляются внешние факторы влияющие на развитие речи в критические периоды:
Биологический фактор. К биологическим факторам относят осложнения после вакцинации, генетически заложенный медленный темп созревания нервной системы, а также длительно текущие заболевания, ослабляющие в раннем возрасте иммунитет ребенка.
Тугоухость. Очень опасно, когда у ребенка снижен слух или он совершенно ничего не слышит. При потере большей части слуха речь не сможет полноценно развиваться. Даже минимальное отклонение от нормы может стать причиной задержки речевого развития. Очень важно, в каком возрасте малыш потерял слух. Если это произошло в 5-6 лет, ребенок может сохранить речевые навыки. При рождении глухого ребенка или при потере слуха в 2-3 года шансы заговорить у такого малыша равны нулю.
Социальные факторы. К ним относится низкая культура речевого общения в семье, когда на ребенка практически не обращают никакого внимания, частые и сильные стрессы, билингвизм, когда в семье говорят на двух языках.
15. ПЕРЕГИБ (ЗАГИБ) ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (по данным УЗИ органов брюшной полости)
Загиб желчного пузыря у ребенка – относительно нередкая диагностическая находка при выполнении ультразвукового исследования. Аномалии строения этого органа встречаются у 6-8% пациентов в общей популяции. Загиб желчного пузыря тоже относится к ним и по классификации считается аномалией формы. Чтобы понять, как эта особенность способна повлиять на организм ребенка, следует ознакомиться с принципами нормальной работы желчного пузыря.
У здорового человека этот орган, как правило, грушевидной либо воронкообразной формы. У маленьких детей желчный пузырь по конфигурации напоминает веретено. Форма постепенно меняется в соответствии с возрастом. В строении желчного пузыря различают: дно, тело шейку.
Основная функция органа – накопление желчи. Когда возникает необходимость в расщеплении жирной пищи, стенки пузыря сокращаются. По системе желчевыводящих протоков желчь попадает в 12-перстную кишку через сфинктер Одди, расположенный в ее стенке.
Перегиб желчного пузыря у детей может не ограничиваться только площадью органа, но и затрагивать систему выводящих протоков. Участки, на которых встречаются перегибы:
• Дно;
• Тело;
• Шейка:
• Пузырный проток.
Деформация способна затронуть одну анатомическую область или сразу несколько. Например, у ребенка может быть обнаружен двойной перегиб желчного пузыря. В таких случаях орган приобретает S-образную форму. Более двух перегибов встречается крайне редко.
Среди относительно часто обнаруживаемых деформаций – U-образный желчный пузырь. По форме напоминает бумеранг. Еще один вариант – конфигурация типа «фригийский колпак». Он возникает, когда дно пригибается к телу желчного пузыря.
Состояние может быть преходящим. Лабильный перегиб желчного пузыря у ребенка характеризуется обратимостью, возможной сменой локализации. Если наблюдается стойкое изменение формы пузыря, говорят о фиксированном перегибе. Преходящая форма со временем может перейти в постоянную.
Причины
Среди причин выделяют: А) врожденные; Б) приобретенные (мы их касаться не будем, так как эти причины возникают у детей старшего возраста, а мы рассматриваем причины только в контексте родовой травматизации);
Причинами врожденного перегиба могут стать:
• генетический сбой;
• инфекционные заболевания, перенесенные беременной женщиной;
• прием токсичных лекарственных средств;
• наличие вредных привычек (табакокурение, пристрастие к алкогольным напиткам).
Но это, как вы понимаете, причины общего характера. А хотелось бы перечень конкретных причин, ибо процент формирования перегиба у детей не столь велик. Одной из конкретных причин формирования загиба ЖП в различных его местах, может явиться деформация связочного аппарата ЖП в процессе родового акта, а именно во второй фазе родов. После рождения головки и плечиков рождается корпус и таз. Теоретически, давление стенок родового канала на грудную клетку и область брюшной стенки, фланков туловища должно быть одинаковое, но на деле родовой канал представляет собой не гладкостенную трубу, а изменяющийся по форме и углам изгиба канал, стенки которого в разные фазы прохождения туловища по нему оказывают давление разной силы на корпус ребенка. В результате может происходить деформация связочного аппарата печени, который прямо или косвенно влияет на анатомию желчного пузыря. Образно говоря, печень «подвешена» на связках, прикрепляясь к куполу диафрагмы, желудку и двенадцатиперстной кишке. Практически весь корпус (тело) желчного пузыря прикрыт листком брюшины, которая также может деформироваться (скручиваться) при проведении корпуса через родовой канал. Деформационные точки брюшины оказывают деформирующее влияние на корпус желчного пузыря, формируя изгибы.
Если от перегиба страдает новорожденный ребенок , при деформации могут отмечаться такие симптомы:
• гипербилирубинемия (кожа становится желтушной);
• отказ от груди, плохое сосание;
• беспокойство во время и после кормления;
• срыгивания;
• периодическое изменение окраски мочи;
• вздутие живота;
• нарушение стула (он обесцвечивается, становится водянистым, со слизью).
Если появляется выраженное беспокойство, новорождённый начинает плакать без видимых причин, сучит ножками, то это можно расценить как симптом боли.
Лечение
Классически причинного лечения не существует. При возникновении вышеописанной клиники оказывают в основном симптоматическое лечение. В неклассической медицине (остеопатия) существуют технологии висцеральной остеопатии, позволяющей влиять на связочный аппарат печени и желчного пузыря.
16. Хронический аденоидит;
Аденоиды представляют собой патологическое разрастание глоточной миндалины, представляющей из себя лимфоидную ткань. То есть это орган местной иммунной защиты. Данной проблемой страдают дети в возрасте до 12 лет. В детском возрасте она принимает участие в иммунной защите организма, препятствуя распространению инфекции из носоглотки к гортанной миндалине. Именно к 12-ти летнему возрасту глоточная миндалина уменьшается в размерах, а во взрослом возрасте происходит ее инволюция, она практически полностью атрофируется. Когда патогенный микроорганизм (вирус\антиген) попадает на специальные рецепторы, расположенные на миндалинах, то запускается механизм формирования иммунного ответа путем синтеза антител, блокирующих ангитен . В этот момент происходит увеличение миндалин в размерах за счет процессов иммунного воспаления. Когда болезнь проходит и ребенок выздоравливает, миндалины принимают свои первоначальные размеры. В том случае, если ребенок является часто болеющим, то миндалины не успевают уменьшиться в размерах и происходит их постепенное разрастание. Разрастание происходит также в том случае, если количество блокирующих антител вырабатываемых при контакте лимфоидной ткани с антигеном (вирус) недостаточно. В этом случае выработать одномоментно нужное количество антител лимфоидная ткань не может и начинается альтернативный, так сказать экстенсивный путь их выработки. Если предположить, что на некий объем лимфоидной ткани «падает» допустим 100 вирусных частиц, то этот объем ткани должен выработать допустим 100 антител, дабы блокировать 1:1 вирусы. Но если, в силу неких причин, вырабатывается не 100, а 80 или 60 антител, то возникает иммунологическая недостаточность данного объема лимфоидной ткани. Здесь возникает только один вариант: по принципу обратной связи начинается увеличение объема лимфоидной ткани для производства большего количества антител по экстенсивному пути. При наличии частых вирусных атак (посещение ДДУ или контакт с ребенком, посещающим ДДУ) происходит постоянное поддержание хронического воспаления и самоувеличение объема лимфоидной ткани. Возникает вопрос: в силу каких причин развивается иммунологическая несостоятельность лимфоидной ткани? Конечно можно сразу сказать о первичной (врожденной) иммунной недостаточности ткани, но процент этот априори не может быть большим, и если не казуистичным, то очень редким. А увеличение аденоидов до 2-3 степени у детей 2-5 лет имеет очень большой процент в популяции. По крайней мере, ЛОР врачи сейчас настоящие стахановцы в борьбе с аденоидами. То есть, если предположить, что у большинства детей с аденоидами причины не врожденные (первичные), значит они приобретенные (вторичные). Здесь, конечно, можно подумать об экологии, о жизни в городе, грязном воздухе, плохой воде, малой инсоляции, общей ослабленности организма и так далее. Это все да, но есть еще ряд факторов, заставляющих задуматься о альтернативных причинах вторичной иммунной недостаточности. В течении ряда лет, наблюдая за определенной категорией детей, приходишь к выводу, что нельзя исключить и влияния сегментарных механизмов на деятельность лимфоидной ткани. Имеется в виду влияние на функцию лимфоидных органов носоглотки иннервации со стороны верхнешейных сегментов спинного мозга, а также кровоснабжения и лимфооттока в районе носоглоточных миндалин. Иннервация небной миндалины осуществляется: Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), языкоглоточный нерв, добавочный нерв, блуждающий нерв и симпатический ствол участвуют в образо¬вании глоточного нервного сплетения (plexus pharyngeus), которое расположено на задней и боковой стенках глотки. Это сплете-ние обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. То есть сплетение образовано за счет черепно-мозговых нервов (вегетативные и соматические волокна). Какой характер носит нарушение иннервации в общем то пока неясно, но замечено, что у детей, имеющих спинальные родовые микроповреждения имеется высокий процент формирования предрасположенности к гипертрофии аденоидной (лимфоидной) ткани задней стенки глотки. Причем часто формирование гипертрофии небных миндалин идет даже без частых и вообще без вирусных атак и становится клинически значимым у детей 1-2 годов жизни. У детей с родовой микротравматизацией высок процент вариантов нарушений венозного оттока в районе носоглотки, что ведет к поддержанию хронического венозного отека в этой области. Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные спле¬тения {plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в мягком небе и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna). У детей с предрасположенностью к нарушениям венозного оттока в первые месяцы после рождения часто наблюдается хроническая заложенность носа, мешающая сну и кормлению. Многие педиатры ошибочно называют этот феномен : «физиологический ринит» и чаще всего занимают выжидательную тактику или назначая сосудосуживающие капли (яд даже при легкой передозировке).
Если все обобщить, то можно сделать вывод: а) дети с последствиями родовой микротравматизации имеют предрасположенность к гипертрофии лимфоидной ткани задней стенки глотки в основном за счет прямого нарушения иннервации лимфоидной ткани, а также за счет венозного отека (нарушение венозного оттока по магистральным венам головы и шеи, в частности вен глоточного сплетения). К таким детям, в частности относятся, дети с повышенным тонусом мышц шеи-спины и таза (натяжение твердой мозговой оболочки в районе шейного отдела и краниовертебрального перехода – С0-С1); б) своевременная диагностика родовых микроповреждений, натяжения и скручивания твердой мозговой оболочки может позволить профилактировать нарушения иннервации лимфоидной ткани и нарушения венозного оттока из этой области; в) успешная работа и профилактика гипертрофии аденоидов возможна при адекватном взаимодействии невролога, педиатра, ЛОР врача, адекватно понимающих роль каждого направления в профилактике и лечении гипертрофии лимфоидной ткани. Когда гипертрофия аденоидов уже сформировалась , особенно 2-3 степени, без оперативного лечения бывает не обойтись. Г) Консервативное лечение уже гипертрофированных аденоидов в большинстве случаев длительно и малоэффектвно. Поэтому консервативное лечение должно быть направлено на раннее выявление и лечение предрасполагающи факторов: расслабление мышц шеи-спины-таза, расслабление и раскручивание твердой мозговой оболочки, улучшение венозного оттока данной области.
17. Cиндром гипервозбудимости
(синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: ПНРВ, синдром вегето-висцеральной возбудимости: ВВВ)
Синдром гипервозбудимости у детей – симптомокомплекс у детей раннего возраста, характеризующийся различными соматовегетативными расстройствами и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. Частые плачи и капризы по поводу и без, эмоциональная неустойчивость и повышенная чувствительность к внешним раздражителям, нарушение сна и аппетита, обильные частые срыгивания, двигательное беспокойство и вздрагивания, дрожание подбородка и ручек (и т.д.), часто в сочетании с плохой прибавкой веса и нарушением стула - узнаете такого ребенка? Все двигательные, чувствительные и эмоциональные реакции на внешние стимулы у гипервозбудимого ребенка возникают интенсивно и резко, и так же быстро могут угасать. Освоив те или иные двигательные навыки, дети беспрерывно двигаются, меняют позы, постоянно тянутся каким-либо предметам и захватывают их. Обычно дети проявляют живой интерес к окружающему, но повышенная эмоциональная лабильность нередко затрудняет их контакт с окружающими. Они очень впечатлительные, переживательные и ранимые! Засыпают крайне плохо, только с мамой, постоянно просыпаются, плачут во сне. У многих из них отмечается длительная реакция страха на общение с незнакомыми взрослыми с активными реакциями протеста. Обычно синдром гипервозбудимости сочетается с повышенной психической истощаемостью.
Наличие таких проявлений у ребенка - это всего лишь только повод для обращения к неврологу, но, ни в коем случает не повод для родительской паники, и тем более, необоснованного медикаментозного лечения.
Основные причины гипервозбудимости детей первого года жизни:
1. Хроническая гипоксия плода (классически выявляется по результатам допплерографии сосудов пуповины, данным кардиотокографии (КТГ), косвенно по степени зрелости плаценты);
2. Недоношенность (очень примерно можно сказать, что степень ПНРВ прямо пропорциональна степени недоношенности);
3. Сомато-вегетативная незрелость ребенка на момент рождения (опять же недоношенность, задержка внутриутробного развития плода, маловесный к нормальному сроку гестации, гипостатура и тд);
4. Острая гипоксия плода разной степени тяжести сопровождаемая развитием церебральной ишемии разной степени тяжести (первичный ПНРВ или переход синдрома угнетения в синдром ПНРВ);
5. Элементы родовой микротравматизации (травматизация и натяжение твердой мозговой оболочки(ТМО), обвитие пуповиной вокруг шеи (острый венозный застой), кратковременное преходящее нарушение церебрального и,-или спинального кровообращения);
6. Плановое оперативное родоразрешение (плановое кесарево сечение): вследствии резкой смены внутриматочного на атмосферное давление при быстром отсасывани
7. Различная патология беременности (токсикоз 1, 2 половины), приводящая к то или иной степени гипоксии плода;
Первые 7 пунктов отражают в основном неврологические причины ПНРВ.
