Дальневосточная медицинская ассоциация

Советская модель отечественного здравоохранения, по мнению Всемирной организации здравоохранения, была самой лучшей на планете Земля, обеспечивала достойный уровень и доступность медицинской помощи, независимо от доходов человека и практически на всей территории страны.  Но когда советская элита решила влиться в капиталистический мир, требовалось показать народу, что социализм не такая уж хорошая общественная система, в нем есть и дефицит, и другие недостатки, в том числе при оказании медицинской помощи.  Все это создавалось искусственно,  как тормозилось и развитие страны после слома сталинской модели развития народного хозяйства. Но на эту тему у меня несколько работ, поэтому не буду останавливаться.

В число таких критиков советской системы здравоохранения попали и некоторые ведущие светила медицины. Поездив после слома «железного занавеса» по заграницам, и увидев, как живут их коллеги на Западе, особенно в США,  они решили, что западная модель оказания медицинской помощи поможет и им не отстать от западных коллег в части доходов.  И на самом верху в отечественном здравоохранении заговорили о необходимости внедрения  нашей стране так называемой «страховой медицины», по сути дела, рыночных отношений. И в СССР начались реформы. Вначале внедрили в медицине так называемый  «новый хозяйственный механизм», который научил медиков считать расходы на оказание медицинской помощи.  Внедрили бригадный подряд в здравоохранении, аналогичный таковому в промышленности, когда меньшим числом работников можно выполнить весь объем плановой работы.

Я был первым руководителем подразделения больницы в Хабаровском крае, который организовал работу своего отделения по бригадному подряду. Предпосылки к этому были – в отделении была низкая укомплектованность кадров из-за разъездного характера работы, которая не всех устраивала.  Вместо 6 врачей по штату было всего 2, а так как работа их была связана с ионизирующим излечением, то совмещение по своей специальности было запрещено. Но с таким числом работников я не мог организовать на должном уровне организационно-методическую работу в рентгеновских кабинетах края, превышающего по площади Францию, к тому же с плохо развитой транспортной инфраструктурой.  Примерно такая же ситуация была с техниками-дозиметристами. Для меня выход был один – организовать работу по бригадному подряду. Продумав до тонкостей организацию работы и её оплату, исходя из объемов работы в медицинских учреждениях районов края, и решив вопрос выделения отделению всего фонда заработной платы, я своими сотрудниками и с привлечением желающих подзаработать врачей из числа врачей-рентгенологов базовой  краевой больницы и сотрудников кафедры рентгенологии, смог выполнять весь объем работы. При этом на новом уровне работал принцип взаимозаменяемости сотрудников.

При это заработная плата всех работавших по бригадному подряду выросла примерно в 2-2,5 раза, что для не так уж много зарабатывающих медицинских работников было очень важным. Правда, я и мои сотрудники не вылезали из командировок по краю, но нам было за что так работать. Приехавший с проверкой нашей службы в край главный рентгенолог РСФСР профессор П.В.Власов высоко оценил мою работу и похвалил её перед заведующим отделом здравоохранения Хабаровского крайисполкома А.И.Вялковым.  И это оказалось последней каплей, после которой я был приглашен на должность заместителя заведующего отделом здравоохранения крайисполкома.

Не без моей помощи наш край оказался одним из первых в РСФСР регионов, где новый хозяйственный механизм был внедрен в полном объеме и во всех лечебно-профилактических учреждения,  подчиняющихся краевому отделу здравоохранения. Показатели работы ЛПУ выросли, сократилось число жалоб на качество и недоступность оказания медицинской помощи.

А через три года после моего прихода в краевой штаб отрасли, когда я уже стал первым заместителем А.И.Вялкова, Советский Союз рухнул, и ставшая «самостоятельной» России стала проводить свою политику в части оказания медицинской помощи населению.  Развал народного хозяйства, к которому приложили руку «младореформаторы» во главе с Егором Гайдаром, резко сократил бюджеты всех уровней, и денег на оказание медицинской помощи стало катастрофически не хватать.  И тогда Минздрав России решил, что спасение может быть только при условии внедрения в стране обязательного медицинского страхования.  Без достаточно глубокой проработки  вопроса был принят соответствующий закон, причем Минздрав не издал никаких подзаконных актов, и все 89 регионов России стали выполнять закон, исходя из своих представлений.

