Ленится или не может

Очень часто при осмотре ребенка и оценке механики его развития родители говорят стандартную фразу: «он у нас ленивый». Это в случае, если ребенок к определенному времени не реализует конкретную двигательную схему. Как правило, на первом году их четыре: переворот со спины на живот, ползание, присаживание и самостоятельная ходьба. Это целая тема для рассуждений. Может ребенок «ленится» или он просто не  может физически выполнять ту или иную схему. Я не отрицаю существование психологических стереотипов: пассивный, активный, средний, экстраверт или интраверт…, но, на мой взгляд ребенка так оценивать слишком сложно. Гораздо проще вместо термина «ленится» использовать термин «может или не может». Итак, что надо, что бы ребенок «мог»? необходимо сочетание нескольких моментов: адекватное соответствие мышечного тонуса и силы мышц и, что немаловажно, наличие мотивации к совершению движения. Ребенок может быть адекватным по силе и тонусу, но «не мочь», потому что нет мотивации совершать это движение. Наоборот, бываю замотивированные («хочутные») дети, у которых развитие навыков может идти с опережением, несмотря на неврологические проблемы.  У неврологов есть хороший и удобный диагноз: «темповая задержка моторного развития»(ТЗМР). Она – задержка, но темповая. То есть темпы развития задерживаются. И, получается надо ждать когда темпы перестанут задерживаться. Но возникает вопрос: а почему они задержались? Какие то причины же их задержали. Давайте разбираться по-порядку.
1. ПЕРЕВОРОТ СО СПИНЫ НА ЖИВОТ.
Я сторонник «советской» нормы физического развития то есть для доношенного ребенка с весом 3-4 кг это интервал 3-4 мес. И, если ребенку более 4-х месяцев и переворотов нет и нет попыток, то надо разбираться почему. А ведь есть дети, которые не переворачиваются и в 5 и в 6 мес. И везде есть своя причина. Сам механизм  переворота на живот (так называемый «цепной тонический рефлекс»(ЦТР) состоит из нескольких фаз: поворот головы в сторону (как правило предмета-игрушки), поворот в эту же сторону последовательно плечевого пояса, корпуса, таза, заброс бедра, поднятие головы уже в положении на животе.  Я постараюсь выделить основные причины ТЗМР в отношении переворотов на живот. Их можно разделить на две подгруппы:
 А) Патология аппарата движения:
а) патология мышечного тонуса (повышенный, пониженный, дистонический и незрелый (проксимальная ригидность или синдром «тугого ребенка»). Патология мышечного тонуса не позволяет ребенку в должной мере пользоваться аппаратом движения и субъективно (то есть усилием воли) он не может эту невозможность преодолеть в данный момент времени. Это не взрослый человек, потерявший функцию движения и восстанавливающий ее. Взрослый это знал и умел, а ребенок так никогда не делал, не знал и, соответственно, не умел. И для формирования навыка ему нужен старый добрый рефлекс товарища Павлова. То есть любой навык у ребенка есть суть тот же рефлекс, по крайней мере на начальной фазе формирования. Потом это  рефлекс превращается в навык, в двигательный стереотип.
б) функциональная блокировка крупных суставов (плечевой и тазобедренный), чаще всего по причине того же самого нарушения мышечного тонуса (повышенного, пониженного или ригидного);
в) натяжения мышц шейного отдела позвоночника. Чаще всего заинтересованы задние и заднебоковые мышцы шеи, которые не позволяют в должной мере совершить первую фазу ЦТР (поворот головы в сторону мотивирующего предмета). В данной главе я не касаюсь причин, приведших к патологии, а лишь перечисляю причины, мешающие формированию навыка.
Б) Патология мотивации к движению (инертные дети). Опять же две группы: а) первично инертные («ребенку ничего не надо») и б) вторично инертные, когда у ребёнка просто нет возможностей общаться с мотивирующими предметами («ручной» ребенок, отсутствие места, площади).
Исходя из этих двух групп причин всех «ленивых» к поворотам на живот детей можно разделить опять же на несколько групп: А) дети, которые не могут и не хотят (возможно самая большая группа); Б) которые не могут, но хотят; В) которые могут, но не хотят (возможно самая маленькая группа). Для решения задачи по стимуляции ЦТР для каждой группы детей нужны свои подходы: для группы А – комбинация техник массажа\лфк\физиотерапии и часто работы невролога; Б) часто бывает достаточно только чуть чуть уменьшить действии мешающего  повороту фактора и схема реализуется, ибо он же хочет; В) часто самый сложный вариант, ибо если ребенок инертен, то на это тоже есть причины, которые сразу трудно понять.
2. ПОЛЗАНИЕ НА ЧЕТВЕРЕНЬКАХ (в партере). 
По «советской» норме доношенный ребенок со зрелым тонусом, родившийся с весом от 3 до 4 кг начинает ползать в партере с 6 до 7 мес. Современные нормы растягивают это процесс от 6 до 8-9 мес. Есть некоторые специалисты в области детской реабилитации, кто считает, что ползать вообще не обязательно («быстрее пойдет» добавляют они). Анализ данной схемы правильного ползания на четвереньках (в партере) позволяет также выделить несколько вариантов ТЗМР. То есть, что мешает ребенку встать в партер на четыре точки и начать поступательное движение по типу «правая рука - левая нога».