8. Постоянная гипервозбудимость в причинном отношении мало специфична и чаще всего может наблюдаться у детей с особенностями темперамента (например, так называемый холерический тип реагирования).
9. Преходящая гипервозбудимость бывает связана с педиатрическими проблемами (рахит, нарушения переваривания пищи и кишечные колики, грыжи, прорезывание зубов и др.).
В структуре синдрома ПНРВ можно выделить отдельно синдром вегето-висцеральных нарушений или вегето-висцеральной возбудимости (ВВВ).
1. Потливость (гипергидроз) головы во время сна и кормления (особенно грудного). Это вообще интересный пункт. Если поговорить с родителями или почитать доступную литературу, то находишь много доступных, простых, человеческих объяснений, таких как: перегрев, кормление-физическая нагрузка, рахит, наследственность, перенесенные вирусные инфекции. Все это да, но…вопросы в основном возникают когда до, например, 5 месяцев потливости не было, а в 5 – появилась (при этом наросла общая возбудимость, нарушился сон, усилился запрокид головы назад лежа на боку или вертикально). А когда ребенок начинает ползать на четвереньках, то опять проходит и отсутствует до начала вставания и ходьбы. А на втором году то есть, то нет. А когда есть, то часто сопровождается ходьбой на «цыпочках». Не так все просто. Явно, что между потливостью волосистой части головы и интенсивностью мозгового кровотока (в частности артериального притока к сосудам кожи головы) существует связь. В определенные периоды первых лет жизни возникают ситуации, когда происходит натяжение и расслабление твердой мозговой оболочки (ТМО) и, вследствии этого, происходит изменение мозгового кровотока. Чаще всего эти критические периоды возникают: на втором месяце, когда ребенок начинает активно удерживать голову на животе (натягивая тем самым мышцы шеи-спины и таза); после начала переворотов (особенно односторонних и с выраженной торзией (запрокид головы назад) со спины на живот (опять же натягивается цепь мышц шея-спина-таз); вставание на ноги, увеличение времени вертикализации опять дает натяжение каскадной цепи шея-спина-таз.
2. Холодные и потливые кисти и стопы у своих детей родители отмечают довольно часто. В популярной литературе фигурируют в основном те же причины: перегрев, заболевание ОРВИ, рахит и иже с ними. Чаще всего все вышеперечисленные причины не являются главными, а чаще второстепенными. Главной причиной данного феномена является степень общей нервно-рефлекторной возбудимости ребенка, которая коррелирует с этим вегетативным феноменом. Можно выделить два варианта этого феномена: а) конечности холодные и сухие (это связано со спазмом периферических сосудов конечностей). Стопы и кисти при этом бледно-синюшного цвета. Синюшность распространяется на всю стопу\кисть и проксимальнее (голень\предплечье). Кожа может при этом иметь «мраморный» колорит. Спазм периферических сосудов может быть периодическим (как правило в период бодрствования ребенка) и относительно постоянным. Холодные и сухие конечности чаще всего являются вариантом вегетативной конституции ребенка, формируются в течении первого квартала после рождения и наблюдаются в течении всего первого, а то и второго года жизни. Б) конечности влажные и холодные. Данный феномен чаще всего преходящий в рамках первого года, связан с элементами незрелости парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Здесь первично усиление потоотделения в районе подошвенного и ладонного апоневрозов. А ощущение их холодности связано с большей скоростью испарения влаги с поверхности кожи. Причем феномен напрямую зависит от степени физической и психоэмоциональной усталости (напряжения). Когда такой ребенок просыпается, то ножки и руки всегда теплые и сухие, но уже в течении первого получаса бодрствования конечности влажнеют и холодеют. Это хорошо прослеживается во время процедуры массажа\лфк: в начале все стопы и кисти сухие. Затем, по мере уставания, влажнеют подошвы, кисти, влажность распространяется на тыл стопы\кисти, кульминацией является распространение влажности на голень и предплечье (реже). Крайней степенью влажности является «стекание пота» на подошве или ладошке. Конкретной лечебной тактики, в том числе медикаментозной этих феноменов не существует. Нивелирование холодных и влажных конечностей происходит постепенно, по мере созревания отделов периферической и вегетативной нервной системы, в течении первых трех лет, особенно первого года. Однако, при наличии ТАКИХ признаков у детей, необходимо понимать, что переохлаждение конечностей у таких детей происходит более быстро и необходима защита.
3. Синдром срыгиваний имеет в своей основе несколько причин: а) расслабление нижнего пищеводного сфинктера, не связанное с глотанием (относительная недостаточность кардиального сфинктера); б) затруднение продвижения пищевых масс от пищевода к пилорическому сфинктеру двенадцатиперстной кишки (так называемый синдром «гастростаза»; в) нарушение регуляции моторики (раскрытие\закрытие) пилорического сфинктера. В основе всех пунктов лежит нарушение центральной и периферической вегетативной регуляции вследствии гипоксических и прямо механических (например компрессия и раздражение блуждающего нерва или добавочного нерва по ходу их движения их черепа на периферию).
4. Колики, как и любое ощущение боли резко индивидуально. Колики есть у всех, особенно в первом квартале после рождения, но всеми воспринимаются по разному: кто то кряхтит, ко то подвывает, кто то кричит… Феномен колик связан с возникновением разного рода болей в районе действия тонкого кишечника: а) спастические боли связаны со спазмом собственно гладкой мускулатуры отдельных участков кишечника; б) боли связанные со спазмом сосудов в стенке кишечника и возникновение зон ишемии; в) дистензионные боли, связанные с расширением кишечной стенки на фоне накопления газов (лактазная недостаточность);
5. Дыхательные расстройства.
В зарубежной литературе дыхательные расстройства функционального характера, встречающиеся у грудных детей, принято рассматривать в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Связь ГЭР с респираторными расстройствами объясняется следующими моментами. Во-первых, аспирация желудочным содержимым может явиться причиной механической обструкции дыхательных путей. Во-вторых, даже если аспирации не происходит, раздражение пищевода рефлекторно (вследствие анатомической близости) может провоцировать повышенную секрецию слизи в респираторном тракте, отек и сокращение мышц бронхов. В третьих, при раздражении желудочным содержимым хеморецепторов глотки и надгортанника выделяются биологически активные вещества, также могущие стимулировать обструкцию верхних и нижних дыхательных путей. Таким образом, при частых срыгиваниях нередкими являются дыхательные расстройства в виде нарушения ритма дыхания, эпизодов апноэ (не являющихся, впрочем, фатальными), бронхообструктивный синдром. Показано также, что у детей, которые страдают ГЭР в грудном возрасте, в дальнейшем чаще, чем в популяции развивается бронхиальная астма .
6. Длительный неинфекционный субфебрилитет (повышение температуры до 37.0-37.5). Данный феномен признается за вегетативный после полного обследования и исключения наличия очагов инфекции (ЛОР органы например). Вегетативный характер повышений температуры (нарушение терморегуляции) доказывает зависимость его от фаз функциональной активности организма ребенка. Например при термометрии перед сном и после еды температура может быть субфебрильной, а после сна и перед едой стать нормальной.
Существуют две крайности в тактике наблюдения за такими детьми. Или «объяснение» гипервозбудимости с помощью «внутричерепной гипертензии» и напряженное медикаментозное лечение с использованием нередко препаратов с нешуточными побочными эффектами (диакарб, фенобарбитал и др.). Или полнейшее пренебрежение проблемой, которое может привести в дальнейшем к формированию стойких невротических расстройств (страхи, тики, заикание, тревожные расстройства, навязчивости, нарушения сна) у ребенка и членов его семьи, и потребует длительной психологической коррекции.
Конечно же, логично предположить, что адекватный подход находится где-то между ними...
18. Дисфагия у новороженных . Нарушение глотания пищи (высокий глоточный рефлекс), поперхивание.
Детская дисфагия - это термин, используемый для обозначения проблем с глотанием у малышей, младенцев и детей. Детям с этим заболеванием трудно глотать пищу, и, следовательно, они могут отказаться от еды.
Глотание является процессом, который регулируется центром глотания, находящимся в продолговатом мозгу, а в средней и дистальной части пищевода мощным автономным перистальтическим рефлексом, который координируется вегетативной нервной системой, расположенной в стенке пищевода. Глотание состоит из 3 фаз:
1. Ротовая фаза: поступление пищи в полость рта; жевание и формирование пищевого комка.
2. Ротоглоточная фаза: язык поднимается и проталкивает комок в глотку; мягкое небо поднимается, чтобы закрыть носоглотку; глотка и подъязычная кость двигаются кпереди и вверх; надгортанник двигается кзади и вниз, чтобы закрыть вход в трахею; дыхание прекращается; глотка сокращается. Глоточная фаза является рефлекторной, в ней принимают участие V, IX, X и XII пары черепных нервов
3. Пищеводная фаза: верхний пищеводный сфинктер раскрывается; пищевой комок поступает в пищевод; пищевод последовательно сокращается; раскрывается нижний пищеводный сфинктер; пищевой комок поступает в желудок.
Выделяют два вида дисфагии в зависимости от локализации нарушений — на уровне глотки и на уровне пищевода. Ротоглоточная (орофарингеальная, «верхняя») форма патологии может быть спровоцирована механическим препятствием. Например, у детей она проявляется как временное нарушение при воспалении горла на фоне ОРЗ или аллергической реакции. Более серьезными причинами могут стать новообразования, в том числе опухоли глотки. Кроме этого, «верхняя» дисфагия связана с нервно-мышечными расстройствами, при которых мышцы не получают сигнал от мозга и не могут рефлекторно сокращаться. В детском возрасте это может быть симптомом следующих болезней и патологий:
• Родовая травма.
• Врожденная мышечная атрофия.
• Детский церебральный паралич.
• Расщепление позвоночника (Spina bifida).
• Синдром Арнольда-Киари.
• Энцефалит.
• Ботулизм.
Мы, в контексте данной темы, будем рассматривать только первый пункт, касающийся родовых повреждений.
IX, X, XI, XII пары черепно-мозговых нервов – языкоглоточный, блуждаю¬щий, добавочный, подъязычный нервы объединяются в особую группу, назы¬ваемую каудальной, бульбарной группой нервов. Они повреждаются у новорож¬денных чаще, чем какие-либо другие образования мозга, так как во время родов очень большая нагрузка падает не только на шейный отдел позвоночника и спин¬ного мозга, но и на непосредственно примыкающий к нему ствол мозга, конечный его отдел. Повреждения могут носить как механический, гипоксический или смешанный характер. Механический характер повреждений связан с прямой дислокацией костно-хрящевых структур шейных позвонков, натяжением связок внутри и между позвонками, натяжением и деформацией твёрдой мозговой оболочки (ТМО) и, как следствие, прямое влияние на нервные структуры бульбарной группы черепно-мозговых нервов. Гипоксические нарушения как правило связаны с непосредственным нарушением кровообращения в районе ядер черепно-мозговых нервов бульбарной группы. Симптомы повреждения этой группы нервов называются бульбарным симптомокомплексом. Такие новорожденные поперхиваются, молоко вытекает через нос, плач у них тихий и имеет гнуса¬вый оттенок. В связи со слабостью круговой мышцы рта и мышц языка ребенок не может хорошо взять грудь, захватить сосок, у него не хватает сил сосать. Иногда этот симптомокомплекс впервые проявляется, когда ребенка начинают прикармливать каша¬ми, пюре, фаршем. Ребенок не может есть плотную пищу, поперхивается.
Определить дисфагию у грудничков и малышей, которые еще не могут описать свои ощущения, сложнее. Родителям стоит обратить внимание на следующие симптомы:
• Плохой аппетит.
• Длительное сосание.
• Небольшой объем съедаемой пищи, ребенок устает и отказывается от груди или бутылочки.
• Частые срыгивания в процессе кормления.
• Молоко или смесь вытекают через нос.
• Ребенок неестественно выгибает шею во время еды.
• После еды ребенок часто красный, у него появляется кашель, хрипы, насморк.
Лечение поперхивания (дисфагии) у новорожденных (при доказанной или предполагаемой родовой травматизации бульбарных структур) состоит из:
А) экстренных мероприятий (первая помощь)-см видео, выложенное ранее.
Б) плановых мероприятий:
1) Иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью мягкого шейного бандажа;
2) При выраженном поперхивании и угрозе аспирации решение вопроса о переводе с грудного вскармливания (если таковое имеется) на кормление из бутылки или перевод на зондовое питание;
3) Консультация невролога на предмет назначения сосудистых, ноотропных препаратов, физиотерапевтических методов;
4) Остеопатическая коррекция (при отсутствии противопоказаний и стабильном состоянии ребенка);
Нужно помнить, что дисфагия у новорождённого не является самостоятельным заболеванием, а выступает в качестве симптома. Если вы заметили, что у грудного ребёнка часто возникают проблемы при глотании пищи, необходимо немедленно обратиться к врачу. После постановки диагноза, будет назначено соответствующее лечение. Иногда медикаментозное лечение оказывается неэффективным, и может быть проведено хирургическое вмешательство для устранения основной причины возникновения дисфагии или нарушения глотания.
19. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ (кесарево сечение).
"Не пройдя родовые пути, не войдёшь в жизнь."
