Новый взгляд на старую проблему необратимости о пр

Новый взгляд на старую проблему необратимости и прогрессирования ХОБЛ.
         Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
       ХОБЛ – одна из важнейших проблем здравоохранения. Она стоит на четвертом месте по уровню болезненности и смертности в США, и предполагается, что она выйдет на пятое место в 2020 г. по ущербу, наносимому болезнями.
     Распространенность, болезненность и смертность от ХОБЛ значительно различаются от страны к стране, а также между различными группами внутри страны, однако, в целом эти характеристики прямо зависят от распространенности курения табака. Большинство эпидемиологических исследований показали, что распространенность, болезненность и смертность от ХОБЛ с течением времени возрастают, причем в большей степени среди мужчин, чем среди женщин.
     Исследования стоимости болезни дают взгляд на экономическое влияние заболевания. Некоторые страны пытаются разделить экономический ущерб на прямые и непрямые расходы. Под прямыми расходами подразумевается стоимость расходов системы здравоохранения на диагностику и лечение заболевания, в то время, как непрямые расходы отражают последствия инвалидизации, пропущенной работы и школы, преждевременной смертности и затрат по уходу, выраженные в денежной форме.
      Так, в США в 1993 г. годовой экономический ущерб от ХОБЛ был оценен в 23,9 млрд. долл. США, включая 14,7 млрд. на прямые расходы по оказанию медицинской помощи, 4,7 млрд. на непрямые расходы, связанные с болезненностью, и 4,5 млрд. в качестве непрямых расходов, связанных с преждевременной смертностью. Если принять во внимание 15,7 млн. случаев ХОБЛ в США, то стоимость ХОБЛ в расчете на 1 больного в год составит 1522 долл. США.
    В 1990 г ХОБЛ была 12–й причиной «потерь лет жизни» в мире, составляя 2,1% от общего количества. Однако, согласно прогнозам, ХОБЛ будет 5-й причиной потерь лет жизни в 2020 г. повсеместно, пропуская вперед ИБС, большие депрессии, несчастные случаи на дороге и цереброваскулярные заболевания. Это глобальное увеличение ущерба от ХОБЛ, предполагаемое в следующие 20 лет, в большей степени отражает употребление табака по всему миру, а также изменение возрастной структуры населения в развивающихся странах.
Связь между курением табака и воспалением при ХОБЛ широко изучена, при этом следует отметить, что не только табачный дым, но и многие другие патогенные частицы и газы (поллютанты) при длительной их ингаляции, в
частности у лиц, сталкивающихся с ними на производстве или проживающих в близости от него, способны запустить в легких хронический воспалительный процесс. В результате ингалирования табачного дыма или иных поллютантов происходит активация макрофагов и эпителиальных клеток, которые в свою очередь продуцируют тумор–некротический фактор, интерлейкин-8 и лейкотриен-В4. Данные биологически активные вещества, относящиеся к медиаторам воспаления, привлекают в легкие нейтрофилы, Т-лимфоциты и эозинофилы, которые также секретируют воспалительные медиаторы.
    Так, нейтрофилы секретируют различные протеиназы, включая нейтрофильную эластазу (НЭ), нейтрофильный катепсин G и нейтрофильную протеиназу-3, имеющих отношение к паренхиматозной деструкции и хронической гиперсекреции слизи. Фрагменты эластина, образующиеся в результате его разрушения под воздействием НЭ, действуют как мощные хемотаксические агенты для макрофагов и нейтрофилов, увеличивая, таким образом, рекрутирование этих клеток в ткань легкого и создавая условия для хронизации воспалительного процесса. Следует отметить, что секреция протеаз осуществляется не только нейтрофилами, но и макрофагами, моноцитами, тромбоцитами, тучными клетками, клетками гладких мышц, фибробластами и бактериями. Влияние протеаз на ткани органов дыхания зависит не только от их содержания, но и от состояния антипротеазной системы. Взаимодействие протеаз и их ингибиторов представляет собой физиологическую систему, в которой ослабление негативного контроля со стороны ингибиторов протеаз ведет к повышенному протеолизу.
    В настоящее время именно дисбаланс в системе протеазы-ингибиторы считается ведущим патогенетическим фактором развития ХОБЛ.
