Преемственность в программе реабилитации детей

О ПРЕЕМСТВЕННОСТИ В ПРОГРАММЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ПРИЗНАКАМИ РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ
                «Человек видит только то, что знает» И. В. Гёте
Пролог. Это как бы статья-рассуждение, взгляд изнутри и одновременно снаружи человека, находящегося в системе реабилитации в течении последних 20 лет.
В течении последних месяцев информация о коронавирусной инфекции вытеснила и затмила всё и вся другие проблемы, но от этого они не стали меньше. Просто отошли на второй и третий планы. О них стали думать, как о чем то далеком, несерьезном. Но проблемы эти есть, а жизнь продолжается, дети как рождались, так и будут рождаться и никакой коронавирус этого не отменит. Сегодня, как и год, двадцать лет назад ребенок рождается, имея те или иные признаки родовой травматизации. Это было и будет. С ними будут работать разные специалисты, они будут расти и вырастать. И, конечно,хотелось бы, что бы в современных условиях и в будущем существовала система реабилитации детей, а главное, что бы была система преемственности в реабилитации (лечении). Видит Бог, но сейчас, как и последние два десятилетия четкой системы не существует. Для объективного освещения идеи возьмем за пример гипотетического ребенка, родившегося доношенным, на сроке 39-40 недель, весом 3500 гр, 8\9 баллов по шкале АПГАР. Показатели говорят, что ребенок условно здоров.
1-й этап преемственности: Родильный дом. В настоящее время ребёнок после рождения находится в роддоме в среднем от 3-х до 5 дней. За этот период за ним осуществляется динамическое наблюдение по разнообразным параметрам: ежедневная оценка функционирования органов и систем, параметры питания, прибавка веса и т.д. Главный минус на первом этапе я усматриваю в недостаточно тщательном анализе механизма родов и, как следствие, недооценка признаков родовой травматизации. После выписки ребенок автоматически передается на участок под наблюдение участкового педиатра и патронажной медсестры –
 2-й этап преемственности. Этап уникален тем, что сохранился только в Российской Федерации и странах СНГ (то есть на территории бывшего Советского Союза). Уникальность этапа в том, что наблюдение за новорожденным ребенком не прекращается после выписки из роддома на протяжении первого месяца и далее всего первого года. К слову говоря, в развитых странах (США, Европа) такую систему ввести не удалось из за высокой стоимости медицинских услуг. В России эта система возможна по причине невысокой стоимости медицинских услуг. Однако малоинформативность выписных документов и формализованный подход оценки состояния ребенка не позволяет в должной мере оценить степень родовой травматизации новорожденного ребенка в течении первого месяца после рождения, а это приводит к упущению времени. Дети с признаками родовой травматизации признаются условно здоровыми и им не уделяется должного внимания в течении первых месяцев после рождения. На мой взгляд, на первых двух этапах упущением является: а) отсутствие в штате родильных домов  специалистов, способных оценить степень травматичности родов каждого конкретного ребенка и с учетом анамнеза беременности и родов выработать индивидуальные рекомендации для начального (первые 3 месяца) этапа реабилитации ребенка . Б) Согласно плану диспансеризации, первичный осмотр невролога и ортопеда осуществляется в возрасте месяц после рождения, а в некоторых ЛПУ и позднее (в 2 или 3 мес). Однако, большому количеству детей осмотр узких специалистов требуется гораздо раньше, а порой и сразу после выписки из роддома. Если ребенок из роддома переводится в отделение патологии новорожденных, то, конечно там он попадает в поле зрения невролога, значительно реже ортопеда. Те же, кто уходит домой выпадают из поля зрения на один-два, а порой и три месяца. Получается, что самые важные для оценки и терапии месяцы проходят просто в ожидании. Задача ортопедоневрологической оценки на этих этапах – раннее вывление симптомов и микросимптомов родовой травматизации на базе изучения анамнеза беременности(факторы риска, влияющие на механизма родов), механизма родов (к сожалению только со слов мамы, так как выписные эпикризы из роддомов не несут практически никакой информации по механизму родов, интересующему врача-реабилитолога) и выявление у ребенка тех или иных признаков травматизации.