Абдоминальное родоразрешение - одна из ниболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. частота КС в мире вариабельна. Австрия, Дания, Норвегия - около 30% всех родов, Мексика, Чили - более 30%. В России (2009 г) - около 21% всех родов. Распространенность КС весьма понятна - стремление акушеров снизить перинатальную смертность. С этим поспорить трудно. КС всегда считалось альтернативным родоразрешением для спасения жизни. Но мы рассуждаем в данной статье о родовой микротравматизации перинатального генеза. И вот тут КС атравматичной операцией для плода не назвать. Существует три типа срочности операции КС: плановое, экстренное, запланированное. При каждом типе возникают свои типы РТ: а) плановое КС: главная проблема - это резкая смена давления внутриматочного на атмосферное. При этом отмечается клинически значимое изменение мозгового кровотока с возникновением (прямым и рефлекторным путем) зон ишемий (вплоть до формирования в последующем кист), микро,-макрогеморрагий. б) экстренное: формируется комбинированный механизм РТ. На начальном этапе родоразрешение идет через естественные родовые пути с формированием одной из проблем, являющейся показанием к КС (слабость родовых сил, нераскрытие незрелой ШМ, клинически и анатомически узкий таз и т.д.). В период родоразрешения через ЕРП (естественные родовые пути) на плод действует весь комплекс акушерских мер (амниотомия на незрелой ШМ, родостимуляция, ручное раскрыти ШМ, прием Кристеллера) и плод у же тут приобретает комплекс травматических факторов. А в период уже экстренного КС идет часто поспешное извлечение плода, часто уже вклинившегося в родовой канал с формированием комплекса травмирующих факторов (тракция шейного отдела, избыточное сдавление костей черепа родовыми путями).в) запланированное - это плавный (предполагаемый заранее) переход родоразрешения через ЕРП в ЭКС. Этот тип наименее травматичен для плода. Например, на фоне ПРПО (преждевременный разрыв плодных оболочек) головка прижимается к внутреннему зеву ШМ, но развития родовой деятельности не происходит или она неадекватна. Вместо классической родостимуляции фармсредствами, осуществляется ЭКС (баро,-и механическая травматизация плода меньше, чем в описываемых выше типах.
ИСКРИВЛЕНИЕ МЕЖЯГОДИЧНОЙ СКЛАДКИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА
Многие родители уже в первом полугодии после рождения замечают у ребенка, лежащего на животе, что складка между ягодицами идет не ровно, а как бы искривляется вправо или влево. При обращении к неврологу или ортопеду с подобным вопросом получают обычно два варианта ответа: «дисплазия пояснично-крестцового отдела» или «вариант наследования от кого - то из родителей». Однако, как показывают наблюдение, такие ответы родителей не удовлетворяют. Это и понятно, так как первый вариант слишком общий и не отражает сути причины, а второй вообще все сваливает на Господа Бога, мол типа, что сделаешь – наследственность.
Между тем такое искривление межягодичной складки (ИМС) имеет свои причины.
Честно говоря, в доступной литературе и интернет источниках я не нашел чётких источников, объясняющих механизм формирования ИМС, поэтому попытаюсь представить механизм на основе своего понимания процесса. В моем представлении ИМС чаще всего формируется не сразу с рождения, а спустя некоторое время. Этих «времен» чаще всего два: 1) Редко – формирование ИМС идет параллельно с формированием ассиметричного поворота головы в положении ребенка на спине или на животе, то есть с формированием «любимой» стороны поворота. 2) Чаще – с формированием ассиметричного переворота ребенка со спины на живот. И,учитывая, что это звенья одного и того же процесса, причина формирования ИМС это ассиметрия мышечного тонуса правой и левой сторон туловища, ассиметрия натяжения мышц шеи спины и таза справа и слева. Для родителей, не сведующих в терминологии и механике двигательных схем можно объяснить на примере представленной фотографии ребенка (ориентировочно 2-3 месяца). Видно, что ребенок лежит на животе с легким полуповоротом головы влево от средней линии, с легким наклоном головы к правому плечу. Чаще всего, в этой ситуации мы имеем формирование цепи напряженных мышц по нисходящему каскаду (шея-спина-таз) с правой стороны. То есть правая сторона от затылочной области до крестца несколько более натянута. На фоне натяжения правой стороны идет фунциональный разворот крестца слева направо со смещением вышележащих над ним тканей правее средней линии, что и обуславливает формирование ИМС. То есть в основе лежит функциональный (не анатомический) разворот крестца по,-против часовой стрелки. Такой разворот создает напряжение в суставе, соединяющим крестей и тазовую (повздошную) кость (т.н. крестцово-повздошное сочление), а это может влиять на функционирование тазобедренного сустава со стороны напряжения, его трофику, кровоснабжение ростковой зоны («ядро окостенения»). Но это уже совсем другая сказка.
ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Перелом ключицы — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности ключицы.
Kлючицa — этo пapнaя кocть, coeдиняющaя лoпaтку c гpудинoй и укpeпляющaя плeчeвoй пoяc чeлoвeкa. Bo вpeмя poдoв oбычнo пoвpeждaeтcя oднa ключичнaя кocть, чaщe вceгo пpaвaя. Ecли жe пoвpeждeнa лeвaя кocтoчкa, выcoкa вepoятнocть тoгo, чтo p****oк выpacтeт лeвшoй.
Основной особенностью перелома ключицы в процессе родов у ребенка является травма по типу «зеленой ветки». Эта особенность характеризуется надломом кости, в результате которого она занимает полусогнутое положение.
Периост (надкостница) при этом остается неповрежденной, за счет чего кость удерживается в определенном положении и не смещается.
Пpичин для тpaвмиpoвaния ключицы мoжeт быть нecкoлькo:
1.Ягoдичнoe пpeдлeжaниe плoдa. Гoлoвнoe пpeдлeжaниe cпocoбcтвуeт бoлee лeгкoму poдopaзpeшeнию, тaк кaк кocти чepeпa aнaтoмичecки гoтoвы взять нa ceбя ocнoвную нaгpузку p****кa. Пpи ягoдичнoм пpeдлeжaнии мaлыш иcпытывaeт cлишкoм бoльшoe cдaвливaниe, ocoбeннo в oблacти ключицы, чтo пpивoдит к ee тpaвмиpoвaнию.
2. Cтpeмитeльныe poды, в тoм чиcлe уcкopeнныe мeдикaмeнтoзным путeм. Пocкoльку p****oк нe уcпeвaeт coвepшить вce нeoбxoдимыe eму пoвopoты, pиcк тpaвмиpoвaния увeличивaeтcя.
3. Hecooтвeтcтвиe paзмepoв тaзa жeнщины и гoлoвы p****кa. Bo вpeмя нaблюдeния бepeмeннoй в жeнcкoй кoнcультaции eй зaмepяют paзмepы тaзa. Ecли oни нa 1,5-2 cм мeньшe нopмы, тo этo мoжeт coздaть тpуднocти пpи poдopaзpeшeнии. Ta жe cитуaция пpoиcxoдит, ecли peбeнoк в утpoбe cлишкoм кpупный и ecть вepoятнocть, чтo плoд нe cмoжeт пpoйти чepeз тaзoвoe кoльцo.
4. Иcкуccтвeннoe pacceчeниe ключицы. Bыпoлняeтcя для oблeгчeния выxoдa плeчикoв из poдoвыx путeй, пpи oчeнь кpупнoм paзмepe плoдa.
5. Mexaничecкoe пoвpeждeниe. Пpoиcxoдит, кoгдa для poдoвcпoмoжeния пpимeняют мeдицинcкиe инcтpумeнты и/или вaкуумную экcтpaдицию, a тaкжe пpи pучнoм aкушepcкoм пepeвopoтe p****кa вo вpeмя poдoв.
6. Hecoвepшeнный ocтeoгeнeз. Гeнeтичecкaя пaтoлoгия paзвития кocтнoй ткaни, пpи кoтopoй p****oк cклoнeн к чacтым пepeлoмaм.
7. Mягкиe и xpупкиe кocти. Дaнный cиндpoм мoжeт вoзникнуть ecли мaмa вo вpeмя бepeмeннocти нe пoлучaлa дocтaтoчнo микpoэлeмeнтoв, oтвeтcтвeнныx зa фopмиpoвaниe cкeлeтa и пocтpoeниe кocтнoй ткaни.
8. Hecчacтный cлучaй пo нeocтopoжнocти poдcтвeнникoв или мeдпepcoнaлa в млaдeнчecтвe.
Виды и классификация
Специалисты разделяют данные переломы по их специфике проявлений:
• открытого типа – наблюдаются повреждения кожного покрова (у новорожденных не встречаются);
• закрытого – слом изолирован;
• без смещения – кость остается на своем месте;
• со смещением – сломанные части расходятся.
• Векторные разделения:
• косой (линия надлома имеет наклонную форму);
• зигзагообразный;
• скольчатый;
• поперечный;
• продольный.
Пpизнaки
У пepeлoмa ключицы ecть pяд oпpeдeлeнныx cимптoмoв: плaч p****кa пpи пaльпaции oблacти ключицы; мaлыш кpичит пpи пeлeнaнии; пoкpacнeниe и oтeчнocть; мaлыш нe шeвeлит oднoй pучкoй, тaк жe aктивнo, кaк дpугoй; нa мecтe пepeлoмa мoжeт быть cлышeн xpуcт oт тpeния кocтoчeк дpуг o дpугa.
Диaгнocтикa
Kaк пpaвилo, уcтaнoвить пepeлoм ключицы нe cocтaвляeт тpудa для вpaчeй. Cpaзу пocлe poждeния мaлышa ocмaтpивaeт вpaч-нeoнaтoлoг, кoтopый и дoлжeн пoдтвepдить диaгнoз. Oн пaльпиpуeт вoзмoжнo тpaвмиpoвaнную oблacть, шeвeлит pучкaми мaлышa, пpoщупывaeт мягкиe ткaни нa нaличиe oтeкa. Пpи нeoбxoдимocти нaзнaчaeт peнтгeн-иccлeдoвaниe, чтoбы убeдитьcя в нaличии или oтcутcтвии cмeщeния и для тoчнoй пocтaнoвки диaгнoзa.
Первая помощь и лечение
Первое что делают при обнаружении перелома ключицы у новорожденного – фиксируют поврежденную область с помощью повязки Дезо. Руку малыша привязывают к телу в полусогнутом положении. Если имеются гематомы и опухлости, дополнительно назначается инъекция витамина «К».
Cлeдитe, чтoбы пoвязкa нe былa cлишкoм тугoй и нe нapушaлa кpoвooбpaщeниe мaлышa. Ecли пaльчики нa pукe нaчинaют cинeть, нeoбxoдимo пoпpocить вpaчa ocлaбить пoвязку. Hecмoтpя нa тo, чтo кocть cpacтeтcя ужe чepeз нeдeлю, нeoбxoдимo пpoдoлжaть фикcиpoвaть пoвpeждeнную кoнeчнocть в тeчeниe 14-З0 днeй, чтoбы ee функциoнaльнocть пoлнocтью вoccтaнoвилacь и кocть нe былa пoвpeждeнa cнoвa. Ecли у p****кa пepeлoм co cмeщeниeм или cлoмaннaя кocть cмecтилacь в xoдe пepeвязoк или пo пpичинe движeний peбeнкa, ни в кoeм cлучae нe пытaйтecь впpaвить ee caмocтoятeльнo. Этим вы мoжeтe пoвpeдить мышцы, нepвы или кpoвeнocныe cocуды мaлышa, чтo, в cвoю oчepeдь, пpивeдeт к кpoвoтeчeнию или пapaличу. Пpи нeзнaчитeльнoм cмeщeнии вpaч нaлoжит пoвязку Дeзo или кoльцa Дeбa (cпeциaльный фикcaтop плeчa). Ecли кocть cмeщeнa cильнo, тo мoжeт быть нaлoжeнa двoйнaя шинa Kpaмepa. Дoльшe вceгo зaживaeт ocкoльчaтый пepeлoм. B этoм cлучae тpeбуeтcя xиpуpгичecкoe вмeшaтeльcтвo, вo вpeмя кoтopoгo чacти ключичнoй кocти фикcиpуютcя cпeциaльнoй шинoй или плacтинoй. Зaживaeт тaкoй пepeлoм oкoлo мecяцa, нo у нoвopoждeнныx дeтeй вoзникaeт кpaйнe peдкo в cвязи c тeм, чтo кocти у млaдeнцeв гибкиe.
Больное место рекомендуется смазать Traumeel S – мазь, обладающая обезболивающими, противовоспалительными и регенеративными особенностями. Гель втирается по всей площади руки для оказания большего лечащего эффекта.
После оказания первой помощи нужно класть ребенка только на здоровую сторону. Прелом полностью заживает на 20-тый день, обычно никаких осложнений после получения данной травмы не наблюдалось. Дальнейшее лечение разрешено дома.
Реабилитация
Для укрепления мышечной ткани ключицы рекомендовано прохождение малышом процедур по:
• магнитотерапии (влияние магнитных волн);
• лечебной физкультуре – нужно с особой осторожностью выполнять легкие упражнения (сгибать и разгибать) с рукой ребенка;
• сеансам массажа – выполняется только квалифицированным мануальным терапевтом;
• электрофорезу – легкие импульсы способствует быстрому заживлению и придают эластичность ткани.
Для кормящих мам рекомендуется включить в свой рацион продукты, содержащие кальций, магний, фосфор, кремний. Эти элементы будут впитываться в организм ребенка с молоком матери.
Врач подбирает индивидуальный рацион для детей, которые вскармливается искусственными смесями.
Возможные осложнения
Если первая помощь будет оказана не своевременно, то у ребенка может образоваться ложный сустав (лишний костный нарост). Обычно врачи травму диагностируют сразу и оказывают надлежащие меры, и ключица срастается в правильном положении, не представляя угрозы для здоровья. B peдкиx тяжeлыx cлучaяx пepeлoм ключицы мoжeт пoвpeдить нepвнo-cocудиcтый пучoк пoзaди ключичнoй кocти, чтo пpивeдeт к кpoвoтeчeнию. Лeчeниeм тaкoй тpaвмы зaнимaeтcя дeтcкий xиpуpг-opтoпeд.