Хабаровскому краю в этом отношении было проще. У нас уже был внедрен новый хозяйственный механизм, который определял расходы каждого медицинского учреждения в зависимости от объема заработанных финансовых средств.  Только там все деньги были бюджетные, а с принятием закона появился дополнительный источник финансирования – краевой фонд ОМС. 

Написал «дополнительный» и сам засмеялся. Какой он дополнительный, если бюджетные расходы на медицинскую помощь сократили. Появилась только дополнительная контора, ей на свое содержание требовались деньги, которые и брались из собранных взносов за неработающее население из бюджетов всех уровней, а также за счет платежей в ФОМС каждой организацией за своих работающих сотрудников.  Общая сумма финансирования здравоохранения не увеличилась.

К тому же Закон о медицинском страховании предусматривал, чтобы собранные в краевом фонде средства распределялись в страховые компании, находящиеся в частных руках, и те могли тратить их и на свои нужды, не ограничивая их никакими нормативами, их просто не было. Но если при добровольном медицинском страховании это было объяснимо, ведь страховым компаниям требовалось наши работодателей, которые были согласны платить за дополнительные медицинские услуги своих работников, найти медицинские учреждения, которые могли оказывать эти услуги, то при обязательном страховании они получают,  по сути, халявные деньги, и тратить их должны по нормативам. Так мы с Вялковым и решили, поэтому не пустили это дело на самотек, а взяли в свои опытные руки.

Помню наш с ним разговор, когда  еще только собирались принимать этот Закон. Вялков, будучи в те годы депутатом РСФСР и часто бывая в Москве, к тому же находясь в дружеских отношениях с одним из разработчиков Закона,  доктором экономических и доктором медицинских наук Юлией Васильевной Михайловой, знал о завершении работы над Законом.  Он сказал мне  буквально следующее: «Нам, Константиныч, надо решить, кто из нас пойдет работать в краевой фонд ОМС. Это очень серьезная финансовая структура, и там нужен наш контроль». На что я ответил: «Анатолий Иванович, ты по полгода не бываешь в Хабаровске, ты постоянно в Москве то на съездах депутатов, то на совещаниях в Минздраве.  На кого оставить руководство здравоохранения края, ты подумал? Я-то уже все знаю, имею опыт.  А уйду в фонд, кто придет на мое место?». Вялков подумал и согласился с моим аргументом, но предложил меня сделать председателем правления краевого фонда ОМС, а исполнительного директора поищем.  Так и поступили, когда вышел Закон про ОМС. Исполнительного директора фонда нашли в родном медицинском институте, доцента кафедры топографической анатомии Н.А.Капитоненко, которого хорошо знал Вялков.  А затем провели в правление фонда не людей со стороны, а тех, кто был с нами заодно, и меня избрали председателем Правления КФОМС.

Но на этом наша работа не закончилась. Надо было решить и потом доказать правильность нашего решения депутатам краевого Законодательного собрания, людям, далеким от медицины, но с большим апломбом. Эту работу Вялков поручил мне.  Надо было решить три основных вопроса.

Первый – это разделить все медицинские учреждения края на две категории – краевые и муниципальные, ведь финансирование их идет из разных бюджетных источников – краевого и муниципальных.  Работа оказалось не такой легкой, как представлялась сначала. Вроде как все учреждения уже поделены – есть краевые, городские и районные. Но ряд городских учреждений в краевой столице работают больше на край, чем на город. Например, больница скорой медицинской помощи. В ней несколько отделений  единственных в крае, например, инфарктное, отделение нейрохирургии, отделение спинальное. И если посмотреть статистику, то в них лечится больше 70% больных из края, и лишь 30% из Хабаровска. И городской бюджет, не такой уж большой, тратится на краевых больных.  Подсчитав все это, и оформив соответствующие бумаги на депутатов, я пошел на заседание согласительной комиссии и отстоял наши предложения.