     В здоровых органах дыхания протеолитические процессы выполняют защитную функцию. Протеолитические ферменты способствуют разрушению микроорганизмов, расщеплению крупных макромалекулярных комплексов, что улучшает элиминацию продуктов распада бактерий и других ингалированных частиц белковой природы.
    Однако нарушение функционирования системы протеазы-антипротеазы может привести к разнообразным патологическим последствиям. Так, ограниченный протеолиз сопровождается необычной подвижностью рецепторных единиц в плоскости мембраны, что связано, вероятно, с нарушением пептидных связей рецепторов с мембранными структурами цитоскелета. Нарушения функционирования рецепторной системы влечет за собой ухудшение восприятия клеткой стимулов из микроокружения. Нарастание протеолитической активности посредством активирования системы комплемента и выхода лизосомальных протеаз вызывает увеличение а-адренергической активности клеток, что сопровождается повышением способности гладких мышц бронхов к сокращению, слизеобразующих желез - к гиперсекреции и, в конечном итоге, нарастанию обструкции бронхов.
    Недостаточная защищенность клеток от протеолитических ферментов, связанная с дефектами кгикосиализации макромалекл клеточных поверхностей, возникающая при рецидивирующем воспалении бронхов, особенно их дистальных отделов, приводит к повреждению структур бронхиального дерева лизосомальными ферментами бронхиального секрета. При этом возможна дегенерация эфферентных нервных окончаний, что создает предпосылки для «воспалительной» денервации тканей, усугубляющей изменения хеморецепции с появлением извращенных, парадоксальных реакций на нейромедиаторы и развитием обструкции бронхов.
   Протеолитические ферменты отрицательно влияют на состояние сурфактанта: введенная эндотрахеально эластаза в течение нескольких минут нарушает его активность, что приводит к спадению альвеол и бронхиол и способствует развитию экспираторного коллапса бронхиол.
    Чрезмерная протеолитическая активность отрицательно влияет на реологические свойства содержимого бронхов. Эластаза нейтрофилов благодаря увеличению распада белков микроорганизмов и сопутствующему застою секрета бронхов, способна повышать бронхиальное сопротивление.
    Избыточный протеолиз способен вызывать активацию гуморальных систем (свертывающей-антисвертывающей, кининовой), чрезмерную продукцию биологически активных веществ, в частности гистамина, с развитием в дальнейшем нарушений на уровне микруциркуляторного русла.
    Нарушение соотношения суммарного протеолитического и антипротеолитического потенциалов приводит к деструкции компонентов легкого, нарушению его архитектоники с развитием эмфиземы.
    Спутником протеолиза при воспалительном процессе в легких является избыточная активация ПОЛ. Окислительная инактивация а1-антитрипсина при дефиците системы естественных антиоксидантов еще больше усиливает недостаточность системы антипротеаз, а значит и прогрессию деструктивных изменений компонентов легкого. Следует отметить, что вторым по значимости фактором патогенеза ХОБЛ является дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ.
     Как уже было сказано выше, в результате секреции макрофагами и эпителиальными клетками воспалительных медиаторов в зону воспаления привлекаются Т-лимфоциты (CD8+) и эозинофилы; первые посредством выделения перфорина, гранзима-В и TNF-a усугубляют деструктивные влияния протеаз, вызывая цитолиз и апоптоз альвеолярных эпителиальных клеток, а вторые за счет эозинофильной пероксидазы процессы ПОЛ. Кроме того, выделяемые воспалительными клетками такие медиаторы как: трансформирующий фактор роста- и эндотелин-1 играют важную роль в ремоделировании (фиброз и сужение) дыхательных путей при ХОБЛ и вазоконстрикции.
    Таким образом, хроническое воспаление приводит к ремоделированию и сужению дыхательных путей с одной стороны, а с другой, за счет деструкции
легочной паренхимы, сопровождающейся нарушением прикрепления альвеол к мелким бронхам и нарушением эластической тяги легких, ведет к уменьшению способности дыхательных путей оставаться открытыми во время выдоха (эффект «воздушной ловушки»). Необратимая бронхообструкция, развивающаяся в ходе хронического воспалительного процесса при ХОБЛ, является ее важным дифференциальным признаком.