Heт никaкoй вoзмoжнocти пpeдугaдaть и пpeдупpeдить вoзникнoвeниe пepeлoмa ключицы у нoвopoждeнныx. Taкaя тpaвмa вoзникaeт пpимepнo в З % cлучaeв ecтecтвeнныx poдoв. Пpи пpaвильнoм лeчeнии, coблюдeнии вcex вpaчeбныx peкoмeндaций и aдeквaтнoй peaбилитaции пepeлoм нe ocтaвляeт ни физичecкиx, ни кocмeтичecкиx cлeдoв.
ВРОЖДЕННЫЙ СТРИДОР
(как проявление родовой травматизации у детей первых лет жизни)
Стридором называют громкий, резкий дыхательный звук высокой тональности. Он может быть и довольно низкой тональности, при спокойном дыхании пациента, но на усиленном дыхании - он непременно имеет высокий тон, нередко напоминая кукарекание петуха.
Стридор - это симптом, а не диагноз. Он может вызываться целым рядом заболеваний или патологических состояний, от самых безобидных и самопроходящих, до жизнеугрожающих. Поэтому весьма важно выявить точную причину стридора у каждого конкретного пациента.
Обычно стридор слышен только на вдохе (инспираторный), и связан он с частичной обструкцией (непроходимостью) дыхательных путей (чаще всего обструкция происходит на уровне трахеи, гортани или глотки). Однако стридор может быть слышен только на выдохе (экспираторный), а может быть и двухфазным (как на вдохе, так и на выдохе)
Причины стридора
Согласно эффекту Вентури, когда газ движется вперед, его боковое давление падает. Именно боковое давление помогает держать дыхательные пути открытыми, а падение этого давления при прохождении через суженный гибкий воздуховод приводит к возникновению препятствия воздушному потоку и возникновению характерного звука стридора.
Причины стридора у детей Стридор у детей может быть острым и хроническим. Острый стридор у детей (стенозирующий ларинготрахеит, аспирация инородного тела, заглоточный абсцесс, анафилактический шок, эпиглоттид(воспаление надгортанника). Причины острого стридора я просто перечислил. Касаться их подробно не есть настоящая тема. Ниже постараюсь коснуться элементов родовой травматизации, которые могут быть одной из причин стридора.
Среди причин, непосредственно вызывающих стридор у новорожденный (первый месяц от рождения) выделяют: ларингомаляция(размягчение хрящей гортани), трахеомаляция(размягчение хрящей трахеи), врожденный стеноз гортани, папилломатоз гортани, паралич голосовых связок. Последней причины коснемся подробнее.
Истинный паралич голосовых складок может быть вызван прямым повреждением периферических нервов или центральной нервной системы (включая непрямую травму, например, при растяжении), воспалением, инфекцией, аномалиями развития ЦНС или блуждающих нервов. Подобно всем остальным нервам, повреждение блуждающего и возвратных гортанных нервов может привести к их полной (паралич) или частичной (парез) двигательной и чувствительной дисфункции. Из-за своих анатомических особенностей (прохождение в гортань через грудную клетку), возвратный гортанный нерв уязвим для самых различных травм, в том числе травм от растяжения. Речь идет о растяжении возвратного нерва при тех или иных тракциях (вытяжениях) головы и шейного отдела ребенка во второй фазе родового процесса.
Симптомы и клиника паралича голосовых складок у детей.
Односторонний паралич чаще всего проявляется охриплостью голоса или плача, стридором, аспирацией и поперхиваниями при кормлении. Стридор при односторонних параличах обычно выражен слабо, иногда вообще отсутствует; самым частым поводом для обращения к врачу в таких случаях бывает охриплость. Кашель или затруднения дыхания во время питания обычно являются проявлениями защитных реакций организма в ответ на аспирацию. Они встречаются как при врожденных, так и при приобретенных односторонних параличах.
Клиническая картина двусторонних параличей абсолютно другая. Охриплость обычно не развивается, плач громкий. Двусторонние параличи характеризуются наличием громкого стридора при плаче или при возбуждении, а также другими признаками дыхательной недостаточности (западение межреберных промежутков, цианоз, падение сатурации кислорода).
Диагностика. Диагноз основывается на результатах волоконно-оптической ларингофарингоскопии или прямой ларингоскопии, при которой выявляют срединное расположение одной или обеих голосовых складок.
КОНФИГУРАЦИЯ (ДЕФОРМАЦИЯ) КОСТЕЙ ЧЕРЕПА У НОВОРОЖДЕННОГО
Конфигурация (деформация) головки плода — компенсаторно-приспособительный процесс, обеспечивающий приспособление размеров и формы головки к действующим на неё силам при прохождении через родовой канал. Одна сила — это идущее сверху давление, со стороны дна матки, обусловленное потугами. Вторая сила — это давление, вызванное сопротивлением родовых путей матери. Свойство головки приспосабливаться к размерам родового канала называется конфигурабельностью или пластичностью. Конфигурабельность головки зависит от характера швов и родничков, растяжимости мягких тканей черепа, прочности костей, гестационного возраста и других факторов.
Общая информация
Швы черепа у ребенка новорожденного возраста — это остаточные признаки сохранения перепончатого скелета, который дает возможность сжимать кости головы младенца без риска повреждения тканей головного мозга, а также стенок кровеносных сосудов. Швы черепа у новорожденного ребенка располагаются симметрично по отношению друг к другу. Швы черепа у новорожденного проходят все стадии своего развития, а затем смыкаются с костной тканью черепной коробки. Это финальный этап формирования черепной коробки у детей, по завершению которого у ребенка сохраняются плотные швы нескольких видов.
На головке новорожденного и ребенка первых месяцев после рождения выделяют следующие швы: а) между лобной и теменной костью – венечный шов (Данный участок черепной коробки считается наиболее уязвимым и подверженным травмированию во время падения или столкновения головы с твердыми и острыми предметами.); б) между теменной и затылочной костью – лямбдовидный шов; в) между двумя парными теменными костями (прямо по середине головы) – сагиттальный шов; г) лобная кость у новорожденного тоже не монолитна и между правой и левой половиной лобной кости идет – лобный шов; д) между височной и теменной костью – чешуйчатый шов.; е) между теменными костями – сагиттальный (sagitta – стрела) или стреловидный. В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое значение имеют передний и задний роднички. Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо и влево — венечные швы. Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и лямбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы лямбдовидного шва. Для практического акушерства также важно знать бугры, которые располагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных. На разных стадиях жизнедеятельности организма новорожденного роднички его черепа выполняют следующие физиологические функции: смягчают статическое давление на черепную коробку, которое образуется в момент прохождения ребенка по родовым путям матери; обеспечивают эластичность тканей черепа для быстрого развития всех отделов головного мозга; минимизируют риск получения родовой травмы, повреждения кровеносных сосудов головы и стенок родового канала. Основным предназначением мягкого темени является безопасное рождение ребенка с сохранением полноценных функций центральной нервной системы. При этом головной мозг новорожденного развивается в несколько раз быстрее, чем происходит формирование костной ткани. В связи с этим в полости черепной коробки младенца все время должен сохраняться достаточный объем свободного пространства.
Швы черепа у новорожденного ребенка мужского пола отличаются более быстрым срастанием с переходом на стадию формирования хрящевой ткани, а также дальнейшим смыканием с основной частью черепной коробки. У девочек данные процессы протекают гораздо медленнее. Эта гендерная особенность более медленного развития костей черепа у детей разной половой принадлежности объясняется отличиями гормонального фона их организма. В крови мальчиков присутствует меньшее количество эстрогена, который замедляет процесс окостенения швов черепа. У девочек период полного закрытия родничков в среднем замедляется на 1-2 мес., но бывают исключения, когда смыкание швов происходит также быстро, как у младенцев мужского пола.
Механизм конфигурации
Процесс конфигурации осуществляется благодаря швам и родничкам, эластичности костей черепа и способности костей смещаться друг по отношению к другу, заходить друг на друга и др. Конфигурация обеспечивается существованием эволюционно сформированных механизмов приспособления, среди которых не только смещения костей крыши черепа, но и наличие длинных мостовых вен, наличие субдурального выпота, способствующего скольжению паутинной оболочки по твердой мозговой оболочке мозга, пластичность ткани мозга, возникновение перекрестных захождений костей черепа, препятствующих сдавлению ткани мозга и других
Виды конфигураций
Различают физиологическую и патологическую конфигурации. В свою очередь патологическая конфигурация дифференцируется на чрезмерную, быструю и асимметричную. Акушеры в результате вагинального исследования выделяют следующие стадии конфигурации, данные о которых заносят в партограммы:
1 степень (+1) – края костей черепа сдвигаются в области швов, могут соприкасаться, но не заходят друг на друга;
2 степень (+2) – кости заходят друг на друга, но легко могут сдвигаться в обратную сторону,;
3 степень (+3) – кости заходят друг на друга, но даже при давлении пальцем руки не отходят обратно; процесс захождения может прогрессировать.
Отсутствие смещений костей рассматривается как нулевая стадия
О чрезмерной конфигурации можно говорить тогда, когда дальнейшие смещения костей, натяжения оболочек и сосудов, а также перемещение и сдавление вещества мозга сопровождаются их повреждениями. Чрезмерная конфигурация возникает как при различных сужениях таза и родового канала матери, так и при неправильных (асинклитических) вставлениях и предлежаниях головки (главным образом задний вид затылочного предлежания).
Асимметричная конфигурация возникает прежде всего в случаях асинклитического (неправильного по отношению к размерам малого таза) вставления головки, при которых происходят, например, несимметричные натяжения вен и мозжечкового намета с высоким риском их повреждений. Если бы вставление было синклитическим, то даже при большей степени конфигурации головки повреждения могли бы не наступить.
При быстрой конфигурации (быстрые и стремительные роды, родостимуляция, тазовые предлежания, акушерские пособия и др.) адаптивные механизмы минимальны и конфигурация той же степени выраженности может вести к значительным повреждениям. Быстрая конфигурация не позволяет голове ребенка реализовать все важные компенсаторно-приспособительные механизмы и чревата родовыми повреждениями. Отсюда вытекает вывод, что стимуляция родов, ускорение родоразрешения может способствовать родовым травматическим повреждениям. Большая скорость выполнения пособий и родоразрешающих операций не всегда целесообразны, если учитывать значение патологической конфигурации в возникновении РТ(родовая травматизация). Выдающийся американский детский патолог Поттер в свое время справедливо отмечала, что листки оболочек мозга могут выдерживать значительное постепенное растяжение, но легко разрываются, когда те же силы действуют в течение короткого отрезка времени.
Клиническая картина конфигурации (смещения) костей черепа
При первичном осмотре новорожденногов родильном доме, после выписки и в течении ближайших двух недель интерес представляет диагностика конфигурации, ее степени, динамика ее в течении периода наблюдения. При исследовании поверхности головки новорожденного важно определить наличие и степень нахождения костей черепа (так называемые «ступеньки»). «Ступеньки» обычно хорошо определяются между лобной и теменной костью (венечный шов), между теменной и затылочной костью (лямбдовидный шов), височной и теменной костью (чешуйчатый шов). В зависимости от вектора давления на кости черепа нахождение может быть как лобной кости на теменную, затылочной на теменную\височную, так и наоборот. Интерес исследователя также представляет симметрия смещения (ступенек) костей черепа слева и справа. Например, между правой лобной и теменными костями «ступенька» более выражена, чем слева. Это дает достаточно ясное представление о векторе сил, действовавших на череп ребенка в родах и позволяет спрогнозировать прямые и косвенные повреждения около,- и нижележащих тканей черепа и шейного отдела позвоночника.
Значение ранней диагностики векторв смещения костей черепа
Определение векторов сил имеют интерес в основном в первые 2-3 недели после родов, когда можно на основе исследования конфигурации черепа у новорожденного определить в том числе и варианты профилактики возможных нарушений. Определение же векторов сил в более позднем возрасте (1 мес и старше) носит скорее всего академический интерес, так как вектор сил, сместивший кости черепа (избыточно или асимметрично) уже оказал патогенное влияние на структуры внутри черепа (фактор риска повышения внутричерепного давления и нарушения венозного оттока по магистальным венам черепа), так и на нижележащие структуры (шейный, грудной и пояснично-крестцовый отделы).
Лечение и профилактика черезмерной или избыточной конфигурации костей черепа
Собственно в настоящее время в классической неонатологии и педиатрии факт конфигурации костей черепа носит в основном описательный характер. То есть фиксируется факт конфигурации, без описания симметрии величины «ступенек» и выводов относительно прогноза формирования типов родовой травматизации черепа и нижележащих структур. Лечению и более активному наблюдению подлежат грубые деформации черепа в более позднем возрасте, в основном касающиеся не консервативного, а оперативного (нейрохирургического лечения). Профилактика же собственно конфигурации больше касается методов акушерского ведения родов и носит у педиатров и неонатологов чисто академический интерес.
ПОДВОДНЫЕ КАМНИ РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ(РТ)
РЕБЕНОК ЛЕЖИТ «БАНАНОМ»
Очень частое проявление РТ у детей первых месяцев жизни. Становится заметным чаще всего с момента устойчивого удержания головы в положении на животе.
Причины: А) Тортиколлис (кривошея), то есть наклон головы в боковой проекции с одновременным поворотом в противоположную сторону (в основе лежит либо одна из трех причин (подвывих С0-С1-С2, истинная кривошея: спазм\укорочение кивательной мышцы; дефигурация костей основания черепа (затылочная-клиновидная-височная), либо комбинация этих причин. Б) Внутриродовая деформация крестца и повздошных костей; В) Комбинация причин А и Б.
Внешние признаки:
1.В положении на животе наклон головы к одному плечу (собственно сам тортиколлис)- спазм\укорочение кивательной, трапецевидной и сопутствующих мышц одноименной стороны;
2. Ассиметричное положение рук: со стороны наклона головы рука несколько поджата под грудь и менее подвижна, кисть больше в кулаке со стороны поджатых мышц (одностороннее каскадное повышение мышечного тонуса в широчайшей и большой грудной мышцах). Ребенок как бы лежит больше с дифферентом (наклон) корпуса на стороне наклона головы, а противоположная рука более активна;
3. Собственно сам «банан» - искривленная установка корпуса в противоположную от наклона головы сторону;
4. На стороне наклона головы определяется вогнутость корпуса и там же часто определяется складчатость кожи. На противоположной стороне складок нет.