Второй очень важный вопрос: какие  расходы больниц должны финансироваться из бюджета, а какие из Фонда ОМС?   Здесь нужно понять одну важную вещь – оплата из ОМС идет за фактически выполненные услуги, т.е. сдельная.  Но есть расходы и даже отделения, которые должны работать постоянно, есть в них больные или нет.

Все коммунальные платежи – за отопление, холодную и горячую воду, канализацию, за медицинский кислород, ремонты, вывоз мусора всегда будут, если стоит больница, даже если в неё мало пациентов. И такие расходы должны идти из бюджета по утвержденным тарифам.

Не могут работать сдельно и такие отделения, как родильные, или работавшие в круглосуточном режиме травматологические пункты. И в том и другом случае персонал в них должен работать все 24 часа в сутки, ведь никто не скажет, когда будут рожать или придут больные с травмами, помощь им должны оказываться тут же. Есть также социальные отделения – инфекционные, психоневрологические, в которых чем меньше больных, тем лучше. Если же их отдать на финансирование из ОМС, будут страдать и персонал, и больные.  Их будут просто дольше лечить, чтобы получить больше зарплату медикам, и мучить уже выздоровевших больных.

Когда не так давно сделали одноканальное финансирование отечественной медицины, пострадали именно инфекционные отделения, многие просто сократили, ведь в настоящее время не было такой заболеваемости той же дизентерией или гепатитами, как раньше. А пришла пандемия коронавируса, а где лечить, если инфекционные отделения сократили, и врачи-инфекционисты ушли в другие специальности.  Вот и пришлось врачам-хирургам и гинекологам  лечить ковид в неприспособленных для этого палатах соматических стационаров.

И эти все наши соображения легли на столы депутатов, и пришлось их отстаивать в жарких спорах с ними на заседаниях согласительных комиссий краевого законодательного собрания.

Третий важный вопрос: Как осуществлять финансирование из Фонда ОМС? Как написано в Законе или придумать нечто своё?  Если через страховые компании, то они будут раздувать свои штаты для своей личной выгоды, платить большие зарплаты, и все это за счет взносов, которые собирает краевой фонд, к тому же выбивая субвенции из Федерального фонда ОМС.  И мы предложили финансировать не через страховые компании, а создать филиалы краевого фонда по территориальному принципу в нескольких местах – в городе Хабаровске для самого города и прилегающих сельских районов, в  Комсомольске-на-Амуре для города и прилегающих районов, в городе Советская Гавань для этого и соседнего Ванинского районов, а так же в городе Николаевске-на-Амуре для всех северных с небольшим населением районов.  Все это было многократно просчитано, и со всеми расчетами я в очередной раз пошел к депутатам.  Но это они приняли без особых возражений, ибо почти ничего не поняли из Закона о обязательном медицинском страховании.

Решив все организационные вопросы на уровне края, приступили к подбору кадров в краевой фонд и в его филиалы. Учитывая, что зав.кафедрой мединститута не знает руководителей регионов и медицинских учреждений,  взяться за подбор кадров пришлось мне как председателю правления КФОМС.

Проще всего оказалось подобрать кадры в краевой фонд, здесь хватало подходящих специалистов. Например, главным бухгалтером фонда стала Н.А.Пудовкина, бывший работник финансового отдела крайисполкома, которая работала с медициной. Зам. Исполнительного директора КФОС стал В.Г.Дьяченко, бывший главный врач детской краевой больницы, доцент ХГМИ.  Исполнительным директором городского филиала стала супруга Вялкова, хорошо знавшая стоящие перед ней задачи от своего мужа.