3-й этап преемственности начинается после выявления у ребенка тех или признаков или отклонений в развитии. Однако отсутствие единых стандартов оценки физического развития детей часто сводит оценку к излишнему субъективизму узких специалистов. Это часто приводит к тому, что родители ребенка начинают искать специалиста с более «удобным для них заключением», более «доброго» врача. Недостаток этого этапа, на мой взгляд, в достаточно поверхностной оценке параметров и правильности развития ребенка первого года, недооценке анамнеза развития, прямых и косвенных признаков родовой травматизации как механического так и гипоксического происхождения. То есть узкие специалисты начинают заниматься ребенком уже после выявления у него клиники повреждений. Часто на первом осмотре невролога в 1 месяц пишется заключение: «неврологически (ортопедически) здоров» или «очаговой неврологической патологии не выявлено», а в 3 месяца выставляется диагноз «сегментарная недостаточность шейного отдела позвоночника». Непосвященный человек (допустим юрист), читающий эти строки может сделать вывод, что ребенок родился здоровым, а травму ему нанесли уже после рождения. На 3-м этапе с ребенком работают: педиатр, невролог, ортопед, массажист, остеопат, физиотерапевт. В программе реабилитации родовой травматизации между ними должна быть плотная и органическая связь. На деле получается часто разобщенность, так как каждый работает по своим критериям, не передавая ребенка по этапу другому специалисту. Примеров тому много.  Допустим ребенок, возраст 4 месяца. Со спины на живот не переворачивается. Вес адекватный возрасту. Осматривается ортопедом. Заключение: натальная травма шейного отдела. Назначение: мягкий шейный бандаж 4-6 часов в суткиОсматривается неврологом в 3 месяца: сегментарная недостаточность шейного отдела. Назначение:  массаж №10, общеукрепляющий, консультация физиотерапевта.  С ребенком начинает работать массажист и обнаруживает, что причиной задержки переворотов является сильное напряжение мышц шейного отдела. Де юре ортопед и невролог правы, они диагноз поставили и терапию назначили, но де факто, самое главное это понять почему ребенок в 4 месяца не переворачивается (сильное напряжение мышц шейного отдела – дефанс), выяснить откуда взялся этот дефанс: родовое повреждение, мышечная ли память, натяжение ли твердой мозговой оболочки или повышение внутричерепного давления или все вместе. А вот этого как раз узкие специалисты и не передают в своих записях и получается, что с непосредственной причиной сталкивается массажист,желая «сделать» ребенку перевороты. Продвинутый массажист либо применит остеопатию либо посоветует к нему обратиться перед курсом массажа. Правда можно споткнуться о подводный камень: родитель скажет: «Да? А мы были у невролога и ортопеда, нам ничего такого не сказали, что мышцы жёсткие. Сказали, что все хорошо, только массаж поделайте общеукрепляющий». В большинстве случаев это тупиковая ситуация. Родители часто задают такую фразу: «а это (кривошея, односторонний переворот, разные по ширине глазные щели) можно исправить? Это же все пройдет?». Да, чаще всего это все проходит, но только косметически, то есть внешне, а если тщательно оценивать все симметрии, то и через год-пять-десять лет можно найти ассиметрии разного рода. Можно конечно прикрыться фразой: «не бывает ровных людей». Да, сейчас уже трудно найти «симметрично ровных людей», так как процент родовой травматизации приближается к 100%, ассиметрии начинают «лечить» тогда, когда они уже видны на глаз, когда уже сформирован двигательный стереотип у ребенка. Часто спрашиваешь: «поворот со спины на живот одинаковый вправо\влево?». «Да,- отвечают, не задумавшись». Но при тестировании обнаруживается, что вправо поворачивается в два раза больше чем влево, то есть все равно есть «любимая» сторона, а это и есть ассиметрия, ведущая к перекосу таза, векторов и диагоналей туловища. Виной всему отсутствие преемственности между звеньями диагностики. Порой читаешь записи в амбулаторной карте: невролог назначает шину Шанца одного размера, ортопед – другого, невролог назначает носить воротник 4 часа в сутки, ортопед носить днем, на ночь снимать. По каким критериям назначается данная схема – понять трудно, обоснования в тексте нет. Хотя в использовании мягкого шейного бандажа заложена стройная схема по возрастам и не мы ее придумали (есть кроме нас умные люди). Отсутствием преемственности я также считаю чехарду порой возникающую с назначением физиотерапии: ортопед назначает курс магнитотерапии, родители с ребенком приходят в поликлинику, но врач-физиотерапевт отказывает им, говоря, что ортопед не имеет права назначать конкретный вид ФТ. То же наоборот бывает и с неврологом. В итоге теряется время и нервы. Бывает, начинаешь курс с ребенком, допустим, под схему ползания и с первого раза понимаешь, что тонус к схеме не готов. Говоришь, что хорошо бы перед курсом как то онус подготовить путем назначения либо ноотропов либо фосфолипидных комплексов. Родители: «хорошо, мы на следующей неделе попробуем записаться к неврологу, что она скажет». Парадокс, но назначения по тонусу были бы хороши до начала курса. Таких примеров можно привести сотни и все они из жизни. Но сформировать преемственность между отдельными службами на современном этапе архитрудно, так как отсутствует единое понимание патогенеза родовой травматизации, единая оценка и выработка последовательной тактики.  Для этого нужны указания сверху, переориентировка всех звеньев диагностики на выявление и отслеживание микропризнаков родовой травматизации.

Доктор Титов И.Н. (ДГКБ№1, Тверь)
27.04.20