А) Патология аппарата движения:
а) патология мышечного тонуса. Если мышечный тонус нарушен тотально (диффузно): при пониженном ребенок «не может себя собрать», лежит распластано, чаще не перемещается поступательно, а лежит на животе на одном месте или вращается вокруг себя. Ноги часто в «позе лягушки», опора на предплечья, голову часто кладет на щеки («отдохнуть»). Пассивые движения в крупных суставах у таких детей избыточны, так сказать разболтанные. При тотально повышенном мышечном тонусе ребенок тоже не может «собрать себя» в партер и часто на животе лежит в позе «ласточки». Пассивные движения тугие, ощущается в разной степени сопротивление тканей этим пассивным движениям. Если мышечный тонус нарушен в конкретных мышечных группах, ребенок пытается совершать движения в тех группах мышц, которыми он владеет. При повышенном тонусе в разгибателях верхних конечностей ребенок высоко опирается на руки, натягивает длинные мышцы спины в дугу. Создается впечатление, что он вот вот встанет в партер, но ему мешает жесткая спина и пояснично-крестцовый отдел. Если тонус больше повышен в разгибателях нижних конечностей, то трудно пассивно согнуть бедро под живот, а ребенок, естественно, сам этого и не делает.
б) функциональная блокировка (ФБ) крупных суставов. Чаще всего причина ФБ это изменение мышечного тонуса тех групп мышц, что осуществляют движение в этих суставах (в большей степени при повышенном или незрелом тонусе (мышечная ригидность или «тугой ребенок»). Часто встречается несимметричная блокировка крупных суставов (например правый плечевой и левый тазобедренный). В этих случаях ребенок может перемещаться поступательно, но на боку, загребая одной рукой и одной ногой («раненый боец»). Это может выглядеть забавно, но это всегда признак проблемы;
 в) натяжение мышц шейного отдела (задние) и по каскаду длинных мышц спины. Образно говоря, у ребенка в этот период функционально существуют две струны,натянутые между затылочной костью и крестцом, повздошными костями таза. Они могут быть натянуты на 10-30-50%. И это натяжение мешает ребенку подвести бедро под живот для опоры и встать на вытянутые руки или на предплечья. Если же под натянутыми мышцами маскируется относительная слабость задних мышц шеи, то ребенку в партере трудно удерживать голову в поднятом состоянии, он опускает ее вниз и тем самым еще больше натягивает длинные мышцы спины и падает на живот.
В) Патология мотивации. В отношении ползания причина уже не такая существенная, как при переворотах на живот. Ребенок более взрослый и более зрелый. В возрасте 6-8 мес уже гораздо меньше детей, которым «ничего не надо». Но в той группе, что имеют сниженную мотивацию также как и при переворотах можно выделить две группы: а) первично инертные («ребенку ничего не надо») и б) вторично инертные, когда у ребёнка просто нет возможностей общаться с мотивирующими предметами («ручной» ребенок, отсутствие места, площади). Однако, в этом разделе я бы хотел остановиться на формировании у детей извращенных (суррогатных) схемах ползания, а точнее поступательного перемещения из п.А в п.Б. Как раз таки при наличии той самой мотивации к движению, но неподготовленности аппарата движения по иной причине (мышечный тонус, натяжение длинных мышц спины, твердой мозговой оболочки, блокировке крупных суставов) ребенок может формировать вычурные, неправильные и весьма вредные для правильного формирования аппарата движения схемы. Например: а) перемещение «катками» происходит при невозможности в положении на животе активно опираться на колени и предплечья (мышечная ригидность, блокировка и плечевых и тазобедренных суставов). Перекатившись к предмету раз, другой, ребенок осваивает эту схему и может сделать ее основной, ибо ему, ребенку совершенно не важно каким образом он переместится к желанному предмету; б) ползание на боку («раненый боец») происходит когда имеется разный тонус в конечностях или ассиметричная блокировка крупных суставов. Очень часто встречаемый вид, который трудно переделать в правильное ползание; в) ребенок в положении на животе гребет одними руками (симметрично или ассимерично), ноги же волочит за собой. Это происходит при изолировано повышенном тонусе в разгибателях нижних конечностей и жесткой спине (таз\крестец); г) ползание по-пластунски (часто встречаемый вид, который ребенок может использовать как основной вариант перемещения так и подготовительный перед вставанием в партер. Происходит в следствии многих причин: снижение тонуса (и силы) в верхних конечностях, жесткой спине, слабых мышцах шеи, повышенном тонусе разгибателей нижних конечностей; д) ползание назад: ребенок может вставать в партер, раскачиваться, но ползет назад. Это бывает при повышенном тонусе разгибателей верхних конечностей, повышенном тонусе мышц в районе плечевых суставов. Часто бывает как временный вариант перед нормальной схемой, но бывает, что и как основной.
Для реализации схемы правильного ползания, как правило, необходимо сочетание многих факторов: Назначение невролога (ноотропная поддержка) – оптимизация нарушений мышечного тонуса, остеопатия\массаж -  для расслабления\стимуляции мышечного тонуса, ЛФК -  для реализации схемы (навязывание, обучение). К каждой группе свой подход. Немаловажную роль в формировании схемы ползания играет мотивация ребенка куда то двигаться, отсутствие сопротивления в процессе занятия (негатив к процессу). Ребенок «в никуда» не поползет. Был случай, когда пришлось формировать схему ползания ребенку с врожденной катарактой (то есть он ничего перед собой не видел). В партере стоял, качался, но вперед не двигался,хотя мог. Однако намаялись. Потом расположили перед ним яркий фонарик (видимо пятно света он различал) и это сдвинуло процесс, он пополз к источнику света.