Труднее было подобрать кадры в городах и районах. Туда мы ездили вместе с Капитоненко, он узнавал руководителей районов, медицинские кадры, вел собеседования вместе со мной, кое-кого пришлось уговаривать.  Требовалось провести работу и с населением края.  Нам помогло Хабаровское телевидение, мы с Капитоненко и другие специалисты участвовали в нескольких передачах в прямом эфире, отвечая на вопросы телезрителей.

Наконец вся необходимая организационная работа была выполнена, и Закон об обязательном медицинском страховании вступил в силу. Далеко не все мы учли, но это не было учтено и на уровне Российской Федерации, Минздрава России и Федерального фонда ОМС.  Но в скором времени работа была неплохо отлажена в Хабаровском крае, и это стало известно наших коллегам из других регионов Дальнего Востока, которые продолжали мучиться.

Здесь надо сделать небольшое отступление. Дальний Восток самый отдаленный регион Российской Федерации, но в советское время ему уделялось много внимания.  Например, когда председателем правительства был Косыгин, на Дальний Восток приезжала правительственная комиссия, которая два месяца работала, чтобы выработать программу развития региона, утвержденную совместным решением ЦК КПСС и Совета министров СССР.  Когда премьером был Рыжков, подобная комиссия работала неделю, и тоже была утверждена программа развития Дальнего Востока.  А вот когда к власти пришел Ельцин, то по его поручению в Магадан прилетел вице-премьер Егор Гайдар, которые в аэропорту провел 2-х часовое совещание с главами регионов Дальнего Востока, единственным решением которого стало требование сократил население Дальнего Востока, а добычу полезных ископаемых осуществлять вахтовым методом.  Но куда должны уезжать дальневосточники, где работал, на что жить, это Гайдара не волновало.

Хабаровск был географическим центром Дальнего Востока. К тому же много лет в нем руководил первый секретарь крайкома партии А.К.Черный, который пользовался авторитетом и в московских кабинетах, и среди руководителей дальневосточных краев и областей.  В России таким же авторитетом являлся губернатор Хабаровского края В.И.Ишаев, мощный руководитель и экономист, доктор экономических наук. Когда он писал докторскую диссертацию, мне не ведомо, но звание такое имел. Он и возглавил работу по объединению все краев и областей, и даже республику Саха, в Дальневосточную ассоциацию, которая и была создана и получила название «Межрегиональная Ассоциация Экономического Взаимодействия «Дальний Восток и Забайкалье».  В привлечением ученых Дальневосточного отделения Института экономических исследований была выработана программа «Дальний Восток России: реальности и возможности экономического развития.  Эта работа легла в основу правительственной программы развития Дальнего Востока, а Ишаев стал полномочным представителем Президента в дальневосточном федеральном округе, и вице-премьером, министром развития Дальнего Востока после 18 лет руководства Хабаровским краем в качестве губернатора.

Ишаев стал известен по двум своим высказываниям. Первое, когда на вопрос корреспондента телевидения, почему он не вступил в партию Черномырдина «Наш дом Россия», он ответил, что моя партия – Хабаровский край. А второе высказывание в адрес тогдашнего премьер-министра  Михаила Касьянова, который всю трудовую деятельность проработал в Минфине, не знал производство, к тому же, будучи премьером, получил кличку «Миша два процента» (не буду расшифровывать, сами догадайтесь, почему).  Ишаев, будучи мощным хозяйственником, в дотационном Хабаровском крае умудрился построить мост через Амур, здания цирка, перинатального центра, краевого онкологического диспансера в столице края и онкологического в Комсомольске, реконструировал площадь Ленина и  построил пруды на Амурском бульваре, дорожные развязки и виадуки на транспортных магистралях, заявил, что не подаст руки Касьянову, пока тот не построит хотя бы общественный туалет. Это было опубликовала в газете «Аргументы и факты» в начале 2000-х годов.