5. Ассиметричная установка таза: со стороны наклона головы таз как бы приподнят;
6. В силу п.5 определяется «кривая» межягодичная складка, чаще всего направленная в сторону укороченных мышц шейно-воротниковой зоны.
7. Часто идет ассиметричное расположение подягодичных складок и складок на задней поверхности бедер;
8. Скошенность затылочной кости на стороне наклона головы (ассиметричная плагиоцефалия)
Оставленный без внимания тортиколлис в первые месяцы после рождения, как правило приводит к формированию ассиметричной схемы переворотов со спины на живот (только через одну сторону), причем сроки развития схемы часто не отстают от «советской нормы», а бывают, что и опережают. Ассиметричный переворот обусловлен существованием более мягкой (и сильной) стороны туловища и более жесткой (и слабой) стороной. В этом случае, ребенок всегда переворачивается в сторону более жесткой стороны, используя для переворота более мягкую и сильную сторону шеи и туловища. Если функция присаживания развивается до начала ползания или параллельно с ним, то у сидящего ребенка так же определяется ассиметрия положения голова-шея-корпус-таз со всеми вышеописанными признаками, к которым прибавляются: а) формирование разной степени натяжения мышц шеи (со стороны наклона мышцы поджаты и укорочены,с противоположной стороны утолщены); б) формирование сколиотической установки позвоночника в сторону, противоположную стороне наклона головы;
Принципы терапии: А) Перинатальная профилактика – выявление рисков возможной травматизации еще до начала родов, в последнем триместре; Б) Интранатальная профилактика – создание максимально комфортных условий для атравматичного рождения ребенка (мягкое, неагрессивное ведение родов с учетом интересов ребенка); В) раннее выявление рисков возможной травматизации в родах, путем анализа беременности, механизма родов, травматичных моментов в родах и оценки неврологического статуса ребенка с учетом этих рисков (на уровне родильного дома или в первые дни после выписки); Г) В течение первого квартала (3 месяца) после родов создание условий для ребенка, препятствующих формированию, усилению и закреплению признаков ассиметрии. ПУНКТЫ А – Г НА НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ВРЕМЕНИ НЕВОЗМОЖНЫ ИЗ ЗА ОТСУТСТВИЯ ПАРАДИГМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РОДОВОЙ МИКРОТРАВМАТИЗАЦИИ. Д) При диагностике ассиметричного тонуса начинается долгий и нудный процесс борьбы с этим тонусом по принципу «кто в лес, кто по дрова» из за отсутствия четкого понимания причины формирования ассиметричного тонуса.
ПОДВОДНЫЕ КАМНИ РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ: РЕБЕНОК ВЫСОВЫВАЕТ ЯЗЫК – НОРМА ИЛИ ПРИЗНАК ПРОБЛЕМЫ?
У многих детей первых месяцев родители замечают временно или постоянно высунутый язык. Естественно, у них возникают вопросы: нормально ли это? А если не нормально, то с чем связано.
В литературе существует много публикаций по этому поводу, где освещаются наиболее частые причины этого феномена. Я кратко коснусь их ниже, но, поскольку это банальные объяснения, не буду подробно на них останавливаться, а коснусь еще ниже главных причин. Итак, наиболее частыми объяснениями феномена высовывания языка являются:
1. Молочница (кандидоз) полости рта с поражением языка, десен, твердого неба. Причина – зуд пораженных мест.
2. Гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз). Причиной являются вялость и отек языка как мышечного органа;
3. Период дентации (прорезывание зубов). Причина – зуд десен;
4. Игра и баловство, стереотипные движения, «жевание» языка;
5. Чувство голода (стереотипное движение);
6. Атрофия лицевых мышц (следствие поражения веточек тройничного нерва), возникшая как на фоне родовой травматизации, так и после перенесенных вирусных инфекций.
7. Пониженный тонус мышц языка у детей, родившихся раньше срока (недоношенных и незрелых);
8. Ребенок делает «зарядку для языка»;
9. «Ребенок хочет к маме»;
10. Просто большой язык, и ему не хватает места в ротовой полости;
11. Высокая температура в помещении. Ребенок высовывает язык, что бы «увеличить площадь испарения влаги с поверхности всего тела»;
12. Короткая уздечка;
13. Подражание родителям, в тех случаях, когда мама или папа часто показывают ребенку язык с целью развеселить;
14. Тренировка. При активном махании конечностями младенец от усердия непроизвольно показывает язычок. Так он развивает не только ручки и ножки, но и тренирует языковую мышцу.
15. Повышение внутричерепного давления;
Первые 14 пунктов – это классические, банальные объяснения феномена высовывания языка у ребенка первых месяцев после рождения. Наибольший интерес для клинициста представляют пункты 1, 2, 6, 15. Ну с п.1 понятно: типичные творожистые наложения разной степени интенсивности в районе языка, десен, твердого неба не затрудняют диагностику кандидоза (молочницы) полости рта.
Гипотиреоз
Возникает из-за проблем со щитовидкой. Основная причина – дефицит йода в организме, уровень которого определяется по анализу крови. Тест проводится в роддоме, пробу крови берут у малыша из пяточки.
Кроме высунутого язычка, у младенца заметен ряд других признаков в виде:
• Желтоватого или бледного тона кожных покровов.
• Сухой, шелушащейся поверхности эпидермиса.
• Замедленного умственного и физического развития.
• Сильного отека во рту, по причине которого язычок не вмещается, высовываясь наружу.
• Синюшности области возле носика и губ.
• Отсутствия прибавки в весе.
• Развития стабильного запора.
Атрофия лицевых мышц
Поражение тройничного нерва – связано со сбоями функции щитовидки. Причины: перенесенные ОРЗ или какие-либо травмы личика.
Дополнительная симптоматика включает:
• Отсутствие движения лицевых мышц, изменение мимики (малыш перестает плакать, улыбаться, у него не появляются больше мимические складочки).
• Заметно отекают губки.
• Личико становится асимметричным.
• Наблюдается западание век.
• Смещение подбородка в сторону.
Малыш проходит курс лечения медикаментами и витаминами у невролога. Помимо этого ребенку проводится МРТ, УЗИ. Лечение в основном медикаментозное. Дополнительные процедуры включают сеансы массажа и физиопроцедур.
Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) , связанное с патологиями ЦНС или изолированное натяжение твердой мозговой оболочки (ТМО) в районе затылочной кости и верхнешейных позвонков (1-2-3).
Причины: повреждения, полученные в процессе родов или инфекция, типа воспаления головного мозга. Все причины, в итоге, приводят к натяжению (раздражению) твердой мозговой оболочки в районе выхода последних трех пар черепно-мозговых нервов (так называемые нервы каудальной группы). Среди них за функцию движения языка отвечает последняя, 12 пара черепно-мозговых нервов каудальной группы – подъязычный нерв. Выяснить и описать подробно механизм повреждения (или раздражения) этой пары черепно-мозговых нервов при натяжении твердой мозговой оболочки не представляется возможным, тем более, что на уровне роддома такая симптоматика может отсутствовать. Натяжение твердой мозговой оболочки (после ее травматизации в родах) происходит постепенно, часто достигая пика в интервале 1.5 – 3 месяца. Параллельно с этим и происходит процесс вовлечения (раздражения) этих черепно-мозговых нервов (повторяю – 10, 11 и 12 пары ЧМН). Заподозрить сочетанное повреждение (раздражение) черепно мозговых нервов при послеродовом натяжении ТМО (как вследствии повышения ВЧД, так и изолированно) можно при сочетании различных признаков, возникающих у ребенка в первые 3 месяца после рождения:
1. Запрокидывание головы назад лежа на спине и особенно на боку;
2. Сходящееся (одно,-двухстороннее) косоглазие;
3. Высовывание языка (которое невозможно объяснить вышеперечисленными пунктами); очень часто высовывание языка сопровождается отклонением (девиацией) кончика в сторону, что говорит за разный тонус мускулатуры правой и левой половины языка.
4. Обильное слюнотечение (может быть не только признаком прорезывания зубов, а также повреждением (раздражением) 9 и 10 пары черепно-мозговых нервов;
5. Поперхивания при кормлении (постоянные или периодические);
6. Осиплый или гнусавый голос (с рождения);
7. Феномен Грефе («симптом заходящего солнца»), чаще периодический, гораздо реже постоянный;
8. Признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (дрожание\тремор нижней губы\челюсти), конечностей, вздрагивание с разбросом рук (рефлекс Моро) – необязательный в этой группе признак.
9. Сопутствующие тонические нарушения скелетной мускулатуры: гипер,- гипотонус, мышечная дистония;
Общий вывод: высовывание языка ребенком первых 3-6 месяцев жизни как правило является признаком проблем, связанных с родовой травматизацией и, заметив этот феномен, сначала необходимо обследоваться на предмет повышения внутричерепного давления и иных похожих моментов. Пытаться объяснить феномен «длинного языка», используя первые 14 пунктов, можно только после исключения соответствующими специалистами (невролог, остеопат) и инструментального (НСГ) обследования.
Красные пятна у новорожденных
Родовые пятна у новорожденных – укус аиста
Знаете ли Вы, что у половины новорожденных детей на коже есть следы, доказывающие, что их принес аист или поцеловал ангел? Красивую сказку поддерживают красные пятна на шее или на лице, называемые телеангиоэктазиями. Почему они возникают, когда проходят? Как влияют на здоровье малыша?
Почему появляются красные пятна на коже новорожденного
На последних неделях беременности плод занимает положение, в котором он будет рождаться. Чем ближе к родам, тем теснее ему становится в его уютном «домике». Поэтому он вынужден максимально согнуть голову, прижав подбородок к груди, скрестить впереди руки и сильно подогнуть разведенные в тазобедренных суставах ноги. Такая эмбриональная поза попкой вверх называется затылочным предлежанием и встречается чаще всего. Бывают случаи, когда голова малыша не сгибается, а сильно запрокидывается назад. В таких случаях предлежащей частью оказывается не макушка, а лицо.
На ребенка со всех сторон оказывает давление не только мышечная стенка матки, но и кости таза матери. В тех местах, где кость сильно прижимает кожу, возникает местная очаговая ишемия, то есть недостаточное кровоснабжение тканей. При затылочном предлежании таким участком чаще всего становится зона роста волос сзади на шее («укус аиста»), при лицевом – верхняя губа, переносица («поцелуй ангела»), веки, кончик носа, подбородок. В этих местах из-за выраженного кислородного голодания поверхностно расположенные кровеносные сосуды расширяются. Вот почему телеангиоэктазии обычно имеют насыщенно красный цвет.
Почему послеродовые пятна у новорожденных долго не исчезают
Телеангиоэктазии с течением времени постепенно бледнеют, проявляясь ярче при беспокойстве или сильном напряжении. Обычно к пяти годам они исчезают вовсе. Но в некоторых случаях красные пятна остаются на всю жизнь. Причина кроется в повреждении веточки шейного отдела симпатического нерва из-за сильного сгибания или переразгибания головы. Это происходит при прохождении по родовому каналу во время потуг. Пока нервное волокно не восстановится после травмы, кровеносные сосуды зоны телеангиоэктазии не могут самостоятельно сузиться и остаются постоянно максимально расширенными. Когда нерв «выздоравливает», он начинает посылать импульсы, заставляющие сократиться артериолы и венулы пятна. Если же повреждение было очень сильным и необратимо разрушило симпатическое нервное волокно, красные пятна останутся пожизненно.
Есть версия о наследственном пути передачи склонности к образованию стойких телеангиоэктазий из-за врожденной аномалии развития стенки кровеносных сосудов.
Где располагаются красные пятна у новорожденных
Кроме перечисленных уже самых частых локализаций, телеангиоэктазии можно увидеть на спинке ребенка, вдоль позвоночника. В области поясницы они могут сливаться, образуя большой треугольник или ромб величиной до 4 см. При такой локализации желательно показать малютку неврологу для исключения врожденной аномалии спинного мозга, проявляющейся так называемым пламенеющим невусом, очень похожим на телеангиоэктазии. Как правило, подобные пятна сохраняются длительно.
Реже «поцелуй ангела» встречается на попке, на лбу, на шее и по всей протяженности затылочной кости.
Как влияет сосудистое пятно у новорожденного на его здоровье
Никаких отрицательных последствий для ребенка от телеангиоэктазии нет. Единственная редко возникающая проблема – косметический дефект, когда яркие или крупные пятна на лице слишком заметны.
Как лечить послеродовые пятна
Данные образования лечения не требуют. Даже самые крупные и стойкие из них не увеличиваются в размерах и постепенно бледнеют.
КРИВОШЕЯ (Кр)
Содержание:
1. Содержание термина
2. Виды
3.Как понять, что у ребенка кривошея?
3 Причины возникновения кривошеи
5 Специфические проявления на 5-6 месяц
6 Лечебная гимнастика
8 ЛФК-процедуры
Содержание термина
Кривошея – буквально означает кривая шея. И даже по названию – это довольно «народное» понятие, пришедшее из глубины веков, которым пользуются и врачи разных специальностей. Но в международной классификации болезней есть термин КРИВОШЕЯ (М 43.6), относящися к дорсопатиям, то есть к состояниям, возникающим в постнатальном периоде, по простому, после рождения и в течении всей жизни.
Существуют следующие виды кривошеи:
• Спастическая (из-за рефлекторных сокращений мышц);
• Компенсаторная (нарушение зрения или слуха с одной стороны);
• Травматическая;
• Дерматогенная (рубцовые изменения после тяжелых ран и ожогов шеи);
• Артрогенная (подвывих или вывих шейных позвонков).