     Итак, компоненты бронхообструкции при ХОБЛ следующие:
1.Структурная перестройка стенки бронхов (замещение эластина коллагеном, гипертрофия гладкой мускулатуры бронхов). Это главный компонент бронхообструкции. Именно с ним, в основном, связаны прогрессирование и необратимость обструкции.
2. Спазм гладкой мускулатуры бронхов;
3.Отек;
4.Гиперсекреция слизи (гипертрофия слизистых желез, увеличение числа бокаловидных клеток)
5. Центрилобулярная эмфизема;
6.Сосудистые изменения;
7.Потеря эластической тяги.
    Пункты 2-7 суммарно вносят важный, но уступающий структурной перестройке вклад в бронхообструкцию.
      В-агонисты, антихолинэргические препараты, метилксантины, применяемые в программе лечения ХОБЛ 2 спирометрической стадии (ОФВ1 50-80%), способны уменьшить бронхообструкцию только за счет релаксации гладкой мускулатуры бронхов и никак не влияют на ремоделирование.
    «Необратимость» и «прогрессирование» в определении ХОБЛ стали неким табу для усилий, призванных изменить привычный ход событий у таких больных и радикально повлиять на структурную перестройку стенки бронхов.
     Ранее уже предпринимались попытки применения неинвазивной интермиттирующей вентиляции легких с положительным давлением, однако роль ее все еще остается не установленной. Более того, ее применение было направлено на компенсацию дыхательной недостаточности, а не на регресс бронхообструкции за счет растяжения коллагена стенки бронхиального дерева. Данная задача представляется первостепенной, хотя ее решение не лишено сложностей, одна из которых заключена в риске баротравмы легких при повышении давления внутри бронхиального дерева. Тем не менее, преодолеть ее вполне возможно, если опираться на известные свойства коллагена, о которых мы узнаем из области спортивной медицины.
    Так, коллаген при высокой температуре (от 40 градусов по Цельсию) размягчается, начинает «течь», теряя свою прочность. При 65 и более градусов Цельсия коллаген денатурирует. Вот почему разминка у спортсменов, разогревающая их тело, крайне важна для безопасной и эффективной растяжки, а хорошо разогретое тело становится более гибким и податливым. Коллаген - пластический элемент организма, он позволяет закрепить новую форму, если пройдет последовательно следующие стадии: разогрев, позволяющий слегка размягчить его волокна, делая их более податливыми; последующее растягивающее усилие и остывание до первоначальной температуры при сохранении растягивающего усилия. Происходящие, таким образом, в коллагене пластические изменения позволяют ему принимать и удерживать новую форму.
    Единственная возможность повлиять на коллаген в легких, вызывающий в них бронхообструкцию — это его растянуть под высоким давлением и высокой температурой (40 С и выше/эффект сауны), предварительно подготовив легкие к этому виду воздействия (второй этап), а затем быстро остудить (25-27 С) при том же давление, чтобы он принял нужную форму. Таким образом, мы можем радикально повлиять на проходимость бронхиального дерева, а за счет предварительного разогрева легких сможем избежать их баротравм при более высоких цифрах положительного давления конца выдоха (ПДКВ).
    Как и в мире спорта предполагается курс аппаратной дыхательной гимнастики (АДГ) для растяжки коллагена бронхиального дерева, чтобы добиться полноценных и долгосрочных результатов прироста показателя ОФВ1.
    Увеличение данного показателя на каждые 50 мл. или 2% позволяет вернуть пациенту год жизни, отсрочить или уменьшить системные проявления данного заболевания.
Этапы лечения:
1. Отказ от курения. Смена профессии для исключения продолжающейся агрессии воздушными поллютантами (3 месяца). Контроль ФВД.
2. Специальный курс подготовки легких к основному этапу лечения аппаратной дыхательной гимнастики (3 месяца). Контроль ФВД.
3. Курс аппаратной дыхательной гимнастики. Контроль ФВД.
     Любое использование авторской идеи с варьированием методики аппаратной дыхательной гимнастики по ее длительности, создаваемому внутри бронхиального дерева давлению, температуре, влажности, скорости охлаждения и пр. считается плагиатом.
  Автор идеи предлагает сотрудничество.
Телефон для связи в России: 8-9192871761
Электронный адрес: shirinrin_sv@mail.ru
   Войнилович Сергей Вячеславович. Врач-терапевт, пульмонолог, кандидат медицинских наук.