Но до этого было еще далеко, но первые шаги в объединении регионов Дальнего Востока были сделаны. Именно тогда А.И.Вялков, который хорошо знал В.И.Ишаева, пошел к нему за советом, не создать ли такую же ассоциацию медицинских работников. Он пояснил губернатору и председателю  МАЭВ «Дальний Восток» о проблемах во внедрении обязательного медицинского страхования в большинстве регионов Дальнего Востока, не обладающих кадровым потенциалом, как Хабаровской край с его медицинским институтом.  Ишаев выслушал Вялкова  и дал добро на создание ассоциации медицинских работников Дальнего Востока.

Только после это началась подготовительная работа. Вялков взял на себе обязанность обзвонить всех руководителей здравоохранения регионов о таком предложении, я обзванивал исполнительных директоров фондов ОМС. Когда мы получили согласие на приезд всех руководителей органов здравоохранения и фондов ОМС, началась работа над повесткой дня.  Решили проводить совещание в два дня. В первый обсудить все острые вопросы в узком кругу, среди руководителей и исполнительных директоров, выработать приемлемое решение, проект которого поручили сделать мне как опытному чиновнику, а на второй день с медицинским активом преимущественного Хабаровского края, и приехавшими из регионов главными врачами краевых и областных больниц, обговорить все принятые решения в широком кругу медицинских работников.  Основной доклад Вялков предложил подготовить мне, и с ним выступить во второй день. А в первый день он будет председательствовать и сделает большое вступление о проблемах в здравоохранении Дальнего Востока.

Повестка дня была разослана по всем регионам с предложением подготовить выступления от каждого края и области, и предварительно прислать свои предложения в проект постановления ассоциации медицинских работников. Сразу должен сказать, что все, намучившиеся с внедрением медицинского страхования в своих регионах, были очень заинтересованы в таком разговоре, и все наши предложения выполнили ответственно и в срок. Это был наш первый опыт проведения  мероприятия в таком составе, обычно все проходило на уровне края.  Учитывая это, мы решили в первый день устроить банкет для приехавших руководителей.  Учитывая не очень большой список, решили банкет провести в бизнес-центре «Парус». В советское время это была резиденция  приезжающих в край руководителей партии и правительства, а так же руководителей братских партий стран соцлагеря. Останавливался здесь и Хрущев, и Брежнев, и Горбачев, и Ельцин.  А потом центр выкупил один из чиновников края и оборудовал в нем элитную гостиницу и ресторан на небольшое число посадочных мест.  Теперь в нем могли заказывать ужины все желающие.

Была продумана и небольшая культурная программа для приехавших.  Я сейчас уже точно не помню, что мы показали гостям, только  посещение Дома приемов, где на стене висит огромное панно художника Павлишина, изображающее участок дальневосточной тайги,  выполненное из камней.  По периметру панно изображения зверей на Дальнем Востоке – тигра, медведя, оленя, кабана и многих других обитателей дальневосточной тайги. По-моему, сводили мы и в краеведческий музей имени Гродекова.

Я всегда знал, что тщательная подготовительная работа окупается сполна.  Совещание руководителей мы провели в зале заседаний администрации края, это был раньше зал заседаний бюро крайкома партии.  На заставке фотография участников заседания в первый день.  Все присутствующие мне хорошо известны, со многими мы встречались и на совещаниях в Москве. Помогли наладить конструктивный разговор и выданные всем иногородним участникам документы, в том числе проекты положения и устава ассоциации, выработанные с учетом присланных нам из регионов предложений. Имели на руках участники и документы, регламентирующие работу Хабаровского краевого фонда ОМС, включая программу оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования населению Хабаровского края. Были обсуждены положения о медицинской  ассоциации в Дальнего Востока, устав  организации, выборы руководящих органов.

Председателем единогласно был выбран Анатолий Иванович Вялков. Другого достойного кандидата не было. Это показали дальнейшие события. Через несколько лет Вялкова перевели в Москву, в Минздрав России.  Вот что о периоде его работы в Москве написано в Википедии.