В силу академического интереса к проблемам родовой травматизации, разбирать будем только первый, третий и пятый пункты, так как второй и четвертый относятся больше к проблемам постнатального возраста.
В зависимости от места поражения бывает:
• Левосторонняя кривошея;
• Правосторонняя кривошея;
• Двухсторонняя кривошея (поражены 2 стороны, голова запрокинута назад)
В зависимости от нарушения развития тех или иных тканей, какое привело к патологическому наклону головы, различают:
• Мышечная кривошея (спастическая);
• Неврогенная кривошея;
• Остеогенная (артрогенная) кривошея.
Как понять, что у ребенка кривошея
А) Спастическая \Мышечная\ кривошея (МКр)
Внешний вид ребенка при МКр. весьма типичен: голова развернута больше к одному плечу (на разный угол) и запрокинута к другому плечу. Это, так сказать, классический вариант А. Бывает, что голова развернута в одну сторону без наклона к противоположному плечу. Назовем это вариант В. В том и в другом случае заинтересованы мышцы шеи, но разные. При варианте А поражается грудинно-ключично-сосцевидная (кивательная, ГКС) с противоположной повороту голове. Например, если голова повернута вправо, значит повреждена левая ГКС. При варианте В, наоборот повреждается мышца на стороне поворота, но трапецевидная и лестничные мышцы. Например если голова развернута вправо, значит заинтересована правая группа заднешейных мышц. Отличие А от В в том, что при варинте А голова еще наклонена к плечу на стороне поражения, т.е. в данном примере к левому плечу.
Б) Остеогенная (артрогенная) Кр. Вариант С.
Здесь можно выделить два основных подтипа. 1) «Синдром атланта» - подвывих первого шейного позвонка (С1, атлант) в мыщелках затылочной кости.. Голова ребенка наклонена к одному плечу, часто очень сильно. Это хорошо проявляется в вертикальном положении, в партере, меньше- в положении на спине. Мышцы шеи на стороне повреждения поджаты, на противоположной стороне утолщены. За рубежом синдром атланта называют тортиколлис (латероколлис). 2) KISS(kinematic imbalance suboccipitale syndrome)(двигательные нарушения вследствие подзатылочного сокращения мышц)-синдром. Какие симптомы мoгут указывать на синдром KISS у грудного ребёнка( возраст до одного года). KISS - нарушение симметрии по причине подвывиха позвонков шейного отдела.
-Искривление шеи вплоть до вынужденного положения.Длительное время не начинает самостоятельно держать голову.
-Нарушение согласованности в движениях рук и ног.
-Нарушения сна, частые вскрикивания во сне.
-Безволосый участок (KISS-место) на затылке (Симметричный или несимметричный.)
-Рвёт на себе волосы, наблюдается повышенная чувствительность задней части шеи.
-Одностороннее положение ребёнка во сне.
-Нарушение симметричности в строении черепа, лица, плоский затылок.
-Нессиметричность ягодичной складки.
-Один глаз меньше другого.
-Положение во сне как изогнутая назад буква " С ". Малыш сильно изогнут назад, лёжа на руках или в кроватке.
-Проблемы с кормлением грудью, поскольку ребёнок не может лежать расслабленным.
-Бьётся головой о решётку кроватки ("Head banging") .
-В возрасте до трёх месяцев частые колики и вздутие живота.( кричащие малыши, крикуны);
-Поворачивается только на одну сторону.
-Повышенная саливация( слюнотечение).
-Кричит в машине при езде или в коляске.
-Проблемы с глотанием.
У старших нелеченных детей:
-Трудности с концентрацией внимания , проблемы с обучением.
-Головная боль неясной этиологии. Жалобы на тяжесть в голове.
-Кажущийся синдром дефицита внимания, похожее поведение при данном синдроме.
-Трудности с социальной адаптацией в детском коллективе, нарушение общей и мелкой моторики, задержки в речевом и психическом развитии.
Все эти проблемы могут иметь множество других причин. При подозрении на синдром KISS стоит обратиться к врачу-специалисту, если вы проверили все другие возможные причины нарушений в развитии вашего ребёнка. Если вы непосредственно после специфического лечения заметите улучшение или исчезновение симптомов, то вы можетe связать всё это с нарушением функции шейного отдела позвоночника позвоночника, симптомы которого и представлены в этой статье .
Причины возникновения Кр.
На настоящий момент единого мнения у врачей нет. Перечислю основные мнения специалистов на этот счет. 1) При прохождении головки через ось родовых путей (при головном предлежании),суммарный вектор всех сил, действующих на мышцы шеи симметрично смещается либо на правую либо на левую сторону шеи ребенка. В результате этого на одну сторону шеи действует нагрузка (в кг) более сильная, чем на противоположную. Мышцы подвергаются либо компрессии (сжатие), либо растяжению. В том и в другом случае в толще мышечной ткани возникают травматические моменты, вызывающие либо механическое растяжение мышечных волокон, либо гипоксические моменты, связанные с нарушением кровотока в конкретном месте мышечной ткани. Симптомы кривошеи тем выраженнее, чем сильнее действие травматических факторов.
Причин, приводящих к смещению вектора сил много, но главная – это клиническое несоответствие: а) размеров родовых путей и предлежащей (голова) части (относительно большие размеры черепа плода; относительно малые размеры плоскости входа и плоскости выхода малого таза); б) нарушение конгруэнтности форм родовых путей и предлежащей части(все виды суженного таза, включая кососуженный)
2) При ягодичном (ножном) предлежании головка выводится из родовых путей последней. При этом на мышцы шейного отдела действуют в основном факторы вытяжения.
ПРОЯВЛЕНИЯ НА 5-6-м МЕСЯЦЕ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ
На 5-6-м месяце ребенок по навыкам уже умеет переворачиваться со спины на живот, но чаще всего еще не ползает. В этот период физического развития проявлениями Кр.чаще всего являются разного вида ассиметрии (при условии, что в первые 4-5 месяцев лечение не проводилось):
- может сохранятся ассиметричный поворот головы больше в одну сторону;
-поворот со спины на живот чаще всего бывает в одну сторону (в «нелюбимую» ребенок может повернуться, но против тонуса не идет;
-Если к этому возрасту формируется поворот с живота на спину, то, как правило, поворот идет тоже в одну сторону (или падение, как хотите);
-в положении на животе со спины виден наклон головы больше в одну сторону (туда же идет и падение с живота на спину);
-ребенок предпочитает спать больше на одном боку (на сторону более высокого тонуса мышц фланка туловища);
- в вертикальном положении (на руках), ребенок смотрит больше в одну сторону и может изгибать туловище в противоположную
Вывод: в возрасте 5-6 месяцев, при сохранении клинических признаков кривошеи, отсутствии адекватной терапии, формируется скручивание векторов частей туловища: голова-туловище –таз или наоборот таз-туловище-голова, и это является базой для формирования сколиотической установки шейного-грудного или поясничного отделов позвоночника;
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Все периоды реабилитации кривошеи можно разделить на несколько частей:
1. Острый период (от момента рождения до окончания первого месяца жизни). В этом периоде, еще на уровне , детского отделения родильного дома должен проводится анализ степени травматичности родов у данного ребенка на основе визуального присутствия на родах и на основе оценки клинической картины в течении всего периода пребывания в детском отделении (3-4-5 дней). В большинстве случаев, проявлений кривошеи в роддоме не заметно (легкая и средняя степень травматичности). В этой ситуации основным моментом выявления Кр. является анализ механизма родов и, в зависимости от степени травматичности родов, составление рекомендаций дальнейшего ведения. При тяжелой степени травматичности родов проявления кривошеи заметны с первых дней (часов) после рождения. В этой связи первоочередная мера – иммобилизация шейного отдела с помощью мягкого шейного бандажа высотой, как правило, 2.7-3.4см. Иммобилизация назначается на месяц постоянного ношения. Такая же рекомендация целесообразна при отсутствии клиники кривошеи, но «травматичном» анамнезе родов (слабость потужного периода, нарушение анатомии таза, всех вариантах родовой стимуляции, стремительных родах, использовании приема Кристеллера при выведении головки). Есть клинические данные о использовании препарата ТРАУМЕЛЬ С (мазь, капли внутрь) при различных типах рододовой травматизации (ссылка http://www.arnebia.ru/cgi-bin/index.cgi?id=111&id_per=243). После выписки из роддома, уже в домашних условиях, в течении первого месяца после рождения важно соблюдать требования ортопедического режима: а) продолжить ношение мягкого шейного бандажа (по схеме, определенной в роддоме); б) желательно посещение врача остеопата для диагностики и первичной коррекции травмированных в родах мягких тканей; в) ограничение вертикального ношения без особой на то нужды; г) выбор поверхности для сна: в случае с классическим проявлением кривошеи, поверхность для сна нужна плоская и средней жесткости (например мягкая сторона двухстороннего матраса). Но сон показан на боку\полубоку (фиксация валиком или позиционером) и, как правило, на боку противоположном стороне поворота головы (например при ротации головы вправо, сон на левом полубоку), дабы растягивать сокращенные трапецевидные мышцы. Если боковые мышцы шеи достаточно жесткие и ребенок совершенно не лежит на боку\полубоку, то показано использование ортопедической подушки (от 0 до 6 мес) изготовленной их пенополиуретана или латекса. Любимый некоторыми родителями Cocon Baby для коррекции кривошеи не подходит, ибо, хотя он и обеспечивает «утробную позу» для младенца, совершенно не позволяет фиксировать голову в нужной плоскости. Д) ориентировка головы в противоположную от «любимой» сторону, используя как средства объективного пивлечения (яркие предметы), так и мануальные средства (надо показывать очно);
2. Подострый период (от 2-го месяца до 3-х месяцев включительно); в этот период продолжают выполнятся все пункты первого периода. При выраженных проявлениях кривошеи, когда отмечается значимое утолщение и укорочение направляющей кивательной мышцы, в этот период показаны курсы физиотерапии (традиционно электрофорез с калия йодидом на пораженную мышцу и\или магнитотерапия импульсным магнитным полем). В интервале с 2-х до 3-х месяцев может проводиться первый курс специального массажа, направленный на регуляцию тонуса напряженных мыщц, составляющих основу кривошеи.
3. Период остаточных проявлений (с 4-го месяца до начала симметричной вертикальной ходибы (1-1.5 года). При сохранении остаточных проявлений кривошеи к этому периоду, программа реабилитации строится с привязкой к развитию двигательных схем (перевороты со спины на живот, ползание, вертикальная ходьба). В большинстве случаев, к возрасту 3-4 месяца визуальных проявлений кривошеи нет. Но при формировании первой двигательной схемы (перевороты на живот) в этих же большинстве случаев наблюдаются ассиметричные первороты, то есть перевороты в основном в одну сторону. Тут выделяют два варианта ассиметричных переворотов: а) если кривошея вызвана травматизацией кивательной (переднебоковой) мышцы шеи, то переворот на живот идет в сторону противоположную повороту головы; б) если кривошея вызвана травматизацией заднебоковых мышц шеи или натяжением\скручиванием ТМО, то поворот на живот идет в ту же сторону, куда привычно повернута голова. Это два принципиально разных механизма формирования ассиметричного тонуса мышц туловища и конечностей. Поэтому следующим этапом коррекции ассиметрии тонуса мышц шеи и туловища\конечностей является выравнивание за достаточно короткий период симметрии сторон поворотов на живот. При сохранении ассиметрии в течении 2-х и более недель, формируется уже стереотипная двигательная схема (ребенок никогда не идет навстречу трудностям и не будет преодолевать натяжение более жёсткой стороны). При выравнивании тонуса и переворотов используются и схемы классического массажа-лфк и остеопатические техники, работа на валиках и фитболе. Если удается уравнять стороны поворотов в интервале 4-5 мес., то готовить ребенка к следующей двигательной схеме – ползание на четвереньках (партер) надо начинать уже с 6 мес. В зависимости от степени зрелости мышечного тонуса, эта схема запускается в интервале от 6 до 8 мес. Лучше к 7 мес., ибо чем позднее запускается ползание, тем короче будет период «чистого ползания», без вставания на ноги. А желательно, что бы период «чистого ползания» был не менее месяца. Это нужно для того, что бы, опять же, продолжить выравнивание ассиметричного тонуса мышц шеи-туловища- таза (каскадная мышечная цепь – КМЦ). Именно при ползании происходит относительное выравнивание тонуса левой и правой КМЦ. Если визуально представить себе ползущего в партере ребенка видом сверху и сзади, то можно увидеть, что позвоночный столб и таз двигаются одновременно в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной). Это уникальная двигательная схема дана природой человеку только однажды, дабы подготовить позвоночный столб, все его изгибы, таз, ведущие суставы к вставанию и прямохождению. Прямохождение без предшествующего ему ползания ,по меньшей мере, парадоксально. При начале ползания к 7 мес., с ходьбой и коррекцией тонуса под ходьбу можно не спешить и начинать готовить к схеме прямохождения тогда, когда ребенок сам встает у опоры, перемещается вдоль опоры вправо и влево симметрично. Когда это наконец происходит, следует присмотреться к симметрии постановки ног. Часто в этот период, при движении вперед поступательно (поддержка за две руки), заметно как ребенок несимметрично ставит ноги: одна нога кнутри или кнаружи. Тут тоже есть определенная зависимость, идущая от ассиметрии тонуса мышц шеи (кривошея). При сохранении к началу вертикализации повышенного тонуса переднебоковых мышц шеи, направление стопы (девиация) будет кнутри от средней линии (так называемы варус стопы-стопа направлена в сторону поворото аголовы). При сохранении повышенного тонуса заднебоковых мышц шеи, одноименная стопа будет девиировать кнаружи (вальгус стопы). Это, так сказать, классика, бывают и варианты этих типов, там надо уже индивидуально смотреть.
4. Период относительной визуальной симметрии (начиная с 1.5-2х лет до окончания периода наблюдения в педиатрии). Этот период условно можно также поделить на несколько пунктов:
А) Период формирования механики шага (весь второй и часто весь третий год). В этот период можно наблюдать остаточные проявления действия каскадных мышечных цепей (КМЦ) в виде:
- внутренней\наружной девиации стоп (одной или (реже) обоих) при ходьбе или вне ходьбы. Внутренняя девиация по степеням бывает разной, от незначительной до весьма заметной и мешающей ходьбе (бегу)-заплетаются ноги. При внутренней девиации стоп очень часто встречается вальгусное (Х-образное) расположение бедер-голеней. При обследовании тонуса мышц, чаще всего выявляется напряжение внутренних мышц бедра (аддукторный спазм). При наружной девиации стоп(чаще с одной стороны) выявляется напряжение каскадной цепи заднебоковые мышцы шеи-длинные мышцы спины-ягодичные мышцы-наружные мышцы бедра с одной стороны.
- скручивание частей тела (голова, корпус, таз) по,-против часовой стрелке, в основном выявляемое при вертикальном положении и ходьбе. Здесь надо пояснить. Условно человека от макушки до носков можно разделить на несколько плоскостей (плоскость черепа, плоскость туловища, плоскость таза, плоскость нижних конечностей). Скручивание вокруг вертикальной оси может присутствовать в одной или нескольких плоскостях. Скручивание плоскости черепа: если посмотреть на голову сверху так, что бы одновременно видеть нос, уши и затылок, то видно, что уши находятся не напротив друг друга. При этом лобный бугор с одной стороны больше и затылочный бугор с одной головы больше. Это следствие более одностороннего поворота головы в первые 4 месяца (до начала переворотов на живот). Скручивание туловища и таза по\против часовой стрелке формируется уже после формирования переворота на живот, чаще всего одностороннего. Внешне это видно, как ребенок перемещается одним плечом вперед, а на четвереньки встает с одной ноги на коленку, скручивая при этом таз только в одну сторону. Скручивание плоскости нижних конечностей – это и есть внутренняя\наружная девиация стоп-голеней-бедер, описанная выше.
Реабилитация этого периода чаще всего сложна не потому, что сложна технически, наоборот технически все несложно, но в этом возрасте не каждый ребенок подпустит к себе на 100% и позволит свободно манипулировать разными частями тела. Ребенок в этом возрасте свою проблему конечно не видит и не знает, это видим мы, но в этом то и нет согласия. В конечном итоге принципы реабилитации заключаются в проведении циклов массажа-лфк-элементов кинезиотерапии (борьба с ассиметричными двигательными паттернами, создание симметричных движений путем навязывания их), работе остеопата (коррекция несимметричного натяжения твердой мозговой оболочки), работе невролога (при остаточных проявлениях нарушения мышечного тонуса). В теории все просто, на практике негативизм ребенка может свести на нет все усилия, ибо в этом возрасте все может производиться в игровой форме и если ребенок все действия за игру не воспринимает, то насильно ничего не сделать.
Б) Период визуально не значимых проявлений скрученности плоскостей туловища. Этот период растянут лет с 3-х до окончания периода педиатрии, а значит на всю взрослую жизнь человека. В этот период мы можем видеть остаточные проявления внутренней девиации стоп (наружная как парвило уже не заметна), скрученность таза визуально может быть не видна, но при обмере таза могут выявляться ассиметрии размеров правой и левой половин. Сколиотические деформации позвоночника, в том числе, являются проявлением скрученности грудной клетки вместе с позвоночником. Визуально проявления скрученности чрепа уже малозаметны, но несимметричное стояние ушных раковин в системе координат черепа можно выявить у многих взрослых людей. Среди элементов реабилитации ассиметрий и скрученностей в этом пероде выступает уже субъктивный контроль за симметрией движений, который может выполнять только взрослый человек и системная физическая нагрузка (спорт). Системная физнагрузка у ребенка возможна уже с периода 4-5 лет. Вид нагрузки (спорта) выбирается индивидуально, в зависимости от типа двигательных нарушений и возможностей местности проживания, мощности спортивной базы, настойчивости и терпения родителей и тренеров.
Многие оппоненты могут сказать, что все несимметрично, ассиметрия – это норма, но это не совсем так, ибо Бог создал людей красивыми, но красивые они только в утробе. С периода прохождения через родовые пути, человек ложится под пресс, называемый жизнью, которая и скручивает его разные плоскости. Задача специалистов вовремя выявлять эти ассиметрии (еще с периода так называемой кривошеи) и не допускать их перехода в прочные двигательные стереотипы.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В СКЛЕРУ ГЛАЗА У НОВОРОЖДЕННОГО И ЗАСТОЙНЫЙ ЦИАНОЗ (СИНЮШНОСТЬ) ЛИЦА ПОСЛЕ РОДОВ
Два микросимптома родовой травматизации рассматриваются отдельно, но являются частями единого процесса. Речь идет о родах и раннем послеродовом процессе.
1. Кровоизлияние в склеру глаза. Причины:
Последствия родов. Когда ребенок начинает проходить родовые пути, его голова подвержена сильному внешнему воздействию, сдавливанию. По статистике, каждый пятый ребенок рождается с сосудиками, которые могут полопаться в процессе его рождения. Особенно это касается случаев клинического несоответствия размеров головки и родовых путей (клинически узкий таз), родостимуляция разными методами (физический и медикаментозный). В основе лежит формирование зоны высокого венозного давления и несостоятельность сосудистой стенки. Сюда относятся и случаи обвития пуповиной вокруг шеи и длительное стояние головки над входом в малый таз и различные варианты асинклитических вставлений головки и затруднение врезания и рождения плечиков при родившейся головке.
2. ЗАСТОЙНЫЙ ЦИАНОЗ ЛИЦА НОВОРОЖДЕННОГО
Также является проблемой острого венозного застоя в сосудах головы, кожи лица, возникшего в родах.
Эти признаки острого венозного застоя выявляются сразупосле рождения ребенка и должны рассматриваться как следствие патологического течения родов. Сами по себе феномены не опасные для текущего здоровья новорожденного и визуально проходят в течении 1-2 недель в зависимости от степени изначального проявления. Но необходимо понимать, что оба этих феномена являются следствием выраженного, хотя и кратковременного венозного застоя (стаза) в сосудах головы и кожи лица. Поэтому, в течении от 3-х до 6 месяцев после рождения необходимо отслеживать возможные последсвия венозного стаза:
А) формирование элементов повышенной нервно-рефлекторной и вегетативной возбудимости;
Б) формирование признаков повышения внутричерепного давления как ликворного типа (накопление жидкости в наружных и внутренних ликворных пространствах), так и венозного типа (хроническая венознная гипертензия);
В) формирование натяжения твердой мозговой оболочки (ТМО) с разнообразными вегетативными проявлениями этого процесса.
Поэтому, учитывая вышесказанное, необходим контроль в течении первого полугодия: а) невролог (на первом месяце, в три и шесть месяцев); б) окулист (сразу после рождения, в месяц и в шесть месяцев); в) нейросонография (НСГ- УЗИ головного мозга) в роддоме, в 1 месяц, в 3 месяца, в 6-8 мес (при обнаружении патологии в 3 месяца).
НЕПРАВИЛЬНЫЕ (СУРРОГАТНЫЕ) ВАРИАНТЫ ПОЛЗАНИЯ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ
Вопрос о том, надо ползать на четвереньках (для детей первого года жизни) или не надо уже не обсуждается. Однозначно надо. Но вот бывает, что путь к правильному ползанию на четвереньках (партер) весьма непрост. Очень часто (процент я не считал) ребенок начинает ползать, но далеко не так как надо. И порой такое ползание можно назвать ползанием с натяжкой. Скорее это перемещение из п.А в п.Б иным способом. Давайте разберем с позиций биомеханики движений возможные варианты неправильного (суррогатного) ползания.
1. Ползание по-пластунски. Самый частый вариант суррогатного ползания (СП). Ребенок перемещается поступательно (то есть по прямой из начальной точки в конечную) не поднимая грудь, живот, делает опору и отталкивается локтями и коленками не поднимаясь на раскрытые ладони и колени. Причина такого ползания как правило кроется в характеристике мышечного тонуса у ребенка. Еще раз напоминаю определение мышечного тонуса (Мышечный тонус – это постоянное непроизвольное напряжение мышц, осуществляемое без участия сознания, воли человека.) То есть ребенок своим сознанием не контролирует мышечный тонус в единицу времени и перемещается так как может. В случае перемещения по-пластунски чаще всего повышен тонус длинных мышц спины, передних мышц бедра, мышц верхнего плечевого пояса, обеспечивающих «плавающее вращение» руки в плечевом суставе. Образно говоря, при жестких мышцах спины слабые руки.
2. Перемещение «катками». Такой вид движения даже ползанием не назвать. Ребенок лежит на животе и, при виде стимулятора, перемещается катками в его сторону, перемещая корпус по,-или против часовой стрелки. «Катки» бывают:
- односторонние (когда перемещение идет только вправо или только влево). Этот вид перемещения является прямым следствием односторонних переворотов со спины на живот плюс умение переворачиваться с живота на спину. Является признаком жесткой ассиметрии мышечного тонуса правой и левой сторон туловища;
- двухсторонние – перемещение катками идет и вправо и влево – говорит об относительной симметрии мышечного тонуса правой и левой сторон туловища.
3. Ползание «раненый боец». Ребенок перемещается на четвереньках, но при этом одна рука на локте, другая на ладошке, одна нога на коленке, другая выводится на стопу. Самый сложный по патогенезу развития вид суррогатного ползания. Причиной является нерастянутость одной половины туловища с формированием натянутой каскадной мышечной цепи: заднеешейные мышцы – корпус – таз. Причина, в общем то, та же самая: в первые три месяца «порочная установка головы» в одну сторону, далее – односторонний переворот на живот. И все это на фоне отсутствия коррекции по выравниванию симметрии тонуса правой и левой сторон. Вариантом данного вида ползания является ползание на одном боку: лежа на боку гребет одной рукой (другая согнута и под корпусом) и одной ногой (другая вытянута и при перемещении не сгибается, а как бы волочится). Во всех вариантах данного типа ползания необходима коррекция, так как является основой скручивания таза по,-против ЧС.
4. Перемещение сидя. Вариант, когда ребенок уже сидит и перемещается поступательно в нужном ему направлении. При этом осуществляются толчковые движения с помощью рук и ног. Перемещение бывает симметричным (работают две ноги), ассиметричным (толкает одна нога, другая как правило вытянута). Такое перемещение встречается у неползавших детей, который искусственно начали сажать. Так сказать «высаживать в подушки».
5. Ползание назад. Часто такой вариант ползания предшествует скорому началу правильного ползания в партере. Причина – повышенный тонус верхних конечностей, следствием чего является возможность отталкиваться руками назад, при невозможности согнут руку в локте и переставить ее кпереди. Очень часто основой повышенного тонуса в руках являются «жесткие» задние и заднебоковые мышцы шеи.
6. Перемещение на коленях. Ребенок перемещается поступательно на коленях без сгибания спины и опоры на руки. Редкий вариант перемещения (ползания). Причиной являются жесткие длинные мышцы спины. Очень часто не получается научить правильно ползать, так как из такого положения ребенок быстро начинает вставать на ноги и часто неправильно.
Выводы:
1. Все варианты суррогатного ползания являются нефизиологическими и подлежат своевременной коррекции;
2. Своевременность коррекции определяется индивидуально и, как правило, задолго до начала ожидаемого ползания.
3. Чем тяжелее дается формирование правильного ползания, тем ценнее оно для ребенка;
4. Ползание в партере это не самоцель, это не «галочка», что вот мол достигли. Это естественный элемент правильного развития и воспитания многих функций, входящих в систему гармоничного развития организма. Никто не спорит с оппонентами: и при отсутствии ползания и при ползании суррогатными способами можно вырасти и достичь многого в жизни. Но никто не отменял слова старой песни, применимых и тут: «ничто на земле не проходит бесследно….».
Обвитие пуповины вокруг шеи плода: причины и последствия. Роды с обвитием пуповиной
Пуповина (пупочный канатик) — тяж, включающий в себя соединительную ткань, две артерии и одну вену, благодаря ему кровь циркулирует между ребенком и плацентой. Основное пространство образования занимает «вартонов студень», который предохраняет сосуды от пережатия. По пупочной вене к плоду попадает кровь, богатая кислородом, по двум артериям происходит отток крови с большим количеством углекислого газа.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода
— патологическое состояние, при котором существует вероятность возникновения недостатка в кислороде (гипоксия) у будущего ребенка. Данное явление связано с пережатием сосудов, что приводит к нарушению кровотока. Ошибочно мнение, что гипоксия — результат сдавления шеи плода, его питание осуществляется через пуповину.
В зависимости от типа выделяют следующие виды обвития:
• полное – если петля совершила виток на 360 градусов;
• неполное – если пуповина лишь частично обмоталась вокруг части тела плода.
•
В зависимости от количества витков (петель) выделяют следующие типы обвития пуповины:
• однократное – если имеется одна петля, то есть один оборот пуповины вокруг части плода;
• многократное – если пуповина обматывается несколько раз, то есть возникло двукратное, трехкратное, четырехкратное и даже пятикратное (а иногда и более) обвитие пуповиной.
•
В зависимости от расположения петель выделяют следующие виды обвития пуповины:
• обвитие вокруг шеи;
• обвитие вокруг туловища;
• обвитие вокруг конечностей.
•
В зависимости от количества и расположения петель обвитой пуповины выделяют:
• изолированное обвитие – если пуповина обмоталась вокруг одной части плода, например, только вокруг шеи;
• комбинированное обвитие – если имеется 2 петли на разных частях тела, например, вокруг шеи и туловища.
По степени натяжения пуповины выделяют следующие виды обвития:
• не тугое – петля не натянута, расположена относительно свободно (может смещаться), при этом также пуповина не укорочена;
• тугое – пуповина укорочена из-за сильного натяжения петли (тугое обвитие чаще всего возникает, если пуповина обматывается многократно).