С 1996 по 1998 годы — начальник Управления организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения РФ.
С ноября 1998 года — заместитель министра здравоохранения РФ, а с 1999 по 2004 годы — первый заместитель министра здравоохранения РФ.
С 1993 по 1999 годы — возглавлял кафедру организации и экономики здравоохранения в Хабаровском государственном медицинском институте, через четыре года стал профессором кафедры, а ещё через два — заведующим кафедрой управления здравоохранением МГМУ имени И. М. Сеченова (на тот момент ММА имени И. М. Сеченова).

С 1999 года назначен директором НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА имени И. М. Сеченова.

Российский учёный, специалист в области общественного здоровья и управления здравоохранением, первый заместитель министра здравоохранения РФ (1999—2004), действительный государственный советник Российской Федерации 1 класса (2000), академик РАМН (2005), академик РАН (2013).

Как видите, медики всего Дальнего Востока дали старт блестящей карьеры Анатолия Ивановича Вялкова, который, увы, умер от онкологии, не дожив до своего 70-летия.

Вечером  продолжили разговор в бизнес-центре «Парус», куда идти от гостиницы «Интурист», где разместили приехавших, совсем недалеко, так что пройтись по одной из центральных площадей города – Комсомольской, было приятно. Время было летнее, на площади многочисленные клумбы с цветами. Кое-кто захотел после окончания банкета сходить на Хабаровский утес, посмотреть на ширину реки в месте слияния Амура и Уссури.

На следующий день совещание продолжилось так же в здании администрации края, а актовом зале, который спокойной вместил всех приглашенных. Это был актив всех медицинских учреждений  краевого уровня, городских больниц Хабаровска, руководителей всех филиалов  фонда обязательного медицинского страхования, работников Хабаровского медицинского института.  Мероприятие прошло организовано. Все внимательно слушали мой доклад, где я осветил все этапы принятия решений и почему именно такие решения принимались, и доказывались краевым депутатам. Выступил со своим сообщением исполнительный директор краевого фонда ОМС Н.А.Капитоненко, который более детально осветил вопрос финансирования лечебных учреждений через филиалы краевого фонда и какой экономический эффект при этом получен, сколько денег  из фонда сэкономлено при таком финансировании для нужд ЛПУ вместо трат на содержание страховых компаний.

Выступили потом другие руководители органов здравоохранения и фондов ОМС из всех краев и областей Дальнего Востока.  Разговор был заинтересованный, ведь это касалось всех присутствующих в зале.

До сведения всех присутствующих было доведено о создании дальневосточной медицинской ассоциации и о руководящих органах этой общественной организации. К кратким обращением ко всем собравшимся выступил выбранный председателем ассоциации Анатолий Иванович Вялков.

По завершению работы все вышли на высокое крыльцо администрации края, так называемого Белого дома, и сфотографировались. У меня есть такая фотография в домашнем архиве. Именно эта старая (ей больше 25 лет) фотография навлекла на меня воспоминания, которые и были изложены в этой заметке. 

Итогом этой конференции стал переход  всех регионов Дальнего Востока на ту организационную систему, которая уже хорошо показала себя в Хабаровском крае.  Т.е. финансирование медицинских учреждений по программам ОМС стало производиться через филиалы региональных фондов ОМС.  Скажу сразу, что когда я в 2003 году переехал в Ханты-Мансийских автономный округ Тюменской области, в город Нефтеюганск, там тоже при мне стали переводить финансирование через филиалы регионального фонда ОМС по городам вместо страховых компаний.

А вот все остальные «реформы» отечественного здравоохранения в виде «оптимизации» и «одноканального финансирования», проходили уже после того, как я ушел на пенсию и уехал в Тюмень.  Трудности, с которыми столкнулось отечественное здравоохранение при пандемии коронавируса, объясняются именно этим, в том числе сокращением числа медицинских учреждений и медицинских работников, которые перетекли из бюджетного здравоохранения в частные клиники, где медицинская помощь оказывается за деньги пациентов.