Причины обвития пуповиной
1) Различные факторы, приволящие к гипоксии или микрогипоксии плода. В медицине гипоксией плода называют синдром, который возникает из-за кислородного голодания растущего малыша. Недостаток кислорода негативно влияет на ткани и органы эмбриона, замедляет его развитие. А длительное голодание может привести к серьезным последствиям, затрагивающим все системы организма ребенка.
Однако сильнее всего в этом случае страдает именно центральная нервная система.
- злоупотребление тонизирующими напитками (чай, кофе и другие напитки в большом количестве могут вызвать активацию стрессовых систем организма, повысить частоту сердечных сокращений и у матери, и у плода);
- курение во время беременности. Никотин оказывает непосредственное влияние на тонус сосудов пуповины, вызывая долговременный спазм с последующей гипоксией плода;
- хронические болезни матери (особенно патологии дыхательной и сердечно-сосудистой системы);
- любой стресс беременной женщины (физическое переутомление, эмоциональное перенапряжение);
- Длинная пуповина. В среднем, ее длина составляет 60 см (от 50 – 70 см), толщина – 2 см. Такая длина нужна, чтобы плод мог спокойно кувыркаться и двигаться в утробе матери. Если длина пуповины превышает 80 см, то плоду легче в ней запутаться.
- Все активные движения плода происходят внутри пузыря, наполненного околоплодными водами. Если вод слишком много (норма 1,5 – 2 литра), то ребенок совершает больше активных движений, что повышает риск обвития.
- гестоз беременности (поздний токсикоз, который приводит к повышению артериального давления, сбою в работе почек и нарушению сознания).
2) Факторы внешней среды. Некоторые ученые считают, что климатические условия также могут стать причиной обвития пуповиной шеи малыша во время его внутриутробного развития. Исследователи отмечают, что резкая смена климата может привести к формированию данной патологии во время беременности. Смена климатических условий во время беременности наиболее часто способствует развитию данной патологии у женщин, которые страдают какими-либо хроническими заболеваниями. Во время беременности переезд в другой город, где климатические условия существенно отличаются, организм будущей мамы воспринимает как сильный стресс. В такой ситуации значительно повышается и риск обвития пуповиной шеи плода.
3) Интенсивные занятия спортом. Акушеры-гинекологи отмечают, что к обвитию могут привести и активные физические упражнения. Будущим мамам, у которых во время беременности была определена длинная пуповина и какие-то другие особенности, следует быть крайне осторожными во время занятий спортом. Возможность посещения тренажерного зала или бассейна в такой ситуации следует обязательно обсудить со своим врачом. В некоторых случаях обвитие пуповиной шеи малыша может стать противопоказанием для занятий спортом и для фитнеса.
4) Однояйцевые близнецы. У однояйцевых близнецов, которые «живут» в одном плодном пузыре (мешочек, заполненный околоплодными водами), но имеют 2 пуповины, может возникнуть переплетение пупочных жгутиков. Это происходит потому, что по мере роста близнецов, места для обоих становится меньше. А чем меньше места, тем больше извивается пуповина, что и повышает шансы на обвитие.
Заподозрить обвитие шеи пупочным канатиком у плода способна любая будущая мать. Для этого ей нужно прислушиваться к своему организму и наблюдать за состоянием малыша. Примерно с 20 недели беременности (у повторнородящих с 18 недели) будущая мать начинает ощущать шевеления плода. Анализируя их, можно заметить определенную амплитуду и суточный ритм движений.
При кислородном голодании, которое может сопровождать обвитие пуповиной, будущий ребенок начинает активно шевелиться в утробе матери. Своими движениями малыш пытается дать сигнал о своем плохом самочувствии. Поэтому когда женщина замечает учащение и усиление шевелений плода, ей следует обратиться за медицинской помощью.
Для диагностики обвития пуповиной применяют ультразвуковое исследование. Оно помогает определить структуры плаценты, пронаблюдать положение канатика. Однократное нетугое обвитие пуповиной до 35 недели беременности не представляет опасности, поскольку ребенок постоянно меняет свое положение. На более поздних сроках уменьшается количество околоплодных вод, поэтому малыш совершает меньшее количество шевелений и вероятность самостоятельной ликвидации патологии снижается. Еще одним способом диагностирования обвития пуповины вокруг шеи является допплеровское ультразвуковое исследование. Особый датчик регистрирует течение тока крови в сосудах канатика. С помощью данного метода инструментальной диагностики можно зарегистрировать гипоксию плода и назначить терапию для улучшения газообмена у будущего ребенка.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода с 33 недели беременности можно зарегистрировать с помощью кардиотокографии (КТГ). На более ранних сроках данный метод неэффективен, поскольку сердечно-сосудистая система будущего ребенка не до конца сформирована. КТГ визуализирует ритм сердечных сокращений плода и его движения. При гипоксии во время шевелений малыша наблюдается учащение пульса.
Признаки обвития плода пуповиной
Первый и основной симптом обвития пуповиной — это чрезмерная активность плода. Но подтверждение диагноза происходит только после инструментальных исследований. К другим признакам обвития плода пуповиной следует отнести следующее:
• При проведении кардиотокографического исследования наблюдается уменьшение частоты сокращений сердца в период подвижности плода
• При проведении УЗИ видны круговые петли пуповины на шейке ребенка
• Определение важных показателей производится при цветном доплеровском картировании. При этом исследовании видны сосуды пуповины на шее или других частях тела малыша
В родах, если петля закрутилась вокруг шеи, возможны следующие два варианта развития событий:
• Натяжение пуповины. Натягивается пуповина из-за того, что расстояние между двумя местами прикрепления пупочного канатика резко сокращается – плод продвигается вперед, а плацента остается прикрепленной к стенке матки. Натягиваясь, пуповина сдавливает ту часть, вокруг которой она обмоталась, при этом натянуться может даже длинная пуповина, что сделает ее относительно короткой (относительно короткой называют именно длинную, но обвитую вокруг плода пуповину).
• Роды без последствий для плода. Если пуповина обвита не туго, длина пуповины нормальная, а натяжение несильное, то неблагоприятных последствий не наблюдается. Плод рождается здоровым, без признаков удушья.
Пуповина может натягиваться в самом начале родов, когда шейка матка еще только открывается, а головка плода опускается все ниже, или в период, когда возникают сильные схватки и женщина начинает тужиться, чтобы вытолкнуть плод (период изгнания). Чаще всего опасность удушья вследствие натяжения пуповины возникает именно в период изгнания.
Риск удушья возрастает при многократном обвитии пуповиной. Многократное обвитие опасно тем, что пуповина становится совсем короткой. Чем короче пуповина, тем раньше возникнет натяжение. Плод продвигается вперед, тянет за пуповину плаценту, и возникает риск преждевременной отслойки плаценты. Преждевременная отслойка плаценты в родах – это ее отделение от стенки матки до рождения плода. Это очень опасное состояние, так как без плаценты плод перестает получать кислород, а до выхода из родовых путей другого источника кислорода у него нет. В этом случае гипоксия приведет к внутриутробной гибели плода, если вовремя не вытащить плод и не распутать пуповину.
Об обвитии пуповиной в ходе родов могут свидетельствовать следующие симптомы:
• медленное продвижение головки после начала родовой деятельности;
• выраженное изменение сердцебиения плода во время схваток (норма 120 – 160 ударов в минуту);
• нормализация частоты сердцебиения плода при изменении положения тела роженицы.
Бытует мнение, что при любом обвитии плода пуповиной показано кесарево сечение, то есть родоразрешение хирургическим способом (разрез на животе, через который выводят плод), однако это не так. Кесарево сечение является одним из вариантов родоразрешения при обвитии плода пуповиной и проводится только по показаниям.
Однократное обвитие при отсутствии других осложнений не является показанием для кесарева сечения. Если состояние плода по данным мониторинга сердцебиения нормальное, то роды ведутся обычным путем. Если обвитие выявляется только в ходе родовой деятельности, когда плод уже находится в малом тазе (кесарево делать поздно), то используются инструменты, чтобы поскорее вывести плод пока ток кислорода через сдавленную петлей пуповину не прекратился полностью.
Абсолютными показаниями к кесареву сечению при обвитии пуповиной являются:
• пятикратное обвитие вокруг шеи;
• переплетение двух пуповин у однояйцевых близнецов.
Остальные случаи являются относительными показанием к хирургическому разрешению родов. Если же кроме обвития имеется еще несколько показаний для кесарева сечения (даже относительных), то роды естественным путем считаются опасными, и женщине проводится кесарево сечение.
Каковы последствия, если ребенок родился с пуповиной на шее?
Если ребенок родился с не туго обвитой пуповиной, которую акушер быстро распутал, то никаких серьезных последствий для ребенка обычно не бывает. В тех же случаях, когда роды протекали длительно, пуповина была обмотана многократно, ребенок рождается синюшным, то есть с резко пониженным уровнем кислорода в крови. После своего первого вдоха, который он делает после рассечение пуповины, легкие надуваются как мешочек, и кислород поступает в кровь малыша. Несмотря на это, ребенку положен кислород в маске. После восстановления уровня кислорода кожа малыша становится розоватой – это значит, что кровь насыщена кислородом.
У некоторых новорожденных, которые родились с обвитой вокруг шеи пуповиной, возникают мелкие точечные кровоизлияния на коже лица, шеи, головы, а также на спине (так называемый «застойный цианоз). Часто цианоз на лице и волосистой части головы сопровождается кровоизлияниями в склеру глаза (гемофтальм). Это обусловлено сдавлением венозных кровеносных сосудов, венозным застоем, кислородным голоданием. То же самое происходит, если пуповина обмоталась вокруг ручки или ножки. В этих частях может нарушиться кровообращения из-за сдавления питающих кожу и подлежащие ткани сосудов.
Как избежать обвития?
Не существует методов профилактики, направленных исключительно на предупреждение обвития плода пуповиной, так как повлиять на взаиморасположение плода и пуповины внутри матки никак нельзя. Единственное, что можно сделать в качестве профилактики – это предупредить гипоксию плода. Если плод не будет проявлять чрезмерную активность внутри матки, то даже при наличии факторов риска обвития можно будет избежать.
Врачи могут назначить беременной женщине препараты, которые нормализуют повышенный тонус матки, улучшают проходимость сосудов, тем самым, восстанавливая кровоток между маткой, плацентой и плодом через пуповину. Все эти мероприятия также направлены на профилактику гипоксии, а не на предупреждение запутывания плода.
Упражнения
Многие врачи рекомендуют беременной различные упражнения и гимнастику, занятия йогой, что предположительно способствует изменению позиции малыша, а значит, повышает возможность самостоятельного распутывания пуповины. Однако этот метод не всегда эффективен, точнее сказать цель этих упражнений – подготовка мышц к родам, то есть профилактика гипоксии, а не обвития пуповины. Чем крепче будут мышцы, которые женщина будет использовать во время родов, тем быстрее плод родится и тем ниже будет риск кислородной недостаточности даже при обвитой вокруг шеи пуповине.
Беременной женщине рекомендуется выполнять следующие упражнения для профилактики гипоксии при обвитии плода пуповиной:
• Поза Кошки. Беременная встает на четвереньки, прогибая спину, запрокидывает голову назад. В таком положении нужно оставаться в течение 5 дыхательных циклов (вдох – выдох). Затем следует округлить спинку, голову опустить и прижать подбородок к груди. Выгибание и округление спины можно чередовать, совершая их на вдохе и выдохе соответственно.
• Велосипед. Известное упражнение по кручению воображаемых педалей в положении лежа на спине может способствовать движению плода.
• Упражнения Кегеля. Они укрепляют мышцы тазового дна. Их суть в напряжении мышц промежности и их расслаблении. Такие циклы повторяют несколько раз.
• Дыхательная гимнастика. Любые упражнения, которые улучшают дыхание и не противопоказаны при беременности способствуют снятию стресса, потому могут считаться профилактической мерой при обвитии пуповины.
• Плавание. Гимнастика в воде также оказывает благоприятное воздействие на организм беременной, укрепляет мышцы, повышает стрессоустойчивость.
Обвитие пуповиной: психологический аспект
Некоторое время назад психологи начали рассматривать проблему обвития плода пуповиной с точки зрения психосоматики. Оказывается, данная патология может повлиять на физическое и психологическое здоровье малыша в будущем. Негативные последствия, как правило, проявляются не сразу, а только через несколько лет, когда ребенка уже можно рассматривать как осознанную личность.
Признаком такого расстройства может стать категорический отказ сына или дочери носить водолазки с тугим воротом и повязывать шарфы на шею. Проблема настолько серьезная, что все мамины уговоры приводят к слезам и серьезным истерикам. Кроме того, у детей, внутриутробное развитие которых сопровождалось обвитием пуповиной, наблюдаются приступы асфиксии в стрессовых ситуациях.
Для родителей, чьи малыши имеют такие проблемы, существуют специальные рекомендации:
1. По возможности как можно раньше попасть на консультацию к психологу.
2. Не надевать на малыша вещи, которые могут вызвать у него панический приступ (гольфы, шарфы).
3. Постараться не повышать голос на ребенка в случае непослушания, чтобы не заставлять его волноваться.
Отметим, что последствия такого характера возникают при обвитии пуповиной достаточно редко, тем не менее, родители должны знать, что такое возможно.
Все свои вопросы во время беременности женщина должна обсуждать исключительно с медиками. Именно специалист должен решать, что делать при обвитии пуповиной плода у его пациентки.
От будущей мамочки потребуется ответственность и здравый смысл: ни одно акробатическое упражнение не заставит петли пуповины распутаться. Это же касается и сомнительных рецептов народной медицины. В этой ситуации поможет только грамотный врач.
Подводные камни родовой травматизации
© Copyright: Русский Доктор, 2022
Свидетельство о публикации №222051801525
Свидетельство о публикации №222051801525
Рецензии